CC BY
41
Горбунова Е.В., Горшкова Т.В., Макаров С.А., Сизова И.Н., Сергеева Т.Ю., Мамчур С.Е., Буркова Т.В., Одаренко Ю.Н., Журавлева И.Ю.
УРАМН НИИ КПССЗ СО РАМН, г. Кемерово
Цель исследования - оценить результаты обучающей программы для пациентов с протезированными клапанами сердца. Обследованы 38 больных (15 женщин и 23 мужчины) в возрасте 55,3 ± 8,5 лет, прошедших полный курс обучения в школе больных с протезированными клапанами сердца. Программа обучения состояла из цикла структурированных занятий продолжительностью по 45 минут каждое. В цикл обучения входили пять занятий. Группы пациентов формировались по 5-10 человек. Разработанная обучающая программа построена на принципе преемственности стационарного и амбулаторного этапов ведения больных. По завершении обучения пациентам вручался диплом об окончании школы больных с протезированными клапанами сердца. Всем пациентам до проведения обучающей программы и после оценивали приверженность к лечению, уровень реактивной и личностной тревожности, качество жизни, определяли уровень знаний пациентов по разработанной нами анкете. Разработанная обучающая программа для пациентов с протезированными клапанами сердца является эффективным методом проведения реабилитационных мероприятий после кардиохирургических вмешательств. Применение обучающей программы у данной категории больных способствует повышению информированности пациентов в вопросах профилактики осложнений антикоагулянтной терапии, возникновения протезного инфекционного эндокардита, оптимизации физической и психологической реабилитации, а также повышению приверженности к лечению и улучшению качества жизни пациентов с протезированными клапанами сердца.
Ключевые слова: обучающая программа; информированность; приверженность к лечению; качество жизни.
Gorbunova E.V., Gorshkova T.V., Makarov S.A., Sizova I.N., Sergeeva T.Y.,
Mamchur S.E., Burkova T.V., Odarenko Y.N., Zhuravleva I.Y.
Scientific research institute of complex problems of cardiovascular diseases, Kemerovo
FIRST RESULTS OF EDUCATIONAL PROGRAM IMPLEMENTATION
FOR PATIENTS WITH HEART VALVE GRAFTS
Purpose - evaluate the results of the educational program implementation for patients with heart valve grafts. 38 patients (15 females and 23 males) with heart valve grafts, aged 55,3 ± 8,5 years, who completed a full training course, were examined. The program consists of 5 structured classes 45 minutes each. The groups included 5-10 patients. The designed educational program is based on the principle of continuity of inhospital and outhospital treatment stages. All the patients were awarded a diploma upon the course completion. Before and after the course completion all the patients were evaluated for the treatment compliance, reactive and personal anxiety levels, life quality and the level of specific heart valve knowledge by means of the designed questionnaire. The designed educational program for patients with heart valve grafts represents an effective way of rehabilitation after cardiac surgery. Completing this training course provides the increase in patients' awareness on the prevention of anticoagulant therapy complications, infectious graft endocarditis development, lets optimize physical and pshychological rehabilitation and allows better compliance and life quality.
Key words: educational program; awareness; compliance; life quality.
Проблема реабилитации кардиохирургических онные мероприятия включают медикаментозную те-
больных занимает важное место в научных рапию, программу физических тренировок, психоло-
исследованиях и имеет существенное соци- гическую коррекцию и рациональное трудоустройс-
ально-экономическое значение. Кардиореабилитаци- тво, а также проведение образовательных программ —
Medicine
школ здоровья [1], которые являются совокупностью средств и методов индивидуального и группового воздействия на пациентов, направленных на повышение уровня их знаний, информированности и практических навыков по рациональному лечению заболевания, профилактике осложнений и повышению качества жизни [2].
В настоящее время разработаны и внедрены обучающие программы для пациентов с артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий [3-6]. Однако отсутствуют обучающие программы для пациентов с протезированными клапанами сердца.
Цель исследования — оценка первых результатов обучающей программы для пациентов с протезированными клапанами сердца.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В условиях Кемеровского кардиологического центра с целью оптимизации реабилитационных мероприятий у пациентов с протезированными клапанами сердца разработана обучающая программа, в которую включаются все больные перед планируемым хирургическим лечением. К настоящему времени полный курс обучения прошли 38 больных (15 женщин и 23 мужчины) в возрасте 55,3 ± 8,5 лет. Подробная клиническая характеристика больных представлена в таблице.
Таблица
Клиническая характеристика больных
Число больных
Показатель (n = 38)
n %
Ревматическая болезнь сердца 23 61
Инфекционный эндокардит 11 29
Синдром соединительно-тканной дисплазии 4 11
Хроническая сердечная недостаточность (NYHA):
- ФК II 13 34
- ФК III 25 66
Протезированный клапан:
- биологический 15 39
- механический 23 61
Аннулопластика трикуспидального клапана 12 32
Радиочастотная процедура «Лабиринт" 11 29
Фибрилляция предсердий 3 8
В соответствии с известной типологией уроков [7], а именно: 1) урок изложения нового материала;
2) урок совершенствования знаний, умений и навыков;
3) урок обобщения и систематизации знаний; 4) урок контроля и коррекции знаний — построена программа обучения пациентов с протезированными клапа-
нами сердца. Если на первых уроках пациентам представляется информация в виде лекции или семинара, то на последних занятиях применяется интерактивное общение, беседа. Пациентам задается домашнее задание в качестве подготовки для усвоения знаний, а также проводятся практические занятия.
Программа обучения состоит из цикла структурированных занятий продолжительностью по 45 минут каждое. В цикл обучения входят пять занятий. Формируются группы пациентов по 5-10 человек. Для врачей, участвующих в обучении, разработано информационно-методическое пособие для проведения школы больных с протезированными клапанами сердца. Пациенты, обучающиеся в школе, обеспечиваются раздаточным материалом «Рекомендации для пациентов с протезированным клапаном сердца», которые являются неотъемлемой частью процесса обучения и содержат справочный материал, необходимый для пациентов в процессе обучения и усвоения знаний.
Разработанная обучающая программа построена на принципе преемственности стационарного и амбулаторного этапов ведения больных, проводится по единой методике.
Первый урок обучающей программы проводится врачами кардиологами в стационаре за 3-5 дней до предстоящей операции с целью повышения мотивации пациентов на необходимость хирургического лечения и обучение правилам поведения в раннем послеоперационном периоде. Целью проведения второго урока, который проводится также врачами кардиологами после операции в условиях кардиохирургического отделения, является мотивация пациентов на необходимость последующего динамического наблюдения и выполнения врачебных рекомендаций. Последующие три урока проводятся на амбулаторном этапе теми же врачами по разработанной программе «школы больных с протезированными клапанами сердца».
Через 1 и 3 месяца после операции, в рамках обучающей программы, определяется тактика дальнейшего ведения пациентов, продолжается обучение правилам назначения антикоагулянтной терапии и профилактики протезного эндокардита, коррекция пси-хо-социальной дезадаптации личности пациента.
Через 6 месяцев проводится заключительный урок с целью закрепления знаний, умений и навыков. По завершении обучения пациентам вручается диплом об окончании школы больных с протезированными клапанами сердца.
Всем пациентам до проведения обучающей программы и после оценивались приверженность к лечению, уровень реактивной и личностной тревожности, качество жизни, определялся уровень знаний пациентов по разработанной нами анкете, где предлагались вопросы с вариантами ответов следующего содержания:
1. В чём заключается работа сердца? а) циркуляция крови по всему организму; б) осуществление процесса пищеварения; в) выведение жидкости из организма.
Корреспонденцию адресовать:
ГОРБУНОВА Елена Владимировна,
650065, г. Кемерово, пр. Ленина, 152в-140. Тел.: +7-905-965-59-62.
E-mail: e.v.gorbunova@yandex.ru
2. Какие заболевания приводят к поражению клапанов сердца? а) ревматическая болезнь; б) инфекционный эндокардит; в) онкологическое заболевание; г) заболевание органов дыхания.
3. Какие протезированные клапаны сердца Вы знаете? а) механические; б) биологические.
4. Какие антикоагулянты Вы знаете? а) варфарин;
б) фенилин; в) гепарин.
5. Для чего нужно принимать варфарин? а) для разжижения крови; б) для улучшения пищеварения;
в) для улучшения дыхания.
6. Для чего необходимо контролировать МНО? а) для оценки степени насыщения крови кислородом; б) для оценки частоты дыхания; в) для оценки степени разжижения крови.
7. Какие продукты питания следует ограничивать при приеме варфарина? а) с повышенным содержанием жиров; б) с повышенным содержанием витамина К; в) с повышенным содержанием соли и жидкости.
8. Ваши действия при чрезмерном приеме продуктов питания с повышенным содержанием витамина К? а) увеличить суточную дозу варфарина; б) уменьшить суточную дозу варфарина; в) не изменять суточную дозу варфарина.
9. Какие лекарственные препараты используются для профилактики протезного инфекционного эндокардита? а) антибиотики; б) анальгетики; в) ферменты.
10. Лечебная гимнастика оказывает положительные эффекты: а) улучшает кровоснабжение сердца; б) улучшает мышечный тонус; в) усиливает функцию антисвертывающей системы крови.
11. Для чего необходимо соблюдать рекомендации врача? а) для улучшения состояния здоровья, в) для предупреждения осложнений, б) для улучшения прогноза и качества жизни.
Использовалась методика количественной оценки
приверженности к лечению, разработанная С.В. Давыдовым [8], которая представляет собой анкетный
опросник, включающий 9 оценочных шкал по 5 ва-
риантов ответов. Реактивная и личностная тревожность оценивались по шкале Спилбергера-Ханина [9]. При интерпретации полученных результатов определяли уровни тревожности: до 30 баллов — низкий, 31-44 балла — умеренный, 45 баллов и более — высокий. Для оценки качества жизни применялся опросник SF-36, включающий восемь шкал здоровья, формирующих физический и психологический компоненты здоровья [10].
Анализ данных проводился при помощи пакета $1аЙ8Йса 6,0. При статистической обработке рассчитывались среднее значение и стандартная ошибка среднего. Соответствие нормальному распределению определялось визуально по гистограмме и с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Схожесть дисперсий оценивалась с помощью критерия Левина. При соответствии распределения исследуемого количественного признака нормальному и при равенстве дисперсий в сравниваемых группах различия оценивались с помощью 1-критерия Стьюдента для связанных выборок. При несоблюдении указанных условий использовался непараметрический критерий Вилкок-сона. При оценке различий качественных показателей использовался х2 Пирсона. Критическим уровнем статистической значимости принималось 95 % (р <
0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ
По результатам анкетирования на стационарном и амбулаторном этапах ведения больных выявлены позитивные эффекты школы больных с протезированными клапанами сердца.
По количеству правильных ответов на вопросы по разработанной нами анкете «Уровень знаний больных с протезированными клапанами сердца» выявлено статистически значимое (р < 0,05) повышение информированности пациентов в вопросах антико-агулянтной терапии на 92 %, профилактики протезного эндокардита на 85 %, физической и психологической реабилитации на 63 % и 59 %, соответственно.
Сведения об авторах:
ГОРБУНОВА Елена Владимировна, канд. мед. наук, старший научный сотрудник, отдел диагностики сердечно-сосудистых заболеваний, НИИ КПССЗ СО РАМН, г. Кемерово, Россия. E-mail: e.v.gorbunova@yandex.ru
ГОРШКОВА Татьяна Владимировна, научный сотрудник, отдел диагностики сердечно-сосудистых заболеваний, НИИ КПССЗ СО РАМН, г. Кемерово, Россия. E-mail: aritmolog@cardio.kem.ru
МАКАРОВ Сергей Анатольевич, доктор мед. наук, зав. лабораторией, отдел оптимизации медицинской помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях, НИИ КПССЗ СО РАМН, г. Кемерово, Россия. E-mail: rg@kuzbass.net
СИЗОВА Ирина Николаевна, канд. мед. наук, старший научный сотрудник, отдел диагностики сердечно-сосудистых заболеваний, НИИ КПССЗ СО РАМН, г. Кемерово, Россия. E-mail: sizova_i.n.@mail.ru
СЕРГЕЕВА Татьяна Юрьевна, научный сотрудник, отдел диагностики сердечно-сосудистых заболеваний, НИИ КПССЗ СО РАМН, г. Кемерово, Россия. E-mail: iu.tanya2011@yandex.ru
МАМЧУР Сергей Евгеньевич, доктор мед. наук, заведующий лабораторией, отдел диагностики сердечно-сосудистых заболеваний, НИИ КПССЗ СО РАМН, г. Кемерово, Россия. E-mail: sergei_mamchur@mail.ru
БУРКОВА Татьяна Владимировна, младший научный сотрудник, отдел экспериментальной и клинической кардиологии, НИИ КПССЗ СО РАМН, г. Кемерово, Россия. E-mail: golubevat87@rambler.ru
ОДАРЕНКО Юрий Николаевич, канд. мед. наук, заведующий лабораторией, отдел экспериментальной и клинической кардиологии, НИИ КПССЗ СО РАМН, г. Кемерово, Россия. E-mail: Odarun2@mail.ru
ЖУРАВЛЕВА Ирина Юрьевна, доктор мед. наук, профессор, главный научный сотрудник, НИИ КПССЗ СО РАМН, г. Кемерово, Россия. E-mail: juravleva_i@kemcity.ru
В результате внедрения обучающей программы, а именно повышения уровня осведомленности больных, выявлено статистически значимое снижение уровня тревожности. Исходно регистрировался высокий уровень реактивной (в среднем 55,2 баллов) и личностной (в среднем 49,5 баллов) тревожности, свидетельствующий о пребывании пациентов в состоянии стресса, напряжении компенсаторных защитных механизмов. По завершении обучающей программы пациенты характеризовались умеренным уровнем реактивной (в среднем 32,6 баллов) и личностной (в среднем 38,7 баллов) тревожности.
Разработанная нами обучающая программа способствует снижению не только невротической настроенности личности, но и улучшает качество жизни пациентов, что согласуется с данными других авторов [3-6, 8, 12].
При анализе результатов опросника SF-36 исходно и через 6 месяцев обучения выявлено статистически значимое улучшение показателей всех шкал здоровья, представленных на рисунке.
До проведения обучающей программы физический компонент здоровья составил 43,7 ± 3,2 балла, психологический — 49,9 ± 6,2 баллов. Снижение по-
Рисунок 2
Динамика показателей качества жизни, оцененной БР-Зб, у больных с протезированными клапанами сердца при проведении обучающей программы
Примечание: РР - физическое функционирование; РР - ролевое функционирование; ВР - интенсивность боли; йН - общее состояние здоровья; \/Т - жизненная активность; БР - социальное функционирование; РЕ - ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием; МН - психическое здоровье; Р < О,ОБ во всех сравнениях.
□ Исходно И Через 6 мес.
Information about authors:
GORBUNOVA Elena Vladimirovna, the candidate of medical sciences, the senior scientific employee, department of diagnostics of cardiovascular diseases. Scientific research institute of complex problems of cardiovascular diseases, Kemerovo, Russia. E-mail: e.v.gorbunova@yandex.ru GORSHKOVA Tatyana Vladimirovna, the scientific employee, department of diagnostics of cardiovascular diseases. Scientific research institute of complex problems of cardiovascular diseases, Kemerovo, Russia. E-mail: aritmolog@cardio.kem.ru
MAKAROV Sergey Anatoljevich, the doctor of medical sciences, managing laboratory, department of optimisation of medical aid at cardiovascular diseases, Scientific research institute of complex problems of cardiovascular diseases, Kemerovo, Russia. E-mail: rg@kuzbass.net SIZOVA Irina Nikolaevna, the candidate of medical sciences, the senior scientific employee, department of diagnostics of cardiovascular diseases, Scientific research institute of complex problems of cardiovascular diseases, Kemerovo, Russia. E-mail: sizova_i.n.@mail.ru SERGEEVA Tatiana Yurjevna, the scientific employee, department of diagnostics of cardiovascular diseases, Scientific research institute of complex problems of cardiovascular diseases, Kemerovo, Russia. E-mail: iu.tanya2011@yandex.ru
MAMCHUR Sergey Evgenjevich, the doctor of medical sciences, managing laboratory, department of diagnostics of cardiovascular diseases, Scientific research institute of complex problems of cardiovascular diseases, Kemerovo, Russia. E-mail: sergei_mamchur@mail.ru BURKOVA Tatjana Vladimirovna, the younger scientific employee, department of experimental and clinical cardiology, Scientific research institute of complex problems of cardiovascular diseases, Kemerovo, Russia. E-mail: golubevat87@rambler.ru
ODARENKO Yurij Nikolaevich, the candidate of medical sciences, managing laboratory, department of experimental and clinical cardiology, Scientific research institute of complex problems of cardiovascular diseases, Kemerovo, Russia. E-mail: Odarun2@mail.ru ZHURAVLEVA Irina Yurjevna, the doctor of medical sciences, professor, chief scientist, Scientific research institute of complex problems of cardiovascular diseases, Kemerovo, Russia. E-mail: juravleva_i@kemcity.ru
38 T. Ю № 3 2G11 MedicLn^ OMSurnia
inKuzbass вК^бага
казателей качества жизни произошло преимущественно за счёт шкал интенсивности боли, общего состояния здоровья, жизненной активности. В результате проведения школы больных с протезированными клапанами сердца значимо улучшился (р < 0,05) физический компонент здоровья (65,0 ± 3,0 баллов), имелась тенденция к повышению психологического компонента здоровья (55,9 ± 2,7 баллов). В целом, физический компонент здоровья увеличился на 30 %, психологический — на 22 %.
Оценена приверженность к лечению пациентов с протезированными клапанами сердца. Известно, что на её формирование влияют факторы, связанные как с пациентом, так и с врачом, обусловленные социально-экономическими причинами и особенностями приема медикаментозной терапии [11]. Обучающие программы способствуют повышению приверженности к лечению [12], что регистрировалось в исследовании у пациентов с протезированными клапанами сердца.
До проведения обучающей программы у 26 пациентов (68 %) отмечался слабоположительный ком-плайнс, среднее значение составило +3,6 балла. Через 6 месяцев повысилась (р < 0,05) приверженность к лечению, среднее значение составило +8,2 баллов. Следует отметить, что на фоне обучающей програм-
ЛИТЕРАТУРА:
мы у 24 обследуемых (63 %) регистрировался умеренно положительный комплайнс.
ВЫВОДЫ:
1. Обучающая программа для пациентов с протезированными клапанами сердца является одним из методов реабилитационных мероприятий при кардиохирургических вмешательствах.
2. Структура программы обучения охватывает основные периоды реабилитации пациентов, обеспечивает преемственность стационарного и амбулаторного этапов ведения больных, что определяет её эффективность.
3. Применение обучающей программы у данной категории больных способствует повышению информированности пациентов в вопросах профилактики осложнений антикоагулянтной терапии, возникновения протезного инфекционного эндокардита, оптимизации физической и психологической реабилитации.
4. Обучающая программа, вследствие повышения информированности пациентов, способствует снижению реактивной и личностной тревожности, повышению приверженности к лечению и улучшению качества жизни пациентов.
1. Аронов, Д.М. Кардиореабилитация больных ИБС: рецепт для России /Д.М. Аронов //Лечащий врач. - 2007. - № 3. - С. 22-26.
2. Оганов, Р.Г. Организация Школ Здоровья в первичном звене здравоохранения. Организационно-методическое письмо Минздрава РФ /Р.Г. Оганов, А.М. Калинина, Ю.М. Поздняков. - М., 2002. - 98 с.
3. Ушакова, С.Е. Эффективность различных методов терапевтического обучения больных артериальной гипертонией /С.Е. Ушакова, Е.А. Шутемова, Л.И. Кодряну и др. //Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2006. - № 2. - С. 40-44.
4. Школа здоровья для пациентов с хронической сердечной недостаточностью (инновационные технологии) /А.П. Потапов, М.В. Мали-шевский, Н.Е. Зольникова и др. //Клин. медицина. - 2010. - № 1. -С. 25.
5. Лебедева, Н.Б. Клинические, провоспалительные и гемореологи-ческие коррелянты психофизических характеристик у больных инфарктом миокарда, возрастные и гендерные особенности /Н.Б. Лебедева: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Кемерово, 2009. - 45 с.
6. Муромкина, А.В. Методика и эффективность обучения в «школе для пациентов с фибрилляцией предсердий» /А.В. Муромкина, Ю.В. Ин-
тякова, О.А. Назарова //Вестн. аритмологии. - 2008. - № 52. -
С. 37-40.
7. Кропотова, Л.А. Проектирование и анализ современного урока: учеб.-метод. пособие /Л.А. Кропотова. - Новокузнецк, 2002. - 65 с.
8. Галявич, А.С. Качество жизни и приверженность к лечению больных гипертонической болезнью /А.С. Галявич, С.В. Давыдов //Казанский медицинский журн. - 2001. - № 3. - С. 198-202.
9. Психосоматика. - М.; СПб., 2003. - 928 с.
10. Инструкция по обработке данных, полученных с помощью опросника SF-36: [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http: //www. Microsoft Word - sf-36_guidelines.rtf
11. Конради, А.О. Недостаточная приверженность к лечению артериальной гипертензии: причины и пути коррекции /А.О. Конради, Е.В. Полуничева //Артериальная гипертензия. - 2004. - № 3(10). -С. 137-143.
12. Ушакова, А.В. Эффект терапевтического обучения пациентов с артериальной гипертонией на приверженность лечению /С.Е. Ушакова, А.В. Концевая, О.В. Княжевская и др. //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2005. - № 3(1). - С. 32-35.
а
^Мбдищпа Medicine
в Кузбассе
T. Ю № 3 2G11 39
