CC BY
23
~ ~ ISSN 2071-5021
Электронный научный журнал Эл №ФС77-28654
«Социальные аспекты здоровья населения»
28.02.2011 г. УДК:616.1(470+571)“2005-2009”
Семенова В.Г., Евдокушкина Г.Н.
Первые результаты программы по снижению сердечно-сосудистой смертности: пилотные регионы на фоне России
ФГУ ЦНИИОИЗ. Москва
Semyonova V.G., Evdokushkina G.N.
The first results of the program aimed at reducing cardiovascular mortality: pilot regions on the background of Russia
Federal Public Health Institute. Moscow
Целью работы является оценка сдвигов кардиологической смертности в пилотных регионах в 2009 гг. - первом году реализации федеральной программы по снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Ситуация в 2009 гг. сравнивалась с предшествующими изменениями 2005-2008 гг. с тем чтобы выявить сдвиги, связанные именно с принятыми мерами.
Исследование основывалось на данных Росстата о смертности от болезней системы кровообращения в целом, цереброваскулярных болезней, ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда и блока причин, проходящих по краткой номенклатуре причин смерти, принятой в настоящее время в России, как «другие болезни сердца». Анализ показателей проводился с учетом возраста и пола: мужчины и женщины трудоспособных возрастов (20-59 лет) и пожилых (60 лет и старше) возрастов.
Показано, что в 2009 гг. произошла заметная активизация затухавших позитивных тенденций 2005-2008 гг., обусловленная в трудоспособных возрастах всеми ведущими патологиями, в пожилых возрастах - в первую очередь цереброваскулярными болезнями.
Ситуация на пилотных территориях лежала в русле общероссийских тенденций, но развитие их происходило по наиболее благоприятному сценарию. В 2009 г. на пилотных территориях наблюдалась, как правило, смена
The goal of the work is to assess changes in mortality caused by cardiological diseases in the pilot regions in 2009, that is the first year of realization of the Federal program on reduction of mortality caused by cardiovascular diseases. The situation in 2009 was compared to previous changes in 2005-2008 that would make it possible to reveal the changes caused by measures undertaken.
The research was based on the Rosstat data on the mortality rate caused by blood circulation diseases, as a whole, cerebrovascular diseases, ischemic heart diseases, myocardial infarction, and the block of the mortality reasons which are registered as « other heart diseases » according to the brief nomenclature of mortality reasons, which is used now in Russia. The analysis of indicators has been carried in view of person’s age and gender : men and women of employable ages (20-59 years) and the elderly (60 years and more).
It is shown that in 2009 a notable rise in positive tendencies of 2005-2008 was registered in all leading pathologies in employable ages, and, first of all, in cerebrovascular diseases in the elderly.
Changes in cardiological mortality in 2009 can be considered as positive for the overwhelming majority of the Russian territories by the following reasons: a tendency of parameter’s growth changed to its decrease in no less than 2/3 of all regions; acceleration of the positive tendencies marked in the last year was registered; in very little number of territories a reduction in parameters’ growth was registered that may be considered as a positive fact.
The situation in the pilot territories corresponds to all-Russian tendencies, but its development proceeds under
Сдвиги кардиологической смертности 2009 г. оказались позитивными для подавляющего большинства российских территорий: не менее чем в 2/3 регионов наблюдалась либо смена роста показателя его снижением, либо ускорение позитивных тенденций, отмеченных в предыдущем году, в крайне небольшом числе территорий наблюдалось сокращение темпов роста показателя, что также следует рассматривать как явление позитивное.
негативных тенденций на позитивные как кардиологической смертности в целом, так и смертности от основных патологий.
Выявлен возможный резервуар недоучета кардиологической смертности пожилого населения (Симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния), что ставит под вопрос достижения регионов, в которых смертность от неточно обозначенных состояний в пожилых возрастах выше, чем в среднем по стране.
Сформулированы предложения по совершенствованию системы мониторинга программы снижения сердечнососудистой смертности. Во-первых, в мониторинге должна учитываться не только динамика смертности от болезней системы кровообращения в целом, но и от основных форм кардиологической патологии, а также смертности от «Симптомов, признаков и неточно обозначенных состояний». Во-вторых, мониторинг должен проводиться для основных половозрастных групп (трудоспособные и пожилые мужчины и женщины), что определяется разными мерами по снижению потерь в этих группах населения.
the optimum script. In 2009, changes of negative tendencies to positive were observed in the pilot regions both in cardiological mortality as a whole, and the mortality caused by the basic pathologies.
The possible causes of underassessment of cardiological mortality rate in the elderly population were revealed (symptoms, indicators and indeterminate diagnosis ) that brings into a question the achievements of regions, in which the death rate caused by indeterminate diagnosis in the elderly population is higher than the death rate averaged by the country.
Offers for improving the monitoring of the Program of reduction cardiovascular mortality are formulated. First, not only dynamics of mortality rate caused by blood circulation diseases as a whole should be taken into consideration while monitoring, but also mortalitycaused by the basic cardiological pathologies together with mortality caused by «Symptoms, indicators and indeterminate diagnosis». Second, monitoring should be carried out for the basic gender/age groups (employable and elderly men and women), that is determined by different measures undertaken to reduce losses in these groups of the population.
Ключевые слова: программа по снижению сердечно-сосудистой смертности, смертность от болезней системы кровообращения, цереброваскулярные болезни, ишемическая болезнь сердца, другие болезни сердца, алкогольная кардиомиопатия, кардиомиопатия неуточненная, инфаркт миокарда, распределение российских регионов по темпам изменения сердечно-сосудистой смертности, симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния.
Key words: the program on reduction of cardiovascular mortality death rate, mortality caused by blood circulation diseases, cerebrovascular diseases, ischemic heart diseases, other heart diseases, alcoholic cardiomyopathy, undetermined cardiomyopathy, myocardial infarct, distribution of the Russian regions by rates of changes in cardiovascular mortality rate, symptoms, indicators and indeterminate diagnosis.
Важной особенностью России последнего пятилетия является осознание ее руководством значимости демографических проблем, стоящих перед страной, выразившееся, в первую очередь, в принятии Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года [7]. В этом основополагающем документе, как и в национальном проекте «Здоровье», в качестве одной из основных задач обозначен рост продолжительности жизни российского населения, в качестве приоритетов здоровья - снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. На объективность этого приоритета, особенно в трудоспособных возрастах, указывает целый ряд исследований [1-2, 4-5, 8-9].
Кроме того, в 2008 г. в 13 пилотных регионах (республиках Башкортостан, Карелия и Чувашия, Алтайском, Краснодарском, Красноярском и Ставропольском краях, Белгородской, Воронежской, Ивановской, Иркутской, Сахалинской и Свердловской областях) начала реализовываться программа по снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.
Основной задачей настоящего исследования является оценка сдвигов кардиологической смертности в пилотных регионах на фоне изменений, происходящих в стране.
При оценке происходящих сдвигов было бы некорректным ограничиваться 2008-2009 гг., когда началась реализация программы: только сравнение изменений последнего года и предшествующего периода может дать объективную картину происходящего [3, 6].
Кардиологическая смертность населения трудоспособных возрастов
В настоящее время в России болезнями системы кровообращения (БСК) определяется около трети (33,7% в мужской и 30,3% в женской популяции) общей смертности населения трудоспособных (20-59 лет) возрастов. В последнее пятилетие кардиологическая смертность трудоспособного населения России снизилась более чем на четверть (на 26,7% в мужской и на 28,6% в женской популяции (рис. 1).
Рис. 1. Темпы изменения смертности трудоспособного населения России от ведущих болезней системы крово об ращения в 2005-2009 гг.
ССБ ЦВБ ИБС ДБ С
□ мужчины ЭЗ женщины
При этом в 2005-2008 гг. наблюдалось заметное снижение темпов позитивных тенденций и в мужской, и в женской популяции. Так, если в 2005-2006 гг. темпы снижения показателя составили 11,5 и 12,5%, то в 2006-2007 гг. - 9,1 и 10,7%, а в 2007-2008 гг. кардиологическая смертность российских мужчин снизилась только на 0,7%. В женской же популяции наблюдался 0,4%-ный рост показателя. Реформы, начатые в 2008 г., позволили возобновить явно затухающие позитивные тенденции - в 2008-2009 гг. сердечно-сосудистая смертность снизилась на 8,2 и 9% соответственно (рис. 2).
Рпс. 2. Ежегодные темпы снижения смертности трудоспособного населения России от болезней системы кровообращения в 2005-2009 гг.
5%
0%
-5%
-10%
-15%
2005-2006 2006-2007 2007-2008 2008-2009
□ мужчины Я женщины
В целом можно констатировать, что в 2005-2006 гг. между региональными распределениями темпов снижения смертности и ее предшествующих уровней существовала значимая взаимосвязь: более высокими темпами снижалась смертность на территориях с высокими уровнями показателя (коэффициент ранговой корреляции составил -0,36 в мужской и -0,52 в женской популяции). В 2007-2008 гг. соответствующие коэффициенты корреляции заметно снизились, и в настоящее время сколько-нибудь значимой взаимосвязи между темпами изменения кардиологической смертности и ее предшествующими уровнями не отмечено.
Затухание позитивных сдвигов 2005-2008 гг. происходило на фоне сужающегося пространства территорий, характеризующихся позитивными тенденциями смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Так, в 2007-2008 гг. в мужской популяции выраженные позитивные сдвиги (снижение, превысившее 5%) наблюдались только на 17,5% российских территорий, в то время как в 2005-2006 гг. на 20% российских территорий темпы снижения показателя превышали 15%. При этом в 2007-2008 гг. негативные тенденции в той или иной степени наблюдались на 42,5% российских территорий (против одного Чукотского автономного округа в 2005-2006 гг.). В женской популяции в 2007-2008 гг. только на 20% территорий удалось добиться снижения показателя, превысившее 5%, в то время как в 20052006 гг. примерно на том же числе территорий (18,8%) снижение показателя превысило 20%. В свою очередь, более чем на половине территорий в 2007-2008 г. наблюдались негативные тенденции разной степени выраженности (отметим, что на 16,3% территорий рост кардиологической смертности превысил 10%); в 2005-2006 гг. негативные тенденции отмечались только на трех российских территориях (табл. 1).
Таблица 1
Распределение российских территорий (в %) по темпам изменения смертности трудоспособного населения от болезней системы кровообращения в 2005-2009 гг.
Темпы изменения 2005-2006 гг. 2006-2007 гг. 2007-2008 гг. 2008-2009 гг.
муж. жен. муж. жен. муж. жен. муж. жен.
Снижение смертности
>20% 8,8 18,8 2,5 10,0 7,5
10-19,9% 52,5 37,5 42,5 51,3 3,8 8,8 30,0 35,0
до 9,9% 37,5 40,0 48,8 25,0 52,5 40,0 61,3 45,0
Рост смертности
до 9,9% 1,3 2,5 5,0 11,3 35,0 35,0 8,8 7,5
10-19,9% 1,3 1,3 2,5 8,8 8,8 3,8
>20% 7,5 1,3
Всего 100 100 100 100 100 100 100 100
В 2008-2009 гг. наблюдалось расширение пространства, характеризующегося снижением кардиологической смертности, причем на 30% территорий темпы его превысили 10%; у женщин на 17,5% территорий показатель снизился более чем на 15%. Негативные тенденции наблюдались только на 12,5% территорий у мужчин и у женщин.
Возможные варианты развития ситуации в 2008-2009 гг. сводятся к 6 сценариям: смена негативных тенденций на позитивные (1-й сценарий); ускорение позитивных тенденций (2-й сценарий); замедление позитивных тенденций (3-й сценарий); смена позитивных тенденций на негативные (4-й сценарий); ускорение негативных тенденций (5-й сценарий); замедление негативных тенденций (6-й сценарий). Подчеркнем, что сценарий «стабилизация» не предусмотрен: поскольку речь идет о ежегодных темпах изменения показателя, с одной стороны, и о мониторинге изменений ситуации в связи с реализацией программы - с другой, важны любые, даже минимальные сдвиги в ту или иную сторону. Вариант «стабилизация», т. е. незначительные отклонения в ту или иную сторону, неизбежно предусматривает коридор значений, в котором окажется существенная часть российских (и пилотных) территорий, размывая оценку ситуации на качественном уровне.
Таблица 2
Распределение российских территорий (в %) по сценариям изменения смертности населения трудоспособных возрастов от основных форм сердечнососудистой патологии в 2008-2009 гг. по сравнению с 2007-2008 гг.
№ Возможные сценарии развития ситуации БСК ЦВБ ИБС Инфаркт миокарда Другие болезни сердца
Мужчины
1. Смена роста смертности на ее снижение 37,5 23,8 45,0 28,8 37,5
2. Ускорение темпов снижения смертности 48,8 36,3 25,0 11,3 27,5
3. Сокращение темпов снижения смертности 5,0 16,3 16,3 5,0 12,5
4. Смена снижения смертности на ее рост 3,8 16,3 6,3 32,5 8,8
5. Ускорение темпов роста смертности 1,3 3,8 3,8 13,8 10,0
6. Сокращение темпов роста смертности 3,8 3,8 3,8 8,8 3,8
Всего 100 100 100 100 100
Женщины
1. Смена роста смертности на ее снижение 46,3 46,3 43,8 32,5 41,3
2. Ускорение темпов снижения смертности 31,3 21,3 20,0 12,5 18,8
3. Сокращение темпов снижения смертности 10,0 16,3 15,0 10,0 11,3
4. Смена снижения смертности на ее рост 7,5 10,0 15,0 31,3 13,8
5. Ускорение темпов роста смертности 3,8 2,5 2,5 5,0 5,0
6. Сокращение темпов роста смертности 1,3 3,8 3,8 8,8 10,0
Всего 100 100 100 100 100
В 2008-2009 гг. на подавляющем большинстве российских территорий (90% в мужской и 78,8% - в женской популяции) произошло улучшение ситуации.
Так, негативные тенденции сменились позитивными на 37,5% российских территорий для мужчин и на 46,3% - для женщин, на 48,8 и 31,3% темпы позитивных тенденций ускорились. Еще на 3,8 и 1,3% территорий соответственно наблюдалось снижение темпов негативных тенденций. При этом, однако, на 1,3 и 3,8% произошло ускорение негативных тенденций, на 5 и 10% - замедление позитивных. Тревожит также то, что на 3,8 и 7,5% территорий снижение смертности 2007-2008 гг. сменилось в последний год ее ростом.
В пилотных регионах к территориям, однозначно неблагополучным по уровню кардиологической смертности, следует отнести Ивановскую, Иркутскую, Сахалинскую области и Карелию, к благополучным и относительно благополучным - Чувашию, Башкортостан, Краснодарский края, а также Алтайский и Красноярский края и Свердловскую область (мужчины), Белгородскую и Воронежскую области, Ставропольский край (женщины). В остальных пилотных территориях отмечены уровни кардиологической смертности, близкие к общероссийским.
В пилотных регионах наиболее радикальное позитивное изменение ситуации (1-й сценарий), т. е. смена роста кардиологической смертности в 2007-2008 гг. на ее снижение в 2008-2009 гг., наблюдалось для населения Башкортостана, Ставропольского края, Иркутской области, а также для мужчин Белгородской и Воронежской областей и женщин Карелии, Краснодарского края и Сахалинской области. По 2-му сценарию (ускорение темпов снижения смертности) ситуация развивалась для населения Ивановской и Свердловской областей, Чувашии, а также мужчин Карелии, Алтайского, Краснодарского, Красноярского краев и женщин Воронежской области. Таким образом, можно констатировать, что на подавляющем большинстве пилотных территорий (12 из 13 у мужчин, 10 из 13, т. е. более 3/4 - у женщин) ситуация развивалась по 1-му и 2-му сценариям, т. е. улучшалась. При этом особо следует выделить три территории, в которых темпы снижения кардиологической смертности превосходили общероссийские (8,2 и 9%) и среди мужчин, и среди женщин: Чувашию (15,5 и 19,2%), Ивановскую область (14,9 и 14,2%) и Краснодарский край (8,6 и 11,1%). Наименее благополучно ситуация развивалась у мужчин Сахалинской области и женщин Красноярского края, где искомый показатель в год начала реализации программы по снижению сердечнососудистой смертности вырос на 3,3 и 0,9% соответственно.
Основными патологиями, определяющими смертность от БСК, являются цереброваскулярные болезни (ЦВБ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) и группа «других болезней сердца» (последние в трудоспособных возрастах, к сожалению, в значительной мере определяются алкогольной кардиомиопатией - 142.6).
Возникает вопрос: обусловлены ли отмеченные закономерности всеми основными патологиями или же они имеют нозологическую специфику?
В 2005-2009 гг. тенденции смертности от ЦВБ среди трудоспособного населения России характеризовались теми же закономерностями, что и кардиологическая смертность в целом: в 2005-2008 гг. наблюдалось ежегодное замедление позитивных тенденций, в последний год исследования - их заметный рост. Так, в 2005-2006 гг. показатель снизился на 10,3 и 12,2%, в 2006-2007 гг. - на 9,4 и 9,9%, в 2007-2008 гг. - на 2,6 и 1,2%, в 2008-2009 гг. темпы снижения показателя выросли до 7,7 и 11,4% соответственно (рис. 3).
Рпс. 3. Ежегодные темпы снижения смертности трудоспособного населения Росспн от цереброваскулярных болезней в 2005-2009 гг.
0%^
-3%
-6%
-9%
-12%
-15% -И
2005-2006 2006-2007 2007-2008 2008-2009
□ МУЖЧИНЫ Я женщины
При этом в 2005-2007 гг. наблюдалась более-менее значимая связь между региональным профилем темпов изменения показателя и его предшествующим уровнем, в дальнейшем существенно снизившаяся. В целом можно констатировать, что в первые годы исследования максимальными темпами снижалась смертность от ЦВБ на территориях с их высоким уровнем, менее выраженные позитивные тенденции были характерны для территорий с низким исходным уровнем показателя. В последние 2 года эта взаимосвязь заметно ослабла.
Рассматривая ситуацию в российских регионах в контексте шести сценариев, следует отметить, что наиболее выраженные благоприятные сдвиги - смена роста смертности от ЦВБ, отмечаемая в 2007-2008 гг., на его снижение в 2008-2009 гг. - наблюдалась на 23,8% российских территорий среди мужчин и почти на половине (46,3%) территорий у женщин. Рост темпов снижения показателя наблюдался на 36,3 и 21,3% территорий соответственно. Снижение темпов роста показателя отмечено на 3,8% территорий и для мужчин, и для женщин. Вместе с тем, на 3,8% и 2,5% территорий соответственно наблюдалось увеличение темпов роста смертности, и, что самое тревожное, на 16,3% и 10% территорий снижение показателя сменилось его ростом (табл. 2).
Таким образом, улучшение ситуации 2008-2009 гг. по сравнению с 2007-2008 гг. (1-й, 2-й и 6-й сценарии) отмечалось почти на 2/3 российских территорий в мужской и почти на 3/4 территорий - в женской популяции (63,8 и 71,3% соответственно).
Характеризуя пилотные территории, следует указать, что Карелия, Ивановская, Сахалинская, Воронежская (мужчины) области по уровню смертности от ЦВБ относились к неблагополучным регионам; Алтайский край и Белгородская область, а также Башкортостан (мужчины) входили в ареал благополучия. Остальные пилотные территории относятся к регионам с уровнем смертности от ЦВБ, близким к общероссийскому.
Оценивая сдвиги последнего года на пилотных территориях, следует отметить, что в мужской и женской популяциях Карелии, Башкортостана и Ставропольского края, у мужчин Белгородской, Сахалинской и Свердловской областей, а также у женщин Алтайского и Краснодарского краев рост смертности от ЦВБ, наблюдаемый в 2007-2008 гг., сменился ее снижением. Ускорение темпов снижения смертности наблюдалось у трудоспособного
населения Воронежской и Ивановской областей, мужчин Чувашии, Иркутской области, Краснодарского и Красноярского краев, женщин Белгородской, Свердловской и Сахалинской областей. При этом, однако, у трудоспособных жителей Алтайского края и их ровесниц в Чувашии и Иркутской области наблюдалось снижение темпов позитивных тенденций предшествующего года (с 8,4 до 5,1%, с 18,6 до 4,6%, с 15,1 до 4,3% соответственно), а у жительниц Красноярского края 28,6%-ное снижение смертности от ЦВБ сменилось ее 4,3%-ным ростом.
Таким образом, в 2009 г. улучшение ситуации (1-й и 2-й сценарии) с ЦВБ наблюдалось для 12 из 13 территорий в мужской и для 10 из 13 - в женской популяции. При этом особо следует выделить Карелию и Башкортостан, Краснодарский край, Белгородскую,
Ивановскую и Сахалинскую области: на этих пилотных территориях темпы снижения смертности от ЦВБ превышали общероссийские и среди мужчин, и среди женщин трудоспособных возрастов.
Второй распространенной причиной смерти является ИБС. Динамика смертности трудоспособного населения России от ИБС в 2005-2009 гг. характеризовалась закономерностями, отмеченными для ЦВБ и БСК в целом: затуханием позитивных тенденций в 2005-2008 гг. и их ускорением в последний год исследования (рис. 4). В целом в 2005-2009 гг. смертность трудоспособного населения России от ИБС снизилась более чем на четверть в мужской и женской популяциях (на 26,5 и 28,1% соответственно) (рис. 1, 4).
Рис. 4. Ежегодные темпы снижения смертности трудоспособного населения России от ишемической болезни сердца в 2005-2009 гг.
Особый интерес представляют изменения 2008-2009 гг. (начало реализация программы по снижению сердечно-сосудистой смертности) по сравнению с предыдущим годом.
Наиболее распространенным в российских территориях является 1-й сценарий, характеризующийся сменой роста смертности от ИБС на ее снижение. Подобная ситуация была отмечена на 45% территорий у мужчин и на 43,8% - у женщин. Увеличение темпов снижения показателя (2-й сценарий) отмечено на 25 и 20% российских территорий. Снижение темпов роста смертности (6-й сценарий) наблюдалось на 3,8% территорий и среди мужчин, и среди женщин. При этом, однако, на 16,3% территорий у мужчин и 15% территорий у женщин наблюдалось замедление позитивных тенденций (3-й сценарий): на
этих территориях темпы снижения показателя в последний год исследования оказались ниже, чем в предпоследнем году. Еще на 3,8 и 2,5% территорий наблюдалось нарастание темпов негативных тенденций (5-й сценарий). Однако наиболее тревожным является тот факт, что на 6,3% российских территорий в мужской и на 15% - в женской популяциях снижение показателя сменилось его ростом, т. е. ситуация развивалась по самому неблагоприятному 4му сценарию (табл. 2).
Прежде чем рассматривать развитие ситуации в пилотных регионах, отметим, что к территориям с низкими показателями смертности от ИБС можно отнести Чувашию, Краснодарский и Ставропольский края, а также Свердловскую область, в ареал неблагополучия входят Карелия, Воронежская, Иркутская и Сахалинская области, а также (что достаточно нетипично для этой благополучной территории) Белгородская область (особенно мужчины). Повышенные уровни смертности от ИБС отмечены также для всего населения Башкорстана, мужчин Ивановской области и женщин Алтайского и Красноярского краев. Таким образом, 9 из 13 пилотных регионов характеризовались высокими или повышенными уровнями смертности от ИБС среди всего населения или в одной из гендерных групп. Это обстоятельство придает особую значимость изменениям последнего года исследования.
Среди пилотных территорий наиболее распространенным является 1-й сценарий: негативные тенденции смертности 2007-2008 гг. в последний год исследования сменились на позитивные для всего населения Башкортостана, Ставропольского края и Иркутской области, для трудоспособных мужчин Красноярского края, Белгородской и Воронежской областей, женщин Карелии, Краснодарского края, Ивановской и Свердловской областей. Рост темпов снижения смертности от ИБС наблюдался у мужчин Чувашии, Алтайского и Краснодарского краев, Ивановской и Свердловской областей, а также женщин Воронежской и Сахалинской областей. Значительное замедление позитивных тенденций отмечалось у мужчин Карелии, незначительное - у женщин Чувашии. К сожалению, на 3 территориях события развивались по самому неблагоприятному 4-му сценарию: у мужчин Сахалинской области 3,5%-ное снижение смертности от ИБС, наблюдавшееся в 2007-2008 гг., в последний год исследования сменилось ее 5,6%-ным ростом. Подобная же ситуация наблюдалась у женщин Белгородской области и Красноярского края (рост на 2,4 и 1,3% против 11,5 и 5,7% снижения соответственно). 5-й сценарий - ускорение негативных тенденций с 1,5 до 4,6% - наблюдался только у женщин Алтайского края.
Таким образом, можно констатировать, что в 2008-2009 гг. в мужской популяции ситуация улучшилась в подавляющем большинстве пилотных территорий (11 из 13), в женской - только в 9 из 13, т. е. на 69% выборки. Из пилотных территорий следует выделить 4 региона, в которых темпы снижения смертности от ИБС в 2008-2009 гг. превосходили российские и у мужчин, и у женщин: это Воронежская и Ивановская области, Краснодарский край и Чувашия.
Обсуждая потери от ИБС, нельзя не остановиться на такой крайней ее форме, как инфаркт миокарда. Поскольку число умерших от инфаркта в трудоспособных возрастах (особенно женщин) в отдельных регионах весьма незначительно, остановимся на динамике общероссийской смертности от инфарктов миокарда и на сдвигах последнего года исследования.
Позитивные тенденции смертности от инфаркта 2005-2009 гг. в России оказались выраженными минимально: за пятилетие показатель снизился только на 8,7% у мужчин и на 9,4% у женщин. Особую тревогу вызывает тот факт, что, несмотря на начало реализации программы по снижению сердечно-сосудистой смертности, темпы позитивных тенденций в последний год исследования существенно снизились. Так, если смертность от инфаркта в
2007-2008 гг. снизилась на 0,9% у мужчин и на 3,3% у женщин, то в 2008-2009 гг. соответствующие показатели составили 0,6 и 1,7%, что значительно ниже (особенно у мужчин) среднегодовых темпов снижения смертности от инфаркта в 2005-2008 гг., составивших 2% в мужской и женской популяциях.
Третью группу патологий, определяющих кардиологическую смертность населения России, представляют «другие болезни сердца». В основном смертность от этих причин в трудоспособных возрастах обусловлена алкогольной кардиомиопатией (142.6) и кардиомиопатией неуточненной (142.9). Отметим, что последняя остается неуточненной в основном в силу сложившейся нормативно-правовой базы, согласно которой «алкогольный» диагноз ставится либо в случае постановки искомого лица на учет в наркологический диспансер, либо в случае заключения специалиста-нарколога. Как правило, неуточненная кардиомиопатия является латентным резервуаром кардиомиопатии алкогольной.
Рис. 5. Ежегодные темпы снижения смертности трудоспособного населения России от других болезней
сердца в 2005-2009 гг.
7% 2% -3%
-8%
-13% -18%
2005-2006 2006-2007 2007-2008 2008-2009
□ мужчины Я женщины
В 2005-2008 гг. смертность от других болезней сердца снизилась в России на 28,1% в мужской и на 29,7% в женской популяции, при этом затухание позитивных тенденций происходило в существенно большей степени, чем для ИБС и ЦВБ. Так, если в 2005-2006 гг. наблюдалось 12,8%-ное снижение показателя в мужской и 14,3%-ное - в женской популяции, то в 2007-2008 гг. произошел его 0,3 и 5,1%-ный рост. В 2009 г. позитивные тенденции возобновились: смертность российских мужчин трудоспособных возрастов от других болезней сердца снизилась на 8,7%, их ровесниц - на 10,3% (рис. 5).
Оценивая сдвиги последнего года исследования в контексте 6 возможных сценариев, отметим, что наиболее распространенными в России были благоприятные 1-й и 2-й сценарии: смена роста смертности в 2007-2008 гг. на его снижение отмечена у мужчин 37,5% российских территорий и у женщин 41,3% регионов, возрастание темпов снижения показателя отмечено в 27,5 и 18,8% территорий соответственно. Сокращение темпов роста смертности (6-й сценарий) наблюдалось на 3,8 и 10% российских территорий. Вместе с тем, смена снижения показателя на его рост (4-й сценарий) отмечена у мужчин 8,8% и у женщин 13,8% российских регионов, в 10 и 5% регионов наблюдалось увеличение темпов роста
показателя (5-й сценарий). На 12,5 и 11,3% территорий темпы снижения показателя сократились (3-й сценарий).
Таким образом, позитивные сдвиги смертности от других болезней сердца отмечены на 70% российских территорий, что примерно соответствует ситуации с ЦВБ и ИБС. Тем не менее, следует отметить аномально высокую по сравнению с ЦВБ и ИБС долю территорий, где наблюдалось ускорение негативных тенденций смертности мужчин от других болезней сердца (10 против 3,8% для обеих форм кардиологической патологии) (табл. 2).
Рассматривая пилотные территории, следует отметить, что 5 из них (Башкортостан, Алтайский и Красноярский края, Белгородская и Воронежская области) относятся к территориям с относительно низкими уровнями смертности трудоспособного населения от других болезней сердца, Карелия, Ивановская область, мужское население Краснодарского и Ставропольского краев характеризуются высокими и повышенными уровнями показателя.
Оценивая сдвиги последнего года в пилотных регионах, укажем, что смена роста смертности на его снижение наблюдалась у мужчин Башкортостана, Алтайского края и Белгородской области, женщин Карелии, Чувашии, Краснодарского края, Воронежской, Иркутской и Сахалинской областей. Возрастание темпов снижения смертности отмечено у мужчин Карелии, Краснодарского и Ставропольского краев, Ивановской и Свердловской областей, женщин Башкортостана и Белгородской области. Сокращение темпов роста показателя наблюдалось только среди мужчин Воронежской области. Вместе с тем, заметное замедление темпов снижения смертности отмечено у мужчин Чувашии, женщин Красноярского и Алтайского краев, Ивановской области. У женщин Свердловской области темпы снижения показателя остались неизменными. Ускорение негативных тенденций показателя отмечено у мужчин Иркутской и Сахалинской области. У жительниц Ставропольского края незначительное снижение смертности 2007-2008 гг. сменилось ее ростом в 2009 г.
Таблица 3
Типология пилотных территорий по сценариям изменения смертности мужчин трудоспособных возрастов от основных форм сердечно-сосудистой патологии в 20082009 гг. по сравнению с 2007-2008 гг.
Патология Смена роста на снижение Ускорение темпов снижения Сокращение темпов снижения Смена снижения на рост Ускорение темпов роста Сокращение темпов роста
БСК Башкортостан, Ставропольский Белгородская, Воронежская, Иркутская Карелия, Чувашия Алтайский, Краснодарский, Красноярский, Ивановская, Свердловская Сахалинская
ЦВБ Башкортостан, Карелия, Ставропольский, Белгородская, Свердловская, Сахалинская Чувашия, Краснодарский, Красноярский, Воронежская, Ивановская. Иркутская Алтайский
ИБС Башкортостан Ставропольский Красноярский Белгородская Воронежская Иркутская Чувашская Алтайский Краснодарский Ивановская Свердловская Карелия Сахалинская
Патология Смена роста на снижение Ускорение темпов снижения Сокращение темпов снижения Смена снижения на рост Ускорение темпов роста Сокращение темпов роста
Другие болезни сердца Башкортостан. Алтайский, Белгородская Карелия, Краснодарский, Ставропольский, Ивановская, Свердловская Чувашия, Красноярски й Иркутская, Сахалинская Воронежская
Таблица 4
Типология пилотных территорий по сценариям изменения смертности женщин трудоспособных возрастов от основных форм сердечно-сосудистой патологии в 20082009 гг. по сравнению с 2007-2008 гг.
Патология Смена роста на снижение Ускорение темпов снижения Сокращение темпов снижения Смена снижения на рост Ускорение темпов роста Сокращение темпов роста
БСК Башкортостан, Карелия, Краснодарский, Ставропольский, Иркутская, Сахалинская Чувашия, Ивановская, Воронежская, Свердловская Белгородская, Алтайский Красноярский
ЦВБ Башкортостан, Карелия, Краснодарский, Ставропольский, Алтайский Белгородская, Воронежская, Ивановская, Свердловская, Сахалинская Чувашия, Иркутская Красноярский
ИБС Башкортостан, Карелия, Краснодарский, Ставропольский, Ивановская, Свердловская, Иркутская Воронежская Сахалинская Чувашия Красноярский, Белгородская Алтайский
Другие болезни сердца Карелия, Чувашия Краснодарский, Воронежская, Башкортостан, Белгородская Алтайский Красноярский, Ивановская, Свердловская Ставропольский Иркутская, Сахалинска я
Таким образом, ни одна другая кардиологическая патология не выявила таких гендерных различий в оценке сдвигов 2009 г., как другие болезни сердца. Тем не менее, можно констатировать, что улучшение ситуации по другим болезням сердца (1-й, 2-й и 6-й сценарии) в 2009 г. по сравнению с предыдущим годом, отмечено у мужчин в 9 и у женщин -в 8 из 13 пилотных регионов.
Укажем, что из 13 регионов только в 3 республиках - Карелии, Башкортостане и Чувашии - темпы снижения смертности от других болезней сердца в 2008-2009 гг. превысили общероссийские и в мужской, и в женской популяции.
Таким образом, тенденции кардиологической смертности трудоспособного населения - затухание темпов снижения показателя в 2005-2008 гг. при значительном росте их в последний год исследования - обусловлены всеми тремя ведущими причинами смерти (ЦВБ, ИБС, другие болезни сердца).
Важным обстоятельством представляется заметное снижение взаимосвязи между региональным профилем как кардиологической смертности в целом, так и смертности от
ведущих патологий, и темпами последующих изменений, достаточно значимой в первый год исследования. Это означает, что на смену единому для всех регионов страны существенному фактору, обусловившему выраженное снижение показателей в 2005-2006 гг., который можно атрибутировать с ростом экономического благополучия в стране, пришли новые факторы, зачастую разнонаправленные. На наш взгляд, это негативное влияние экономического кризиса, с одной стороны, и начало реализации программ по поддержанию здоровья, в т. ч. снижения кардиологической смертности, с другой.
Начало реализации программы по снижению сердечно-сосудистой смертности следует считать успешным: во всяком случае, на большинстве пилотных территорий наблюдались позитивные сдвиги, выражающиеся либо в смене негативных тенденций 2007-2008 гг. на позитивные, либо в ускорении позитивных тенденций. Ухудшение ситуации, выразившееся либо в увеличении темпов роста кардиологической смертности трудоспособного населения, либо в смене позитивных тенденций на негативные, отмечено только в 2 регионах (мужчины Сахалинской области в первом случае и женщины Красноярского края, во втором).
О сложности нозологических изменений свидетельствует тот факт, что смена роста кардиологической смертности на ее снижение только у трудоспособных мужчин Башкортостана и Белгородской области и женщин Карелии была обусловлена всеми ведущими формами сердечно-сосудистой патологии. Подобные же тенденции у мужчин Иркутской области складываются на фоне нарастающих негативных тенденций смертности от других болезней сердца. Аналогичная ситуация сложилась для женщин Ставропольского края, где при смене негативных тенденций сердечно-сосудистой смертности на позитивные тенденции смертности от других болезней сердца были противоположными (табл. 3, 4).
Представляется, что выделение подобных «узких мест» позволит скорректировать дальнейшую реализацию программы в нужном направлении.
Кардиологическая смертность населения пожилых возрастов
Болезни системы кровообращения являются доминирующей причиной смерти лиц пожилых возрастов - они определяют ее почти на 2/3 у мужчин и на 3/4 у женщин. В России за последнее пятилетие кардиологическая смертность пожилых снизилась на 15,4% в мужской и на 16,5% в женской популяции.
При этом изменение смертности пожилого населения определялось закономерностями, схожими с таковыми у лиц трудоспособных возрастов, которые можно охарактеризовать как постепенное исчерпание позитивных тенденций, ставшее очевидным к 2008 г.: если в 2005-2006 гг. темпы снижения показателя составили 6,5% в мужской и 4,2% в женской популяции, то в 2007-2008 гг. - только 1,5 и 2,5% соответственно. В 2008-2009 гг. позитивные тенденции заметно ускорились, составив 4,2% в мужской и 5,6% в женской популяции. У мужчин подобные темпы снижения кардиологической смертности наблюдались в 2006-2007 гг., у женщин они были максимальными за весь период исследования (рис. 6, 7).
Отметим, что взаимосвязь регионального профиля темпов изменения сердечнососудистой смертности пожилых с их предшествующим уровнем в 2005-2009 гг. выглядела достаточно хаотично, что, на наш взгляд, определяется самой природой кардиологической патологии: если в более молодых возрастах она является очевидно преждевременной, в существенной мере предотвратимой и носит скорее экзогенный характер, т. к. во многом определяется поведенческими рисками, то в пожилых возрастах кардиологическая патология физиологически обусловлена и носит эндогенный характер. Поэтому на темпы ее снижения, кроме социально-экономических факторов, влияет целый комплекс обстоятельств, специфических для каждого региона, в т. ч. доступность и качество медицинского обслуживания, стоимость и качество лекарств, квалификация кардиологов и пр.
Таблица 5
Распределение российских территорий (в %) по темпам изменения смертности населения пожилых возрастов от болезней системы кровообращения в 2005-2009 гг.
Темпы изменения 2005-2006 гг. 2006-2007 гг. 2007-2008 гг. 2008-2009 гг.
муж. жен. муж. жен. муж. жен. муж. жен.
Снижение смертности
>20% 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3
10-19,9% 13,8 7,5 8,8 5,0 2,5 5,0 7,5 8,8
до 9,9% 82,5 83,8 76,3 85,0 57,5 68,8 70,0 82,5
Рост смертности
до 9,9% 2,5 5,0 12,5 8,8 36,3 25,0 17,5 7,5
10-19,9% 2,5 2,5 1,3
>20% 1,3 1,3 1,3 2,5 1,3
Итого 100 100 100 100 100 100 100 100
Ухудшение ситуации 2005-2008 гг. в значительной мере было обусловлено сужением пространства территорий с выраженными позитивными тенденциями смертности. Так, если в 2005-2006 гг. доля российских территорий с темпами снижения показателя, превышающими 10%, составляла 15% в мужской и 8,8% в женской популяции, то в 20072008 гг. их вклад снизился до 2,5 и 5% соответственно на фоне возрастания доли территорий с негативными тенденциями с 2,5 и 7,5% до 40 и 26,3% соответственно. В последний год исследования доля территорий с темпами роста, превышающими 10%, выросла до 8,8% и в мужской, и в женской популяции на фоне значительного (до 21,3 и 8,8% соответственно) сокращения вклада территорий, на которых отмечен рост кардиологической смертности пожилых (табл. 5).
Рассмотрим изменение ситуации в последний год исследования по сравнению с предыдущим годом в контексте предложенных выше 6 сценариев. Из табл. 6 видно, что наиболее распространенными в России оказались первые 2 сценария: рост показателя сменился его снижением на 35% российских территорий в мужской и на 23,8% в женской популяции, возрастание темпов снижения кардиологической смертности было отмечено на 28,8 и 55% территорий соответственно. Сокращение темпов роста показателя наблюдалось на 5 и 1,3% регионов. При этом, однако, на 12,5% территорий у мужчин и на 3,8% у женщин позитивные тенденции сменились негативными (4-й сценарий), на 17,5 и 15% территорий наблюдалось замедление позитивных тенденций предыдущего года (3-й сценарий).
Тем не менее, можно констатировать, что улучшение ситуации в 2009 г. по сравнению с предшествующим годом отмечалось в подавляющем большинстве российских регионов (68,8% территорий у мужчин и 80% у женщин) (табл. 6).
Прежде чем характеризовать сдвиги в пилотных регионах, отметим, что однозначно неблагополучная ситуация сложилась в Сахалинской и Ивановской областях, а также у мужского населения Карелии - эти территории в течение всего периода исследования входили в числи российских регионов с высокими уровнями смертности населения пожилых возрастов. Наиболее благополучная ситуация отмечена в Чувашии, которая, как правило, входила в десятку российских территорий с минимальным уровнем кардиологической смертности пожилого населения. К ареалу благополучия можно отнести Краснодарский и Ставропольский края. Остальные пилотные территории характеризуются показателями, близкими к среднероссийскому.
Таблица 6
Распределение российских территорий (в %) по сценариям изменения смертности населения пожилых возрастов от основных форм сердечно-сосудистой патологии в 2008-2009 гг. по сравнению с 2007-2008 гг.
№ Возможные сценарии развития ситуации БСК ЦВБ ИБС Инфаркт миокарда Другие болезни сердца
Мужчины
1. Смена роста смертности на ее снижение 35,0 32,5 40,0 30,0 30,0
2. Ускорение темпов снижения смертности 28,8 26,3 12,5 5,0 13,8
3. Сокращение темпов снижения смертности 17,5 18,8 17,5 12,5 7,5
4. Смена снижения смертности на ее рост 12,5 17,5 12,5 28,8 15,0
5. Ускорение темпов роста смертности 1,3 1,3 8,8 15,0 17,5
6. Сокращение темпов роста смертности 5,0 3,8 8,8 8,8 16,3
Женщины
1. Смена роста смертности на ее снижение 23,8 17,5 31,3 30,0 32,5
2. Ускорение темпов снижения смертности 55,0 56,3 25,0 6,3 10,0
3. Сокращение темпов снижения смертности 15,0 18,8 16,3 6,3 10,0
4. Смена снижения смертности на ее рост 3,8 6,3 16,3 36,3 25,0
5. Ускорение темпов роста смертности 1,3 1,3 10,0 8,8 16,3
6. Сокращение темпов роста смертности 1,3 0,0 1,3 12,5 6,3
Следует подчеркнуть, что на абсолютном большинстве пилотных территорий сдвиги последнего года оказались позитивными: так, рост показателя сменился его снижением у населения Чувашии, мужчин Карелии, Алтайского края, Иркутской и Сахалинской областей, а также у женщин Красноярского края и Воронежской области (1-й сценарий). Увеличение темпов снижения кардиологической смертности отмечено у населения Башкортостана, Краснодарского и Ставропольского краев, Белгородской и Свердловской областей, а также у пожилых мужчин Красноярского края и Воронежской области и их ровесниц в Карелии, Алтайском крае, Ивановской и Иркутской областях (2-й сценарий).
Собственно, выраженное ухудшение ситуации, выразившееся в смене снижения показателя в 2007-2008 гг. на его рост в последний год исследования, отмечено только в Сахалинской области. При этом, однако, следует отметить, что у мужчин Ивановской области в последний год исследования наблюдалось некоторое замедление позитивных тенденций.
Особо следует подчеркнуть, что на половине пилотных территорий - в Карелии и Башкортостане, Алтайском и Ставропольском краях, Белгородской и Воронежской областях -темпы снижения кардиологической смертности в 2008-2009 гг. превосходили общероссийские и среди мужчин, и среди женщин, в ряде случаев - весьма значительно: так, например, в Башкортостане и Карелии, Ставропольском крае и Воронежской области отмечено более чем 2-кратное превышение искомого показателя по сравнению со средним по России.
Смертность лиц пожилых возрастов от ЦВБ за последнее пятилетие снизилась на четверть (на 24,3% в мужской и на 25,9% в женской популяции), что значительно превышало темпы снижения кардиологической смертности в целом (на 15,4 и 16,4% соответственно). Отмеченное выше затухание позитивных тенденций смертности, присущее кардиологической смертности в целом, в значительной мере обусловлено ЦВБ: если в 20052006 гг. смертность от этой патологии снизилась на 8,8 и 6,8% соответственно, то в 20072008 гг. - только на 3,4 и 4,6%. В 2009 г. наблюдалось резкое ускорение позитивных тенденций: за год показатель снизился на 7,5 и 9,5% соответственно (отметим, что у пожилых женщин этот показатель оказался максимальным за последнее пятилетие) (рис. 8).
Рис. 8. Ежегодные темпы снижения смертности населения России пожилых возрастов от цереброваскулярных болезней в 2005-2009 гг.
-3%--6%--9% -
-12% и---------------Т-------------Т-------------Т-----------
2005-2006 2006-2007 2007-2008 2008-2009
□ мужчины Н женщины
Оценивая изменение ситуации по ЦВБ в последний год исследования в контексте 6 возможных сценариев, укажем, что и у мужчин, и у женщин наиболее распространенными оказались первые 2 сценария: смена негативных тенденций на позитивные наблюдалась на 32,5% российских территорий у мужчин и на 17,5% у женщин, ускорение позитивных тенденций отмечено на 26,3 и 56,3% территорий соответственно. Сокращение темпов роста смертности от ЦВБ (6-й сценарий) оказалось достаточно редким событием, отмеченным только у мужчин на 3,8% российских территорий. К сожалению, на 17,5% российских территорий у мужчин и на 6,3% у женщин снижение показателя в 2007-2008 гг. сменилось его ростом в последний год исследования, на 18,8% территорий и у мужчин, и у женщин наблюдалось сокращение темпов снижения смертности по сравнению с предыдущим годом. Увеличение темпов роста показателя (5-й сценарий) отмечено только у пожилых мужчин Мурманской области и женщин Калмыкии (табл. 6).
Таким образом, можно констатировать улучшение ситуации по ЦВБ в 2009 г. по сравнению с предыдущим годом на 62,5% российских территорий в мужской и на 73,8% - в женской популяции.
Характеризуя пилотные территории, укажем, что Карелия, Ивановская, Сахалинская и Свердловская области, а также Ставропольский край относились к регионам с высокими и повышенными уровнями смертности от ЦВБ, Белгородская и Воронежская области входили в ареал благополучия, остальные территории образовали группу регионов с уровнями показателя, близкими к общероссийскому.
Отметим, что ситуация по ЦВБ абсолютно на всех пилотных территориях развивалась по максимально благоприятным 1-му и 2-му сценариям: смена роста показателя на его снижение отмечалась в Карелии и Белгородской области, а также среди мужчин Башкортостана, увеличение темпов снижения показателя - для населения Чувашии, Алтайского, Краснодарского, Ставропольского и Красноярского краев, Воронежской, Ивановской, Свердловской, Иркутской и Сахалинской областей, а также у женщин Башкортостана (табл. 7, 8).
При этом только у населения Чувашии темпы снижения показателя в 2008-2009 гг. оказались несколько ниже общероссийских (5 и 5,1% против 7,5 и 9,5% соответственно), на остальных территориях они превышали последние: по темпам снижения показателя и в
мужской, и в женской популяциях Белгородская, Сахалинская, Воронежская, Ивановская области и Ставропольский край вошли в десятку лидеров среди российских территорий (искомый показатель превышал 17% в мужской и 20% - в женской популяции).
К сожалению, ситуация со второй патологией, определяющей уровень кардиологической смертности лиц пожилых возрастов - ИБС - развивалась хотя и в позитивном направлении, но с существенно более скромным результатом, что присуще и стране в целом, и пилотным территориям.
Смертность от ИБС пожилого населения России в 2005-2009 гг. снизилась на 9,9 и 7,8%, т. е. темпы снижения показателя были кратно меньшими, нежели от ЦВБ. При этом, однако, общие закономерности изменения смертности от ИБС были принципиально сходными с ранее выявленными, особенно у мужчин: в 2005-2008 гг. наблюдалось исчерпание позитивных сдвигов 2005-2006 гг. с возобновлением их в последний год исследования (рис. 6, 9).
Оценка ситуации последнего года в контексте предложенных 6 сценариев ее развития показывает, что рост смертности сменился ее снижением на 40% российских территорий в мужской и 31,3% в женской популяции, рост темпов снижения смертности от ИБС наблюдался на 12,5 и 25% территорий соответственно (1-й и 2-й сценарии). При этом у мужчин на 8,8%, у женщин - только на одной территории наблюдалось сокращение темпов роста смертности от ИБС (6-й сценарий). Однако следует отметить, что на 12,5 и 16,3% территорий соответственно снижение смертности сменилось ее ростом, на 8,8 и 10% наблюдалось ускорение негативных, а на 17,5 и 16,3% территорий - ослабление позитивных тенденций (табл. 6).
Таким образом, в целом пространство российских территорий с позитивными сдвигами по ИБС у мужчин оказалось близким с таковому по ЦВБ (61,3 и 62,5%), у женщин же - значительно уже последнего (57,5 против 73,8%). Сравнивая ситуацию с ЦВБ, отметим также расширение и в мужской, и в женской популяциях пространства регионов с увеличивающимися темпами роста смертности от ИБС (от 1 территории до 8,8 и 10% российских регионов), а в женской популяции - возрастает доля территорий, где снижение показателя сменилось его ростом (16,3% по ИБС против 6,3% регионов по ЦВБ) (табл. 6).
Из пилотных регионов в ареал благополучия входили Чувашия, Ставропольский край и Ивановская область, высокие уровни смертности от ИБС отмечены в Алтайском крае, Сахалинской и Белгородской областях (причина столь неожиданных позиций Ивановской и Белгородской области будет проанализирована позднее).
Характеризуя ситуацию в пилотных регионах, укажем, что смена роста показателя в 2007-2008 гг. его снижением в последний год исследования была отмечена у населения Красноярского края, Ивановской и Иркутской областей, а также у мужчин Карелии, Алтайского края, Свердловской и Сахалинской областей; ускорение позитивных тенденций предыдущего года наблюдалось у населения Белгородской и Воронежской областей и женщин Алтайского и Ставропольского краев. В Чувашии темпы роста смертности от ИБС мужчин значительно (с 8,3 до 3,4%) сократились, женщин - ощутимо (с 8,9 до 13,6%) выросли. Сокращение темпов снижения показателя отмечено у населения Башкортостана, мужчин Краснодарского и Ставропольского краев и женщин Карелии и Свердловской области.
Таким образом, если ситуация по ЦВБ улучшилась во всех пилотных территориях, то однозначное улучшение ситуации по ИБС (1-й и 2-й сценарии) отмечено в 69,2% выборки у мужчин и в половине ее - у женщин.
Отметим еще одно обстоятельство: если темпы снижения смертности от ЦВБ превосходили российские во всех пилотных территориях, кроме Чувашии, то сходная ситуация по ИБС наблюдалась только у мужчин 5 и женщин 8 пилотных территорий. При этом Воронежская и Ивановская области вошли в 2008-2009 гг. в десятку лидеров по снижению смертности от ИБС пожилого населения России.
Крайне неоднозначно и в российских регионах в целом, и на пилотных территориях складывалась в последний год исследования ситуация с инфарктом миокарда (отметим, что показатель вырос на 2,6% у российских мужчин пожилых возрастов и на 3% у их ровесниц). Улучшение ситуации с инфарктом миокарда (1-й, 2-й и 6-й сценарии) наблюдается менее чем на половине российских территорий (43,8 и 48,8% соответственно), а смена позитивных тенденций на негативные - в 28,8 и 36,3% регионов.
Сходная картина наблюдается и в выборке пилотных территорий. Так, смена негативных тенденций позитивными отмечена только у населения Карелии и Чувашии, а также жительниц Белгородской и Ивановской областей, у пожилых женщин Воронежской области наблюдался рост темпов снижения смертности от инфаркта миокарда (1-й и 2-й сценарии). Зато смена позитивных тенденций негативными отмечена у населения Башкортостана, Ставропольского края и Сахалинской области, а также у мужчин Воронежской и женщин Алтайского и Красноярского краев и Свердловской области. Кроме того, у населения Краснодарского края, мужчин Алтайского края и женщин Иркутской области темпы роста смертности от инфаркта в 2009 г. выросли по сравнению с предыдущим годом.
Таким образом, выборка пилотных территорий разделилась по вектору изменения показателя в последний год исследования практически пополам (на половине территорий наблюдалось снижение, на половине - рост смертности от инфаркта миокарда).
Если вклад других болезней сердца в кардиологическую смертность лиц трудоспособных возрастов является весьма существенным (около четверти всей смертности от данного класса причин и у мужчин, и у женщин), то значимость их у пожилого населения снижается до 5%. Тем не менее, анализ ситуации с этими причинами представляется необходимым в силу алкогольной компоненты, их определяющей.
Во-первых, следует отметить, что в отличие от ведущих форм кардиологической патологии (ЦВБ и ИБС) смертность от других болезней сердца в 2005-2009 гг. выросла на 3,4% в мужской и на 8,5% в женской популяции. При этом позитивные сдвиги 2005-2006 гг., особенно выраженные у мужчин (снижение показателя на 6,6%), очень быстро оказались исчерпанными, и даже в последний год исследования было отмечено не снижение смертности, а лишь сокращение темпов ее роста до 4,6% у мужчин и 3,2% у женщин (рис. 6, 10).
Рис. 10. Ежегодные темпы снижения смертности населения России пожилых возрастов от других болезней сердца в 20052009 гг.
9%1
6%
3%Н
0%
3%
-6%1
9%
и
У
1 |“ |> | 1 1
2005-2006 2006-2007 2007-2008 2008-2009
□ мужчины 63 женщины
Необходимо подчеркнуть также, что, начиная с 2006 г., негативные тенденции смертности от этих причин, как правило, наблюдались примерно на половине российских территорий, причем эта ситуация не изменилась и в последний год исследования: рост показателя отмечен в 50% регионов у мужчин и в 48,8% - у женщин.
Как же складывалась ситуация в последний год исследования по сравнению с предыдущим годом? Из табл. 6 видно, что смена негативных тенденций на позитивные отмечалась примерно на трети российских территорий (мужчины 30% и женщины 32,5% регионов), на 13,8 и 10% территорий наблюдался рост темпов снижения смертности. Интересно, что такой, достаточно редкий для кардиологической патологии сценарий, как сокращение темпов роста показателя, отмечен на 16,3% территорий в мужской и на 6,3% территорий в женской популяции. Таким образом, доля территорий, где в последний год исследования наблюдались позитивные сдвиги по другим болезным сердца, была близка к таковой для ИБС и ЦВБ у пожилых мужчин, но не достигала половины у их ровесниц. При этом смена снижения смертности ее ростом или ускорение темпов роста смертности от этих причин наблюдалась почти на трети российских территорий у мужчин (15 и 17,5%) и более чем на 40% территорий у женщин (25 и 16,3%).
Характеризуя пилотные территории по уровню смертности пожилого населения от других болезней сердца, следует указать на выраженную нестабильность их ранжировки в период исследования, особенно в отношении полюсных групп. Так, к однозначно неблагополучным территориям можно отнести только Ивановскую область и, отчасти,
Чувашию. Что же касается ареала благополучия, то до 2008 г. в него входила Белгородская область, однако за последний год ее позиции ухудшились на 42 пункта в мужской и на 48 пунктов в женской популяции, подобная же метаморфоза в 2008 г. произошла с Воронежской областью. Обратная ситуация наблюдалась в Башкортостане: за год позиции республики улучшились на 25 пунктов в мужской и 23 пункта в женской популяции.
Это делает особенно интересной оценку сдвигов последнего года исследования. Видно, что смена негативных тенденций на позитивные отмечена только среди населения Башкортостана, мужчин Карелии и Алтайского края и женщин Чувашии и Краснодарского края. Развития ситуации по 2-му сценарию (ускорения позитивных тенденций предшествующего года) не отмечалось ни на одной из пилотных территорий, но у населения Воронежской области, мужчин Краснодарского края и Сахалинской области несколько снизились темпы роста смертности. При этом снижение показателя сменилось его ростом в Белгородской, Ивановской и Иркутской областях, у мужчин Красноярского края и женщин Ставропольского края и Свердловской области, темпы роста показателя увеличились у мужчин Свердловской области, женщин Карелии, Сахалинской области, Алтайского и Красноярского краев, а у мужчин Чувашии и Ставропольского края темпы снижения смертности сократились (табл. 7, 8).
Таким образом, если в целом по России улучшение ситуации (1-й, 2-й и 6-й сценарии) наблюдалось на 60% территорий у мужчин и на 48,8% территорий у женщин, то в выборке пилотных территорий доля таковых была заметно ниже, составив 46% у мужчин и 30,1% в женской популяции.
Таблица 7
Типология пилотных территорий по сценариям изменения смертности мужчин пожилых возрастов от основных форм сердечно-сосудистой патологии в 2008-2009 гг. по
сравнению с 2007-2008 гг.
Патология Смена роста на снижение Ускорение темпов снижения Сокращение темпов снижения Смена снижения на рост Ускорение темпов роста Сокращение темпов роста
БСК Карелия Чувашия Алтайский Иркутская Сахалинская Башкортостан, Краснодарский Красноярский, Ставропольский , Белгородская, Воронежская, Свердловская Ивановская
ЦВБ Карелия Башкортостан Белгородская Чувашия Алтайский Красноярский, Краснодарский, Ставропольский , Воронежская, Ивановская, Свердловская, Иркутская Сахалинская
ИБС Карелия Алтайский Ивановская Красноярский, Свердловская Иркутская Белгородская Воронежская Башкортостан Краснодарский Ставропольский Чувашия
Патология Смена роста на снижение Ускорение темпов снижения Сокращение темпов снижения Смена снижения на рост Ускорение темпов роста Сокращение темпов роста
Сахалинская
Инфаркт миокарда Карелия Чувашия Свердловская Красноярский Белгородская Ивановская Башкортостан, Ставропольски й, Воронежская, Сахалинская Алтайский, Краснодарски й Иркутская
Другие болезни сердца Карелия Башкортостан Алтайский Чувашия Ставропольский Красноярский, Ивановская, Белгородская, Иркутская Свердловская Краснодарский, Воронежская, Сахалинская
Таблица 8
Типология пилотных территорий по сценариям изменения смертности женщин пожилых возрастов от основных форм сердечно-сосудистой патологии в 2008-2009 гг. по
сравнению с 2007-2008 гг.
Пато- логия Смена роста на снижение Ускорение темпов снижения Сокращение темпов снижения Смена снижения на рост Ускорение темпов роста Сокращение темпов роста
БСК Чувашия Красноярский, Воронежская Карелия, Башкортостан Алтайский Краснодарский Ставропольский, Белгородская, Ивановская, Иркутская, Свердловская Сахалинская
ЦВБ Карелия Белгородская Башкортостан Чувашия, Алтайский Краснодарский Ставропольский, Красноярский, Воронежская, Ивановская, Свердловская, Иркутская, Сахалинская
ИБС Красноярский, Ивановская, Иркутская Алтайский Ставропольский, Белгородская, Воронежская Башкортостан, Карелия Свердловская Краснодарский, Сахалинская Чувашия
Инфаркт миокарда Карелия Чувашия Белгородская, Ивановская Воронежская Башкортостан, Ставропольский Алтайский Красноярский, Сахалинская, Свердловская Краснодарский, Иркутская
Другие болезни сердца Башкортостан, Чувашия, Краснодарский Ставропольский, Белгородская, Ивановская Свердловская Иркутская Карелия Алтайский Красноярский, Сахалинская Воронежская
При этом только в Башкортостане и Чувашии были отмечены позитивные тенденции и у мужчин, и у женщин, зато у мужчин половины и у женщин 70% пилотных территорий темпы роста смертности от других болезней сердца кратно превышают российские. Особо следует отметить Белгородскую область, где смертность пожилых мужчин от этих причин в год начала реализации программы выросла в 3,8 раза, а их ровесниц - в 5 раз, Воронежскую область, где отмечен почти 2-кратный рост смертности, Сахалинскую область, где смертность мужчин выросла более чем на треть, а женщин - вдвое (против соответственно 4,6%- и 4,2%-ного роста показателя в среднем по России).
Эти достижения становятся еще более примечательными, если вспомнить, что Воронежская область занимала 2-е место в России по уровню снижения смертности от ИБС среди пожилых мужчин и 1-е - среди пожилых женщин. Что же касается ЦВБ, то все 3 территории были лидерами по снижению сосудистой смертности, занимая 1-2-е (Белгородская область), 2-3-е (Сахалинская область) и 4-5-е (Воронежская область) места.
Интересно, что все эти статистические манипуляции мало повлияли на позиции по сердечно-сосудистой смертности в целом в Белгородской и Сахалинской областях: Белгородская область в 2008 г. занимала 44-е место по смертности мужчин и 46-е - по смертности женщин, в 2009 г. - соответственно 45-е и 44-е места, Сахалинская область так и осталась абсолютным аутсайдером среди российских территорий, передвинувшись с 80-го на 73-е место среди мужчин и с 73-го на 80-е - среди женщин. Что же касается Воронежской области, ее успехи, на первый взгляд, являются впечатляющими - за год ее позиции улучшились на 17 пунктов у мужчин (42-е против 59-го места) и на 30 (!) пунктов у женщин (26-е против 56-го места). Однако Воронежская область еще в советский период виртуозно умела пользоваться возможностями, предоставляемыми Международной классификацией болезней, в частности, использовать класс «Симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния», включающий рубрику R54 - старость. Более чем показательно, что за год смертность пожилого населения Воронежской области от неточно обозначенных состояний выросла более чем вдвое, а территория, бывшая абсолютным российским аутсайдером по тенденциям сердечно-сосудистой смертности в 2005-2008 гг. (среднегодовой рост на 0,6 и 2,7% против общероссийского снижения на 2,9%, что означает последние 80-е и 81-е места среди российских территорий), в год начала реализации программы вышла в число лидеров, заняв 6-е место по темпам снижения сердечно-сосудистой смертности мужчин и 3-е -женщин.
Анализ сдвигов последнего года на пилотных территориях показал, что, при общей позитивной направленности нозологическая конфигурация происходящих изменений представляется сложной. Типология пилотных территорий, позволяет выделить «узкие места» для каждого региона: следует обратить особое внимание на те нозологии, где новейшие тенденции указывают на развитие по 3-5-му сценариям (сокращение темпов снижения показателя, смена снижения на рост показателя, а также ускорение темпов роста показателя).
В заключение рассмотрим, как же изменился за год в пилотных регионах такой устойчивый показатель, как структура кардиологической смертности пожилого населения. Во-первых, отметим, что снижение значимости ЦВБ отмечено абсолютно во всех регионах, причем абсолютным лидером в этом отношении является Сахалинская область, где значимость ЦВБ за год снизилась с 31,4% в мужской и 37,1% в женской популяции до 23,6 и 24,2% соответственно. Не столь выдающиеся, но тоже внушительные сдвиги наблюдались в Белгородской и Ивановской областях (табл. 9).
Таблица 9
Вклад ведущих сердечно-сосудистых заболеваний в смертность от болезней системы кровообращения пожилого населения пилотных регионов в 2008-2009 гг. (в %)
Пилотные регионы 2008 2009
ЦВБ ИБС ДБС БСК ЦВБ ИБС ДБС БСК
Мужчины
Башкортостан 34,7 52,6 7,2 100,0 34,1 55,8 4,9 100,0
Карелия 42,3 48,9 4,5 100,0 39,5 51,0 3,8 100,0
Чувашия 36,3 48,5 8,7 100,0 35,7 52,0 8,8 100,0
Алтайский 29,7 61,3 4,6 100,0 26,4 63,7 4,6 100,0
Краснодарский 38,0 50,3 4,9 100,0 35,4 52,1 5,2 100,0
Красноярский 34,7 52,5 4,8 100,0 32,9 53,2 5,6 100,0
Ставропольский 39,7 43,2 5,9 100,0 35,8 46,6 6,3 100,0
Белгородская 18,5 78,0 1,4 100,0 13,2 78,0 5,4 100,0
Воронежская 23,9 57,5 8,6 100,0 20,9 53,9 17,7 100,0
Ивановская 38,6 38,5 19,6 100,0 32,4 35,2 28,6 100,0
Иркутская 34,6 49,4 6,3 100,0 31,9 50,5 6,6 100,0
Сахалинская 31,4 57,5 5,3 100,0 23,6 61,5 7,8 100,0
Свердловская 40,4 47,8 5,9 100,0 38,3 49,3 7,4 100,0
РФ 33,3 54,5 5,3 100,0 32,1 55,3 5,8 100,0
Женщины
Башкортостан 39,3 44,8 9,0 100,0 38,8 49,5 5,6 100,0
Карелия 57,4 35,8 3,1 100,0 53,0 37,4 4,1 100,0
Чувашия 40,9 40,8 11,3 100,0 39,3 46,9 9,8 100,0
Алтайский 34,5 56,8 3,4 100,0 31,4 58,7 3,9 100,0
Краснодарский 44,5 45,0 3,2 100,0 40,9 48,0 3,2 100,0
Красноярский 39,1 46,4 4,9 100,0 37,9 47,6 6,0 100,0
Ставропольский 45,1 36,4 4,2 100,0 40,9 39,3 4,9 100,0
Белгородская 20,5 76,4 1,3 100,0 13,5 76,4 7,2 100,0
Воронежская 26,9 51,3 9,4 100,0 23,3 48,8 19,7 100,0
Ивановская 42,7 28,8 26,2 100,0 34,7 25,8 36,0 100,0
Иркутская 39,3 42,7 6,1 100,0 36,7 43,3 7,0 100,0
Сахалинская 37,1 53,2 4,3 100,0 24,2 59,7 8,1 100,0
Свердловская 47,1 41,3 5,1 100,0 44,2 43,7 6,5 100,0
РФ 38,8 48,9 4,8 100,0 37,3 50,1 5,2 100,0
Значимость
ИБС выросла везде, кроме 3 областей - Белгородской, Воронежской и Ивановской. Подчеркнем, что рост значимости других болезней сердца наблюдался на 10 территориях из 13, но только в Белгородской и Воронежской областях он был кратным: за год искомый показатель вырос до 5,4 и 7,2% против 1,4 и 1,3% и до 17,7 и 19,7% против 8,6 и 9,4% соответственно. В Ивановской области доля смертности от других болезней сердца у пожилых достигла 28,6 и 36% соответственно, что позволяет говорить о близкой значимости этих причин по сравнению с ЦВБ и ИБС (табл. 9). Подобные диспропорции указывают на очень плохое качество диагностики кардиологических патологий на этих территориях, что не может не сказаться на дальнейших трендах смертности пожилого населения этих областей.
Завершая анализ, остановимся на основных результатах.
Во-первых, основные изменения последнего пятилетия и продолжительности жизни, и сердечно-сосудистой смертности как в целом, так и для отдельных патологий среди взрослого населения (трудоспособных и пожилых возрастов) характеризуются сходными закономерностями: затуханием позитивных тенденций в 2005-2008 гг. и их резким ускорением в последний год исследования.
Во-вторых, отмечено снижение взаимосвязи между региональным профилем смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в целом и ее отдельных форм и темпами изменения показателя, что свидетельствует о смене единого фактора, определяющего изменение ситуации на всех российских территориях в 2005-2006 гг. (улучшение социальноэкономической ситуации в стране) на множество факторов, зачастую разнонаправленных, специфических для каждой территории.
В-третьих, сдвиги кардиологической смертности 2009 г. оказались позитивными для подавляющего большинства российских территорий: не менее чем в 2/3 регионов наблюдалась либо смена роста показателя его снижением, либо ускорение позитивных тенденций, отмеченных в предыдущем году; в крайне небольшом числе территорий наблюдалось сокращение темпов роста показателя, что также следует рассматривать как явление позитивное.
В-четвертых, если среди населения трудоспособных возрастов темпы снижения смертности от 3 основных типов сердечно-сосудистой патологии (ЦВБ, ИБС, другие болезни сердца) были достаточно близки, то у лиц пожилых возрастов темпы снижения смертности от ЦВБ значительно опережали таковые от ИБС на фоне негативных тенденций смертности от других болезней сердца.
В-пятых, сколько-нибудь выраженных позитивных сдвигов по снижению потерь от инфаркта миокарда, также входящего в число приоритетных проблем программы («в рамках национального проекта «Здоровье» начата программа по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с инфарктами миокарда») не выявлено.
Ситуация на пилотных территориях лежала в русле общероссийских тенденций. При этом следует отметить, что в качестве пилотных выступали как территории с высоким уровнем кардиологической смертности (Карелия, Ивановская и Сахалинская области), так и достаточно благополучные (Чувашия, Краснодарский, Ставропольский и Красноярский края); уровень кардиологической смертности в остальных регионах близок к общероссийскому. Подобный выбор, на наш взгляд, является достаточно удачным, т. к. позволяет проследить ситуацию на разных типах российских территорий. Динамика продолжительности жизни и кардиологической смертности на пилотных территориях в целом также описывалась закономерностями, характерными для страны в целом (затухание позитивных тенденций в 2005-2008 гг., их возобновление в последний год исследования). При этом следует отметить, что в последний год исследования ситуация на пилотных территориях, как правило, развивалась и у трудоспособного, и у пожилого населения по благоприятным 1- и 2-му сценариям.
В пилотных территориях, как и в большинстве российских регионов, сдвиги кардиологической смертности последнего года имели достаточно сложную нозологическую конфигурацию, однако позитивные сдвиги в первую очередь были отмечены для ЦВБ, что особенно заметно для населения пожилых возрастов: во всех без исключения пилотных территориях ситуация развивалась по максимально благоприятным 1- и 2-му сценариям. На первый взгляд, это может свидетельствовать о безусловной эффективности Программы, однако вызывает сомнения сам факт этой чрезмерно высокой эффективности: столь быстрое
и столь резкое улучшение ситуации от одного факта организации сосудистых центров, когда вопрос идет о чрезвычайно массивных показателях, взятых на контроль Минздравсоцразвития, неизбежно заставляет задуматься об административной управляемости показателей. Эти сомнения касаются в первую очередь Белгородской, Ивановской, Воронежской и Сахалинской областей, где параллельно наблюдался резкий рост смертности от других болезней сердца. Вместе с тем, на подавляющем большинстве пилотных территорий если и происходит некоторая деформация картины в пользу ЦВБ за счет других причин, то в целом ситуация по классу болезней системы кровообращения не искажается, о чем свидетельствуют принципиально сходные ранговые места пилотных территорий среди других регионов России, занимаемые ими в 2008 и 2009 гг.
Исключением является Воронежская область: из всех пилотных регионов только этой территории удалось за год улучшить свои позиции по смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 17 пунктов у пожилых мужчин и на 20 пунктов у их ровесниц. Возраст в этой ситуации имеет огромное значение: нельзя забывать о наличии в МКБ-10 рубрики R54 -старость, куда, вне всякого сомнения, можно перебросить часть кардиологической смертности лиц пожилых возрастов. Имеющаяся информация заставляет предположить, что в Воронежской области наблюдается целенаправленный недоучет смертности пожилого населения от БСК (как от ЦВБ, так и от ИБС) за счет такого класса причин смерти, как «Симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния».
Укажем, что на пилотных территориях, как и в России в целом, на фоне заметного снижения сердечно-сосудистой смертности в целом значимого улучшения ситуации по инфарктам миокарда не наблюдается.
Заканчивая характеристику сдвигов на пилотных территориях, отметим, что в первый год исследования некоторые территории оказались лидерами по темпам снижения той или иной сердечно-сосудистой патологии, другие - аутсайдерами, причем позиции территории (особенно лидирующие) зачастую вызывают вопросы в свете динамики предшествующего пятилетия. В первую очередь это относится к лицам пожилых возрастов, когда, как правило, наблюдается переход всех сердечно-сосудистых патологий в хроническую форму. Однако по первому году исследования нельзя однозначно судить, насколько объективными являются эти успехи - подтвердить или опровергнуть их может только длительная и стабильная позитивная динамика. Тем не менее, представляется, что поскольку речь идет о хронической массивной патологии, к которой относятся сердечно-сосудистые заболевания, гораздо большее доверие внушают не неожиданные успехи от самого факта начала Программы, а эволюционное позитивное развитие ситуации.
Список литературы
1. Иванова А.Е. Влияние мер демографической политики на продолжительность жизни. Направления демографической политики в области смертности. В кн: Демографическое развитие России в первой четверти XXI века: условия сохранения устойчивой динамики. Под ред. В.Г. Осипова, Л.Л. Рыбаковского. М.: Экон-Информ,
2009. С. 14-18, 27-31.
2. Иванова А.Е. Влияние новых мер демографической политики на смертность населения //Социальные аспекты здоровья населения. Информационно-аналитический вестник. 2009. № 4 (12)-http://vestnik.mednet.ru/content/category/5/43/30.
3. Иванова А.Е. Тенденции и причины смерти населения России. В кн.:
Демографическое развитие России в XXI веке. Под ред. В.Г. Осипова, Л.Л Рыбаковского. М., 2009. С. 110-131.
4. Иванова А.Е. Тенденции смертности в России и резервы ее снижения от предотвратимых причин. В сб.: Материалы научно-практической конф.
«Демографические перспективы России и задачи демографической политики». М., 2010. С. 27-37.
5. Иванова А.Е., Семенова В.Г. Приоритетные проблемы сокращения смертности. В кн.: Демографические перспективы России. Под ред. В.Г. Осипова, С.В. Рязанцева. М., 2008. С. 359-372.
6. Иванова А.Е., Семенова В.Г. Тенденции и территориальные различия смертности. В кн.: Демографические контуры регионов России. Под ред. Л.Л. Рыбаковского. М.: Экон-Информ, 2009. 176 с.
7. Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года. http://www.demographia.ru.
8. Сабгайда Т.П., Антонюк В.В., Евдокушкина Г.Н., Кондракова Э.В. Предотвратимая смертность населения. В кн.: Демографические перспективы России. Ред. В.Г. Осипова, Рязанцева С.В. М., 2008. С. 373-395.
9. Семенова В.Г. Нозологические особенности региональной дифференциации продолжительности жизни. В кн.: Демографическое развитие России в XXI веке. Под ред. В.Г. Осипова, Л.Л. Рыбаковского. М., 2009. С. 170-202.
References
1. Ivanova AE. Vliyanie mer demograficheskoy politiki na prodolzhitelnost zhizni. Napravleniya demograficheskoy politiki v oblasti smertnosti [Influence of demographic policies on life span of population. Main streams of demographic policies as concerns population mortality]. V kn.: Demograficheskoe razvitie Rossii v pervoy chetverti XXI veka: usloviya sokhraneniya ustoychivoy dinamiki. [In: Osipov VG, Rybakovskiy LL, editors. Demographic developments in Russia in the first quarter of 21st century: conditions for ensuring persistency in its dynamic contents]. Moscow: Ekon-Inform; 2009. p. 14-18, 27-31.
2. Ivanova AE. Vliyanie novykh mer demograficheskoy politiki na smertnost naseleniya [The influence of new measures of demographic policies on the mortality of population]. Sotsialnye aspekty zdorovya naseleniya [Online scientific jornal] 2009 [cited 2010 Dec 14]; 12 (4). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/category/5/43/30.
3. Ivanova AE. Tendentsii i prichiny smerti naseleniya Rossii [Trends and causes of mortality in population of Russia]. V kn.: Demograficheskoe razvitie Rossii v 20 veke [In: Osipov VG, Rybakovskiy LL, editors. Demographic developments in Russia in 21st century]. Moscow; 2009. p. 110-131.
4. Ivanova AE. Tendentsii smertnosti v Rossii i rezervy ee snizheniya ot predotvratimykh prichin [Trends of mortality in Russia and some resources for reducing mortality from avoidable causes.]. Materialy nauchno-prakticheskoy konferentsii "Demograficheskie perspektivy Rossii i zadachi demograficheskoy politiki" [Proceedings of the Conferens on demographic prospects of Russia and certain tasks of its demographic policies]. Moscow;
2010. p. 27-37.
5. Ivanova AE, Semyonova VG. Prioritetnye problemy sokrashcheniya smertnosti [Problems of priority for reducing mortality]. V kn.: Demograficheskie perspektivy Rossii [In: Osipov VG, Ryazantsev SV, editors.: Demographic prospects of Russia]. Moscow; 2008. p. 359372.
6. Ivanova AE, Semyonova VG. Tendentsii i territorialnye razlichiya smertnosti [Trends and local differences in mortality]. V kn.: Demograficheskie kontury regionov Rossii [In: Rybakovskiy LL, editor. Demographic profile of the Regions of Russia]. Moscow: Ekon-Inform; 2009. 176 p.
7. Kontseptsiya demograficheskoy politiki Rossiyskoy Federatsii na period do 2025 goda [The concept of demographic policies of Russian Federation for this period and till 2025]
[Internet] [cited 2010 Dec 12]. Available from: http://www.demographia.ru
8. Sabgayda TP, Antonyuk VV, Evdokushkina GN, Kondrakova EV. Predotvratimaya smertnost naseleniya [Avoidable population mortality]. V kn.: Demograficheskie perspektivy Rossii [In: Osipov VG, Ryazantsev SV, editors. Demographic prospects of Russia]. Moscow; 2008. p. 373-395.
9. Semyonova VG. Nozologicheskie osobennosti regionalnoy differentsiatsii prodolzhitelnosti zhizni [Nosology variability factor in regionally differing life span]. V kn.: Demograficheskoe razvitie Rossii v 20 veke [In: Osipov VG, Rybakovskiy LL, editors. Demographic developments in Russia in 21st century]. Moscow; 2009. p. 170-202.
