CC BY
33
(N
00
ПЕРВЫЕ ИТОГИ ПРОГРАММЫ «ЭФФЕКТИВНАЯ ЭРАДИКАЦИЯ» В НОВОСИБИРСКЕ
Осипенко М. Ф., Константинов В. И., Моисеенко Е. Е., Бикбулатова Е. А.
Новосибирский государственный медицинский университет Управление здравоохранения мэрии Новосибирска
Актуальность проблемы хеликобактериоза стала очевидной с 1983 года, когда R. Warren и B. Marshall впервые в журнале Lancet сообщили об открытии и успешном культивировании новой бактерии, выделенной из биоптатов, полученных от больных язвенной болезнью и гастритом. Для координации исследований в этой области в 1987 году была создана Европейская группа по изучению Helicobacter pylori, которая и формулирует основные положения по диагностике и лечению хеликобактер-ассоциированных заболеваний, обновляемые по мере накопления новых сведений. За долгие годы изучения убедительно доказана этиологическая роль Н. pylori в развитии язвенной болезни, хронического гастрита, рака желудка, МАЛТомы [1 -4]. Регулярно проводимые заседания Европейской группы по изучению хеликобактерной инфекции позволяют уточнять показания для проведения антихеликобактерной терапии, оценивать возможности диагностики хеликобактериоза и определять наиболее эффективные схемы эрадикации, где в качестве основной схемы рассматривается схема, включающая ингибитор протонной помпы и два антибактериальных препарата: кларитромицин, амоксициллин или метронидазол [5, 7].
Поэтому проблема эрадикации является одной из наиболее стандартизированных с позиций как показаний и диагностики, так и лечения.
Рациональный подход к эрадикационной терапии позволил значительно снизить заболеваемость такими социально значимыми недугами, как язвенная болезнь и рак желудка, в целом ряде стран [3, 4]. К сожалению, в России данные статистики неутешительны [9].
Заболеваемость язвенной болезнью в России не уменьшается. В частности, в Новосибирске в 2002 году она составила 13,9 на 100 тысяч населения, в 2003-м — 13, в 2004-м — 12,4, в 2005-м — 8,5, в 2006-м — 9,2. Неутешительны и статистические
00
О
о
сч
показатели по заболеваемости раком желудка. Так, в Новосибирске заболеваемость злокачественными новообразованиями желудка на 100 тысяч населения составляла в 2004 году 30,1, в 2005-м — 30,8, в 2006-м — 31,3 при среднем по РФ уровне 30,6.
При этом рациональная эрадикационная терапия в России, по данным исследования Ulcer (в крупных городах), проводилась лишь у 18% пациентов (у 1% не проводилась вообще, у 81% лечение признано нерациональным) [6, 12, 13].
Поэтому, учитывая накопленный в мире позитивный опыт по проведению эрадикации хелико-бактера, наличие четких однозначных стандартов в диагностике и лечении, а также неудовлетворительные результаты в России, в том числе в Новосибирске, с мая 2007 года среди участковых терапевтов города начата программа «Эффективная эрадикация». Ее цель — улучшить качество проведения эрадикационной терапии участковыми терапевтами.
В связи с этим были сформулированы следующие задачи:
1. Проанализировать активность и грамотность участковых врачей в диагностике и проведении антихеликобактерной терапии.
2. Проанализировать уровень комплаентности пациентов с рекомендациями лечащего доктора.
3. У больных язвенной болезнью оценить влияние эрадикации на течение болезни.
4. Разработать конкретные мероприятия, направленные на повышение проведения качественной эрадикации.
Для решения поставленных цели и задач были разработаны конкретные мероприятия:
1. Разработано обращение к врачам, разъясняющее цель и задачи программы.
2. Получено информационное письмо управления здравоохранения мэрии Новосибирска, активно поддерживающее данную программу.
i
со
00
3. Разработаны анкеты (см. ниже), не требующие больших трудозатрат для их заполнения и позволяющие определить показания, особенности течения патологии, методы диагностики хеликобактерной инфекции, назначаемые препараты, демографические показатели и контактные телефоны пациента. В качестве основных показаний выбраны нозологии и состояния, не вызывающие сложностей для диагностики и сомнений в роли Яр-инфекции в их развитии: язвенная болезнь, атрофический гастрит и родственники больных раком желудка. В лечении сделаны акценты на наиболее изученные и проверенные схемы эрадикации.
1. Выбрана инициативная группа, в которую вошли заместители главных врачей по лечебной работе, заведующие отделениями, активные районные гастроэнтерологи. Встречи с инициативной группой запланированы раз в квартал для обсуждения хода проведения программы, разработки корректирующих мероприятий.
2. Разработан график занятий с участковыми врачами поликлиник главным гастроэнтерологом УЗМ с разъяснением проводимой программы, график раздачи и сбора заполненных анкет.
3. Одновременно составлен график занятий с провизорами в информационном центре. На них обсуждались роль хеликобактерной инфекции в развитии патологии верхних отделов ЖКТ, суть эрадикационной терапии и проводимой программы в городе.
Результаты осуществления программы планировалось ежеквартально обсуждать с инициативной группой, два раза в год — с участниками проекта в поликлиниках, докладывать на конференциях, устраивать поощрительные встречи с активистами программы.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
На первом этапе анализировалась информация непосредственно из анкет: определялись активность врачей, основные методы диагностики Нр и назначенные эрадикационные схемы.
В программу активно включились 82 врача из 21 поликлиники. Инициативная группа состояла из 24 врачей.
Из 1300 собранных за 6 месяцев анкет анализировались 79,6%. В остальных были допущены
грубые ошибки, не позволившие включить их в эксперимент. У большинства (70%) включенных в программу была язвенная болезнь, у 28,4% — атрофический гастрит,
4,6% имели родственников, страдающих раком желудка.
В большинстве случаев (90,2%) Нр-ин-фекцию определяли перед назначением эра-дикационной схемы: в 30,3% использовался морфологический метод, 26,3% — серологический, в 22% — быстрый уреазный тест, в 11,4% — «мазок-отпечаток». В остальных случаях опирались на данные предыдущих исследований.
95,9% больных назначалась первая линия эрадикации, в 4,1% — схемы, не упомянутые в официальных документах.
Длительность эрадикации составляла:
7 дней — в 33,3% случаев, 10 дней — в 25,7%,
14 дней — в 41%.
Среди ингибиторов протонной помпы основным был оригинальный препарат рабе-празол (париет). Погрешностей в дозировке и времени назначения практически не было допущено.
В ранее проведенном нами анализе фар-мако-экономических аспектов эрадикаци-онной терапии сравнивались различные ингибиторы протонной помпы (см. табл.), что и послужило основой для последующих рекомендаций врачам [8, 11].
В 75% анкет был рекомендован конкретный кларитромицин: 38,2% — клацид,
25,7% — фромилид, 5,2% — клабакс. Погрешности в дозировках кларитромицина были допущены в 24% случаев. В 52,3% анкет был указан амоксициллин, в 45,1% — флемоксин, в 2,6% — амок-сиклав. Погрешности в дозировках амоксицилина были допущены в 13%.
На втором этапе анализа проводилось телефонное анкетирование пациентов в течение одного-полутора месяцев после назначения терапии. При этом оценивались анализ выполнения пациентами назначений врача и соблюдения рекомендаций, переносимость лечения и выяснение понимания роли инфекции в развитии патологии желудка.
При проведении телефонного опроса в 98% звонков получили позитивный отклик пациентов. О хеликобактерной инфекции слышали и имели
ФАРМАКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Препарат Частота эрадикации Нр (после одного курса), % Затраты для достижений 1% успешной эрадикации (более 90%), рублей Суммарные затраты для проведения успешной эрадикации, рублей
Рабепразол 96,2 ± 2,6 15,3 2808
Генерик омепразола 57,9 ± 6,5 15,9 3015
клиническая фармакология
clinical pharmacology
представление в среднем 35% пациентов: 47,8% — с язвенной болезнью и 31,3% — с атрофическим гастритом. Родственники больных раком желудка не имели четкого представления о роли инфекции в развитии этой патологии.
Полностью выполнили медикаментозные назначения 83% опрошенных пациентов с диагнозом язвенной болезни, 14% — частично и 3% — не выполнили; атрофическим гастритом — соответственно в 89,6, 9 и 1,4%; родственники больных раком желудка — 80, 20 и 0%.
Замена назначений врачей при покупке лекарственных препаратов в аптеке при конкретном названии лекарственного средства наблюдалась только в 5%.
Переносимость лекарственной терапии была удовлетворительной. Ни разу невыполнение рекомендаций не было связано с плохой переносимостью лекарственной терапии.
Результаты программы доложены на заседаниях инициативной группы, в поликлиниках и на городской и областной конференциях. Для оптимизации работы с пациентами — родственниками первой линии родства больных раком желудка создана база данных по этой группе лиц. Они приглашаются для консультации сотрудниками НГМУ в городской гастроэнтерологический центр для информирования их о повышении риска возникновения серьезной патологии желудка при наличии Нр и необходимости проведения исследований на наличие Нр. Данный путь достижения комплаентности с пациентами, считающими себя здоровыми, мы считаем наиболее эффективным, и результаты это подтверждают.
По мере дальнейшего поступления анкет планируется их анализ. Следующий этап программы — телефонное анкетирование пациентов с язвенной болезнью через 12 месяцев после назначения терапии для анализа частоты возникновения синдрома диспепсии и обострения заболевания в течение первого года после проведения эрадикации.
Врачи, добившиеся наибольшего комплаенса с пациентами, отмечены благодарственными письмами управления здравоохранения мэрии.
Таким образом, планово организуя работу по контролю за эффективной эрадикационной терапией, осуществляя двойной контроль (участниками инициативной группы, координаторами проекта) и поощряя активных участников программы, мы получили хороший отклик участковых врачей. Следует отметить достаточно большой процент полного комплаенса с назначениями врача — 83%, что объясняется, видимо, высокой степенью доверия к своему участковому врачу.
Выявлены наиболее уязвимые моменты, над которыми требуется дальнейшая образовательная работа с участковыми врачами:
• 4,1% пациентов были рекомендованы «неофициальные схемы эрадикации»;
• в 25% анкет врачи не указывали конкретные названия кларитромицина и в 52,3% — амок-сициллина;
• в 2,6% назначен амоксициллин с клавулановой кислотой, что является совершенно неоправданным;
• лишь 35% пациентов были достаточно информированы о роли Нр в развитии их заболевания;
• практически ни один родственник больных раком желудка не имел четких представлений о роли Нр в развитии этой патологии, что затруднит дальнейшую работу с пациентами по онкопревенции.
Планируется продолжение начатой программы
с учетом коррекции выявленных недостатков.
АНКЕТА ПАЦИЕНТА С НАЗНАЧЕННОЙ АНТИХЕЛИКОБАКТРНОЙ ЭРАДИКАЦИЕЙ
ФИО
Год рождения
Телефон
Адрес
Диагноз (подчеркнуть необходимое в соответствующей строке)
А
1. Язвенная болезнь желудка/ 12-перстной кишки
2. Обострение/ ремиссия/осложненное течение
3. Частота обострений: впервые / ежегодно /1 раз в 2-3 года/1 раз в 3-5 лет
4. Метод определения Нр: серология / биопсия / мазок отпечаток / уреазный тест/ др.
5. Лечился ли раньше от хеликобактера: да (препараты длительность время/нет
6. Назначенная вами схема и сроки Б
1. Атрофический гастрит
2. Диспепсия есть/нет
3. Метод определения Нр: серология / биопсия / мазок отпечаток / уреазный тест/ др.
4. Лечился ли раньше от хеликобактера: да (препараты длительность время/нет
5. Назначенная вами схема с дозами и сроки В
1. Родственники с раком желудка
2. Кто именно страдал раком желудка: отец/мать/дети / бабушка / дедушка / брат сестра / др.
3. Симптомы со стороны ЖКТ
4. Метод определения Нр: серология / биопсия / мазок отпечаток / уреазный тест/ др.
5. Лечился ли раньше от хеликобактера: да (препараты длительность время/нет
6. Назначенная вами схема и сроки Дата
Подпись
сч
ю
00
ЛИТЕРАТУРА
1. Suerbaum, S. Helicobacter pylori infection/S. Suerbaum, P. Michet-ti//Engl. J. Med. — 2002. — Vol. 347. — P. 1175-1186.
2. Kuipers, E. Bacteria et mucosal inflammation of te gut: lesson from Helicobacter pylori/E. Kuipers,P.Michetti//Helicobacter. —2005. — Vol.
10. — P. 66-70.
3. Ford, A. Eradication therapy in Helicobacter pylori positive peptic ulcer disease/A. Ford, B. Delaney, D. Formann et al.//Am. J. Gastroenterol. — 2004. — Vol. 99. — P. 1833-1855.
4. Brenner, H. Is H. pylori infection a necessary condition for non-cardia gastric cancer?/H. Brenner, V. Arndt, C. Stegmaier et al.//Am. J. Epidemiol. — 2004. — Vol. 159. — P. 252-258.
5. Malfertheiner, P. Current concept in the management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht 2-2000 consensus Report/P. Malfertheiner, F. Mea-Graud, C. O’Moraina et al.//Aliment. Pharmacol.
Ther. — 2002. — Vol. 16. — P. 167-180.
6. Дехнич, H. H. Выбор антимикробных препаратов при терапии язвенной болезни у взрослых пациентов в амбулаторной практике в России/Н. Н. Дехнич, Л. С. Страчунский, Т. Л. Лапина и др.//Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. — 2005. — Т. 7, № 2. — Приложение № 1. — С. 22.
7. Диагностика и лечение хеликобактерной инфекции. Рекомендации третьей конференции Европейской группы по изучению H. pylori, 2005//Клин. фармакол. и терапия. — 2006. — № 15. — P. 32-35.
8. Лапина, Т. Л. Эрадикационная терапия инфекций Helicobacter pylori/Т. Л. Лапина // Мед. вестн. — 2006. — № 16.— С. 9-10.
9. Маев, И. В. Современные стандарты лечения кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с H. pylori (Материалы консенсуса Маастрихт-3)/И. В. Маев, А. А. Сам-сонов//Consilium Medicum. Приложение «Гастроэнтерология». — 2006. — № 1. — С. 3-8.
10. Осипенко, М. Ф. Фармакоэкономика — важный аспект рациональной фармакотерапии: исследования в сфере
язвенной болезни / М.Ф. Осипенко, Е.Е. Моисеенко // Фар-матека. — 2008.— № 2. — С. 45-48.
11. Cmpa4yHCKuU, Л. С. Реальная практика ведения пациентов с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки в России: результаты многоцентрового фармакоэпидемио-логического исследования / Л. С. Страчунский, Т. Л. Лапина, В. Т. Ивашкин и др.//Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2005. — № 6. — С. 16-21.
12. Cmpa4yHCKuU,Л. С. Особенности диагностики H. pylori у амбулаторных пациентов с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки в России / Л. С. Страчунский, Н. Н. Дехнич, Т. Л. Лапина и др.//Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. — 2005. — Т. 7, № 2. — Приложение № 1. — С. 23.
клиническая фармакология
clinical pharmacology
