CC BY
198
-о
ю
ХЕЛИКОБАКТЕРНАЯ ИНФЕКЦИЯ: МААСТРИХТ III — РЕЗУЛЬТАТЫ КОНСЕНСУСА
Malfertheiner, P. Current concepts in the management of the Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report/P. Malfertheiner, F. Megraud, C. O’Morain et al. & Европейская группа по изучению хеликобактерной инфекции//Gut. — 2007. — Vol. 56. — Р. 772-781.
Перевод проф. Осипенко М. Ф. и асс. Скалинской М. И., кафедра пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета
Европейская группа по изучению Helicobacter pylori (EHSG) была основана в 1987 году для организации и анализа результатов мультидисциплинарных исследований по роли Helicobacter pylori в развитии различных патологических состояний. EHSG регулярно проводились обсуждение вопросов, как, когда и кому проводить лечение Helicobacter pylori. Актуальная область современных исследований — взаимосвязь Helicobacter pylori и рака желудка, важнейшей проблемы органов здравоохранения большинства стран.
Конференция Maastricht III (март 2005) была созвана для обновления основных положений стратегии лечения Helicobacter pylori. Для его выработки было привлечено 50 экспертов из 26 стран, включая врачей первичной практики, из числа ученых, наиболее активно изучающих проблему хеликобактерной инфекции.
МЕТОДОЛОГИЯ И СТРУКТУРА ПРОВЕДЕНИЯ КОНФЕРЕНЦИИ
На вводной пленарной сессии были рассмотрены существующие положения по хеликобактерной инфекции из Японии, Китая, Северной Америки и Европы. Рабочие группы рассматривали положения, касающиеся следующих трех основных тем, связанных с Helicobacter pylori:
• Показания / противопоказания к эрадикации, особое внимание уделялось проблемам диспепсии, тактике ведения больных, принимающих нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) или аспирин, пациентам с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и внеже-лудочно-кишечным проявлениям инфекции.
• Диагностические тесты и лечение инфекции.
• Профилактика рака желудка и других осложнений хеликобактерной инфекции.
Таблица 1
СТЕПЕНИ НАУЧНОЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ, ПОДДЕРЖИВАЮЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ, СФОРМУЛИРОВАННЫЕ В КОНСЕНСУСЕ MAASTRICHT III
Класс рекомендации Уровень доказательности Тип исследования
А 1 1а Систематические обзоры рандомизированных, контролируемых исследований с хорошим методологическим качеством и однородностью 1Ь Индивидуальные рандомизированные контролируемые исследования с узким доверительным интервалом 1с Неконтролируемые исследования
В 2 2а Систематические обзоры когортных исследований (однородные) 2Ь Индивидуальные когортные исследования, включая низкокачественные 2с Неконтролируемые когортные исследования/экологические исследования
3 3а Систематические обзоры исследований типа случай-контроль 3Ь Индивидуальные исследования случай-контроль
С 4 Описания серии случаев/низкого качества когорты или исследования случай контроль
D 5 Мнение эксперта без явных важных оценок или без базы физиологической, лабораторных испытаний
00
о
0 сч
1
#
Таблица 2
СТРОГИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ЭРАДИКАЦИИ HELICOBACTER PYLORI, КОТОРЫЕ УЖЕ РАССМОТРЕНЫ В MAASTRICHT II (2000)
Рекомендация (при наличии Helicobacter pylori) Уровень доказательности Класс рекомендаций
Язвенная болезнь с локализацией в 12-перстной кишке или желудке (любая стадия, включая осложненное течение) 1а А
MALT-ома 1с А
Атрофический гастрит 2а В
После резекции желудка по поводу рака желудка 3b В
Пациенты первой степени родства с раком желудка 3b В
Желание пациента (после консультации с их доктором) 5 А
Б >
а
So Ь £
гг
si
V а
iS Е S|
а
ID
■Є
Б
ID
s/
û
<U
T
s
X
і
Положения и рекомендации были отредактированы и, наконец, согласованы на заключительной пленарной сессии. Положение принималось, если 70% или более экспертов поддерживали рекомендацию. В отношении всех положений использованы такие понятия, как класс рекомендации (от А до D) и уровень доказательности (от 1 до 5) (табл. 1).
I. ПОКАЗАНИЯ /ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЭРАДИКАЦИИ HELICOBACTER PYLORI
Все показания, приведенные в Маастрихте II (2000) (табл. 2), сохранены и подтверждены в Маастрихте III (2005) (табл. 3).
Таблица 3
HELICOBACTER PYLORI И ДИСПЕПСИЯ
(БЛОК 1)
Стратегия ‘‘test and treat’’ («обследуй и лечи») рекомендуется взрослым лицам, в возрасте младше 45 лет (возраст определяется особенностями страны и региональной распространенностью рака желудка), предъявляющим жалобы на постоянную диспепсию.
Эрадикация Helicobacter pylori приносит улучшение при неязвенной (функциональной) диспепсии. Эрадикация Helicobacter pylori приводит к долгосрочной положительной динамике, а также уменьшает риск
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЭРАДИКАЦИИ HELICOBACTER PYLORI, СФОРМУЛИРОВАННЫЕ В КОНСЕНСУСЕ MAASTRICHT III, С УРОВНЕМ НАУЧНОЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ И КЛАССАМИ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Рекомендация Уровень доказательности Класс рекомендаций
Эрадикация Helicobacter pylori показана пациентам, инфицированным Helicobacter pylori с уточненной неязвенной диспепсией 1а А
Подход test and treat показан пациентам с неисследованной диспепсией 1а А
Эффективность обследования на Helicobacter pylori и его лечения низка в популяциях с низкой распространенностью этой инфекции. В этой ситуации возможно применение как стратегии test and treat, так и эмпирического подавления желудочной секреции 2а В
Эрадикация Helicobacter pylori не вызывает ГЭРБ 1b А
Эрадикация Helicobacter pylori не влияет на результат лечения ГЭРБ ингибиторами протонной помпы в западной популяции 1b А
Обследование на Helicobacter pylori не является строго обязательным при ГЭРБ 1b А
Исследование на Helicobacter pylori показано пациентам, длительно принимающим ИПП 2b В
Между распространенностью Helicobacter pylori и ГЭРБ в Азии выявлена отрицательная взаимосвязь, но природа этих взаимоотношений неясна 2b В
У пациентов, длительно получающих НПВС, с язвенной болезнью или язвенным кровотечением в анамнезе, для предупреждения рецидивирования и кровотечения предпочтительнее терапия ИПП 1b А
Эрадикация Helicobacter pylori показана лицам, постоянно принимающим НПВС, но этого недостаточно, для полного предотвращения образование НПВС-ассоциированных язв 1b А
У обычных/редких пользователей НПВС эрадикация Helicobacter pylori может предотвратить образование пептической язвы или кровотечения 1b А
00
ю
развития пептической язвы, атрофического гастрита и рака желудка.
► БЛОК 1. РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Проведение эрадикации Helicobacter pylori целесообразно у пациентов с диагностированной неязвенной диспепсией.
2. Стратегия test and treat целесообразна для пациентов с необследованной диспепсией.
3. Эффективность стратегии te st and treat низка в популяции с низкой распространенностью Helicobacter pylori; в этой ситуации возможно проведение кислотосупрессии, что является эквивалентным вариантом лечения.
3. Исследование на Helicobacter pylori должно проводиться пациентам, получающим длительную поддерживающую терапию ИПП.
Значительное и длительное подавление кислотной продукции оказывает влияние на структуру и распространение гастрита, способствуя распространению гастрита в теле желудка. Это может ускорить процесс потери специализированных желез, то есть способствовать развитию атрофического гастрита.
Эрадикация Helicobacter pylori останавливает прогрессирование атрофического гастрита и может привести к его регрессии. Влияние на кишечную метаплазию сомнительно.
HELICOBACTER PYLORI И ГЭРБ
Распространенность Helicobacter pylori у пациентов с ГЭРБ ниже, чем у пациентов без рефлюксной болезни. Характер этой отрицательной взаимосвязи неясен. В американских исследованиях распространенность Helicobacter pylori инфекции, в частности CagA позитивных штаммов, ниже у пациентов с пищеводом Барретта и аденокарциномой кардии. Эта взаимосвязь была подтверждена в большинстве, но не во всех исследованиях. Выраженное воспаление, поражающее фундальный отдел желудка, связано с уменьшением желудочной кислотной продукции и находится в обратной корреляционной связи с ГЭРБ и ее осложнениями.
Эрадикация Helicobacter pylori не вызывает гастроэзофагеального рефлюкса и не усиливает симптомы у пациентов с ГЭРБ, независимо от того, получают ли они соответствующую терапию.
HELICOBACTER PYLORI И ИПП
Значительное подавление кислотной продукции способствует распространению гастрита тела желудка. Абсолютное подавление кислотной продукции ИПП или высокими дозами антагонистов Н2-гистаминовых рецепторов при наличии Helicobacter pylori-ассоциированного гастрита тела желудка может ускорить процесс потери специализированных желез, привести к атрофическому гастриту и, возможно, раку желудка. У пациентов с рефлюкс-эзофагитом, получающих длительную кислотосупрессивную терапию, эрадикация Helicobacter pylori уменьшает выраженность воспаления, активность гастрита и делает обратимым гастрит тела желудка (блок 2).
► БЛОК 2. РЕКОМЕНДАЦИИ
Выявлена отрицательная взаимосвязь между распространенностью Helicobacter pylori и ГЭРБ, но характер этих отношений неясен.
1. Эрадикация Helicobacter pylori не влияет на результаты лечения ИПП пациентов с ГЭРБ в западной популяции.
2. Обследование на Helicobacter pylori не обязательно всем пациентам с ГЭРБ.
HELICOBACTER PYLORI И НПВС
Взаимоотношения между Helicobacter pylori (Нр) и НПВС при патологии желудочно-кишечного тракта сложны. Helicobacter pylori и НПВС независимо и значительно увеличивают риск пептической язвы (соответственно в 1,79 и 4,86 раза). Риск кровотечения из язвенного дефекта возрастает в 6,13 раза, когда присутствуют оба фактора.
Результаты эрадикации Helicobacter pylori при применении НПВС противоречивы. При эрадикации Helicobacter pylori возможно ожидать только предотвращения рецидивирования Нр-зависимых язв.
Показано, что терапия ИПП имеет преимущества по сравнению с эрадикацией Нр в предотвращении кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Напротив, у пациентов с Нр-инфекцией, редких пользователей НПВС, эрадикация превосходит эффект плацебо для предотвращения пептической язвы и кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта на протяжении 6 месяцев.
Пациенты, длительно получающие НПВП и имеющие язвенную болезнь и/или язвенное кровотечение в анамнезе, должны быть обследованы на Helicobacter pylori. В случае положительного теста на Нр-инфекцию необходимо проведение эрадикационной терапии. Пациенты, длительно получающие терапию ИПП для профилактики НПВП-ассоциированных язв, также должны быть обследованы на Нр для уменьшения влияния ИПП на Нр, то есть к ускорению потери специализированных желез и атрофическому гастриту преимущественно тела желудка (блок 3).
► БЛОК 3. РЕКОМЕНДАЦИИ
Эрадикация Helicobacter pylori эффективна у лиц, постоянно принимающих НПВС, но недостаточна для полного предотвращения возникновения НПВС ассоциированных язв.
1. У пациентов, эпизодически принимающих НПВС, эрадикация может предотвратить образование пептической язвы и кровотечения.
2. У пациентов, находящихся на длительной терапии НПВС и имеющих в анамнезе язвенную болезнь и/или язвенное кровотечение, терапия ИПП эффективнее, чем эрадикация Helicobacter pylori,
IN
#
о ю
Эрадикация Helicobacter pylori приводит к обратному развитию ЖДА у пациентов с бессимптомным гастритом и улучшает абсорбцию железа, поступающего с пищей. Было рекомендовано исследовать на Яр-инфекцию пациентов с необъясненной ЖДА и с ИТП.
Роль инфекция Нр в возникновении других экстраинтестинальных заболеваний не доказана (блок 4).
► БЛОК 4. РЕКОМЕНДАЦИИ
Helicobacter pylori должен быть найден и пролечен у пациентов с:
1. Необъясненной железодефицитной анемией.
2. Идиопатической тромбоцитопенической пурпурой.
Helicobacter pylori не имеет доказанной роли при других экстраинтестинальных заболеваниях.
Таблица 4
для предотвращения рецидива язвы и/или кровотечения.
2. Пациенты, длительно принимающие аспирин, с кровотечениями в анамнезе должны быть обследованы на Helicobacter pylori и при положительном результате должны получить эрадикационную терапию.
ЭКСТРАИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Высказывались предположения о том, что Нр-инфекция может вызывать железодефицитную анемию (ЖДА) и идиопатическую тромбоцитопе-ническую пурпуру (ИТП). Возможные патогенетические механизмы возникновение ЖДА при наличии НР включают скрытую кровопотерю вследствие хронического эрозивного гастрита, уменьшение абсорбции железа, при хроническом гастрите тела желудка, вызывающем гипо- или ахлоргидрию, увеличение потребления и использования железа бактериями.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ HELICOBACTER PYLORI, СФОРМУЛИРОВАННЫЕ В КОНСЕНСУСЕ MAASTRICHT III, С УРОВНЕМ НАУЧНОЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ И КЛАССОМ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Рекомендация Уровень доказательности Класс рекомендаций
Неинвазивные тесты, которые могут использоваться для стратегии test and treat, — это уреазный дыхательный тест и тест на антигены в кале. Также могут применяться некоторые высокоточные серологические тесты. 1а B
ИПП — причина ложноотрицательных результатов. При тестах, кроме серологических, применение ИПП должно быть прекращено не менее чем за 2 недели до тестирования. 1b А
Серология может быть единственным точным диагностическим тестом, когда другие диагностические тесты дают ложноотрицательный результат. Это касается пациентов с кровоточащей язвой, желудочной атрофией, MALT-лимфомой и недавним или настоящим использованием ИПП и антибактериальных препаратов. 2 B
Не все серологические тесты эквивалентны. 2b B
Обнаружение специфических антител к Helicobacter pylori в моче или слюне не имеет существенной роли в рациональном ведении конкретного пациента, но может быть полезным при проведении эпидемиологических исследований. 1b А
Некоторые упрощенные серологические тесты не должны применяться в ведении пациентов с Helicobacter pylori 1 А
Обнаружение патогенетических факторов Helicobacter pylori и изучение полиморфизма генотипа не имеет существенной роли в рациональном ведении пациентов с Helicobacter pylori. 3b D
Рекомендуется проводить оценку результатов эрадикации с помощью УДТ, если возможно. Если тест недоступен, целесообразно проводить определение антигенов в кале, предпочтительно с использованием методики моноклональных антител. 1b А
Выделение культуры и определение антибиотикочувствительности необходимо проводить: — до лечения кларитромицином, если первичная резистентность к кла-ритромицину более чем 15-20% в соответствующем регионе, — после двух неудач лечения с применением различных антибиотиков, — мониторинг первичной резистентности к антибиотикам должен быть выполнен в рекомендованных лабораториях. 1b В
У пациентов, ранее не леченных, быстрый уреазный тест достаточен для начала терапии. 2 А
клиническая фармакология
clinical pharmacology
о
-о
II. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Неинвазивные тесты для диагностики Helicobacter pylori включают: уреазный дыхательный тест (13С — мочевина) (УДТ); тест на наличие антигенов в стуле (поликлональные антитела, моноклональные антитела); и иммунологические тесты (лабораторные и амбулаторные и тесты слюны и мочи) (табл. 4).
СПЕЦИАЛЬНАЯ РОЛЬ СЕРОЛОГИИ (БЛОКИ 5, 6)
► БЛОК 5. РЕКОМЕНДАЦИИ
Серологическое обследование должно быть использовано при высоком риске ложноотрицательных результатов других методов. Такие ситуации возможны при:
1. Кровоточащих язвах, желудочной атрофии, МАЦГ-лимфоме.
2. При недавнем или продолжающемся использовании ИПП и антибиотиков.
► БЛОК 6. РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Амбулаторные серологические тесты мало пригодны для принятия решения о наличии инфекции Helicobacter pylori.
2. Обнаружение специфических антител к Helicobacter pylori в моче и слюне не имеет значения в диагностике инфекцией Helicobacter pylori в клиническом плане, но может быть полезным в эпидемиологических исследованиях.
ОБНАРУЖЕНИЕ ПАТОГЕННЫХ ФАКТОРОВ (БЛОК 7)
► БЛОК 7. РЕКОМЕНДАЦИИ
Определение патогенных факторов Helicobacter pylori и исследование генного полиморфизма в настоящее время не рекомендовано для рационального ведения больного с инфекцией Helicobacter pylori.
РОЛЬ УРЕАЗНОГО ТЕСТА (БЛОК 8)
► БЛОК 8. РЕКОМЕНДАЦИИ
Положительные результаты быстрого уреазного теста достаточны для принятия решения о проведении эрадикационной терапии.
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО ПОСЛЕ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ (БЛОК 9)
► БЛОК 9. РЕКОМЕНДАЦИИ
Эффективность эрадикации должна быть оценена не ранее чем через четыре недели после окончания лечения.
1. Рекомендован УДТ в случае его доступности.
2. Если нет возможности применить УДТ, то возможно применение лабораторного теста по обнаружению антигенов в кале, предпочтительно использовать моноклональные антитела.
ЛЕЧЕНИЕ HELICOBACTER PYLORI-ИНФЕКЦИИ
С момента последней конференции Maastricht II были опубликованы результаты многочисленных клинических исследований. В табл. 5 продемонстрированы рекомендации по лечению Helicobacter pylori-инфекции, сформулированные Maastricht III. Стандартная тройная терапия, состоящая из ИПП, кларитромицинаи амоксициллина/или метронида-зола, более эффективна, если ее длительность более семи дней. При выборе лечения должна учитываться возрастающая резистентность к антибиотикам, используемым в тройной схеме с ИПП.
АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ (БЛОК 10)
Механизм резистентности штаммов Helicobacter pylori к кларитромицину хорошо изучен. Распространенность резистентности к кларитромицину в Европе была оценена в европейском исследовании в 1997-1998 гг. и составила в целом 10% с существенной разницей между северными (4%) и южноевропейскими (18,5%) странами. Была выявлена корреляция между распространенностью резистентности Helicobacter pylori к кларитромицину и употреблением макролидов в изучаемом регионе. В настоящее время отчетлив рост резистентности к кларитромицину. Это главный фактор неудачной эффективности лечения. При лечении должен быть достигнут уровень эрадикации > 80%. Порог резистентности к кларитромицину в регионе, после которого этот антибиотик не должен использоваться или должен быть выполнен тест на резистентность к кларитромицину, составляет 15-20%. Резистентность к метронидазолу in vitro не может точно соответствовать резистентности in vivo. По этой причине тестирование на резистентность к метронидазолу не рекомендовано в обычной клинической практике (блок 10).
► БЛОК 10. РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Порог резистентности к кларитромицину, при котором этот антибиотик не должен применяться вообще или может использоваться только после предварительного тестирования, составляет
15 - 20%.
2. Исследование на чувствительность к метронидазо-лу обычно не проводится.
3. Тестирование на чувствительность к метронидазолу нуждается в дальнейшей стандартизации.
На основании единственного метаанализа показано, что 14-дневная схема лечения привела к 12%-ному (95%-ный доверительный интервал 7 -17%) увеличению эффективности эрадикации. Сравнительных исследований эффективности различных стратегий не так уж много. Семидневная ИПП-тройная терапия во многих европейских странах показала свою достаточную эффективность.
Висмутсодержащая квадротерапия (10-или 14-дневная) также может рассматриваться как терапия первой линии. Она демонстрирует
IN
?
#
Таблица 5
РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ HELICOBACTER PYLORI ИНФЕКЦИИ, СФОРМУЛИРОВАННЫЕ В КОНСЕНСУСЕ MAASTRICHT III, С УРОВНЕМ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ И КЛАССОМ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Рекомендации Уровень доказательности Класс рекомендаций
Порог резистентности к кларитромицину, при котором эмпирическое использование этого антибиотика должно быть прекращено, соответствует 15-20%. 1а А
Тестирование чувствительности к метронидазолу не рекомендовано для использования в рутинной практике для рационального ведения Helicobacter pylori-инфекции. Тестирование на чувствительность к метронидазолу нуждается в дальнейшей стандартизации, прежде чем может быть широко рекомендовано для практики. 1а — с А
Есть небольшое преимущество в эффективности эрадикации схемы ИПП — кларитромицин — метронидазол по сравнению с ИПП — кла-ритромицин — амоксициллин в качестве терапии первой линии. Схемы ИПП — кларитромицин — амоксициллин или метронидазол остаются рекомендованными как терапия первой линии в популяциях, где распространенность резистентности к кларитромицину менее 15-20%. В популяциях, где распространенность резистентности к метронидазолу менее 40%, предпочтительна схема ИПП — кларитромицин — метрони-дазол. Квадротерапия есть альтернативная схема первой линии. 1а А
Во всем мире используются одинаковые схемы первой линии для эради-кации, хотя могут применяться различные дозировки. Висмутсодержащие схемы квадротерапии остаются оптимальным выбором второй линии терапии, если препараты доступны. В случае их недоступности рекомендована схема ИПП — амоксициллин/или тетрациклин и метронидазол. 1b А
Полноценная терапия должна быть основана на определении антибиотикочувст вительности. 2с В
Б > g
So Ь ¡В
a
si
iS Е 2| а а ф я а к с е ч и н
нил
Примечание: в консенсусе не сделано акцентов на конкретные классы ИПП. Могут применяться различные ИПП.
хорошую эффективность, несмотря на рост резистентности к кларитромицину и метронидазолу.
Проведенные в различных регионах мира исследования в отношении терапии первой линии позволили сформулировать соответствующие рекомендации (блок 11).
► БЛОК 11. РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для терапии, включающей ИПП (в стандартной дозировке дважды в день), кларитромицин (500 мг дважды в день), амоксициллин (1000 мг дважды
в день) или метронидазол (400 или 500 мг дважды в день), 14-дневная схема более эффективна, чем семидневная, на 12% (95%-ный доверительный интервал 7-17%). Семидневная схема терапии может быть применима в случае, если местные исследования показали ее эффективность.
2. Схема ИПП — кларитромицин — амоксициллин или метронидазол рекомендована как терапия первой линии в популяциях, где резистентность
к кларитромицину менее чем 15-20%. В популяциях, где резистентность к метронидазолу менее 40%, предпочтительнее схема ИПП — кларитромицин — метронидазол. Квадротерапия — это альтернативная схема терапии первой линии.
3. Схемы терапии первой линии рекомендованы
для использования в различных странах мира, хотя могут применяться различные дозы препаратов.
Примечание. По данным исследований Л. Кудрявцевой и соавт., 2001, проведенных в Москве, Санкт-Петербурге и Абакане, резистентных к амоксициллину штаммов Нр практически не было выявлено, частота резистентности к кларитромицину на уровне 10% определялась в Москве и Санкт-Петербурге и практически отсутствовала в популяции Абакана, частота резистентных к метрони-дазолу штаммов колебалась от 40% в Санкт-Петербурге до 55,5%о в Москве и 79,4% в Абакане. На основании этих данных метронидазол не был рекомендован к применению в эрадикационных схемах в России. Что же касается остальных ее составляющих, то, безусловно, требуются исследования на определение уровня резистентных штаммов в настоящее время.
ТЕРАПИЯ ВТОРОЙ ЛИНИИ (БЛОК 12)
► БЛОК 12. РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Висмутсодержащая квадротерапия остается лучшей схемой второй линии, если все входящие в нее препараты доступны.
2. Рекомендованы ИПП, амоксициллин или тетрациклин и метронидазол, если препараты висмута недоступны.
ТЕРАПИЯ ТРЕТЬЕЙ ЛИНИИ (БЛОК 13)
В качестве новых классов антибактериальных препаратов рассматривались флуороквинолон, лево-флоксацин и рифамицин, рифабутин.
#
CN
-О
► БЛОК 13. РЕКОМЕНДАЦИИ
Применяемые схемы для эрадикации должны быть основаны на тестировании антибактериальной чувствительности
III. ПРОФИЛАКТИКА РАКА ЖЕЛУДКА
Бремя рака желудка растет, особенно в развивающихся странах (табл. 6) (примечание: это касается и России). Нр — главная причина хронического гастрита, состояния, инициирующего патогенетическую последовательность событий, приводящих к атрофическому гастриту, метаплазии, дисплазии и впоследствии раку. Таким образом, Helicobacter pylori — доказанный, самый распространенный фактор риска развития некар-
Таблица 6
диального рака желудка у человека. Инфекция с CagA-положительными штаммами Helicobacter pylori увеличивает риск развития рака желудка.
К потенциальным внешним и внутренним факторам желудочного канцерогенеза можно отнести: наследственность/семейный анамнез, и прямой и косвенный (социальное наследие); аутоиммунную составляющую (Helicobacterpylori может быть триггером аутоиммунного атрофического гастрита у некоторых пациентов с пернициозной анемией при диабете 1-го типа, в целом же аутоиммунный хронический гастрит широко распространен и редко связан с Helicobacter pylori); экологические (профессиональные подверженности/ нитрато / нит-рито/нитрозосоставам); пищевые (соль, консервированные продукты, красное мясо, курение);
ПОЛОЖЕНИЯ, КАСАЮЩИЕСЯ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ МЕЖДУ HELICOBACTER PYLORI И РАКОМ ЖЕЛУДКА, СФОРМУЛИРОВАННЫЕ В КОНСЕНСУСЕ MAASTRICHT III, С УРОВНЕМ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ И КЛАССОМ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Положения Уровень доказательности Класс рекомендаций
Глобальное бремя роста рака желудка, особенно в развивающихся странах. *1 А
Helicobacter pylori — общий доказанный фактор риска для некардиального рака желудка человека. А
Риск развития рака желудка зависит от факторов вирулентности Helicobacter pylori. А
Риск развития рака желудка зависит от генотипических факторов хозяина. В
Экологические факторы способствуют развитию рака желудка. А
Доказательства того, что Helicobacter pylori — важный фактор риска рака желудка, получены на экспериментальных моделях на животных.
Эрадикация Helicobacter pylori предотвращает развитие пренеопластических изменений в слизистой желудка. 1b А
Эрадикация Helicobacter pylori имеет потенциал для уменьшения риска развития рака желудка. 1с В
Оптимальное время для эрадикации — до возникновения пренеопластических состояний (атрофии, кишечной метаплазии), вероятно, в раннем взрослом возрасте. 1b А
Эрадикация Helicobacter pylori для предотвращения развития рака желудка в ряде экономических исследований продемонстрировала свою целесообразность с позиций фармакоэкономики. Необходимо выполнение дальнейших исследований для оценки пользы и риска этой стратегии. *2 В
Возможности для канцеропревенции в глобальном масштабе в настоящее время ограничены доступными схемами. 1b А
Требуются новые схемы терапии требуются для глобальной стратегии предотвращения рака желудка. А
Эрадикация Helicobacter pylori с целью канцеропревенции в различных популяциях должна быть оценена и продумана в зависимости от риска развития рака желудка. 2а В
00
О
0 сч
1
*1 — уровень рекомендаций различается для некоторых положений от некоторых критериев, представленных в табл. 1, потому что группа экспертов интерпретировала результаты исследований по-разному или во многих исследованиях по одной теме были противоречивые результаты.
*2 — исследование анализа стоимости, доступные в настоящее время, базируются на различных экономических моделях и сценариях.
#
СО
Ю
общие факторы (низкий социально-экономический уровень, географические особенности); фармакологические (подавление кислотной продукции). Все эти моменты свидетельствуют, что совокупность различных факторов: особенности самой бактерии, генотип хозяина и экологические факторы — способствует развитию рака желудка.
Эрадикация Helicobacter pylori предотвращает развитие пренеопластических изменений (атрофический гастрит, кишечная метаплазия) в слизистой желудка.
В заключении консенсуса указано, что эрадикация Helicobacter pylori потенциально эффективна для уменьшения риска рака желудка. Оптимальное время для эрадикации — до развития пренеопластических изменений (атрофия, кишечная метаплазия). Возможности канцеропре-венции в общем ограничены имеющимися схемами. Таким образом, необходимы новые схемы лечения для стратегии канцеро-превенции.
клиническая фармакология
clinical pharmacology
