CC BY
64
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
И.В. МАЕВ, д.м.н., профессор, А.А. САМСОНОВ, д.м.н., профессор, Д.Н. АНДРЕЕВ, С.А. КОЧЕТОВ,
Н.Г. АНДРЕЕВ, Д.Т. ДИЧЕВА, к.м.н., кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИИ HELICOBACTER PYLORI
(ПО МАТЕРИАЛАМ КОНСЕНСУСА МААСТРИХТ IV, ФЛОРЕНЦИЯ, 2010)
Открытие Helicobacter pylori (H. pylori) и доказательство ее ведущей патогенетической роли в развитии большинства патологических процессов в гастродуоденальной области кардинальным образом изменили подходы как к диагностике, так и к лечению данной группы заболеваний.
Ключевые слова: H. pylori, гастродуоденит, гастрит, канцероген, кларитромицин, амокси-циллин, омепразол
В 1987 г. была основана Европейская группа по изучению инфекции H. pylori — European helicobacter pylori study group (EHSG), целью которой явилось содействие междисциплинарным исследованиям патогенеза H. pylori-ассоциированных заболеваний [1, 2]. Полем наиболее активных изучений EHSG являлась связь H. pylori с раком желудка — глобальной проблемой современной медицины. С тех пор под патронажем EHSG был организован ряд согласительных конференций с участием ведущих экспертов, в рамках которых на основе стандартов доказательной медицины и большого количества контролируемых клинических исследований вырабатывались подходы к диагностике и лечению H. pylori-ассоциированных заболеваний. Концепция такого рода согласительных совещаний базируется на цели интеграции современных фундаментальных научных достижений в клиническую практику. Первая согласительная конференция прошла в голландском городе Маастрихт в 1996 г., на которой было принято решение о регулярных совещаниях экспертного совета с интервалом около 4—5 лет для последовательной актуализации рекомен-
даций по диагностике и лечению инфекции H. pylori [2]. С тех пор по традиции все совещания, независимо от места проведения, носили название Маастрихтских консенсусов.
Не будет преувеличением сказать, что актуальность вопросов диагностики и лечения H. pylori-ассоциированных заболеваний детерминирована в первую очередь широкой распространенностью данной инфекции в популяции. На начало XXI в. H. pylori относится к наиболее распространенным хроническим инфекциям человека и встречается у 80—90% жителей развивающихся стран Азии и Африки, у 40—70% жителей Восточной Европы, Южной Америки и у 25—30% населения развитых стран Европы и Северной Америки [3].
Инфекцию H. pylori традиционно принято характеризовать как медленную, что обусловлено длительным, практически пожизненным персисти-рованием возбудителя в организме человека и его способностью адаптироваться к иммунной системе хозяина [4]. Альтернирующие механизмы действия рассматриваемого инфекта многообразны — от прямого повреждающего действия факторов вирулентности (цитотоксин-ассоциированный белок, вакуолизирующий цитотоксин, уреаза, аргиназа и др.) до иммуноопосредованных деструктивных реакций (антигенная мимикрия, инициация цито-
кинового профиля иммунокомпетентных клеток по провоспалительному типу и др.) [5, 6]. В настоящее время инфекция H.pylori считается важнейшим этиопатогенетическим звеном развития хронического гастрита (тип В), дуоденита (гастродуоденита), язвенной болезни (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), MALT-лимфомы и некардиального рака желудка [7]. Общемедицинскую актуальность проблемы подчеркивает тот факт, что в 1994 г. экспертами Всемирной организации здравоохранения H. pylori была отнесена к канцерогенам 1-й группы риска в отношении развития рака желудка [8]. В 2010 г. во Флоренции (Италия) состоялась очередная встреча 44 экспертов из 24 стран Европы, Юго-Восточной Азии и Америки в области диагностики и лечения инфекции H. pylori, итогом которой стал четвертый пересмотр Маастрихтского консенсуса (Маастрихт IV), основные положения которого были опубликованы в мае 2012 г. в авторитетном журнале «GUT» (Великобритания) [9]. Экспертные группы рассматривали три наиболее актуальных кластера задач, ассоциированных с инфекцией H. pylori: 1. Показания для диагностики и лечения инфекции H. pylori с подробным анализом ассоциации H. pylori и: 1.1. Диспепсии. 1.2. Гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). 1.3. Приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), НПВП-гастропатий. 1.4. Экстрагастроинтестинальной патологии. 2. Диагностика и лечение инфекции H. pylori. 3. Канцеропревенция и профилактика осложнений, ассоциированных с инфекцией H. pylori. Выносимые на рассмотрение положения принимались, если более 70% экспертов давали относительно них положительные отзывы. При этом всем принятым утверждениям были присвоены классы рекомендаций (A, B, C, D) и уровни доказательности (1a, 1b, 1c, 2 a, 2b, 2c, 3a, 3b, 3c, 4, 5) в соответствии с имеющейся на момент консенсуса доказательной базой (табл. 1) [9, 10]. Таким образом, итоговые рекомендации нового консенсуса основаны на современных и достоверных результатах с позиций доказательной медицины и, безусловно, призваны помочь практикующим
Таблица 1. Классы рекомендаций и уровни доказательности, сформулированные в рамках консенсуса Маастрихт IV (Флоренция, 2010) [9]
Класс рекомендаций Уровень доказательности Тип исследований
1а Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) хорошего методологического качества и однородности
A 1 1b Отдельные РКИ с узким доверительным интервалом
1c Отдельные РКИ с вероятностью систематической ошибки
2а Систематический обзор однородных когортных исследований
2 2b Отдельные когортные исследования (включая РКИ низкого качества, например, с периодом наблюдения < 80%)
B 2c Неконтролируемые когортные исследования
3 3а Систематический обзор однородных исследований «случай — контроль»
3b Отдельные исследования «случай — контроль»
C 4 Серии клинических случаев/когортные исследования или исследования «случай — контроль» низкого качества
D 5 Мнение экспертов без четкой клинической оценки или основанное на физиологических, фундаментальных исследованиях по изучению «основных принципов»
н/о н/о Не оценивалось
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
врачам в диагностике и лечении инфекции H. pylori и ассоциированной с ней патологии.
Группой экспертов проведен пересмотр показаний для назначения эрадикационной терапии инфекции H. pylori, включающий такие патологические состояния, как неисследованная диспепсия, функциональная диспепсия, ГЭРБ, НПВП-гастропатия и ряд экстрагастроинтестинальных заболеваний. Важным моментом двух последних консенсусов (Маастрихт III и IV) является введение
■ На начало XXI в. H. pylori относится к наиболее распространенным хроническим инфекциям человека и встречается у 80-90% жителей развивающихся стран Азии и Африки, у 40-70% жителей Восточной Европы, Южной Америки и у 25-30% населения развитых стран Европы и Северной Америки.
понятий «необследованной» и «обследованной» диспепсии, рассматриваемых отдельно. Общеизвестно, что многие пациенты с наличием симптомов диспепсии оказываются инфицированными H. pylori при отсутствии язвенных дефектов слизистой оболочки желудка и ДПК, признаков атрофии слизистой желудка, предопухолевой и опухолевой патологии. На определенном этапе ведения данных пациентов допустима особая тактика, которая себя оправдала, в т. ч. экономически, у молодых пациентов без наличия т. н. тревожных симптомов. Суть ее в том, что при наличии симптомов диспепсии как таковой у означенной категории пациентов рекомендовано применять стратегию «test and treat» (диагностировать H. pylori и проводить эрадикацию) без углубленного обследования больных в регионах, где распространенность H. pylori превышает 20% (А, 1а). Данная стратегия включает в себя неинвазивные тесты для выявления H. pylori, которые проводятся пациентам с признаками диспепсии, а также лечение, если инфекция была обнаружена. Это позволяет быстро добиться в
большинстве случаев клинического эффекта при минимуме затрат и трудностей проведения эндоскопического исследования, включая психологический и физический дискомфорт для пациентов. Стратегия «test and treat» показана в случаях, когда риск рака желудка ничтожен. Однако следует учитывать, что данная тактика в популяциях с низкой распространенностью H. pylori менее точна.
В группах пациентов с высоким риском развития рака желудка (локально установленный возрастной порог или наличие тревожных симптомов) применять стратегию «test and treat» не рекомендуется. В этом случае более предпочтительным является проведение традиционного эндоскопического исследования с последующим взятием биопсийного материала.
В отношении функциональной диспепсии (ФД) сделан вывод о том, что эрадикация вызывает полное и длительное устранение симптомов у 1 из 12 пациентов с ФД, инфицированных H. pylori, по сравнению со всеми другими видами лечения, поэтому может быть рекомендована всем инфицированным больным (А, 1а). При этом отмечено, что успешная эрадикация H. pylori может как повышать, так и снижать желудочную секрецию в зависимости от характера воспаления слизистой оболочки желудка (В, 2b).
Ассоциация H. pylori с ГЭРБ и ее характер до сих пор являются предметом активных дискуссий. В соответствии с мнением экспертов инфицирован-ность патогеном не оказывает влияния на тяжесть и рецидивирование симптомов, а также на эффективность лечения. Эрадикация инфекции не обостряет течение ГЭРБ и не влияет на эффективность лечения (А, 1а). По данным эпидемиологических исследований отмечено, что имеет место негативная ассоциация между распространенностью инфекции H. pylori, и такими осложнениями ГЭРБ, как пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода (В, 2а). Стоит отметить, что ранее обсервационные исследования приводили к мнению о том, что H. pylori может играть протективную роль относительно формирования ГЭРБ, однако такие результаты могли иметь тенденциозный характер или быть обусловлены сторонними факторами [2].
Инфекцию H. pylori и НПВП принято рассматривать как два независимых фактора риска формирования язвенной болезни и ассоциированных с ней кровотечений. Однако данные факторы могут иметь синергичный эффект по отношению друг к другу, ввиду чего всем больным, у которых планируется длительный прием традиционных НПВП, селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 или ацетилсалициловой кислоты, рекомендуется стратегия «test and treat» (А, 1b). Также целесообразно проведение диагностических тестов на выявление Н. pylori у пациентов с язвенной болезнью в анамнезе, принимающих ацетилсалициловую кислоту (В, 2Ь). Эксперты дополнительно отметили, что эрадикация абсолютно показана всем пациентам с язвенной болезнью в анамнезе (А, lb).
Экспертный совет также рассматривал влияние эрадикации Н. pylori на преднеопластические изменения слизистой оболочки желудка, такие как атрофия и кишечная метаплазия. На сегодняшний день накапливается все больше данных о том, что функциональные возможности тела желудка улучшаются после эрадикации H. pylori, однако подчеркивается, что связь данного факта с регрессом атрофического гастрита остается спорной (B, 2a). При этом отсутствует доказательная база того, что эрадика-ция H. pylori ведет к разрешению кишечной метаплазии (В, 2а).
В отношении MALT-лимфомы было принято утверждение, что эрадикация H. pylori является терапией первой линии при низкодифференцированной лимфоме желудка, происходящей из клеток маргинальной зоны (MALT-лимфома)
(A 1a).
Другим актуальным вопросом в рамках консенсуса Маастрихт IV стала связь инфекции H. pylori с рядом экстрагастроинтестинальных заболеваний. Экспертами был сделан вывод, что на сегодняшний момент имеются убедительные доказательства о роли инфекции H. pylori в развитии:
■ железодефицитной анемии неуточненной этиологии (до 40% всех случаев) (А, 1а);
■ идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (до 50% всех случаев) (А, 1b);
■ дефицита витамина В12 (В, 3b).
ПИЛОБАКТ
Тройной удар
по Helicobacter pylori
1 Высокий уровень эрадикации - 97%1
• Короткий курс лечения
• Низкий процент побочных эффектов1 > Простой и удобный прием
ЕДИНСТВЕННЫЙ2 Комбинированный пpeпаpаJ на российском рынке, содержащий в ОДНОЙ УПАКОВКЕ все компоненты для эрадикации
Н. Ру1оп, одобренный Российской гастроэнтерологической ассоциацией и мировым консенсусом гастроэнтерологов
Полное соответствие стандартам лечения
Просто и удобно!
Продолжительность лечения от 7 до 14 дней
2 раза в день:
• Кларитромицин 500 мг
• Амоксициллин 1000 мг
• Омепразол 20 мг
1, Минушкин 0.Н, и соавт. Эффективность препарата "Пилобакг АМ' в эрадикационной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. //Врач, 2008; 5 (67 - 69)
2, Фармэксперт, мониторинг розничных продаж, 1 квартал 2012 г.
НАВДАХУ
Представительство компании «Ранбакси Лабораториз Лимитед». Адрес: 129223, г. Москва, Проспект Мира, ВВЦ, Деловой Центр «Технопарк», стр. 537/4. Телефон: (495) 234-56-11, 234-56-12, 234-56-13. Факс: (495} 234-56-19. www.ranbaxy.com
Информация для специалистов. Более подробная информация в инструкции по медицинскому применению препарата.
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
Во всех вышеназванных патологических состояниях необходимо проведение диагностики и последующей эрадикации инфекта, Стоит отметить, что в прошлом консенсусе Маастрихт III уже упоминался данный алгоритм для железодефицитной анемии неуточненной этиологии и идиопати-ческой тромбоцитопенической пурпуры [2],
За последнее время были выявлены некоторые ассоциации между инфекцией H. pylori и инсультом, болезнью Альцгеймера, болезнью Паркинсона и ишемической болезнью сердца [ll, l2, із]. Однако текущих данных недостаточно для установления четкой причинно-следственной связи H. pylori с вышеназванными патологическими процессами [9], Исследование влияния H. pylori на биодоступность ряда лекарственных средств вылилось в следующее заключение экспертного совета: у пациентов, инфицированных H. pylori, эрадикация улучшает биодоступность тироксина и леводопы (B, 2b),
В рамках консенсуса Маастрихт IV отдельно стоял вопрос о концепциях и критериях диагностики обсуждаемой инфекции, Безусловно, в соответствии с прошлыми согласительными совещаниями приоритет должен отдаваться неинвазивным диагностическим тестам, и в первую очередь дыхательному тесту с 1зС-мочєвиной как быстрой и высокоточной методике диагностики инфекции H. pylori, При этом одним из утверждений нового консенсуса явилось то, что диагностическая точность анализа кала на наличие антигенов с применением моноклональных антител фактически эквивалентна таковой дыхательному тесту с 1зС-мочєвиной (А, U),
На сегодняшний день серологические методики выявления инфекции H. pylori получили довольно широкое распространение в клинической практике, Однако в результатах, представленных на консенсусе Маастрихт IV, было подчеркнуто, что не все серологические тесты, существующие на данный момент, эквивалентны, Во многом это продиктовано широкой вариабельностью антигенов, использующихся в коммерческих тест-системах, ввиду чего целесообразно использовать только стандартизированный тест определения IgG-антител (B, lb). Другим вопросом касательно серологических методов исследова-
ния стал аспект о точности этих методов в случае снижения бактериальной нагрузки, которая наблюдается при приеме антибиотиков или антисекретор-ных средств, кровотечении, атрофии слизистой оболочки и раке желудка. Во всех вышеназванных случаях целесообразно применение серологических методик определения IgG-антител, т. к. на них не оказывают влияния локальные изменения слизистой оболочки желудка, приводящие к низкому содержанию микроорганизмов (B, 1b).
Применение ИПП может явиться причиной для ложноотрицательных результатов всех диагностических методик, за исключением серологии. Учитывая, что антитела к H. pylori сохраняются в течение многих месяцев после подавления и даже эрадикации микроорганизма, серологический тест — единственный тест, на который прием ИПП не оказывает влияния. Таким образом, в случае когда отмена ИПП невозможна, приоритет должен отдаваться серологическим тестам с определением IgG-антител (В, 2b). В случае выполнения культурального исследования, гистологического анализа, быстрого уреазного теста, дыхательного теста с 13С-мочевиной или анализа кала необходимо отменить прием ИПП за 2 недели до проведения вышеназванных манипуляций (А, 1b).
Вопрос резистентности H. pylori к антибиотикам, в частности к кларитромицину, остро стоял на консенсусе Маастрихт IV. С этой позиции принято подразделять популяции различных стран на две группы:
■ низкая резистентность штаммов H. pylori к кла-ритромицину (менее 20%);
■ высокая резистентность штаммов H. pylori к кла-ритромицину (более 20%).
Это подразделение находит свое отражение как в диагностических, так и терапевтических рекомендациях данного консенсуса.
В соответствии с утвержденным положением консенсуса Маастрихт IV изучение чувствительности штаммов H. pylori к антибактериальным препаратам следует проводить в следующих случаях:
■ перед назначением стандартной тройной терапии в регионах с высокой резистентностью к кла-ритромицину (D, 5);
■ перед назначением терапии второй линии во всех регионах в случае выполнения эндоскопического исследования (D, 5);
■ в случаях неэффективности второй линии терапии (D, 5).
Если стандартное культуральное изучение чувствительности невозможно, для определения резистентности к кларитромицину или антибиотикам фторхинолонового ряда целесообразно применять молекулярные методы определения чувствительности непосредственно в биоптатах (А, 1b).
Выбор схемы эрадикационной терапии должен основываться на данных о резистентности штаммов H. pylori к кларитромицину в регионе, т. к. рост резистентности штаммов H. pylori к кларитромици-ну связывают со снижением эффективности стандартных схем эрадикационной терапии [9]. Тенденция к росту резистентности H. pylori к клари-тромицину четко прослеживается в странах Европы. Так, общая резистентность к кларитромицину в этой части света увеличилась с 9 (1998 г.) до 17,6% (2008—2009 гг.) [14, 15].
В ряде исследований, проведенных на территории России, полученные данные говорили о низком уровне резистентности к кларитромицину.
ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова» МЧС России совместно с НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера (С.-Петербург) и ООО «Лаборатория иммунобиологических исследований» (С.-Петербург) выявило, что уровень первичной резистентности Н. pylori к кларитромицину у больных желудочной диспепсией, по данным ДДМ, составил 6,7% и не превысил критический уровень 15—20% [Саблин, 2011].
В Казани резистентность Н.pylori к кларитроми-цину, определенная методом полимеразной цепной реакции, в 2011 г. составила 11,4%. А по результатам микробиологического регионарного исследования в Смоленске за 2011 г. частота резистентности хеликобактерной инфекции к макролидам выявлена в 7,6%, к метронидазолу — в 3,8%, а к левофлок-сацину составила 8,3%. Сопоставимые данные получены в ЦНИИГЭ (Москва), где первичная резистентность составила 5,3%, а вторичная — 10,5%.
В соответствии с консенсусом Маастрихт IV в регионах с низкой резистентностью H. pylori к кла-ритромицину в качестве эрадикационной терапии первой линии рекомендуется стандартная трехкомпонентная схема «ИПП + кларитромицин + амок-сициллин» (А, 1а). При этом экспертами сделан вывод, что эффективность схем «ИПП + кларитро-мицин + амоксициллин» и «ИПП + кларитромицин + метронидазол» эквивалентна (А, 1а).
■ В соответствии с консенсусом Маастрихт IV в регионах с низкой резистентностью H. pylori к кларитромицину в качестве эрадикационной терапии первой линии рекомендуется стандартная трехкомпонентная схема «ИПП + кларитромицин + амоксициллин» (А, 1а).
Экспертный совет также рассматривал возможности по оптимизации эффективности трехкомпонентной схемы эрадикационной терапии. Были выдвинуты утверждения, что назначение ИПП в высоких дозах (дважды в сутки) повышает эффективность тройной терапии на 8% (А, 1b), а пролонгация тройной терапии с 7 до 10—14 дней повышает уровень эрадикации в среднем на 5% (A, 1a).
Обсуждались перспективы включения пробиотиков и пребиотиков в стандартные схемы эрадика-ционной терапии. В целом было показано, что некоторые пробиотики и пребиотики, используемые в качестве дополнительных препаратов, демонстрируют многообещающие результаты, в частности за счет снижения частоты побочных эффектов от эрадикационной терапии (D, 5). Однако стоит отметить, что необходимы дополнительные исследования в этом направлении для раскрытия всего потенциала этих лекарственных средств.
В регионах с высокой резистентностью H. pylori к кларитромицину в качестве эрадикационной терапии первой линии рекомендуется квадротерапия с препаратами висмута (ИПП + метронидазол + тетрациклин + висмута трикалия дицитрат).
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
Однако в ряде стран, например во Франции, препараты висмута запрещены, поэтому как альтернативу первой линии терапии стоит рассматривать последовательную эрадикационную терапию (первые 5 дней — ИПП + амоксициллин, последующие 5 дней — ИПП + кларитромицин + тинидазол/ метронидазол) или квадротерапию, не содержащую препаратов висмута (ИПП + кларитромицин + амоксициллин + метронидазол) (A, 1a). Стоит отметить, что последовательная эрадикационная терапия является одной из наиболее изучаемых схем в настоящее время. В серии клинических исследований, проведенных в Италии и Испании, в каждое из которых входило не менее 100 пациентов, последовательная эрадикационная терапия показала очень многообещающие результаты с уровнем эрадика-ции от 91 до 95% [16, 17, 18, 19].
К препаратам, содержащим в себе все необходимые для эрадикации компоненты, относят Пилобакт АМ — комбинированный набор лекарственных средств, состоящий из 7 стрипов, каждый из которых рассчитан на один день терапии. Стрип содержит 2 капсулы омепразола (20 мг), 2 таблетки кларитромицина (500 мг) и 4 капсулы амоксицил-лина (500 мг). К существенным достоинствам Пилобакта АМ, наряду с терапевтической эффективностью при терапии заболеваний, ассоциированных с H. pylori, относятся: удобство для использования больными, содержание всех необходимых лекарственных компонентов (кларитромицина, амоксициллина, омепразола). Один набор Пилобакта АМ рассчитан на минимальный курс лечения (7 дней). Каждый стрип соответствует суточной дозе и разделен на две цветные половины одинакового состава. Пилобакт АМ из набора больным рекомендуется принимать 2 раза в сутки непосредственно перед едой. Сведения о терапевтической эффективности Пилобакта АМ в лечении больных представлены не только за рубежом, но и в РФ. В частности, высокая эффективность Пилобакта АМ подтверждена в России (97%) в публикациях отечественных исследователей [Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. и соавт., 2004; Минушкин О.Н. и соавт., 2008].
Показания к применению Пилобакта АМ: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки,
хронический гастрит. Противопоказания: гиперчувствительность к компонентам Пилобакта АМ (омепразолу, кларитромицину и амоксициллину, а также к антибиотикам групп макролидов), почечная или печеночная недостаточность, порфирия, беременность, период лактации, детский возраст.
В случае неудачи трехкомпонентной терапии первой линии в регионах с низкой резистентностью H. pylori к кларитромицину необходимо переходить на терапию второй линии. В качестве такой терапии рекомендуется квадротерапия с препаратами висмута (ИПП + метронидазол + тетрациклин + висмута трикалия дицитрат) или тройная терапия с левофлоксацином (ИПП + амоксициллин + левофлоксацин) (A, 1a). Однако необходимо учитывать растущий уровень резистентности к левофлок-сацину, который может в будущем поставить под угрозу эффективность данной схемы (В, 2b) [9,20]. Ввиду высокой частоты применения препаратов фторхинолонового ряда у пациентов с хроническими бронхолегочными заболеваниями, настоятельно не рекомендуется использовать эрадикаци-онную схему с левофлоксацином у данной категории пациентов [9].
В случае неудачи трехкомпонентной терапии первой линии в регионах с низкой резистентностью H. pylori к кларитромицину необходимо переходить на терапию второй линии — тройную терапию с левофлоксацином (ИПП + амоксициллин + левофлоксацин) (D, 5)
При неэффективности схем терапии второй линии как в регионах с низкой резистентностью H. pylori к кларитромицину, так и с высокой дальнейший алгоритм лечения необходимо подбирать индивидуально с учетом определения резистентности конкретного штамма инфекта к антибиотикам (A, 4).
Одним из нововведений консенсуса Маастрихт IV стали регламентированные схемы эрадикацион-ной терапии для пациентов с аллергией на производные пенициллина, когда нельзя использовать схемы с включением амоксициллина. Так, у этой категории пациентов в регионах с низким уровнем резистентности H. pylori к кларитромицину в качестве терапии первой линии может применяться
схема «ИПП + кларитромицин + метронидазол», а в регионах с высоким уровнем резистентности к кларитромицину — квадротерапия с препаратами висмута (ИПП + метронидазол + тетрациклин + висмута трикалия дицитрат). При этом в качестве альтернативы (терапия спасения) в регионах с низким уровнем резистентности к фторхинолонам может использоваться схема «ИПП + кларитромицин + левофлоксацин» (В, 2с).
Вышеназванные алгоритмы и схемы эрадикаци-онной терапии в соответствии с консенсусом Маастрихт IV представлены на рисунке 1.
Рекомендуемый дальнейший алгоритм ведения пациента, в т. ч. контроль эрадикации, не претерпел существенных изменений с момента принятия консенсуса Маастрихт III. Контроль эрадикации необходимо проводить не ранее чем через 4 недели после окончания лечения (В, 2Ь). При этом приори-
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
тет должен отдаваться таким диагностическим процедурам, как дыхательный тест с 1зС-мочєвиной и анализ кала на наличие антигенов с применением моноклональных антител. Использование серологических методов диагностики в этом случае не рекомендуется (A, la),
■ К препаратам, содержащим в себе все необходимые для эрадикации компоненты, относят Пилобакт AM -комбинированный набор лекарственных средств, состоящий из 7 стрипов, каждый из которых рассчитан на один день терапии.
Стрип содержит 2 капсулы омепразола (20 мг), 2 таблетки кларитромицина (500 мг) и 4 капсулы амоксициллина (500 мг).
Экспертный совет также регламентировал показания для длительной кислотосупрессивной терапии. Так, в случае неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) длительное применение ИПП после эрадикации H. pylori не рекомендуется (A, la). Напротив, при язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и осложненной ЯБДПК пролонгация приема ИПП рекомендуется (A, lb), При язвенном кровотечении эрадикационную терапию H. pylori следует начинать с возобновления перорального питания (А, lb),
Большое внимание экспертов было уделено вопросам канцеропревенции, а также роли и месту эрадикации H. pylori в поднятом вопросе, чему был посвящен отдельный блок консенсуса Маастрихт IV, Безусловно, актуальность данной проблемы определяется высокой распространенностью рака желудка в популяции с ежегодным показателем смертности около l млн человек [l0]. По оценкам ряда эпидемиологических исследований, риск некардиального рака желудка при инфицировании H. pylori увеличивается примерно в три раза [9], Одно из первых утверждений уже было озвучено в рамках консенсуса Маастрихт III: инфекция H. pylori является основным фактором риска рака
желудка, ввиду чего эрадикация H. pylori считается наиболее перспективной стратегией по снижению частоты рака желудка (A, 1a). При этом стоит отметить, что эрадикационная терапия является эффективным элементом канцеропревенции лишь в том случае, когда она назначается до развития преднео-пластических состояний [21].
На сегодняшний день имеются весомые доказательства того, что инфицирование H. pylori оказывает прямое мутагенное действие в клеточных линиях и животных моделях (С, н/о). Такое действие патогена было продемонстрировано у мышей [22, 23]. При этом важную роль как бактериальному онкогену отводят CagA, трансгенная экспрессия которого в экспериментальных исследованиях у мышей приводила к развитию рака желудка даже при отсутствии гастрита [24].
На риск развития рака желудка влияют факторы вирулентности H. pylori (A, 1a) и генетические факторы хозяина (A, 1b), однако специфического маркера, рекомендованного для использования в клинической практике, и в той и в другой ситуации на настоящий момент не существует. Определенные работы в этом отношении касаются детектирования полиморфизмов IL-1 р, TNF-a, INF-y, IL-8, IL-10 как возможных маркеров-предикторов атрофии и рака желудка [25, 26]. Однако полученных данных в этом направлении пока недостаточно для их применения в практической медицине.
О повышенном риске злокачественного перерождения свидетельствует атрофия и кишечная метаплазия. Считается, что на функциональном уровне задействованы следующие механизмы формирования неопластической трансформации:
■ атрофический гастрит с поражением тела желудка инициирует гипохлоргидрию (A, 2c);
■ гипохлоргидрия приводит к избыточному росту других микроорганизмов (кроме H. pylori), продуцирующих метаболиты, обладающие канцерогенным потенциалом (A, 2c).
В условиях гипохлоргидрии возможен избыточный рост микроорганизмов, сосуществующих с H. pylori, в частности нитрозирующих бактерий, способных к синтезу потенциально канцерогенных
веществ и реактивных форм кислорода, способствующих неопластической трансформации.
Эрадикация H. pylori с целью профилактики рака желудка экономически целесообразна в популяциях с высоким риском рака желудка. Экспертное мнение рабочей группы консенсуса Маастрихт IV касательно стратегии «test and treat» в рамках кан-церопревенции заключается в том, что она должна применяться в указанных популяциях (А, 2с) не только в Азиатско-Тихоокеанском регионе, где уже рекомендуется применять стратегию эрадикации H. pylori в популяциях с высоким риском рака желудка, но и в других популяциях высокого риска, в т. ч. и в Европе.
Отдельно были освещены позиции экспертного совета касательно эрадикации H. pylori и ее роли в канцеропревенции.
■ На сегодняшний день имеются веские доказательства того, что эрадикация H. pylori уменьшает риск развития рака желудка (А, 1с).
■ Эрадикационная терапия H.pylori устраняет воспалительный процесс, замедляет или даже останавливает прогрессирование атрофии. В некоторых случаях процессы атрофии могут подвергнуться регрессии (А, 1а).
■ Проведение эрадикационной терапии H. pylori до развития предраковых состояний позволяет более эффективно снизить риск рака желудка (А, 1а).
■ Эрадикация H. pylori с целью профилактики рака желудка экономически целесообразна в популяциях с высоким риском рака желудка (В, 3).
■ Эрадикация H. pylori предоставляет дополнительные клинические и экономические преимущества, помимо профилактики рака желудка (В, 1а-4).
К настоящему времени серологические тесты для диагностики H. pylori и маркеры атрофии (пепсино-ген I и II, гастрин-17) являются оптимальными неинвазивными методами для выявления лиц с высоким риском развития рака желудка (В, 1а). В частности, вариантом скринингового теста для диагностики рака желудка может явиться определение уровня пепсиногена I (Pg-I) в сыворотке крови как маркера тяжелой атрофии слизистой оболочки [27].
У пациентов с предраковыми состояниями должна проводиться стратификация риска, осно-
ванная на тяжести и распространенности процесса (В, 2b), ввиду чего повышается клиническая значимость классификации тяжести гастрита по системам морфологической оценки стадии атрофии и метаплазии (OLGA, OLGOM), которые дают довольно детальную информацию о возможном исходе заболевания, в особенности о вероятности его прогрессирования до рака желудка [9, 28].
Резюмируя вышесказанное, стоит отметить, что представления о диагностике и лечении инфекции H. pylori существенно сдвинулись вперед с момента идентификации патогенетической роли данного микроорганизма. Сегодня в медицинском сообществе H. pylori уже не рассматривается только через призму ее ассоциации с развитием язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ведь значимость этого инфекта уже не ограничивается заболеваниями гастродуоденальной зоны. Постепенно расширяются клинические показания для назначения эрадикационной терапии, что, безусловно, довольно остро ставит вопрос о росте количества резистентных к антибиотикотерапии штаммов H. pylori в мире. rv
ЛИТЕРАТУРА
1. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. et al. Current European concepts in the management of helicobacter pylori infectionethe Maastricht consensus report. The European helicobacter pylori study group (EHPSG). Eur J Gastroenterol Hepatol 1997; 9: 1—2.
2. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report. Gut 2007; 56: 772—81.
3. Калинин А.В. Хронический гастрит // Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение. М.: Миклош, 2007. С. 59—92.
4. Исаков В.А., Домарадский И.В. Хеликобактериоз. М.: Медпрактика, 2003. — 412 с.
5. Atherton J.C., Blaser M.J. Coadaptation of Helicobacter pylori and humans: ancient history, modern implications. J Clin Invest. 2009 Sep; 119(9): 2475—87.
6. Yamaoka Y. Mechanisms of disease: Helicobacter pylori virulence factors. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2010 Nov: 7(11): 629—41.
Полный список литературы вы можете запросить в редакции.
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
