CC BY
38__ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
2018, том 21, № 4 УДК 616.441-071.4
ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР КАК ОСНОВА ДИАГНОСТИКИ ПАТОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Безруков О. Ф., Зима Д. В., Михайличенко В. Ю., Хабаров О. Р.
Кафедра хирургии №2, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского и ФГАОУ «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина 5/7, Симферополь, Россия
Для корреспонденции: Безруков Олег Филиппович, доктор медицинских наук, доцент кафедры хирургии № 2 Медицинской академии имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В. И. Вернадского», Медицинская академия им. С. И. Георгиевского, е-mail: klinika_csmu@mail.ru
For correspondence: Bezrukov Oleg Filippovich, MD, Associate Professor of the Department of surgery № 2 of Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia,-mаil: klinika_csmu@mail.ru
Information about authors:
Bezrukov O. F., orcid.org/0000-0002-0161-8959
Zima D. V., orcid.org/0000-0003-4732-0311
Mikhaiylichenko V. Yu., orcid.org/0000-0003-4204-5912
Khabarov O. R., orcid.org/0000-0001-7795-5882
РЕЗЮМЕ
Первичное обследование пациента позволяет поставить предварительный диагноз на догоспитальном этапе обследования. В зависимости от функции щитовидной железы определяют характер процесса. Предлагаемая схема пальпации щитовидной железы направляет врача на выявление определенных симптомов, что позволяет составить план дальнейших исследований пациента.
Ключевые слова: щитовидная железа, диагностика, пальпация.
PRIMARY INSPECTION AS A BASIS FOR THE DIAGNOSTICS OF PATHOLOGY
THYROID GLAND
Bezrukov O. F., Zima D. V., Mikhaiylichenko V. Yu., Khabarov O. R.
Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
SUMMARY
The primary examination as a basic for thyroid pathologe diagnostics at the pre-hospital stage of the survey. Based on the functioning of the thyroid gland, the process nature is determined. The proposed scheme of palpation of the thyroid gland guides the doctor in identifying certain symptoms, allowing to make a plan for the further research of the patient.
Key words: thyroid gland; diagnosis; palpation.
Современный врач, особенно при амбулаторном приёме, зачастую, не имеет достаточного времени для полноценного обследования больного. Известно, что полноценный первичный осмотр позволяет поставить правильный диагноз. Недостаток времени при первичном осмотре, несоблюдение алгоритма первичного обследования нередко ведёт к запущенности процесса. Большое количество больных с «запущенной» патологией щитовидной железы, отсутствие укомплектованности эндокринологами поликлинческого звена, а так же общение с участковыми терапевтами побудило нас предложить краткий алгоритм первичного осмотра больных с патологией щитовидной железы (ЩЖ).
В современной эндокринологии выбор стратегии лечения больных с узловой патологией щитовидной железы является чрезвычайно острой, актуальной и далеко не решённой проблемой, что обусловлено большим разнообразием форм тире-оидной патологии [1; 2].
Такие больные нередко первично осматриваются врачами общего профиля, терапевтами, невропатологами. Это зачастую приводит к запущенности процесса, несвоевременному направлению больных к профильным специалистам, что ухудшает качество жизни больных [3].
В тоже время известно, что искусство врача предполагает выбор оптимальных диагностических процедур, которые могут дать максимум информации о больном в конкретной ситуации. Поэтому врач должен иметь полное представление о диагностических возможностях того или иного метода исследования, а также чётко определить вопрос, на который он хочет получить ответ, планируя то или иное обследование. Это позволяет ограничить объём диагностических процедур, но и определить наиболее рациональную последовательность их выполнения.
Алгоритм обследования больного определятся в процессе первичного осмотра больного. Уже при сборе анамнеза можно заподозрить изменение
функции щитовидной железы. Так, при гипотиреозе больной отмечает апатию и сонливость, снижение памяти, зябкость и плохую переносимость холода, повышение массы тела при сниженном аппетите, боли в мышцах, отёки лица и конечностей, выпадение волос и повышенная ломкость ногтей, запоры.
В противоположность гипотиреозу больные с тиреотоксикозом жалуются на плаксивость и раздражительность, чувство жара и плохую переносимость жары, нарушение сна, снижение массы тела при повышенном аппетите, повышенную потливость, сердцебиение, периодические поносы.
Первичный осмотр больных со сниженной функцией позволяет выявить объективные данные гипотиреоза: маскообразность лица, отёки лица и кистей; адинамию; медленную речь; увеличение языка; кожа у таких больных бледная, шелушащаяся; ладони холодные, сухие; голос грубый осипший; волосы тусклые, ломкие; ногти деформированные; рефлексы снижены; пульс редкий.
При тиреотоксикозе для больных чаще всего характерно наличие зоба, глазных симптомов (экзофтальм, симптомы Грефе, Мёбиуса, Даль-римпля); больные суетливы, нервозны, плаксивы;
нередко можно выявить тремор кистей рук; кожа у таких больных тепла, влажная; ладони горячие, мокрые; отмечается повышенная подвижность, тахикардия.
При эутиреозе, узловых зобах и опухолями щитовидной железы небольших размеров больные чаще всего вообще не предъявляют никаких жалоб. Одышка, которая может усиливаться при повороте головы, дисфагии, чувство сдавления в области шеи характерны для пациентов с загрудин-но расположенным зобом или узлами больших размеров [4].
Сбор анамнеза предполагает выяснение условий проживания, питания, наличие вредных привычек. Это связано с тем, что патология щитовидной железы тесно связана с микроэлементозами и влиянием струмогенов на развитие тиреоидной патологии [5; 6].
Анамнестические данные позволяют оценить длительность заболевания и, следовательно, темп, в котором происходили изменения щитовидной железы. При сборе анамнеза у пациентов с узловыми образованиями ЩЖ (как пальпируемыми, так и непальпируемыми) следует учитывать наличие узлового зоба у родственников [7], наличие
СХЕМА ПАЛЬПАЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
БОЛЕЗНЕННОСТЬ
ЕСТЬ (АИТ
(ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЙ ИЛИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЙ РОСТ)
Рис.1. Схема пальпации щитовидной железы
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
2018, том 21, № 4
медулярного рака ЩЖ в семье, предшествующее облучение головы и шеи, проживание в условиях йодного дефицита [8].
Следует помнить, что в группу риска по раку ЩЖ входят пациенты с узлом любого размера в ЩЖ проживающие на радиационно-загрязнённых территориях, ранее получавшие облучение головы и шеи [9] имеющие случаи рака щитовидной железы ЩЖ в семье [10], все мужчины, все дети, молодые женщины до 35 лет.
Данные группы больных, при наличии в Щ.Ж. даже не пальпируемого узлового образования минимальных размеров (менее 1 см), должны быть обследованы с использованием всех основных методов, применяемых при узловом зобе.
При сборе анамнеза следует учитывать клинические симптомы, характерные для рака ЩЖ: быстрый рост узла, плотная консистенция узла, парез голосовых связок, увеличение регионарных лимфатических узлов, случаи медуллярного рака в семье. При наличии двух и более клинических симптомов из перечисленных, показано оперативное лечение. независимо от результатов дальнейших обследований, поскольку риск рака щитовидной железы у таких больных очень высокий.
Обязательным этапом является пальпация (см. рис.1). Больной стоит или сидит. Подбородок больного обычно расположен горизонтально или опущен. При осмотре спереди врач, положа кисти рук на надплечья больного, большими пальцами пальпирует обе доли щитовидной железы, а затем (кистями рук) зоны регионарного метастазирова-ния. При осмотре сзади врач пальпирует железу кистями рук, опираясь на надплечья мизинцами, при этом большие пальцы лежат на задней поверхности шеи, обеспечивая пальпацию этой области. Возможна пальпация щитовидной железы, когда врач находится сбоку от больного: при этом щитовидная железа и зоны регионарного метастазиро-вания пальпируются 2-5 пальцами кисти (правой кистью пальпируется левая доля и паравазальные пространства слева и наоборот). У пациентов с короткой шеей пальпация может быть более эффективной в горизонтальном положении с валиком под лопатками.
При ревизии зон регионарного метастазирова-ния следует оценить все группы регионарных лимфоузлов: яремную группу, лимфатические узлы бокового треугольника, паратрахеальные (последние удаётся пропальпировать в положении больного на спине).
Токсические формы зоба иногда сопровождаются пульсацией области щитовидной железы и появлением систолического сосудистого шума, который передаётся в виде вибрации при наложе-
нии ладони на область ЩЖ, а также систолического шума при аускультации ЩЖ.
При пальпации необходимо оценить целый ряд параметров. С этой целью нами разработан алгоритм пальпации щитовидной железы, позволяющий предположить характер процесса в ЩЖ.
Пальпацией определяется диффузное увеличение железы или наличие узлов. Только уже это позволяет предположить эндемический зоб, тиреотоксикоз (при диффузном увеличении) или наличие как доброкачественных, так и злокачественных опухолей (киста, аденома, рак). При наличии узлов врач, пальпируя железу, оценивает их локализацию (доли, полюса, перешеек), получает информацию о примерных размерах узлов, расположение их по отношению к окружающим тканям, смещаемость, характер поверхности. Так гладкая, округлая поверхность чаще присуща образованиям с доброкачественным ростом. В тоже время, плотное с неровной поверхностью образование может указывать на злокачественный рост. Крайне важно оценить консистенцию железы. При тиреоидите нередко можно видеть размягчение ткани железы, мягкий узел более характерен для доброкачественного роста, а деревянистая плотность чаще всего присуща злокачественному процессу. Собирая анамнез у больного с заболеванием щитовидной железы необходимо выяснить скорость роста узлов. Более быстрый рост характерен для злокачественного процесса. В то же время, если узел за 6 месяцев увеличился на 5 мм (1 см. за 12 месяцев) то, даже при доброкачественном росте, показано оперативное лечение [11]. Болезненность, возникающая при пальпации, чаще всего указывает на воспалительный процесс (это, в большинстве случаев, характерно для аутоиммунных тиреоидитов).
ВЫВОДЫ
1. Первичный осмотр больного выявляет основные проявления заболевания, что позволяет определить алгоритм дальнейшего обследования больного.
2. Предложенная схема пальпации щитовидной железы позволяет врачу поставить предварительный диагноз, очертив возможность применения дополнительных методов исследования больного.
3. Предложенный алгоритм амбулаторного обследования минимизирует вероятность неполноценного обследования больного с патологией щитовидной железы, что крайне важно в условиях ограниченного времени осмотра.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.
The authors have no conflict of interests to declare
ЛИТЕРАТУРА
1. Хирургическая эндокринология, руководство / Под ред. А. П. Калинина, Н. А.Майстренко, П. С.Ветшева, С-Пб. Питер; 2004.
2. Клиническая эндокринология. Под ред. Старковой Н. Т., 3-е изд., С-Пб: Питер; 2002. 3. Романовская И. А., Дубошина Т. Б., Аскеров М. Р. Качество жизни пациентов с доброкачественными заболеваниями щитовидной железы в доопераци-онном периоде. Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы ХХV Российского симпозиума с участием терапевтов-эндокринологов «Калининские чтения», Самара; 2015:209-213.
4. Меньков А. В. Вопросы хирургического лечения доброкачественных заболеваний щитовидной железы, краткий курс в историю. 100 избранных лекций по эндокринной хирургии (второй выпуск), под ред. Караченцева Ю. И., Казакова А. В., Кравчун Н. А. и др, Харьков; 2014:515- 532.
5. Абрамова Н. А., Фадеев В. В., Герасимов Г. А. Зобогенные вещества и факторы. Клиническая и экспериментальная тиреодология. 2006;(1):21-32.
6. Денисова О. А., Барановская Н. В., Рихванив Л. П., Черногорюк Г. Э., Сухих Ю.И.. Микроэлемен-тозы и патология щитовидной железы в Томской области. Томск; 2011.
7. Стяжкина С. Н., Порываева Е. Л., Лебедева А. В.,.Белякова Е. А., Стахэвич К. З. Этиопатоге-нетические и морфологические особенности при патологии щитовидной железы в Удмуртской республике. Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы ХХV Российского симпозиума с участием терапевтов-эндокринологов «Калининские чтения», Самара; 2015:220-224.
8. Яйцев С. В., Привалов В. А., Романчишен А. Ф. Эндемический зоб и рак щитовидной железы. Актуальные проблемы эндокринной хирургии. 28-й Российский симпозиум по эндокриноой хирургии с участием эндокринологов «Калининские чтения», Саранск; Октябрь 19-20, 2018:3-9.
9. Индиатуллин Р. М., Стяжкина С. Н. Эпидемиология рака щитовидной железы в Удмурдской республике. Актуальные проблемы эндокриной хирургии. 28-й Российский симпозиум по эндокринной хирургии с участием эндокринологов «Калининские чтения», Саранск. Октябрь 19-20, 2018:92-96.
10. Берштейн Л. М. Рак щитовидной железы: эпидемиология, эндокринология, факторы и механизмы канцерогенеза. Практическая онкология. 2007;8(1):1-8.
11. Безруков О. Ф., Хабаров О.Р., Влахова И. О. К вопросу о хирургической классификации узловых зобов. Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы 25 Российского сим-
позиума с участием терапевтов эндокринологов. «Калининские чтения». Самара, 2015:62-66.
REFERENCES
1. Surgical endocrinology, leadership / Ed. A. P. Kalinina, N. A. Maistrenko, P. S. Vetsheva, S-Pb. Peter; 2004.
2. Clinical endocrinology / Ed. Starkova N. T., 3-edition, St. Petersburg: Peter; 2002.
3. Romanovskaya I. A.,.Duboshina T. B, Askerov M. R. Quality of life in patients with benign thyroid diseases in the preoperative period. Modern aspects of surgical endocrinology. Materials XXV Russian Symposium with the participation of endocrinologists «Kalinin readings», Samara; 2015:209-213.
4. Menkov A. V. Questions of surgical treatment of benign diseases of the thyroid gland, a short course in history. 100 selected lectures on endocrine surgery (second edition), ed. Karachentseva Y. I., Kazakova A. V, Kravchun N. A. et al., Kharkov; 2014:515-532.
5. Abramova N. А., Fadeev V. V., Gerasimov G. A., Zobogennye substances and factors. Clinical and experimental thyroidology. 2006;(1):21-32.
6. Denisova O. A., Baranovskaya N. V., Rikhvaniv L. P., Chernogoryuk G. E., Sukhikh Y. I. Microelementoses and thyroid pathology in the Tomsk region. N- Tomsk; 2011.
7. Styazhkina S. N., . Poryvaeva E. L., Lebedeva A. V., Belyakova E. A., Stakhevich K. Z. Etiopathogenetic and morphological features in the pathologia of the thyroid gland in the Udmurt Republic. Modern aspects of surgical endocrinology. Materials XXV Russian Symposium with the participation of endocrinologists «Kalinin readings», Samara, 2015:220-224.
8. Yaytsev S. V., Privalov V. A., Romanchishen A. F. Endemic goiter and thyroid cancer. Actual problems of endocrine surgery. ХХVШ Russian symposium on endocrine surgery with the participation of endocrinologists «Kalinin readings», Saransk; October 19-20, 2018:3-9.
9. Indiatullin R. M., Styazhkina S. N. Epidemiology of thyroid cancer in the Udmurd Republic. Actual problems of endocrine surgery. ХХVШ Russian symposium on endocrine surgery with the participation of endocrinologists «Kalinin readings», Saransk; October 19-20, 2018:92-96
10. Bershtein L.M. Thyroid cancer: epidemiology, endocrinology, factors and mechanisms of carcinogenesis. Practical Oncology. 2007.;8(1):1-8.
11. Bezrukov О. F., Khabarov O. R, Vlakhova I. O. On the question of the surgical classification of nodular goiter. Modern aspects of surgical endocrinology. Materials ХХV Russian Symposium with the participation of endocrinologists. «Kalinin readings». Samara; 2015:62-66.
