CC BY
19
УДК 616.728.2 - 089:616.9
ПЕРВИЧНЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ ПОСЛЕ АРТРОПЛАСТИКИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Елена Андреевна Пронских1, Елена Борисовна ЛукшА2, Виталий Викторович ПАВЛоВ1, станислав Витальевич ЛукшА1, Вадим сергеевич сиротА1, светлана ивановна кириЛинА1
1 ФБГУ Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна Минздрава России 630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, 17
2 ГБУЗ НСО Государственный Новосибирский областной клинический диагностический центр 630047, г. Новосибирск, ул. Залесского, 6, корп. 7
В приведенном клиническом случае сопутствующая терапевтическая патология (инфекционный эндокардит) протекала в раннем послеоперационном периоде под маской «синдрома лихорадки неясного генеза». Самостоятельная терапевтическая патология рассматривалась как осложнение операции эндопротезирования сустава, представляясь врачами-ортопедами как «инфекция области хирургического вмешательства». Достоверность и этапы дифференциального диагноза зависели как от особенностей течения инфекционного эндокардита, так и от квалификации врачей-консультантов, так как дифференциальный диагноз находился вне специальности «травматология и ортопедия».
ключевые слова: инфекционный эндокардит, лихорадка неясного генеза, транзиторная бактериемия, ар-тропластика сустава.
При проведении ортопедических хирургических операций, выполняемых с целью улучшения качества жизни пациента, любые отклонения от нормального течения послеоперационного периода трактуются врачами как послеоперационные осложнения, что влияет на правильную постановку диагноза и тактику ведения и лечения пациента. При этом если в раннем послеоперационном периоде возникает самостоятельное нозологическое заболевание, то в причинно-следственных связях оно вначале рассматривается в рамках синдрома послеоперационных осложнений ортопедической операции, в частности, эндо-протезирования сустава. Это приводит не только к эксплоративным повторным оперативным вмешательствам, но и к имиджевым издержкам при лечении пациента.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Пациент А., 34 года, госпитализирован 12.12.2013 в ФГБУ Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна Мин-
здрава России (ННИИТО) для контрлатерального протезирования левого тазобедренного сустава. В декабре 2012 г. выполнено протезирование правого тазобедренного сустава эндопротезом «Aesculap» (B. Braun Melsungen AG, Германия). На момент поступления пациент предъявлял жалобы на боли в левом тазобедренном суставе, ограничение объема движений в левом тазобедренном суставе, изменение походки. Диагноз при поступлении: асептический некроз головки левой бедренной кости в стадии секвестрации. Комбинированная контрактура левого тазобедренного сустава. Синдром коксалгии слева. Замещенный эндопротезом «Aesculap» правый тазобедренный сустав (декабрь 2012 г.). Сопутствующий диагноз: гипертоническая болезнь 1 ст., степень 1, риск 2. ХСН0. Желчно-каменная болезнь, хронический калькулёзный холецистит на фоне перегиба желчного пузыря, ремиссия. Ожирение 1 ст. (ИМТ 33). Неалкогольная жировая болезнь печени - стеатогепатоз. Удвоение ча-шечно-лоханочной системы левой почки. Киста
Пронских Е.А. - врач-терапевт
Лукша Е.Б. - к.м.н., зав. отделением функциональных и ультразвуковых методов исследования Павлов В.В. - д.м.н., главный научный сотрудник, руководитель отделения эндопротезирования тазобедренного сустава и осложнений, е-mail: pavlovdoc@mail.ru Лукша С.В. - врач ультразвуковой диагностики
Сирота В.С. - научный сотрудник отделения анестезиологии и реаниматологии
Кирилина С.И. - д.м.н., главный научный сотрудник отделения анестезиологии и реаниматологии
левой почки. ХПН0. Хронический катаральный бронхит, ремиссия. ДНО.
Пациенту А. 13.12.2013 выполнено первичное эндопротезирование левого тазобедренного сустава эндопротезом «Aesculap». На 4-е сутки после операции у пациента отмечен подъем температуры до 38,8 °С, озноб, общая слабость. Данные симптомы расценены как реакция на активизацию больного, продолжена активная реабилитация, наблюдение. На 5-6 сутки после операции сохранялась интермиттирующая лихорадка до 38,6 °С, с ознобом, слабостью, потливостью, периодически возникало ощущение сердцебиения в покое. Со стороны послеоперационной раны клинических признаков инфекции не выявлено, что подтверждено ультразвуковым исследованием мягких тканей бедра и послеоперационной раны. На 7 сутки (20.12.2013) из-за сохраняющейся лихорадки проведен консилиум в составе терапевта, травматолога-ортопеда, клинического фармаколога. Исключены внутри-госпитальная пневмония, мочевая инфекция и инфекция области хирургического вмешательства. Решением консилиума вынесен предварительный диагноз синдрома лихорадки неясного генеза. Сделан вывод, что лихорадка обусловлена особенностью течения послеоперационного периода, а именно резорбцией и организацией послеоперационной гематомы. Антибактериальную терапию решено было не проводить, продолжить динамическое наблюдение за пациентом. Назначена симптоматическая терапия и палатный режим с отменой нагрузки на оперированную нижнюю конечность.
В течение последующих 5 суток наметилась положительная динамика в состоянии пациента: снижение температуры тела до субфебрильных цифр, улучшение общего состояния, заживление послеоперационной раны первичным натяжением. 27.12.2013 больной был выписан на амбулаторное лечение и наблюдение. По лабораторным данным - снижение уровня лейкоцитов в крови с 12,1 до 7,09 х 109/л, положительная динамика содержания С-реактивного белка (с 71,52 до 30,42 мг/л), что соответствовало критериям течения раннего послеоперационного периода и объему выполненного оперативного вмешательства. Пациент в удовлетворительном состоянии был выписан на амбулаторный этап лечения.
На 32-е сутки после операции (14.01.2014) пациент обратился на амбулаторный консультативный приём в ННИИТО к ортопеду с жалобами на повышение температуры тела до 38-39 оС в течение пяти дней. При осмотре со стороны послеоперационной раны области левого тазобедренного сустава местных воспалительных изменений
не выявлено. 14.01.2014 проведено УЗИ мягких тканей левого бедра и области левого тазобедренного сустава. По передней поверхности верхней трети левого бедра парапротезно выявлено жидкостное образование неоднородной структуры за счет гиперэхогенных включений, с гиперэхоген-ной капсулой размерами 30 х 18 х 31 мм, объемом ~9 мл (инкапсулированная гематома небольших размеров?), отмечалась умеренная гиперваскуля-ризация окружающих тканей. Полученные данные УЗИ интерпретировались как естественная организация остаточной послеоперационной гематомы. Консультирован терапевтом 14.01.2014. При осмотре предъявляет жалобы на повышение температуры до 38,5 °С, преимущественно в вечернее время, «познабливание», сердцебиение при нагрузках, ходьбе, слабость, потливость. Субъективно подъемы температуры переносит хорошо. Повышение температуры в течение месяца, что по времени совпадает с течением послеоперационного периода протезирования левого тазобедренного сустава в декабре 2013 г. В общем статусе - кожные покровы бледные, легкая субэк-теричность склер. Зев - миндалины не увеличены, гиперемии нет. Отеков нет. Ожирение 1 ст. (ИМТ 33). Т - 37,5 °С. Периферические лимфоузлы не пальпируются. АД 130/80 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений 90 ударов в минуту, тоны сердца приглушены, ритм правильный, негрубый диастолический шум с эпицентром на аорте, верхушке. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени пер-куторно 11 х 9 х 8 см. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Дизурических расстройств нет. Рекомендовано: неотложное проведение ЭхоКГ для исключения инфекционного эндокардита (ИЭ), учитывая лихорадку в течение месяца в раннем послеоперационном периоде эн-допротезирования тазобедренного сустава, посевы крови на стерильность 3-кратно, посев мочи, повторный осмотр терапевтом с результатами обследований.
17.01.2014, при повторном обращении в консультативную поликлинику ННИИТО с результатами обследований, отмечаются прежние жалобы, общий статус без изменений. ЭхоКГ от 15.01.2014 проведена в частном медицинском центре. Патологии клапанов сердца и структурных изменений сердца не выявлено, зон гипокинеза левого желудочка нет, сократимость левого желудочка удовлетворительная (фракция выброса 58 %).
На 40-е сутки (20.01.2014 г.) после операции эндопротезирования левого тазобедренного сустава пациент повторно госпитализирован в клинику. Проведен весь спектр диагностического поиска причины лихорадки - проведены мульти-
спектральная компьютерная томография органов брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза с двухфазным болюсным контрастированием, консультация инфекциониста, исследование крови на ВИЧ, псевдотуберкулез, реакция Видаля, посевы крови на стерильность 3-кратно.
В клинических анализах крови от 20.01.2014 сохранялись изменения, характерные для синдрома неспецифической воспалительной реакции - ускоренное СОЭ (93 мм/ч), тромбоцитоз (454 х 109/л), небольшое увеличение количества лейкоцитов (10,3 х 109/л) без сдвига лейкоцитарной формулы. Проведена диагностическая пункция тазобедренного сустава, полученный материал направлен для бактериологического исследования, получен отрицательный результат посевов. Исключены тромбозы и флебиты вен нижних конечностей.
В связи с сохранением лихорадки до 3838,5 °С 23.01.14 было принято решение провести эксплоративную артротомию - ревизию эндопротеза левого тазобедренного сустава с целью окончательного исключения парапротезной инфекции, взяты биоптаты для бактериологического исследования. Отсутствие клинических признаков воспаления в области левого тазобедренного сустава во время ревизионной операции заставило провести пункционное исследование эндопротеза правого тазобедренного сустава с последующим биохимическим и бактериологическим исследованиями синовиальной жидкости. Послеоперационный диагноз: лихорадка неясного генеза. Замещенные эндопротезами «Аesculap» тазобедренные суставы (2012 г., 2014 г.).
Окончательное интраоперационное исключение парапротезной инфекции заставило пересмотреть диагностический поиск. При более тщательном сборе анамнеза выяснено, что пациенту проведена экстракция 2-х зубов за 4 дня до выполнения эндопротезирования тазобедренного сустава. Этот факт заставил вернуться к гипотезе об ИЭ, и при повторном проведении ЭхоКГ 24.01.2014 (см. рисунок) выявлена эхогенная неоднородность створок аортального и митрального клапанов, появление аортальной регургита-ции ближе к умеренной, незначительная митральная регургитация. Систолическая функция левого желудочка достаточная, фракция выброса 57 % (В-режим). В сравнении с ЭхоКГ от 15.01.2014 отмечаются признаки формирования аортальной недостаточности (появление аортальной регур-гитации 2 ст., увеличение полости левого желудочка), вероятен инфекционный эндокардит. Врачом-функционалистом рекомендовано проведение чреспищеводной ЭхоКГ, консультация
Рис. Умеренная аортальная регургитация (режим
ЦДК)
кардиолога. Получены результаты посева крови от 20.01.2014 г. - рост Enterococcus faecalis.
На основании положительной гемокультуры и данных ЭхоКГ назначено 2 антибактериальных препарата: ванкомицин 2 г в сутки и цефтриак-сон 2 г в сутки (с учетом чувствительности выделенного возбудителя). На фоне проводимой антибактериальной терапии отмечено улучшение состояния пациента: снижение температуры тела до субфебрильных цифр, уменьшение симптомов интоксикации, уменьшение тахикардии. Консультирован кардиологом, выставлен окончательный диагноз: «Инфекционный эндокардит, активность III ст. Приобретенный аортальный порок сердца: аортальная недостаточность II ст. ХСН IIA, ФК II ст. (NYHA)». На 5 сутки после артротомии больной переведен в кардиологическое отделение, где выполнена чреспищеводная ЭхоКГ и диагноз первичного инфекционного эндокардита окончательно подтвержден.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Приведенный клинический случай является иллюстрацией возникновения и развития первичного ИЭ, этиологическим фактором которого была транзиторная бактериемия после проведения экстракции зубов при санации полости рта непосредственно перед плановой ортопедической операцией. Эндопротезирование тазобедренного сустава проведено на фоне транзиторной бактериемии, причем клинические симптомы первичного ИЭ совпали по времени с течением раннего послеоперационного периода. Динамическое наблюдение пациента, более подробный сбор анамнеза, пересмотр клинических данных и выполнение ЭхоКГ в динамике позволило установить окончательный диагноз первичного ИЭ.
Данное клиническое наблюдение показывает, что при возникновении у пациента сопутствую-
щих самостоятельных заболеваний в ближайшие сроки после выполнения плановых операций, в случае появления каких-либо осложнений врачи сориентированы на определенный ограниченный круг дифференциального диагноза, связанного с проведенной хирургической операцией, что мешает более широко взглянуть на имеющуюся проблему.
Предполагаемый терапевтом клинический диагноз первичного ИЭ не нашел подтверждения по данным ЭхоКГ при первом исследовании, что увело диагностический поиск на выявление па-рапротезной инфекции с последующим неоправ-
данным проведением ревизии области эндопро-теза тазобедренного сустава.
Таким образом, возникновение и развитие первичного ИЭ в приведенном клиническом случае протекало параллельно с течением периопе-рационного периода протезирования тазобедренного сустава. Данное наблюдение иллюстрирует развитие первичного ИЭ с начала и до возникновения клинических симптомов, причем ранние клинические проявления ИЭ совпали с ранним послеоперационным периодом эндопротезирова-ния тазобедренного сустава.
PRIMARY INFECTIOUS ENDOCARDITIS AFTER ARTHROPLASTY IN THE EARLY POSTOPERATIVE PERIOD
Elena Andreevna PRONSKIKH1, Elena Borisovna LUKSHA2, Vitaliy Viktorovich PAVLOV1, Stanislav Vitalevich LUKSHA1, Vadim Sergeevich SIROTA1, Svetlana Ivanovna KIRILINA1
1 Novosibirsk Institute of Traumatology and Orthopedics n.a. L.Tsivyana of Minzdrav of Russia 630091, Novosibirsk, Frunze str., 17
2 Novosibirsk State Regional Clinical Diagnostic Center 630091, Novosibirsk, Zalessky str., 17
The following clinical case of concomitant therapeutic pathology (infectious endocarditis - IE) proceeded in the early postoperative period under the guise of «syndrome of fever of unknown origin». Separate therapeutic pathology was considered as the complication of surgery of the joint, it is seemed to orthopedic consultants as the «infection of the surgical field». The reliability and stages of differential diagnosis depend on the characteristics of the IE course as well as the experience of doctors - consultants, since the differential diagnosis was beyond the «traumatology and orthopedics» speciality.
Key words: infectious endocarditis, fever of unknown origin, transient bacteremia, arthroplasty of the joint.
Pronskikh E.A. - therapist
Luksha E.B. - candidate of medical sciences, head of functional and ultrasound studies department Pavlov V.V. - doctor of medical sciences, chief researcher, head of department for hip replacement surgery and complications, e-mail: pavlovdoc@mail.ru Luksha S.V - doctor of ultrasonic diagnostics
Sirota KS. - researcher of anesthesiology and intensive-care department
Kirilina S.I. - doctor of medical sciences, chief researcher of anesthesiology and intensive-care department
