CC BY
8
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
УДК 616.447-008.61:616.71-002 DOI 10.24412/2220-7880-2021-4-93-96
ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ В СОЧЕТАНИИ С ФИБРОЗНО-КИСТОЗНЫМ ОСТЕИТОМ: ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
1Сапожникова И.Е., 2Веденская Т.П., 2Гоголева Ю.В.
'ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, д. 112), e-mail: irina_sapojnikova@rambler.ru
2КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница», Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. Воровского, д. 42)
Частота первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ) во взрослой популяции составляет 1-2%. Наиболее частой причиной заболевания является солитарная аденома околощитовидных желез (1-2%) - 80-85% случаев. В соответствии с классификацией выявляют манифестные и бессимптомные формы ПГПТ. Манифестный ПГПТ характеризуется наличием костных проявлений (остеопороз, низкотравматичные переломы, фиброзно-кистозный остеит), висцеральных проявлений (мочекаменная болезнь, язвенное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта) или их сочетания. Мы представляем клиническое наблюдение случая манифестной костно-висцеральной формы ПГПТ у пациентки 46 лет с костными и висцеральными (мочекаменная болезнь) проявлениями. В клинической картине доминировали проявления со стороны костной ткани - фиброзно-кистозный остеит с формированием «бурых» опухолей, потребовавший дифференциального диагноза с опухолевым процессом. В дальнейшем на основании типичных клинических, лабораторных и инструментальных признаков у пациентки выявлен ПГПТ, проведено оперативное лечение (паратиреоидэктомия). Представленное клиническое наблюдение демонстрирует важность своевременной диагностики ПГПТ.
Ключевые слова: первичный гиперпаратиреоз, фиброзно-кистозный остеит, «бурая» опухоль, клиническое наблюдение.
PRIMARY HYPERPARATHYREOIDISM WITH FIBROCYSTIC OSTEITIS: A CASE REPORT
1SapozhnikovaI.E., 2Vedenskaya T.P., 3Gogoleva Yu.V.
'Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610027, Kirov, K. Marx St., 112), e-mail: irina_sapojnikova@ rambler.ru
2Kirov Regional Clinical Hospital, Kirov, Russia (610027, Kirov, Vorovsky St., 42)
Primary hyperparathyroidism (PHPT) is a clinical endocrine disorder which occurs in 1-2% of the adult population. Solitary parathyroid adenomas account from 80 to 85% of the cases of PHPT. There are symptomatic and asymptomatic forms of PHPT. The first is characterized by bone lesions (osteoporosis, low trauma fracture, fibrocystic osteitis), visceral lesions (urolithiasis/nefrolithiasis, upper gastrointestinal tract ulcers) or their combinations. We present a case report of PHPT in a 46-year-old woman with bone and visceral (urolithiasis) lesions. The clinical picture included bone lesions mostly: fibrocystic osteitis with brown tumors. The patient underwent differential diagnosis of bone cancer. After that, based on clinical, laboratory and instrumental findings PHPT was confirmed. This case report illustrates significance of early diagnosis of PHPT.
Keywords: primary hyperparathyroidism, fibrocystic osteitis, brown tumor, case report.
Введение
Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) - эндокринное заболевание, характеризующееся избыточной секрецией паратиреоидного гормона (ПТГ) при верхненормальном или повышенном уровне кальция крови вследствие первичной патологии околощитовидных желез (ОЩЖ) [1]. ПГПТ проявляется полиорганными нарушениями различной степени выраженности и, как следствие, может приводить к существенному снижению качества жизни, инвали-дизации пациентов, повышенному риску преждевременной смерти [1].
Основной причиной заболевания является соли-тарная аденома ОЩЖ (паратирома) - 80-85% случаев ПГПТ, у 5-10% больных выявляются множествен-
ные аденомы или гиперплазия нескольких ОЩЖ (5-10%), в 1% случаев обнаруживается рак ОЩЖ [1].
Длительное время ПГПТ считался редкой патологией с выраженными и тяжелыми проявлениями [1, 2]. В настоящее время в Западной Европе и Северной Америке он рассматривается как третье по частоте эндокринное заболевание (после сахарного диабета (СД) и патологии щитовидной железы (ЩЖ) [1, 2]) с преобладанием малосимптомных форм (до 80%) [1]; данные изменения связывают с совершенствованием методов диагностики. Суммарная доля ПГПТ во взрослой популяции составляет 0,86-1% [3], частота возрастает у лиц старше 40 лет (пик в 60-70 лет) [1]. У женщин ПГПТ выявляется в 3 раза чаще, его частота у женщин в период постменопаузы достигает
2,1% [1]. По данным национального регистра, 71,7% пациентов с ПГПТ в Российской Федерации составляют женщины в период постменопаузы [4].
В Российской Федерации диагностированная заболеваемость ПГПТ невысока, максимальный ее уровень зарегистрирован в Москве - 13 случаев на 100 000 взрослого населения, однако при выборочных скрининговых исследованиях частота гипер-кальциемии в среднем составила 3%, что дает основания предполагать более значительную реальную распространенность ПГПТ, являющегося одной из главных причин гиперкальциемии [1, 4].
В соответствии с классификацией выделяют манифестную и бессимптомную формы ПГПТ [1]. При манифестной форме имеют место костные нарушения (остеопороз, низкотравматичные переломы и фиброзно-кистозный остеит), висцеральные проявления (мочекаменная болезнь (МКБ), язвенная болезнь верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), панкреатиты, панкреокалькулез), а также их сочетание; дефиниции бессимтомной формы ПГПТ в настоящее время продолжают разрабатываться [1].
Кардинальным лабораторным признаком ПГПТ является гиперкальциемия; при ее повторном обнаружении необходимо исключение ПГПТ [1]. Основным методом лечения ПГПТ является хирургический, при несвоевременном выявлении ПГПТ возрастает риск развития осложнений [1].
Актуальными клиническими проблемами, связанными с ПГПТ, являются сложности при диагностике, несвоевременное выявление заболевания, развитие полиорганного поражения. Значимо информирование врачей различных специальностей о данной патологии. Приводим клиническое наблюдение.
Описание клинического наблюдения
Пациентка О. 46 лет, жительница районного центра Кировской области, уроженка Кировской области, поступила в эндокринологическое отделение КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница» (КОГБУЗ «КОКБ») в июне 2018 года. При поступлении предъявляла жалобы на слабость, боли в области костей таза и в области тазобедренных суставов умеренной интенсивности, затруднения при ходьбе в гору, подъеме по лестнице, периодическую тошноту.
Боли в суставах механического характера беспокоили с 2011 года, первоначально они появились в коленных суставах, далее - в тазобедренных суставах; за медицинской помощью не обращалась. В 2015 году при ультразвуковом исследовании (УЗИ) обнаружены конкременты в обеих почках, сформулирован диагноз МКБ, рекомендовано наблюдение. В декабре 2016 года интенсивность болей в тазобедренных суставах усилилась, изменилась походка. На рентгенографии обнаружены признаки двустороннего коксартроза, сформулирован диагноз полиостео-артроза. Летом 2017 года самочувствие ухудшилось: появились слабость, утомляемость, боли в костях таза. В октябре 2017 года обратилась за медицинской помощью, начато обследование. При УЗИ верифицированы множественные конкременты обеих почек размерами до 6-9 мм. На рентгенограммах грудного отдела позвоночника и костей таза выявлены образования, подозрительные на остеобластокластомы. При лабораторном обследовании уровень щелочной фосфатазы составил 1289 Ед./л (норма 20-120
Ед./л). В декабре 2017 года проведена компьютерная томография (КТ) костей таза, выявившая объемные образования правой седалищной и обеих подвздошных костей, подозрительные в плане наличия метастатического процесса; при УЗИ органов брюшной полости признаков объемных образований не найдено. С результатами обследований пациентка была направлена в КОГБУЗ «Центр онкологии и медицинской радиологии». Проведены пересмотр данных КТ (участки деструкции костной ткани), биопсия крыла левой подвздошной кости (заключение «Остеобла-стокластома»), сцинтиграфия костей всего тела (признаки очагового поражения костной системы). Также проведены эзофагогастродуоденоскопия и УЗИ органов брюшной полости и почек (признаки объемных образований не выявлены), осмотрена онкогинеколо-гом (патологии не выявлено). Учитывая полученные результаты, с заключением «остеобластокластома с множественными очагами поражения» направлена на консультацию в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина (г. Москва). В июне 2018 года в НМИЦ онкологии им.
H.Н. Блохина проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) костей таза с контрастным усилением. По заключению МРТ, изменения «в большей степени соответствуют «бурым опухолям» при гиперпарати-реозе». Также пересмотрены КТ костей таза (заключение: «вероятны «бурые опухоли» при гиперпарати-реозе») и препарат, полученный при биопсии костной ткани (заключение: «бурая опухоль» при гиперпара-тиреозе»). С диагнозом ПГПТ направлена к эндокринологу по месту жительства.
В июне 2018 года обратилась к эндокринологу консультативной поликлиники КОГБУЗ «КОКБ». При амбулаторном обследовании общий кальций крови 3,31 ммоль/л (норма 2,15-2,5 ммоль/л), ионизированный кальций крови 1,99 ммоль/л (норма
I,13-1,32 ммоль/л), неорганический фосфор крови 0,52 ммоль/л (норма 0,81-1,45 ммоль/л), интактный ПТГ 948 пг/мл (норма 14-65 пг/мл). При УЗИ общий объем ЩЖ 14,1 мл (норма до 18 мл), по заднему контуру ее левой доли обнаружено образование верхней левой ОЩЖ 19 х 10 х 13 мм. Госпитализирована в эндокринологическое отделение для подготовки к оперативному лечению с диагнозом ПГПТ, манифестная форма с костными и почечными проявлениями, тяжелой степени, аденома верхней левой ОЩЖ.
При поступлении состояние удовлетворительное, сознание ясное. «Утиная» походка. Телосложение нормостеническое, рост 163 см, вес 66 кг, индекс массы тела 24,8 кг/м2. Кожные покровы чистые, физиологической окраски и влажности, тургор тканей сохранен. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЩЖ нормальных размеров (по классификации ВОЗ), эластической консистенции. Грудная клетка правильной формы, симметрична. При перкуссии над легкими ясный легочный звук. При аускультации в легких везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритм правильный, соотношение тонов не изменено, шумов нет, ЧСС 72 удара в минуту. Артериальное давление на обеих руках 120/80 мм рт. ст. Пульс 70 в минуту, ритмичный, удовлетворительных характеристик. Язык чистый, влажный. Живот правильной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Край печени пальпируется по краю правой реберной дуги, ординаты по Курлову 9 х 8 х 7 см. Се-
Клинический случай
лезенка не пальпируется. Почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет. Физиологические отправления, со слов больной, без особенностей.
При обследовании в стационаре клинический анализ крови без патологии. В биохимическом анализе крови трансаминазы, билирубин, калий, магний, мочевина, протромбиновый индекс в норме. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле СКБ-ЕР1 113 мл/мин./1,73 м2 (норма 90-140 мл/ мин./1,73 м2). Гликемия 5,4 ммоль/л (норма 3,3-6,1 ммоль/л), щелочная фосфатаза 458 Ед./л (норма 20120 Ед./л). Кальций крови общий в динамике 3,413,81-3,9-3,81 ммоль/л (норма 2,15-2,5 ммоль/л); кальций крови ионизированный 2,14-2,23 ммоль/л (норма 1,13-1,32 ммоль/л), фосфор неорганический 0,58 ммоль/л (норма 0,81-1,45 ммоль/л), кальций мочи общий 8,53 ммоль/л (норма 1,7-5,3 ммоль/л), общий витамин Б 14,2 нг/мл, что соответствует дефициту (норма 30-100 нг/мл).
Проведена КТ шеи с контрастным усилением («0птирей-350», 95 мл): в проекции верхней левой ОЩЖ, позади верхнего полюса левой доли ЩЖ, распространяясь вдоль нее, выявлено гиперваскулярное образование 11,5 х 8,5 х 26 мм с мелкими включениями кистозной плотности.
Выявленные у пациентки гиперкальциемия, гиперкальциурия, гипофосфатемия, значительное повышение уровня интактного ПТГ, образование верхней левой ОЩЖ по данным визуализирующих исследований в сочетании с нормальной величиной СКФ патогномонично для гиперкальциемической (типичной) формы ПГПТ. Отсутствие снижения СКФ позволяет исключить третичный гиперпаратиреоз, то есть формирование аденомы ОЩЖ при длительно существующих нарушениях фосфорно-кальциевого обмена (при хронической болезни почек, синдроме мальабсорбции), дефиците витамина Б [1].
Для коррекции гиперкальциемии в эндокринологическом отделении вводился фуросемид внутривенно в дозе 0,020-0,04 в сутки. После подготовки к оперативному лечению в июне 2018 года госпитализирована в хирургическое отделение КОГБУЗ «КОКБ». Проведена паратиреоидэктомия слева под эндотрахеальным наркозом. В послеоперационном периоде появились парестезии в конечностях, выявлено снижение ПТГ до 8,65 пг/мл (норма 14-65 пг/мл), что соответствует послеоперационному ги-попаратиреозу. Начат прием колекальциферола 200 МЕ / кальция карбоната 0,5 по 1 таблетке 2 р./день); на фоне терапии ионизированный кальций составил 1,12 ммоль/л.
На шестые сутки послеоперационного периода госпитализирована в эндокринологическое отделение КОГБУЗ «КОКБ». При поступлении предъявляла жалобы на слабость в ногах, парестезии в конечностях, лице, боли в костях таза и тазобедренных суставах умеренной выраженности; объективный статус без существенной динамики. При обследовании СКФ (СКБ-ЕР1) 93 мл/мин./1,73 м2, гликемия 5,16 ммоль/л, кальций крови общий от 1,95 до 2,1 ммоль/л (норма 2,15-2,5); кальций крови ионизированный 1,18-1,15 ммоль/л (норма 1,13-1,32), фосфор неорганический 0,69 ммоль/л (норма 0,81-1,45). Получала глюконат кальция внутривенно с последующей отменой, препарат колекальциферола / кальция
карбоната. На фоне терапии отмечена положительная динамика (регресс клинических проявлений, нормализация уровня ионизированного кальция), выписана с улучшением.
Обсуждение
Выявление ПГПТ в Российской Федерации возрастает [4], но недостаточная настороженность врачей первичного звена относительно его клинических проявлений приводит к несвоевременной диагностике с выявлением осложненных форм заболевания [5]. Примером такой ситуации может служить приводимое нами клиническое наблюдение. В описываемом нами клиническом случае у пациентки были выявлены «бурые» опухоли вследствие ПГПТ, которые первоначально были расценены как остео-бластокластомы. Фиброзно-кистозный остеит с формированием «бурых» опухолей является конечной стадией костного ремоделирования при длительном ПГПТ [5, 6]. «Бурые» опухоли представляют собой гигантоклеточные репаративные гранулемы с преобладанием процессов деминерализации костной ткани; коричневый цвет деминерализованной стромы связан с отложением гемосидерина [6]. Фиброзно-ки-стозный остеит с формированием «бурых» опухолей является тяжелым костным нарушением, типичным для манифестного ПГПТ [1, 6, 7]. Данный клинический случай иллюстрирует возможные сложности диагностики ПГПТ. Манифестная форма ПГПТ с костными и висцеральными (почечными) проявлениями первоначально была расценена как опухолевой процесс в костной ткани в связи с наличием множественных объемных образований, слабости, изменения походки. Можно предполагать, что в данном случае заболевание имело достаточно длительный малосимптомный период течения, на фоне которого развились выраженные изменения костной ткани, которые преобладали в клинической картине, тогда как висцеральные проявления были менее выражены (малосимптомное течение МКБ, сохранная фильтрационная функция почек). Сообщается [1], что умеренная гиперкальциемия (>3-3,5 ммоль/л) при хроническом течении может протекать бессимптомно или с неспецифическими жалобами (общая и мышечная слабость, утомляемость), что затрудняет своевременную постановку диагноза; у нашей пациентки уровень общего кальция сыворотки соответствовал указанному диапазону. Имевшийся у пациентки не-фролитиаз является типичным висцеральным проявлением ПГПТ [1, 7], его наличие должно служить основанием для исследования уровня кальция крови и, по показаниям, ПТГ. Со стороны костной ткани в описываемом нами клиническом наблюдении имели место проявления, характерные для серьезных изменений костной ткани при ПГПТ, такие, как боли в костях и появление «утиной» походки. В рамках диагностического поиска были выявлены очаговые изменения в костной ткани, которые первоначально расценивались как наличие онкологического заболевания. В последующем был обнаружен фиброзно-ки-стозный остеит с формированием «бурых» опухолей, данных за онкологическое заболевание не найдено. Фиброзно-кистозный остеит в настоящее время встречается достаточно редко, относится к тяжелым костным проявлениям манифестного ПГПТ, сопровождается выраженными болями в костях, деформациями скелета и патологическими переломами [1];
образование «бурых опухолей» рассматривается в качестве финальной стадии фиброзно-кистозного остеита [7, 8].
Заключение
Таким образом, данный клинический случай представляет интерес в связи с особенностями клинического течения ПГПТ: выявление тяжелой манифестной формы заболевания с фиброзно-кистозным остеитом и формированием «бурых» опухолей у женщины среднего возраста.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи. Пациентка дала согласие на публикацию клинического наблюдения.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Национальные клинические рекомендации «Первичный гиперпаратиреоз». [Natsional'nye klinicheskie rekomendatsii «Pervichnyi giperparatireoz». (In Russ.)] Доступно по: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/88_4. Ссылка активна на 8.09.2021.
2. Дедов И.И., Васильева Т.О., Рожинская Л.Я., Мо-крышева Н.Г. Эпидемиология первичного гиперпаратире-оза // Проблемы эндокринологии. 2010. Т. 56. № 5. C. 3-7. [Dedov I.I., Vasilyeva T.O. Rozhinskaya L.Ya., Mokrysheva N.G. Epidemiology of primary hyperparathyroidism. Problemy endokrinologii. 2010;56(5):3-7. (In Russ.)] https://doi. org/10.14341/probl20105653-7.
3. Khan A.A. et al., Primary hyperparathyroidism: review and recommendations on evaluation, diagnosis, and management. A Canadian and international consensus. Osteoporosis Int., 2017;28(1):1-19. https://doi.org 10.1007 / s00198-016-3716-2.
4. Мокрышева Н.Г., Добрева Е.А., Маганева И.С., Мирная С.С., Ковалева Е.В., Крупинова Ю.А., Тевосян Л.Х., Крюкова И.В., Лукьянов С.В., Маркина Н.В., Бондарь И.А., Подпругина Н.Г., Шабельникова О.Ю., Игна-
тьева И.А., Древаль А.В., Анциферов М.Б., Мельниченко Г. А., Дедов И.И. Первичный гиперпаратиреоз в России по данным регистра // Проблемы эндокринологии. 2019. Т. 65. № 4. С. 300-10. [Mokrysheva N.G., Dobreva E.A., Maganeva I.S., Mirnaya S.S., Kovaleva E.V., Krupinova Yu.A., Tevosyan L.Kh., Kryukova I.V., Lukyanov S.V., Markina N.V., Bondar I.A., Podprugina N.G., Shabelnikova O.Yu., Ignatieva I.A., Dreval A.V., Antsiferov M.B., Melnichenko G.A., Dedov I.I. Primary hyperparathyroidism in Russia according to the registry. Problems of Endocrinology. 2019;65(4):300-10 (In Russ.)] https://doi.org/10.14341/probl9946.
5. Ильичева Е.А., Берсенев Г. А., Григорьев Е.Г. Случай поздней диагностики гигантской аденомы околощитовидной железы в сочетании с фиброзно-кистозным остеитом и бурой опухолью верхней челюсти: клиническое наблюдение // Проблемы эндокринологии. 2021. Т. 67. № 2. С. 4956. [Ilyicheva E.A., Bersenev G.A., Griroryev E.G. The case of late diagnosis of giant parathyroid adenoma in combination with fibrocystic osteitis and brown tumor of the upper jaw: a case report. Problems of Endocrinology. 2021;67(2):49-56. (In Russ.)] https://doi.org/10.14341/probl12713.
6. Suarez-Cunqueiro M.M., Schoen R., Kersten A., Klisch J., Schmelzeisen R. Brown tumor of the mandible as first manifestation of atypical parathyroid adenoma. J. Oral Maxillofac. Surg. 2004;62(8):1024-1028. https://doi. org/10.1016/j.joms.2004.02.011.
7. Мокрышева Н.Г., Еремкина А.К., Слащук К.Ю., Беспалов А.И., Воронкова И.А., Румянцев П.О., Дегтярев М.В., Кузнецов Н.С., Латкина Н.В. Атипическая аденома околощитовидной железы с клинически агрессивным течением первичного гиперпаратиреоза: наблюдение из практики // Эндокринная хирургия. 2018. Т. 12. № 1. С. 55-63. [Mokrysheva N.G., Eremkina A.K., Slashchuk K.Yu., Bespalov A.I., Voronkova IA., Rumyantsev P.O., Degtyarev M.V., Kuznetzov N.S., Latkina N.V. Atypical parathyroid adenoma with clinically aggressive course of hyperparathyroidism: clinical case report. Endocrine Surgery. 2018;12(1):55-63. (In Russ.)] https://doi.org:10.14341/serg9587.
8. Rejnmark L., Vestergaard P., Mosekilde L. Nephrolithiasis and renal calcifications in primary hyperparathyroidism. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2011;96(8):2377-2385. https://doi.org10.1210/jc.2011-0569
УДК 616.34-007.43-031:611.26 DOI 10.24412/2220-7880-2021-4-96-99
ВРОЖДЕННАЯ ИСТИННАЯ ЛЕВОСТОРОННЯЯ ДИАФРАГМАЛЬНАЯ ГРЫЖА У НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА, ОСЛОЖНЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ КИШЕЧНИКА
12Сварич В.Г, 2'3Каганцов И.М., 4Сварич В.А.
ТУ «Республиканская детская клиническая больница», Сыктывкар, Россия (167000, Сыктывкар, ул. Пушкина, 116/6), e-mail: svarich61@mail.ru
2ФГБОУ ВО «Сыктывкарский государственный университет им. Питирима Сорокина», Сыктывкар, Россия (167001, Сыктывкар, Октябрьский проспект, д. 55)
3ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия (197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, 2)
4ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Коми» Минтруда и соцзащиты России, Сыктывкар, Россия (167000, Сыктывкар, ул. Интернациональная, 100)
Врожденная диафрагмальная грыжа у детей является достаточно изученным заболеванием. В основном после рождения у таких детей клиническое течение заболевания вполне благоприятное и не требует экстренного хирургического лечения. Очевидно, что значительные трудности в диагностике и лечении вышеозначенной патологии встречаются при ее сочетании с непроходимостью желудочно-кишечного
