CC BY
84
УДК 616.447-008.6:614.21
КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА
1Сапожникова И.Е., 2Веденская Т.П.
1ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610998, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: irina_sapojnikova@rambler.ru
2КОГБУЗ Кировская областная клиническая больница, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. Воровского, 42)
Цель: изучить клинические характеристики пациентов с различными формами гиперпаратиреоза. Проведено открытое ретроспективное исследование - анализ историй болезней пациентов, госпитализированных в эндокринологическое отделение КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница» (КОГБУЗ КОКБ) с диагнозом «гиперпаратиреоз» (Е21) в период с 01.01.2013 г. по 31.12.2017 г. В стационаре находились 42 пациента в возрасте от 24 до 78 лет: с первичным гиперпаратиреозом (ПГПТ) - 33 (78,6%), с гиперпаратиреозом вследствие хронической болезни почек (ХБП) - 9 (21,4%). Среди госпитализированных с ПГПТ было больше женщин (29 (88%)), чем среди пациентов с ХБП (4 (44%)), двусторонний вариант точного критерия Фишера, р=0,013). Вторичный гиперпаратиреоз имели три, а третичный гиперпаратиреоз - шесть пациентов с ХБП. Наиболее частой причиной ХБП оказался хронический гломерулонефрит - 6 из 9 случаев. При проведении обследования на основании диагностических критериев ПГПТ подтвержден у 27 пациентов, не верифицирован - у 6. Мягкая форма ПГПТ обнаружена у 7 (25,9%) пациентов, манифестная - у 20 (74,1%), в том числе костно-висцераль-ная - у 5 (18,5%) пациентов, костная - у 8 (29,6%) пациентов, висцеральная - у 7 (25,9%) пациентов. Длительность периода от манифестации клинических симптомов до установления диагноза ПГПТ составила 12 {3; 30} месяцев. Нарушения состояния гликемии выявлены у 8 (29,6%) пациентов с ПГПТ (в том числе у трех - сахарный диабет 2-го типа). На сцинтиграфии при ПГПТ чаще встречались соли-тарные паратиромы (23 (85,2%) пациента). Паратиреоидэктомия рекомендована 24 (88,9%) пациентам с ПГПТ, консервативная терапия - 3 (11,1%).
Течение ПГПТ характеризовалось преобладанием манифестных форм, несвоевременной диагностикой на амбулаторном этапе, высокой частотой нарушений гликемии, преобладанием солитарных парати-ром. Причиной третичного и доказанного вторичного гиперпаратиреоза в анализируемой группе являлась ХБП, у 6 (66,7%) пациентов сформировалась аденома ОЩЖ.
Ключевые слова: первичный гиперпаратиреоз, вторичный гиперпаратиреоз, диагностика гиперпаратиреоза, клиническое течение гиперпаратиреоза.
CLINICAL FEATURES OF PATIENTS WITH DIFFERENT HYPERPARATHYROIDISM FORMS
1Sapozhnikova I.E., 2Vedenskaya T.P.
'Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610998, Kirov, K. Marx St., 112), e-mail: irina_sapojnikova@ rambler.ru
2Kirov Regional Clinical Hospital, Kirov, Russia (610027, Kirov, Vorovsky St., 42)
Purpose: to study clinical features of patients with different hyperparathyroidism forms. Open retrospective study included patients who were hospitalized to Endocrinology Department of Kirov Regional Clinical Hospital diagnosed with «hyperparathyroidism» from January 01, 2013 to December 31, 2017. 42 patients with hyperparathyroidism were hospitalized (24-78 years): 33 (78.6%) persons with primary hyperparathyroidism (PHPT), 9 (21.4%) with hyperparathyroidism due to chronic kidney disease (CKD). Among those hospitalized due to PHPT, women prevailed (29 (88%)), among patients with hyperparathyroidism due CKD men prevailed (4 (44%), Fisher's exact test, p = 0.013). 3 patients had secondary hyperparathyroidism, 6 patients had tertiary hyperparathyroidism. The most common cause of CKD turned out glomerulonephritis (6 (66.7%) patients). Examination verified PHPT in 27 patients, while in 6 patients it wasn't verified. Manifest form of PHPT was found in 20 (74.1%) patients (including bone form in 8 persons (29.6%), visceral form - in 7 persons (25.9%), and mixed form - in 5 (18.5%) patients, and mild form - in 7 (25.9%) patients. The period starting with primary manifestations up to the diagnosis with PHPT was 12 {3; 30} months. Glycemic disturbances were detected in 8 (29.6%) persons with PHPT. 23 (85.2%) patients with PHPT had solitary parathyromas. 24 (88.9%) patients were recommended parathyroidectomy, 3 (11.1%) patients were recommended alendronic acid. PHPT has been characterized mainly by manifest form, inadequate and delayed out-patient diagnosis and predominance of solitary parathyroma. Among patients with CKD, tertiary hyperparathyroidism was more frequently detected.
Key words: primary hyperparathyroidism, secondary hyperparathyroidism, diagnosis of hyperparathyroidism, clinical features of hyperparathyroidism.
Введение
Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) - эндокринное заболевание, характеризующееся избыточной секрецией паратиреоидного гормона (ПТГ) при верхне-нормальном или повышенном уровне кальция крови вследствие первичной патологии околощитовидных желез (ОЩЖ) [1]. При ПГПТ в патологический процесс вовлекаются различные органы и системы, увеличивается риск преждевременной смерти, типичны снижение качества жизни и инвали-дизация пациентов [1].
Вторичный гиперпаратиреоз - компенсаторная гиперфункция ОЩЖ на фоне длительной гипо-кальциемии и гиперфосфатемии различного генеза, характеризующийся нормальным уровнем кальция сыворотки крови при повышенном уровне ПТГ [2]. Его наиболее частыми формами являются почечная (на фоне хронической болезни почек (ХБП)) и инте-стинальная (на фоне синдрома мальабсорбции). При длительном существовании вторичного гиперпарати-реоза возможно формирование гиперплазии или аденомы ОЩЖ с автономной гиперпродукцией ПТГ, т.е. развитие третичного гиперпаратиреоза [2].
В 80-85% случаев причиной ПГПТ является солитарная аденома (паратирома); множественные аденомы ОЩЖ обнаруживаются в 4%, гиперплазия ОЩЖ - в 10%, рак - в 1-5% случаев [1, 3, 4]. Частота ПГПТ в популяции составляет 0,5-1%, возрастая до 2% после 50-55 лет [1, 3], заболеваемость в 2-3 раза выше у женщин [3, 4]. Результаты скрининговых исследований дают основания предполагать [5], что в России ПГПТ выявляется неполно, и в первую очередь это касается мягких форм.
Выделяют мягкую (асимптомную и малосим-птомную) и манифестную (костную, висцеральную, костно-висцеральную) формы ПГПТ [1-6]. Типичными костными проявлениями ПГПТ являются остеопороз, патологические переломы, гиперпара-тиреоидная остеодистрофия [1-4]. Наиболее частым висцеральным поражением является мочекаменная болезнь (МКБ); типичны поражения желудочно-кишечного тракта - диспепсия, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) и желудка. Гипер-кальциемия способствует повышению артериального давления (АД), нарушениям сердечного ритма, каль-цификации стенок артерий и миокарда [3]; может провоцировать нейропсихические нарушения [5].
Гиперкальциемия - главенствующий лабораторный признак первичной формы гиперфункции ОЩЖ [1-5], ее повторное обнаружение является показанием для определения ПТГ. Основной метод топической диагностики - сцинтиграфия ОЩЖ с технецием пертехнетатом 99мТс (сестамиби) [1, 3, 4]. Приоритетным методом лечения ПГПТ является хирургический (как правило, аденомэктомия) [1-4], его эффективность достигает 95-98% [1].
Клиническая характеристика пациентов в :
Ме{25%;
По данным отечественного регистра [5], мягкая форма ПГПТ диагностировалась у 27,8% пациентов. В ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России у 33% пациентов с ПГПТ диагностированы малосимптомные, у 67% - манифестные формы заболевания; частота костных изменений достигала 90%, висцеральных - 65% [4]. Актуален анализ течения гиперпаратиреоза в нашей стране на примере отдельных регионов, что и послужило основанием для проведения исследования.
Цель исследования: изучить клинические характеристики пациентов с различными формами ги-перпаратиреоза.
Материал и методы
Проведено открытое ретроспективное исследование - анализ историй болезней пациентов эндокринологического отделения КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница» (КОГБУЗ «КОКБ»), находившихся в стационаре с диагнозом «гиперпара-тиреоз» в период с 01 января 2013 г. по 31 декабря 2017 г. Пациентам проводилось клиническое, лабораторное и инструментальное обследование (включая сцинтиграфию ОЩЖ с технецием пертехнетатом 99мТс (сестамиби).
ПГПТ диагностировали на основании диагностических критериев [1]: гиперкальциемия в двух и более измерениях, повышенный уровень ПТГ, визуализация ОЩЖ, исключение третичного гиперпара-тиреоза.
Статистическая обработка данных. Нормальность распределения изучаемых параметров проверялась по кривым Колмогорова-Лилиефорса. Поскольку основная часть параметров не подвергалась нормальному распределению, данные представлены в виде Ме{25%;75%} (Ме - медиана, 25% и 75% - квартили). Статистическая значимость различий количественных показателей оценивалась по U-критерию Манна-Уитни. Статистическая значимость качественных признаков при ожидаемых числах <5 определена по двустороннему варианту точного критерия Фишера. Критический уровень значимости (р) при проверке гипотез принят равным 0,05. Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с помощью программ MS EXCEL, BIOSTAT 4.03 и STATISTICA 6.1.
Результаты исследования
В период с 01 января 2013 г. по 31 декабря 2017 г. с диагнозом «гиперпаратиреоз» (Е.21) были госпитализированы 42 пациента от 24 до 78 лет (33 (78,6%) женщины и 9 (21,4%) мужчин). В связи с ПГПТ в стационаре находились 33 (78,6%) пациента, с вторичным и третичным гиперпаратиреозом вследствие ХБП - 9 (21,4%) пациентов. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1.
Таблица 1
(исимости от диагноза при госпитализации; %}, n (%)
Параметр Первичный гиперпаратиреоз Вторичный и третичный гиперпаратиреоз почечного генеза р Референсный диапазон
Возраст 59 {55;65} 52 {37; 63} 0,180
Пол (муж. / жен.) 4 (12%)/ 29 (88%) 5 (56%) / 4 (44%) 0,013
Наличие АГ 24 (72,7%) 9 (100%) 0,170
СКФ (мл/мин/1,73 м2) 91 {69, 101} 5,5 {4, 10} <0,001 90-140
Кальций крови общий, ммоль/л 2,77{2,58; 3,0} 2,44 {2,27; 2,63} 0,004 2,15-2,5
Кальций крови ионизированный (ммоль/л) 1,45 {1,37; 1,63} 1,3 {1,18; 1,46} 0,052 1,13-1,32
Фосфор крови неорганический (ммоль/л) 0,8 {0,74; 0,93} 1,76 {1,58; 1,85} <0,001 0,8-1,45
Интактный ПТГ, (пг/мл) 139{106; 264} 1251{898; 2035} <0,001 14-65
Возраст лиц с гиперпаратиреозом вследствие ХБП варьировал от 25 до 77 лет. У 6 (66,7%) пациентов причиной ХБП являлся хронический гломеру-лонефрит; по 1 (11,1%) случаю пришлось на хронический пиелонефрит, диабетическую нефропатию, врожденную гипоплазию почек. В 8 (88,9%) случаях величина скорости клубочковой фильтрации (СКФ) соответствовала ХБП С5, в одном (11,1%) - ХБП С4. У 1 (11,1%) пациентки третичный гиперпаратиреоз обнаружен во время госпитализации по поводу сахарного диабета 2-го типа (СД-2), осложненного диабетической нефропатией.
Пациентов с гиперпаратиреозом вследствие ХБП характеризовали более высокие уровни ПТГ и фосфора крови, более низкий кальций сыворотки в сравнении с пациентами, которые госпитализирова-
Клиническая характеристика пациентов с подтв<
Ме{25%;
лись с ПГПТ. У 6 из 9 пациентов (66,7%) визуализирована аденома ОЩЖ (третичный гиперпаратиреоз), в 3 (33,3%) случаях аденома отсутствовала (вторичный гиперпаратиреоз). У пяти пациентов с третичным гиперпаратиреозом обнаружены солитарные паратиромы нижних ОЩЖ (в четырех случаях - левой), у одного пациента - две аденомы, локализованные в верхней левой и нижней правой ОЩЖ.
В результате стационарного обследования ПГПТ в соответствии с диагностическими критериями [1] верифицирован у 27 пациентов, не подтвержден - у 6. Сравнительная характеристика пациентов в зависимости от подтверждения в стационаре диагноза ПГПТ представлена в таблице 2.
Таблица 2
;нным и неподтвержденным диагнозом ПГПТ; , п (%)
Параметр Подтвержденный ПГПТ Неподтвержденный ПГПТ р
Возраст 59 {55;65} 58,5 {56; 59} 0,870
Пол (муж. / жен.) 3 (11%)/ 24 (89%) 1 (17%) / 5 (83%) 1,0
Наличие АГ 19 (70%) 5 (83%) 0,650
Наличие нарушений углеводного обмена, в том числе СД-2 8 (29,6%) 3 (11,1%) 0 0 0,300 0,600
Степень АГ (1-я/ 2-я) 14 (74%) /5 (26%)* 4 (80%)/1 (20%)* 1,0
Лечение АГ 15 (78,9)* 5 (100%)* 0,540
СКФ (мл/мин/1,73 м2) 87 {66, 102} 84 {77;94} 0,910
Нарушения углеводного обмена 8 (29,6%) 0 0,300
Кальций крови общий (ммоль/л) 2,83 {2,76; 3,1} 2,5 {2,42; 2,53} <0,001
Кальций крови ионизированный (ммоль/л) 1,52 {1,44; 1,63} 1,27 {1,23; 1,37} <0,001
Фосфор крови неорганический (ммоль/л) 0,78 {0,72; 0,85} 1,01 {0,9; 1,05} 0,012
Интактный ПТГ, (пг/мл) 157 {118; 282} 106 {94; 109} 0,022
* - от числа лиц с АГ
В зависимости от наличия подтвержденного ПГПТ между пациентами отсутствовали различия по полу, возрасту, частоте артериальной гипертензии, функции почек. У пациентов с доказанным ПГПТ обнаруживались гиперкальциемия и гипофосфатемия, повышение ПТГ, то есть типичные для ПГПТ лабораторные изменения. Пациентов, у которых диагноз ПГПТ не подтвердился при стационарном обследовании, характеризовали преимущественно нормальные уровни кальция и фосфора крови; в пяти случаях интактный ПТГ крови был повышен (94-150 мг/ мл), в одном случае он оказался в норме (что может отражать нестойкую гиперсекрецию). Вместе с тем у трех из шести пациентов имелись клинические
проявления, встречающиеся при нарушениях фос-форно-кальциевого обмена: у одного МКБ, у двух - остеопения, однако следует отметить, что эти изменения недостаточно специфичны (в частности, остеопения у женщин в постменопаузе). Пациентам рекомендованы динамическое наблюдение, контроль лабораторных параметров (включая витамин D) и инструментальных обследований (включая сцинти-графию ОЩЖ в динамике). Возможными причинами повышения ПТГ в данной ситуации могут являться вторичный гиперпаратиреоз непочечного генеза (например, вследствие дефицита витамина D), а также нормокальциемический вариант ПГПТ. Следует отметить, что в момент госпитализации пациентов
отсутствовал реактив для определения витамина D крови.
Среди пациентов с подтвержденным ПГПТ мягкая форма диагностирована у 7 (25,9%) пациентов. Манифестная форма ПГПТ обнаружена у 20 (74,1%) обследованных лиц: у 5 (18,5%) - костно-висцераль-ная, у 8 (29,6%) - костная, у 7 (25,9%) - висцеральная.
В таблице 3 представлены данные о клинических проявлениях манифестного ПГПТ. Изменения костной ткани обнаружены у 13 (48,1%) пациенток,
наиболее частым проявлением оказались патологические переломы различных локализаций. Во всех случаях гиперпаратиреоидной остеодистрофии ам-булаторно возникало предположение о метастатическом поражении костей. Висцеральные проявления обнаружены у 12 (44,4%) пациентов, наиболее часто
- МКБ. Нарушения состояния гликемии обнаружены у 8 (29,6%) пациентов с ПГПТ: у трех - СД-2, у пяти
- пограничные нарушения гликемии.
Частота клинических проявлений манифестной формы ПГПТ; п (%)
Таблица 3
Варианты поражения Количество (%) пациентов
Костные проявления*
Остеопороз без патологических переломов 5 (18,5%)
Паратиреоидная кистозная остеодистрофия 4 (14,8%)
Малотравматичный перелом лучевой кости 3 (11,1%)
Малотравматичный перелом бедра 2 (7,4%)
Малотравматичный перелом лонной кости 1 (3,7%)
Перелом позвонка 1 (3,7%)
Перелом пястных костей 1 (3,7%)
Висцеральные проявления
Мочекаменная болезнь 9 (33,3%)
Мочекаменная болезнь в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 2 (7,4%)
Хронический калькулезный панкреатит 1 (3,7%)
* - патологические переломы у 6 пациенток, в том числе повторные переломы у 3 пациенток, сочетание перелома и паратиреоидной остеодистрофии - 1 пациентка
Длительность периода от начала клинических проявлений до диагностирования ПГПТ составила 12 {3; 30} месяцев (у 11 (40,7%) пациентов - не менее 2 лет). У 17 (63%) пациентов причиной диагностического поиска являлась клиническая симптоматика: у 10 (37%) костные изменения, у 4 (14,8%) - уролитиаз, у 3 (11,1%) - костно-висцеральные поражения. У 5 (18,5%) пациентов первоначально было обращено внимание на гипер-кальциемию, еще у 5 (18,5%) - на образования ОЩЖ при УЗИ щитовидной железы (ЩЖ).
При проведении сцинтиграфии ОЩЖ у пациентов с ПГПТ чаще выявлялись солитарные парти-ромы: нижних ОЩЖ - у 18 (66,7%) пациентов (при одинаковой частоте право- и левосторонней локализации), верхних ОЩЖ - у 4 (14,8%) пациентов (в трех случаях левосторонняя локализация); в одном (3,7%) случае аденома была локализована атипично (в верхнем средостении). Двусторонняя локализация паратиром в верхней правой и нижней левой ОЩЖ обнаружена у одной (3,7%) пациентки. В двух случаях образования в проекции ОЩЖ убедительно не визуализированы, диагноз сформулирован на основании типичного клинико-лабораторного симптомо-комплекса, наличия образований ОЩЖ при эхографии. У одной пациентки с развернутой клинической картиной ПГПТ сцинтиграфия не была проведена из-за временного отсутствия технеция пертехнетата.
Оперативное лечение ПГПТ рекомендовано в 24 (88,9%) случаях: в условиях КОГБУЗ «КОКБ» -23 (85,2%) пациентам с визуализированными аденомами, в условиях федерального центра - пациентке с выраженными костными проявлениями ПГПТ и типичными лабораторными данными, которой сцин-тиграфия не была проведена по причине временного отсутствия технеция пертехнетата. Бисфосфонаты и
наблюдение рекомендованы 3 (11,1%) пациенткам (женщине преклонного возраста с умеренными проявлениями ПГПТ и высоким операционным риском и двум пациенткам без убедительной визуализации аденомы ОЩЖ по данным сцинтиграфии).
Обсуждение
В период с 01.01.2013 г. по 31.12.2017 г. в эндокринологическое отделение КОГБУЗ «КОКБ» были госпитализированы 42 пациента с диагнозом «гиперпаратиреоз»: 9 (21,4%) мужчин и 33 (78,6%) женщины в возрасте от 24 до 78 лет. Среди госпитализированных с ПГПТ было больше женщин (29 (88%)), чем среди пациентов с ХБП (4 (44%)), двусторонний вариант точного критерия Фишера, р=0,013. Вторичный гиперпаратиреоз имели три, а третичный гиперпаратиреоз - шесть пациентов с ХБП. Наиболее частой причиной ХБП оказался хронический гломе-рулонефрит - 6 из 9 случаев (66,7%). В связи с ПГПТ в стационаре находились 33 (78,6%) пациента, в ходе обследования у 27 диагноз подтвержден, у 6 - не верифицирован (вероятен вторичный гиперпаратиреоз вследствие дефицита витамина D). Течение ПГПТ характеризовалось преобладанием манифестных форм (74,1%), несвоевременной диагностикой на амбулаторном этапе, значительной частотой нарушений состояния гликемии. Ограничениями исследования является ретроспективный характер, включение в анализ данных госпитализированных пациентов, что не позволяет оценивать реальные частоту и особенности течения заболевания в популяции региона.
Гиперпаратиреоз на фоне ХБП имелся у 9 (21,4%) пациентов: у 3 - вторичный гиперпаратиреоз, у 6 - третичный гиперпаратиреоз (формирование аденомы ОЩЖ). Пациенты с гиперпаратиреозом на фоне
ХБП имели более низкие значения СКФ и кальция крови, более высокие уровни интактного ПТГ и фосфора крови, что соответствует данным литературы [2].
У 6 (18,1%) пациентов с повышенным уровнем ПТГ при обследовании диагноз ПГПТ не подтвержден. Их характеризовали отсутствие стойкой гипер-кальциемии и визуализации ОЩЖ; у пяти из шести пациентов превышение нормального уровня ПТГ зафиксировано не менее 2 раз. Повышение ПТГ в сочетании с нормокальциемией и отсутствием образования в проекции ОЩЖ возможно при нормокаль-циемическом варианте ПГПТ, а также при вторичном гиперпаратиреозе. Причинами вторичного гиперпа-ратиреоза, помимо ХБП, являются синдром мальаб-сорбции, дефицит витамина D, костная патология. У пациентов отсутствовали указания на заболевания, проявляющиеся нарушениями всасывания, тяжелые изменения со стороны костной ткани. Для дифференциальной диагностики вторичного гиперпаратиреоза и нормокальциемического варианта ПГПТ предложена проба с активными метаболитами витамина D [1]: развитие гиперкальциемии типично для ПГПТ; нормализация ПТГ с сохранением нормокальциемии указывает на вторичную форму вследствие дефицита витамина D. По данным выборочных исследований, в России распространенность дефицита витамина D варьирует от 70,3% до 93,5% [11]. В соответствие с рекомендациями [1] обосновано исследование уровня витамина D крови у пациентов с ПГПТ (при госпитализации временно отсутствовал реактив для витамина D крови, основная часть пациентов госпитализировалась до опубликования проекта рекомендаций).
Пациенты с ПГПТ характеризовались средним возрастом и преобладанием женщин (89%), т.е. имели место типичные демографические характеристики [1, 7, 8]. У 40,7% пациентов период от манифестации клинических проявлений до госпитализации в стационар для обследования составлял не менее двух лет (медиана по группе 12 месяцев), что отражает несвоевременное выявление гиперфункции ОЩЖ в первичном звене здравоохранения.
Как установлено российскими авторами [3, 4], мягкая форма ПГПТ диагностируется в 27,8-33% случаев. В нашем исследовании она обнаружена у 7 (25,9%) пациентов, что соотносится с данными литературы. По данным ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России [4], у 70% пациентов с ПГПТ имелся остеопороз, у 20% - остеопения, доля лиц с костно-висцеральной формой достигла 57,1%. В нашем исследовании костные проявления ПГПТ обнаружены у 13 (48,1%) пациентов. ПГПТ обнаруживается у 2-8% пациентов с МКБ [4, 9, 10], его исключение необходимо при уролитиазе [1, 4]. В нашем исследовании МКБ имелась у 11 (40,7%) пациентов с ПГПТ. Российские авторы [10] обнаружили уролити-аз у 33,3% обследованных лиц с ПГПТ, что сопоставимо с полученными нами данными.
В нашем исследовании у 8 (29,6%) пациентов с подтвержденным ПГПТ выявлены нарушения углеводного обмена (из них у трех - СД-2). Первичная гиперфункция ОЩЖ изучается в качестве дополнительного фактора риска метаболических нарушений (инсулино-резистентности, ожирения, атерогенной дислипиде-мии, вторичной гиперурикемии, а также СД-2) [1].
Солитарные паратиромы обнаружены на сцин-тиграфии у 23 (85,2%) пациентов (в одном случае - атипичной локализации), двусторонние контрала-
теральные аденомы выявлены у одной (3,7%) пациентки. Полученный результат соответствует данным литературы [1-4]. У двух пациенток с типичными клиническими и лабораторными данными, обнаружением ОЩЖ при УЗИ ЩЖ на сцинтиграфии ОЩЖ паратиромы убедительно не визуализированы. Полученный результат может объясняться ограничениями сцинтиграфического метода, значительным объемом ЩЖ у данных пациенток.
Все формы ПГПТ увеличивают риск кардио-васкулярной смертности; вероятность внезапной смерти выше у мужчин, пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, СД [2]. Это обосновывает постепенное сужение показаний к консервативному лечению, в том числе мягких форм [1-5]. В анализируемой группе оперативное лечение рекомендовано 24 (88,9%) пациентам, что соответствует современным тенденциям.
Заключение
Таким образом, особенностями течения ПГПТ являлись типичные демографические характеристики изучаемой группы, преобладание манифестных форм и солитарных паратиром, достаточно высокая частота нарушений состояния гликемии, а также несвоевременная диагностика на амбулаторном этапе.
Авторы благодарят заместителя главного врача по медицинской части КОГБУЗ КОКБ, врача-эндокринолога Рублеву Н.Ю., врачей-эндокринологов КОГБУЗ КОКБ Гоголеву Ю.В., Вотинцеву Е.А., По-никаровскую О. В.
Литература / References
1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Мокрышева Н.Г., Ро-жинская Л.Я., Кузнецов Н.С., Пигарова Е.А., Еремкина А.К., Егшатян Л.В., Мамедова Е.О., Крупинова Ю.А. Первичный гиперпаратиреоз: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения // Проблемы эндокринологии. 2016. Т. 62. № 6. С. 40-77. [Dedov I.I., Melnichenko G.A., Mokrysheva N.G., Rozhinskaya L.Yа., Kusnetsov N.S., Pigarova E.A., Eremkina A.K., Egshatyan L.V., Mamedova E.O., Krupinova J.A. Primary hyperparathyroidism: the clinical picture, diagnostics, differential diagnostics, and methods of treatment. Problemy endokrinologii. 2016;62(6):40-77. (In Russ.)] doi.org/10.14341/probl201662640-77
2. Национальное руководство по эндокринологии / Под ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А.. М.: Издательство ГЭОТАР-Медиа; 2013: 548-555, 590-599. [Dedov I.I., Melnichenko G.A., editors. Natsionalnoe rukovodstvo po endokrinologii. Moscow: GEOTAR-Media; 2013:548-555, 590-599. (In Russ.)]
3. Дедов И.И., Васильева Т.О., Рожинская Л.Я., Мокрышева Н.Г. Эпидемиология первичного гиперпаратире-оза // Проблемы эндокринологии. 2010. Т.56. №5. С.3-7. [Dedov I.I., Vasilyeva T.O. Rozhinskaya L.Ya., Mokrysheva N.G. Epidemiology of primary hyperparathyroidism. Problemy endokrinologii. 2010;56(5):3-7. (In Russ.)] doi.org10.14341/ probl20105653-7
4. Дедов И.И., Рожинская Л.Я., Мокрышева Н.Г., Васильева Т.О. Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика и лечение первичного гиперпаратиреоза // Осте-опороз и остеопатии. 2010. Т. 13. № 1. С. 13-18. [Dedov I.I., Rozhinskaya L.Y., Mokrysheva N.G., Vasilyeva T.O. Etiology, pathogenesis, clinical presentation, diagnostics and treatment of the primary hyperparathyroidism. Osteoporoz i osteopatii. 2010;13(1):13-18. (In Russ.)] doi.org/10.14341/osteo2010113-18
5. Silverberg S.J., Walker M.D., Bilezikian J.P. Asymptomatic primary hyperparathyroidism. J Clin. Densitom. 2013;16(1):14-21. doi.org10.1016/j.jocd.2012.11.005
6. Мокрышева Н.Г., Рожинская Л.Я., Перетокина Е.В., Ростомян Л.Г., Мирная С.С., Пронин В.С., Маркина Н.В., Шебешева Е.Н., Анциферов М.Б., Дедов И.И. Анализ основных эпидемиологических характеристик первичного гиперпаратиреоза в России (по данным регистра) // Проблемы эндокринологии. 2012. Т. 58. № 5. С. 16-20. [Mokrysheva N.G., Rozhinskaya L.Y., Peretokina E.V., Rostomian L.G., Mirnaia S.S., Pronin V.S., Markina N.V., Shebesheva E.N., Antsiferov M.B., Dedov I.I. The results of analysis of the major epidemiological characteristics of primary hyperparathyroidism in Russia based on the registry data. Problemy endokrinologii. 2012;58(5):16-20. (In Russ.)] doi. org/10.14341/probl201258516-20
7. De Lucia F., Minisola S., Romagnoli E., Pepe J., Cipriani C., Scillitani A., Parikh N., Rao D.S. Effect of gender and geographic location on the expression of primary hyperparathyroidism. J Endocrinol Invest. 2013;36:123-126. doi.org10.3275/8455
8. Yeh M.W., Ituarte P.H., Zhou H.C., Nishimoto S., Liu I.L., Harari A., Haigh P.I., Adams A.L. Incidence and prevalence of primary hyperparathyroidism in a racially mixed population. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98:1122-1129. doi. org10.1210/jc.2012-4022
9. Rejnmark L., Vestergaard P., Mosekilde L. Nephrolithiasis and renal calcifications in primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(8):2377-2385. doi.org10.1210/ jc.2011-0569
10. Сергийко С.В., Рогозин Д.В. Результата: хирургического лечения больных первичным гиперпаратиреозом,
сочетанным с уролитиазом: динамика клинических проявлений, лабораторных показателей и риска камнеобразо-вания // Эндокринная хирургия. 2017. Т. 11. № 4. С. 191200. [Sergiyko S.V., Rogozin D.S. Effectiveness of surgical treatment of primary hyperparathyroidism with urolithiasis: correction of symptoms, laboratory parameters and stone-forming risk. Endocrine Surgery. 2017;11(4):191-200. (In Russ.)] doi: 10.14341/serg8800
11. Лесняк О.М., Никитинская О.А, Торопцова
H.В., Белая Ж.Е., Белова К.Ю., Бордакова Е.В., Гильма-нов А.Ж., Гуркина Е.Ю., Дорофейков В.В., Ершова О.Б., Зазерская И.Е., Зоткин Е.Г., Каронова Т.Л., Марченкова Л.А., Назарова А.В., Пигарова Е.А., Рожинская Л.Я., Сафонова Ю.А., Скрипникова И.А., Ширинян Л.В., Юренева С.В., Якушевская О.В. Профилактика, диагностика и лечение дефицита витамина D и кальция у взрослого населения России и пациентов с остеопорозом (по материалам подготовленных клинических рекомендаций) // Научно-практическая ревматология. 2015. Т. 53. № 4. С. 403-408. [Lesnyak O.M., Nikitinskaya O.A., Toroptsova N.V., Belaya Zh.E., Belova K.Yu., Bordakova E.V., Gilmanov A.Zh., Gurkina E.Yu., Dorofeikov V.V., Ershova O.B., Zazerskaya
I.E., Zotkin E.G., Karonova T.L., Marchenkova L.A., Nazarova A.V., Pigarova E.A., Rozhinskaya L.Ya., Safonova Yu.A., Skripnikova I.A., Shirinyan L.V., Yureneva S.V., Yakushevskaya O.V. The prevention, diagnosis, and treatment of vitamin D and calcium deficiencies in the adult population of Russia an in patients with osteoporosis (according to the materials of prepared clinical recommendations) Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2015;53(4):403-408 (In Russ.)] doi. org/10.14412/1995-4484-2015-403-408.
УДК 616.61-78:616.12-008.331.1:616-056.5
ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ПРОФИЛИРОВАНИЯ НАТРИЯ И УЛЬТРАФИЛЬТРАЦИИ НА АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ И МЕЖДИАЛИЗНУЮ ПРИБАВКУ ВЕСА
Литун А.В., 2Симонова Ж.Г., 3Колмакова Е.В.
'Медицинское частное учреждение дополнительного профессионального образования «Нефросовет», Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. Воровского, 42, к. 5), e-mail: litunav@mail.ru
2ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610998, г. Киров, ул. К. Маркса, 112)
3ФГБОУ ВО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия (191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41)
Цель исследования: оценить влияние профилирования натрия и ультрафильтрации на уровень артериального давления и междиализную прибавку веса у больных, находящихся на программном гемодиализе (ГД).
Работа проводилась в два этапа. На первом этапе была сформирована группа больных (n=25), находившихся на программном ГД. Длительность наблюдения составила 20 месяцев. Оценка уровня АД и междиализной прибавки веса была проведена при пяти вариантах профилирования натрия и ультрафильтрации. На втором этапе в группе больных (n=20) был проведен сравнительный анализ влияния вариантов профилирования (3 и 5) на уровень АД и междиализную прибавку веса. На первом этапе (n=25) установлено, что наиболее оптимальными для стабилизации АД являются 3 и 5 профили. Для анализа междиализной прибавки веса нами были сформированы две группы больных в зависимости от возраста - I (пациенты возраста до 45 лет, n=12), II (старше 45 лет, n=13). Установлено, что на всех профилях относительная прибавка веса менее выражена у пациентов II группы. На втором этапе в группе больных (n=20), находившихся на профилях 3 и 5, отмечались как стабилизация АД, так и уменьшение междиализной прибавки веса.
В условиях профилирования у больных, находящихся на программном гемодиализе на профилях 3 и 5, достигаются целевой уровень артериального давления и уменьшение междиализного набора веса, что позволяет скорректировать и сократить сопутствующую медикаментозную терапию.
