CC BY
31
Abstract. The study involved 40 case histories of patients with acute coronary syndrome with with ST segment elevation. The patients had primary percutaneous coronary intervention and coronary artery stenting at the Cardiology Department of the Smolensk Regional Clinic where the patients with acute myocardial infarction and acute coronary syndrome were treated or had early rehabilitation. The study revealed the impact of primary coronary intervention on the course and outcomes of acute coronary syndrome with ST segment elevation.
Key words: acute coronary syndromes with ST segment elevation, primary percutaneous coronary intervention, coronary stenting, complications and outcomes
Введение. В настоящее время проблема лечения острого коронарного синдрома (ОКС) в России остается по прежнему актуальной. Смертность больных ОКС с подъемом сегмента ST (OKCnST), частота возникновения у них различных осложнений остаются высокими [6,9]. Согласно современным представлениям, проведение коронарного стентирования во время первичного чрезкожного коронарного вмешательства (ЧКВ) у пациентов OK^ST позволяет оказать существенное влияние на прогноз для жизни и здоровья [11]. Восстановление коронарного кровотока при ОКС^Т при этом должно проводиться безотлагательно [4]. В городах и странах, в которых меняли стратегию лечения больных ОКС^Т (т.е. переходили с фибринолиза на первичное ЧКВ), было выявлено значительное снижение смертности при этом заболевании [10].
Цель нашего исследования - получить представление о первичном ЧКВ со стентированием коронарных артерий (КА) как об современном методе лечении ОКС^Т в г. Смоленске и на основании полученной информации попытаться определить пути оптимизации применения первичного ЧКВ со стентированием КА у больных данной категории. Материалы. Анализировались демографические, анамнестические, клинические данные, отдельные инструментальные показатели пациентов с ОКС^Т, поступавших в кардиологическое отделение для лечения и ранней реабилитации больных с острым инфарктом миокарда и ОКС в период с 01.07.2017 по 30.12.2017 на базе Смоленской областной клинической больницы. Данные заносились в регистрационную карту. Особое внимание уделялось времени от начала ангинозного приступа до начала ЧКВ со стентированием КА, факторам риска ОКС, течению заболевания, его осложнениям и исходам.
Статистический анализ проводился при помощи программных пакетов «STATGRAPHICS CENTURION XIV», «STATISTICA 7», «Microsoft Excel 2010». Количественные данные представлены в виде среднего значения и среднеквадратическое отклонение (М±5) или медианы (Me) с интерквартильным размахом (25;75); качественные - в виде процента (%). Для сравнения количественных признаков использовался критерий Стьюдента и критерий Манна-Уитни. Для выявления достоверности различий в исследуемых группах в случае качественных переменных использовался критерий Фишера. Вероятность того, что статистические выборки отличались друг от друга, существовала при р<0,05. Результаты исследования и их обсуждение.
Больные ОКС^^ согласно заключительному диагнозу при выписке, были разделены на две группы: 1-я группа (32 пациента, 80%) - инфаркт миокарда с патологическим зубцом Q (ИМ Q); 2-я группа (8 пациентов, 20%) - инфаркт миокарда без патологического зубца Q (ИМ non Q) и с нестабильная стенокардия (НС). Доля пациентов с ИМ non Q составила 7,5% (3 пациента), НС - 12,5% (5 пациентов). В структуре заключительных диагнозов в других исследованиях, посвященных этой проблеме, доля ИМ non Q составляет от 13,5 до 36% [1].
Первичное ЧКВ со стентированием КА было проведено 31 мужчине (77,5%) и 9 женщинам (22,5%) в возрасте от 33 до 82 лет, средний возраст пациентов составил 63,23±1,86 года. Медиана времени от первого контакта пациента с врачом до первичного ЧКВ составила 3 (2,25;4) часа.
В группе пациентов с ИМ Q имелась тенденция к преобладанию пациентов более старшего возраста, чем в группе больных с ИМ non Q и НС (табл.1), что коррелирует с более выраженным и многососудистым поражением коронарного русла атеросклерозом [5]. Пациенты обеих групп поступали в стационар довольно поздно от начала болевого синдрома (табл.1), в то время как оптимальный результат ЧКВ достигается, если от первого контакта с медицинским работником до начала ЧКВ проходит не более 90 минут [4]. Согласно Российскому регистру ОКС «РЕКОРД-3», медиана времени от поступления до начала первичного ЧКВ составляет 1,1 (0,7; 1,8) часа [8].
Одинаково часто пациенты страдали артериальной гипертонией и имели в анамнезе уже перенесенный инфаркт миокарда (табл.1). При этом только у пациентов с сахарным диабетом, ожирением и злоупотребляющих алкоголем после ЧКВ развился ИМ Q, что еще раз подтверждает важность данных факторов риска для течения и прогноза у больных с ОКС [5]. Обращает внимание, что больные с ИМ non Q и НС курили несколько чаще, чем пациенты с ИМ non Q (различия не достигли уровня достоверности). Вероятно, что влияние данного фактора риска частично нивелируется меньшим стажем курения у более молодых пациентов с ИМ non Q и НС.
Характеристики Заключительный диагноз
Инфаркт миокарда с патологическим зубцом Q Инфаркт миокарда без патологического зубца Q и нестабильная стенокардия р
Средний возраст, лет 64,84±4,31 57,0±7,5 0,06
Медиана времени от начала ангинозного приступа до начала ЧКВ, часы 3 [2;3,5] 3 [2,5;3,5] 0,09
Инфаркт миокарда в анамнезе, % 37,5 37,5 >0,05
Артериальная гипертония в анамнезе, % 93,8 100 >0,05
Сахарный диабет в анамнезе, % 15,6 -
Ожирение в анамнезе, % 18,8 -
Злоупотребление алкоголем в анамнезе, % 6,3 -
Курение в анамнезе, % 3,1 12,5 >0,05
У пациентов OKCnST с исходом в ИМ Q наблюдалось более значительное нарушение функции левого желудочка, чем в группе пациентов с ИМ non Q и НС (рис. 1). Средняя фракция выброса у пациентов, перенесших OKCnST, к моменту выписки из стационара составила 46,43±5,33%. По данным других авторов, данный показатель после интервенционных вмешательств на КА достигает 49,88±1,12% [2]. Также у пациентов с ИМ Q чаще проводилось ЧКВ со стентированием левой КА, что согласуется и с другими литературными данными [2]. В то время как в группе ИМ non Q и НС, стентирование левой КА проводилось реже (рис.1), первичное ЧКВ выполнялось у большинства больных данной группы на правой КА.
52.5±5,75%
44.9±5,09
Инфаркт миокарда Q
□ Инфаркт миокарда non Q и нестабильная стенокардия
Фракция выброса левого желудочка
Стентирование левой короной артерии
Рис. 1. Сравнительный анализ фракции выброса левого желудочка и частоты стентирования левой КА у больных ИМ Q и ИМ non Q и НС Примечание: * - р <0,05.
Согласно литературным данным, нарушения ритма сердца и острая сердечная недостаточность являются наиболее частыми формами угрожающих жизни осложнений у больных ОКСпST в условиях стационара, как не имеющего, так и имеющего возможности проведения инвазивных коронарных вмешательств [3,5,7,8]. У больных, которым проводилось ЧКВ отмечены меньшее количество угрожающих жизни нарушений ритма сердца и меньшая летальность по сравнению с больными, которым не проводились вмешательства на КА [3,4,8]. В нашем исследовании только у 4 пациентов (10%) пациентов были зарегистрированы жизнеопасные нарушения сердечного ритма и проводимости, а сердечная недостаточность не превышала II класса по KШip. Как следствие, медиана длительности пребывания в стационаре
составила 10 (10; 11,1) койко-дней, что даже несколько ниже аналогичного показателя в исследовании «РЕКОРД-3» - 12
(8;14) [8]. Летальных исходов в нашем исследовании не наблюдалось.
Заключение.
Первичное ЧКВ со стентированием КА является эффективным методом лечения и профилактики жизнеугрожающих осложнений у пациентов OKСпST в г. Смоленске; позволяет у каждого пятого пациента OKСпST предотвратить развитие ИМ Q или существенно уменьшить зону некроза левого желудочка.
Для достижения оптимальных результатов первичного ЧКВ со стентированием КА целесообразно уменьшить время от начала ангинозного приступа до начала ЧКВ, что требует проведение разъяснительной работы среди населения, имеющего факторы риска ОКС, а также слаженной работы врачей скорой медицинской помощи и кардиологического отделения для лечения и ранней реабилитации больных с острым инфарктом миокарда и ОКС Смоленской областной клинической больницы. Литература
1. Бойцов С.А., Довгалевский П.Я., Гриднев В.И. и др. Сравнительный анализ данных российского и зарубежных регистров острого коронарного синдрома // Кардиологический вестник. - 2010. - № 1. - С.82-86.
2. Давыдкин В.И., Романов М.Д., Ерзин М.Ф. и др. Результаты неотложной коронароангиографии и ангиостентирования при остром коронарном синдроме // Вестник Мордовского университета. - 2016. - Т.26. - № 1. - С.98-121.
3. Ощепкова Е.В., Дмитриев В.А. Угрожающие жизни осложнения у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST в зависимости от реперфузионных вмешательств (по данным федерального регистра больных острым коронарным синдромом) // Кардиология. - 2016. - Т. 56. - № 4. - С.32-35.
4. Руда М.Я., Аверков О.В., Голицын С.П. и др. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы // Кардиологический вестник. - 2014. - Т.9. - №.4 - С.3-60.
5. Сыркин А.Л., Новикова Н.А., Терехин С.А. Острый коронарный синдром. - М.: Медицинское информационнное агенство, 2010. - 440 с.
6. Хохлова Ю.А., Козырев О.А., Фролкова О.О. Лечение больных с острым коронарным синдромом в стационаре, не имеющем возможности проведения инвазивных коронарных вмешательств // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2011. - №.1 - С.111-116.
7. Хохлова Ю.А. Больные с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST в стационаре, не имеющем возможности проведения инвазивных коронарных вмешательств: анализ тактики лечения и исходов в период госпитализации // Пермский медицинский журнал. - 2013. - Т.30. - №.6 - С.20-26.
8. Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. Российский регистр острого коронарного синдрома «РЕКОРД-3». Характеристика пациентов и лечение до выписки из стационара // Кардиология. - 2016. - Т.56. - №.4 - С.16-24.
9. Management of acute coronary syndromes: acute coronary syndromes without persistent ST segment elevation. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology // Eur Heart Journal. - 2000. - V.21. - P. 1406-1432.
10. Zahn R., Schiele R., Schneider S. et al. Decreasing hospital mortality between 1994 and 1998 in patients with acute myocardial infarction treated with primary angioplasty but not in patients treated with intravenous thrombolysis. Results from the pooled data of the Maximal Individual Therapy in Acute Myocardial Infarction (MITRA) Registry and the Myocardial Infarction Registry (MIR). // J Am Coll Cardiol. -2000. -V.36. - P.2064-2071.
11. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur Heart Journal. - 2018. - V.39. - P. 119-177.
УДК: 616.61-002.3-053.2
ПРОБЛЕМЫ ЭТИОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ Гнедина Н. А., Новикова А. С., Шураева С. А.
Научный руководитель - ассистент кафедры детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, к.м.н. Васильева И. А.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28. gnedinanatalia@yandex.ru - Гнедина Наталия Андреевна.
Резюме. В РФ среди детей распространенность инфекций мочевыводящей системы (далее ИМС) - 18-22:1000, пиелонефрита - от 0,3% до 4,0%, трудности дифференциальной диагностики ИМС и пиелонефрита искажают показатели распространенности. Пиелонефрит - это неспецифическое микробно-воспалительное заболевание чашечно-лоханочной системы и тубулоинтерстициальной ткани почек с преимущественным поражением тубулоинтерстиция. Актуальность данной нозологии определяется ограниченным применением антибактериальных препаратов в педиатрической практике, а также ростом резистентности возбудителей заболевания к различным группам антибиотиков. Цель: оценить правильность подбора антибактериальной терапии в педиатрической практике и установить её эффективность. На базе детской клинической больницы №1 города Смоленска было проанализировано 129 историй болезни пациентов в возрастной категории от 1 месяца до 9 лет, находившихся на лечении в период с 2011 по 2012 гг. В ходе анализа данных выявлено несоответствие между установленной чувствительностью возбудителей к антибактериальным препаратам и применяемым на практике лечением. При терапии пиелонефрита, вызванного кишечной палочкой (n=41), основу лечения составили цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, азаран, супракс). Терапия энтерококк- ассоциированного пиелонефрита (n=16), несмотря на его исключительную чувствительность к
ванкомицину, осуществлялась цефалоспоринами II-III поколения. Лечение пиелонефрита, обусловленного клебсиеллой,
протеем и синегнойной палочкой (n=11), проводилось в соответствии с установленной чувствительностью, а именно:
цефалоспоринами II-III поколения и амоксиклавом соответственно. Несмотря на выявленное выше несоответствие, это
никак не сказалось на сроках лечения пациентов. Так, этиотропная терапия острого пиелонефрита составила не менее 7
дней, а хронического, в среднем, 12-14 дней. Одним из критериев эффективности проводимого лечения являются сроки
нормализации мочи по анализу Нечипоренко. Выявлено, разрешение лейкоцитурии произошло до 7 дней у 48
пациентов (70,8%), за 8-14 дней- у 20 пациентов (29,2%). Вывод: таким образом, на практике выявлено несоответствие
между установленной чувствительностью возбудителей к антибактериальным препаратам и применяемым в
действительности лечение, но, несмотря на выявленные несоответствия, лечение оказалось эффективным.
Ключевые слова: пиелонефрит, антибактериальная терапия, кишечная палочка.
CHALLENGES IN ETIOTROPIC THERAPY OF PYELONEPHRITIS IN CHILDREN
Gnedina N. A., Novikova A. S., Shuraeva S. A.
Scientific adviser - Candidate of Medicine, assistant Vasileva I. A.
Smolensk State Medical University,
28, Krupskoy St., Smolensk, 214019, Russia
gnedinanatalia@yandex.ru - Гнедина Наталия Андреевна.
Abstract. In the Russian Federation the prevalence of urinary tract infections in children (hereinafter IC) is 18-22 in 1000, that of pyelonephritis - from 0.3% to 4.0%. Difficulties in differential diagnosis distors the data on their prevalence. Pyelonephritis is a non-specific microbial-inflammatory disease of the renal pelvis system and tubulointerstitial kidney tissue with a primary lesion of tubulointerstitium. The relevance of this nosology is determined by a limited use of antimicrobials in the pediatric practice, as well as higher resistance of pathogens to different groups of antibiotics. The aim of the study was to evaluate the accuracy of selection of antibiotic therapy in pediatric patients and to establish its effectiveness. Based on Children's Hospital №1 of Smolensk 129 records of patients aged from 1 month to 9 years treated in 2011-2012 were analyzed. During the analysis of data, we revealed a discrepancy between the sensitivity to antimicrobial agents and commonly applied treatment. In the treatment of pyelonephritis caused by Escherichia coli (n = 41), the base of treatment is III generation cephalosporins (ceftriaxone azaran, supraks). Therapy of enterococcus associated pyelonephritis (n = 16), despite its exceptional sensitivity to vancomycin, was carried out with II-III generation. Treatment of pyelonephritis casued by Klebsiella, Proteus and Pseudomonas aeruginosa (n = 11) was carried out in accordance with established sensitivity, namely with II-III generation cephalosporin and amoxiclav respectively. Despite the disparity detected earlier, this had no effect on the timing of the treatment of patients. Thus, the causal treatment of acute pyelonephritis was not less than 7 days, and that of the chronic - on the average, 12-14 days. One of the criteria for the effectiveness of the treatment is the time of normalization of urine by Nechiporenko analysis. It was revealed that leukocyturia resolution occurred up to 7 days in 48 patients (70.8%), in 8-14 days in 20 patients (29.2%). Thus, in practice, there was a discrepancy between the established sensitivity of pathogens to antibacterial drugs and the treatment actually applied, but despite it, the treatment proved to be effective. Key words: pyelonephritis, antibiotic therapy, E. coli.
Введение:
Пиелонефрит - это неспецифическое микробно-воспалительное заболевание чашечно-лоханочной системы и тубулоинтерстициальной ткани почек с преимущественным поражением тубулоинтерстиция. [1]
В РФ среди детей распространенность ИМС - 18-22:1000 [1], пиелонефрита - от 0,3% до 4,0% [1], трудности дифференциальной диагностики ИМС и пиелонефрита искажают показатели распространенности.
Актуальность данной нозологии определяется ограниченным применением антибактериальных препаратов в педиатрической практике. А также ростом резистентности возбудителей заболевания к различным группам антибиотиков. [1] Цели:
1. Выявить наиболее частых возбудителей пиелонефрита у детей.
2. Проанализировать, к каким антибактериальным препаратам данные возбудители чувствительны, а к каким резистентны.
3. Оценить правильность подбора антибактериальной терапии.
4. Установить эффективность подобранного этиотропного лечения.
Материалы и методы: в ходе научно-исследовательской работы было проанализировано 129 историй болезни пациентов в возрастной категории от 1 месяца до 9 лет, находившихся на лечении в ОГБУЗ «Смоленская детская клиническая больница №1» в период с 2011 по 2012 гг. Среди исследуемых большую часть составили девочки. На их долю пришлось 73%(94 человека). Соответственно мальчиков было 27%( 35 человек). В диагностический минимум были включены: половозрастная структура, наследственный анамнез, особенности течения беременности матери, продолжительность грудного вскармливания, общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, анализ мочи по Зимницкому, тест на кальцифилаксию, посев мочи на стерильность, анализ чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам.
Результаты исследования и их обсуждение: структура рассматриваемой нозологической единицы оказалась неоднородной. Встречалось как острые, так и хроническое течение пиелонефрита, на долю которых пришлось 68% и 32% соответственно. В каждом варианте были как первичные, так и вторичные формы пиелонефрита. В ходе исследования было установлено, что у 63,6% случаев имели место осложнения беременности, из которых наиболее
