CC BY
19
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ ^ 43
УДК 616-006.4-053.3 : 616-008.9-092.18 : 616-097
Х.М. Мухаметжанов (д.м.н.)1, Б.Б. Жетписбаев2, М.С. Усеева2, А.О. Кожахметова2, Г.И. Оленбай2
1 РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии», г. Астана, Казахстан
2 АО «Национальный центр нейрохирургии», г. Астана, Казахстан
ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННАЯ ОПУХОЛЬ В ПРАКТИКЕ ДЕТСКОГО НЕЙРООНКОЛОГА
В статье представлен случай наблюдения первично-множественной опухоли у ребенка 8 лет. В данном случае первично-множественная опухоль была представлена двумя опухолями, различающимися по гистоморфологии, иммунофенотипу, степени злокачественности (десмопластическая астроцитома/ганглиоглиома, G=I и анапластическая лимфома, Л1К-позитивная). Каждому клиническому врачу необходимо помнить о первично-множественных опухолях, сложностях их диагностики и лечения. Данный случай представляет собой большой практический интерес в связи с редкостью встречаемости подобной патологии.
Ключевые слова: первично-множественная опухоль, астроцитома, лимфома, патоморфология, иммуногистохимия.
Первично множественные опухоли (далее -ПМО) - это две или более опухоли различного генеза, одновременно либо последовательно развившиеся в одном или нескольких органах, представляют собой сложную и многогранную проблему современной клинической онкологии [1]. В большинстве случаев диагностируются два новообразования, три узла обнаруживаются у 5-8% пациентов. Случаи четырех и более неоплазий являются крайне редкими и рассматриваются как казуистические [1, 2, 3]. В последнее десятилетие отмечается резкое увеличение количества ПМО. Если в 70-80 годах доля ПМО в общей структуре вновь выявленных злокачественных опухолей была менее 1%, то в настоящее время эти опухоли составляют более 13% [1, 2, 3, 4]. ПМО в нейроонкологии встречаются крайне редко 5%, в том числе детской нейроонкологии не более 2% случаев [5]. В патологоанатомической статистике Г.Г.Непряхина приведено 10 таких случаев: в 5 случаях опухоли головного мозга сочетались с карциномами предстательной железы и по 1 случаю с карциномами пищевода, легких, матки, молочной железы и пениса [5].
Первое упоминание о ПМО встречается в трудах Авиценны, который более тысячи лет назад описал двухсторонний рак молочных желез. В XIX веке описания первично множественных опухолей стали все чаще встречаться в специализированной литературе. Наиболее существенный вклад в определение понятия и изучения данной патологии внес немецкий хирург Бильрот. В частности, он первым дал определение подобным патологическим состояниям, отнеся к ПМО новообразования различной структуры, локализующиеся в разных органах и дающие собственные метастазы [6].
Непосредственной причиной развития ПМО являются генетические мутации, обусловленные несколькими факторами. С учетом особенностей этиологии и патогенеза ПМО различают три основных
типа неоплазий: возникшие в результате спонтанных соматических мутаций, образовавшиеся вследствие индуцированных соматических мутаций, являющиеся результатом передающихся по наследству генетических мутаций. Следует учитывать, что подобное разделение является достаточно условным. На практике, скорее, можно выделить преобладающую причину развития, которая сочетается с другими, менее значимыми факторами [7, 8].
В числе наиболее значимых факторов, индуцирующих развитие первично множественных опухолей, рассматривают курение, проживание в неблагоприятных экологических зонах, профессиональные вредности (контакт с химическими мутагенами на некоторых производствах, превышение установленных нагрузок у радиологов), многократные рентгенологические обследования, лучевую терапию и химиотерапию предшествующих онкологических заболеваний. Вероятность возникновения первично множественных опухолей также повышается при нарушениях питания, иммунодефицитных состояниях, гормональных расстройствах и некоторых эндемических заболеваниях [9, 10, 11, 12].
На сегодняшний день предложены многочисленные попытки классифицировать ПМО, в основу которых была положена классификация В.Г. Бебякина предложенная в 1974 г. (табл. 1). В клиническом аспекте в классификации ПМО следует обращать внимание на синхронные и метахронные ПМО и их гистологическую структуру. Синхронные ПМО - это две или более опухоли диагностированные одновременно или в интервале до 6 месяцев. Метахронные ПМО - это две или более опухоли диагностированные с интервалом более 6 месяцев и не имеют временного ограничения. По гистологической структуре следует различать: опухоли одной и разной гистологической структуры [13, 14, 15].
Б.Б. Жетписбаев, е-таИ: [email protected]
44 ^ НЕЙРОХИРУРГИЯ И НЕВРОЛОГИЯ КАЗАХСТАНА №4 (49), 2017
Таблица 1
Классификация первично-множественных опухолей (В.Г. Бебякин, 1974)
Признак классификации Вид опухоли
I. По сочетаниям (характеру проявления) 1) доброкачественные 2) доброкачественные и злокачественные 3) злокачественные
II. По последовательности выявления во времени 1) синхронные 2) метахронные 3) синхронно-метахронные 4) метахронно-синхронные
III. По функциональным взаимосвязям 1) функционально-зависимые 2) гормонально-зависимые 3) несистематизированные
IV. По тканевой принадлежности 1) одной тканевой принадлежности 2) разной тканевой принадлежности
V. По гистологической структуре 1) одной гистологической структуры 2) разной гистологической структуры
VI. По локализации 1) одного и парных органов 2) различных органов одной системы 3) органов различных систем
Учитывая редкость встречаемости ПМО, в особенности в детской нейроонкологии приводим собственное наблюдение:
Ребенок, мальчик Н., 8 лет, находился на стационарном лечении в отделении детской нейрохирургии АО «Национальный центр нейрохирургии» (далее - АО «НЦН») в течение 15 койко-дней. Из анамнеза болезни известно, что 27.02.2017 г. получил травму головы в результате падения. 28.02.2017 г. в школе отмечались однократные генерализованные судороги тонико-клонического характера с кратковременной потерей сознания. На МРТ головного мозга «Признаки образования теменной доли слева размерами 3,2х2,0х2,3 см с неоднородным кольцевидным накоплением контраста». Из анамнеза жизни: ребенок от II беременности, II родов. Растет и развивается соответственно возрасту. Беременность протекала без особенностей. Привит по возрасту. Из перенесенных заболеваний - простудные заболевания. При поступлении в АО «НЦН» состояние ребенка тяжелое. В неврологическом статусе: уровень сознания по шкале Глазго 15 баллов. Контакту доступен, на осмотр реагирует адекватно, команды выполняет, обращенную речь понимает. Интеллектуальное развитие соответствует возрасту. Со стороны черепно-мозговых нервов патологии не выявлено. Двигательных выпадений нет. Менин-геальные симптомы отрицательные. По данным проведенных лабораторных и инструментальных исследований, проведенных до госпитализации: в ОАК - гемоглобин 117 г/л, эритроциты 5,12х1012, лейкоциты 4,2х109, СОЭ 17 мм/ч. Биохимические показатели крови и коагулограмма в пределах нормы. 16.03.2017 г. проведена операция «Костнопластическая трепанация черепа в левой теменной
области. Микрохирургическое удаление глиальной опухоли левой теменной доли». В ходе операции опухоль удалялась путем аспирации и коагуляции. Результат интраоперационной экспресс-биопсии «Подозрение на десмопластическую ганглио-глиому». Фрагменты удаленного образования были направлены на исследование в Патологоанатоми-ческое отделение, фиксированы в течение суток в 10% нейтральном забуференном формалине. После традиционной проводки препараты были окрашены гематоксилином и эозином. Патомор-фологическое исследование осуществлялось при помощи микроскопа Axioscop 40, Carl Zeiss, Germany, при общем увеличении Х 100, Х 200. Опухолевая ткань была представлена рыхлой глиально-фибриллярной стромой, с наличием астроцитов с многочисленными отростками и ганглионарных клеток. В опухоли определялась десмопластическая реакция в виде очаговых разрастаний волокон фиброзной ткани, склероза сосудов. Иммуногистохимически опухоль была позитивная в глиальном компоненте на глиально-фибриллярный кислый белок (GFAP), позитивна в ганглионарных клетках на нейрон-специфическую енолазу (NSE) и синаптофизин, в очагах десмо-пластической реакции позитивна на виментин. Индекс пролиферативной активности Ki67 составил 3-5%. Таким образом, результаты патогистологи-ческого и иммуногистохимического исследований позволили сделать следующее патоморфологи-ческое заключение «Десмопластическая инфантильная астроцитома/ ганглиома G=I. ICD-O code 9412/1), (рис. 1, 2, 3). Гистологические препараты были пересмотрены в АО «Национальный научный центр материнства и детства» г. Астана (далее - АО «ННЦМД»), и Клиническом онкологи-
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
4—45
Рисунок 1 - Десмопластическая инфантильная астроцитома/ганглиоглиома. Х 100. Окраска гематоксилином и эозином
Рисунок 2 - Позитивная реакция на GFAR Х 200. Иммуногистохимия
Рисунок 3 - Позитивная реакция на NSE. Х 200. Иммуногистохимия
Рисунок 4 - Анапластическая крупноклеточная лимфома. Х 100. Окраска гематоксилином и эозином
¿"V • •«
* ■
сЧ * * .-л •
, * IV . \ " •
» • . ► • 1 I • 11 ..
♦ •
■ •) г 1 • * ; 5 ' » т -
• *
■ 4 • » ■ 1 . , ...
• * *
I'
» И
#»
»:» <
♦ . *
1 И. I . » I
•*
1
* . * *#
>« 4
I.
в Г» . * .
4 »1
I, »'
А Ч
•г.";.',
V,
•А » 1 • *
; . .ч .:>*•"•<
V' • *
л,.• - ч ...
• 1 ' « .
• ■ I
»»
• А'
I ' , .
« , « '
' ■ _ * л. ' I
Рисунок 5 - Анапластическая крупноклеточная лимфома. Х 200. Окраска гематоксилином и эозином
ческом диспансере г. Омска, РФ. Заключение было подтверждено.
В послеоперационном периоде течение соответствовало перенесенной операции. Состояние тяжелое с положительной динамикой. С целью послеоперационного контроля проведено МРТ головного мозга от 17.03.2017 г., по данным которого в правой теменной доле определялось частично удаленное образование с выраженным перифакальным отеком. На постконтрастных МР-сканах данный участок не накапливал контраст.
28.03.2017 г. ребенок осмотрен детским онкологом и рекомендована госпитализация в отделение онкологии АО «ННЦМД» для проведения спец. лечения. 31.03.2017 г. ребенок переведен в отделение нейроонкологии № 3 АО «ННЦМД», где в течение 5 месяцев госпитализации получил курс лучевой терапии СОД 54 Гр. Состояние ребенка после курса лучевой терапии в
НЕЙРОХИРУРГИЯ И НЕВРОЛОГИЯ КАЗАХСТАНА
№4 (49), 2017
динамике без улучшения. 10.08.2017 г. обнаружено новообразование мягких тканей в области боковой поверхности шеи слева и реберной дуги справа, в области левого бедра. На КТ от 15.08.2017 г. обнаружено два образования в левом легком (S3 и S6), увеличение внутригрудных лимфоузлов.
В сентябре 2017 г. ребенок обследовался в г. Москва. В условиях РОНЦ была взята биопсия с образования мягких тканей бедра, верифицирована «Анапластическая лимфома, ALK - позитивная, с индексом пролиферативной активности Ki67 до 100% (рис. 4, 5). Рекомендовано проведение терапии лимфомы.
В дальнейшем при обследовании выявились очаги опухоли в поджелудочной железе, парао-артальных лимфатических узлах, легких, мягких тканях туловища и конечностей. По данным ПЭТ от 19.09.2017 г. «Многочисленные очаги повышенного метаболизма РФП в мягких тканях туловища и конечностей, лимфоузлах яремной группы, средостения, корня левого легкого, паховых, поджелудочной железе, в структуре бокового отрезка 8 ребра справа, ЦНС (в теменной области по серпу слева), возможно в правой почке.
На основании анамнеза, клинико-лабора-торного обследования и патогистологического исследования операционного материала опухоли
головного мозга и биопсийного материала из образования мягких тканей бедра установлен следующий клинический диагноз - «Первично множественная синхронная опухоль. Десмопла-стическая инфантильная астроцитома/ганглио-глиома, G1. Состояние после частичного удаления опухоли ^1-3, R3), лучевой терапии СОД 54 Гр. АЛК-позитивная анапластическая лимфома. Состояние после курса химиотерапии».
Таким образом в данном случае у ребенка имеет место первично множественная опухоль -различающаяся по гистоморфологии, иммуно-фенотипу, степени злокачественности (десмо-пластическая астроцитома/ганглиоглиома, G=I и ALK-позитивная анапластическая лимфома), с индексом пролиферативной активности Ю67 (первая до 5%, вторая до 100%), не являющиеся метастазами друг друга, возникшими синхронно (диагностированных в интервале до 6 месяцев), поразившие две разные системы (первая - ЦНС, вторая - лимфатическую систему и паренхиматозные органы (легкие, поджелудочную железу и мягкие ткани). Каждому клиническому врачу необходимо помнить о ПМО, сложности их диагностики и лечения. Данный случай представляет собой большой практический интерес в связи с редкостью встречаемости подобной патологии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Хасанов Р.Ш. Полинеоплазии: частота развития и прогноз // Проблемы клинической медицины. - 2005. - №4. - С. 28-30.
2. Первично-множественные злокачественные опухоли. Руководство для врачей / Под ред. акад. РАМН В.И. Чиссова, проф. А.Х. Трахтенберга. М.: Медицина, 2000.
3. Testori A., Cioffi U., De Simone M., Bini F., Vaghi A., Lemos A.A., Ciulla M.M., Alloisio M. Multiple primary synchronous malignant tumors // BMC Res Notes. - 2015. - V.8. - P.730.
4. Vogt A., Schmid S., Heinimann K. , Frick H., Herrmann K., T. Aurelius Omlin C. Multiple primary tumours // ESMO Open. - 2017. - Vol.2.
5. Xu L.L. and Gu K.S. Clinical retrospective analysis of cases with multiple primary malignant neoplasms // Genetic and Molecular Research. - 2014. - Vol.13 (4). - P. 9271-9284.
6. Казубская Т.П. Клинико-генетический анализ первично-множественных злокачественных новообразований // Российская онкология. -2007. - №2. С. 4-9.
7. Whitworth J., Hoffman J., Chapman C., Ong K.R., Lalloo F., Evans D.G., Maher E.R. A clinical and genetic analysis of multiple primary cancer referrals to genetics services // Eur J Hum Genet. - 2015. -№23 (5). - P. 581-587.
8. Маслова М.Г., Киселева С.М., Куруспуло И.Г. Первичномножественныеопухоли//Хирургия.-2007. - №2. - С.59-62.
9. Гончаренко Г. В. Первично-множественные злокачественные опухоли наиболее распространенных локализаций - статистика онкологического кабинета поликлиники // Исследования и практика в медицине. - 2015. -Том 2. - №4. - С. 59-65.
10. Di Martino E., Sellhaus B., Hausmann R., Minkenberg R., Lohmann M., Esthofen M.W. Survival in second primary malignancies of patients with head and neck cancer // J. Laryngol. Otol. - 2002. - №116. - P. 831-838.
11. Louis D.N., Perry A., Reifenberger G., von Deimling A., Figarella-Branger D., Cavenee W. K., Ohgaki H., Wiestler O.D., Kleihues P., Ellison D.W. The 2016 World Health Organization Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary // Acta Neuropathol. - 2016. - Vol.131 (6). - P. 803820.
12. Peter C. Burger et al. Diagnostic pathology, Neuropathology. 2012.
13. Ханов А.М. Современные представления о первично-множественных опухолях. Классификация // Онкология. - 2010.
14. Степанова Ю.А., Калинин Д.В., Вишневский В.А. Первично-множественные опухоли (обзор литературы) // Медицинская визуализация. -2015. - №6.
15. David J. Dabbs et al. Diagnostic immunohisto-chemistry, 2014.
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
4-4L
ТУЙ1НДЕМЕ
Х.М. Мухаметжанов (м.г.д.)1, Б.Б. Жетписбаев2, М.С. Усеева2, А.О. Кожахметова2, Г.И. Оленбай2
1 «Травматология жэне ортопедия гылыми-зерттеу институты» ШЖК, РМК, Астана к,., К,азак,стан
2 «¥лттык нейрохирургия орталыгы»АК^, Астана к., К,азакстан
БАЛАЛАР НЕЙРООНКОЛОГЫНЫЦ ТЭЖ1РИБЕС1НДЕГ1 БАСТАПКЫ-КвП
ОШАКТЫ 1С1К
Макалада 8 жасар баладаFы бастапкы-кеп ошакты iсiктi бакылау жаFдайы бертген. АталFан жаFдайда бастапкы-кеп ошакты i^ гистомор-фология, иммунофенотип, катерлiлiк децгей (десмопластикалык астроцитома/ганглиоглиома, G=I жэне анапластикалык лимфома, ALK-позитивтi) бойынша ажыратылатын ею iсiк тYрiнде берiлген. Эрбiр клиникалык дэрiгерге бастапкы-кеп ошакты
iсiктер, оларды диагностикалау мен емдеудщ кYрделiлiгi туралы есте сактау кажет. АталFан жаFдай осындай патологияныц сирек кездесуiне байланысты Yлкен тэжiрибелiк кызыFушылык туFызады.
Непзп свздер: бастапкы-кеп ошакты id^ астроцитома, лимфома, патоморфология, иммуноги-стохимия.
SUMMARY
H.M. Mukhametzhanov (D.Med.Sci.)1, B.B. Zhetpisbaev2, M.S. Useeva2, A.O. Kozhakhmetova2, G.I. Olenbai2
1 RSE on PHV "Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics", Astana, Republic of Kazakhstan
2 JSC "National Centre for Neurosurgery", Astana, Republic of Kazakhstan
MULTIPLE PRIMARY TUMOR IN PRACTICE OF PEDIATRIC NEUROONICOLOGIST
The article presents a case of observation of a multiple primary tumor in a child of 8 years old. In this case, the multiple primary tumor was represented by two tumors, differing in histomorphology, immunophenotype, degree of malignancy (desmoplastic astrocytoma / ganglioglioma, G = I and anaplastic lymphoma, ALK-positive). Every clinical
doctor needs to remember about multiple primary tumors, the difficulties of their diagnosis and treatment. This case is of great practical interest due to the rarity of occurrence of such a pathology.
Keywords: multiple primary tumor, astrocytoma, lymphoma, pathomorphology, immunohistochemistry.
