CC BY
228
уровнем гомоцистеина и степени выраженности нарушений эндотелиальной дисфункции. Значение критерия х2 составило 26,581. Критические значения х2 при уровне значимости р<0,01 составило 6,635. Связь между факторными и результативными признаками статистически значима (р<0,01). Выводы
1. Исследование показало, что у пациентов с СД2, принимающих метформин, уровень гомоцистеина достоверно выше нормы.
2. Между уровнем гомоцистеина и нарушением функции эндотелия сосудов есть статистически значимая связь.
3. Метформин может стать причиной эндотелиальной дисфункции.
Сведения об авторе
Косян Анюта Амаяковна - аспирант кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», Москва Е-таН: anyuta.kosyan@maiL.ru Научный руководитель
Аметов Александр Сергеевич - доктор медицинских наук, заведующий кафедрой эндокринологии ФГБОУ «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», Москва
Литература
■ American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2014 // Diabetes Care. 2014. Vol. 37, N 1. P. 14-80.
■ Chambers J.C., Obeid O.A., Kooner J.S. Physiological increments in plasma homocysteine induce vascular endothelial dysfunction in normal human subjects // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 1999. N 19. P. 2922-2927.
■ Global Guideline for Type 2 Diabetes - 2012. Available online:http://www.idf.org/new-global-guideline-type-2-diabetes-out-now-0. (дата обращения: 2.01.2016)
■ Hackam D.G., Peterson J.C., Spence J.D. What level of plasma homocysteine should be treated? Effects of vitamin therapy on progression of carotid atherosclerosis in patients with homocysteine levels above and below 14 micromol/L // Am. J. Hypertens. 2000. № 13. P. 105-110.
■ Inzucchi S.E., Bergenstal R.M., Buse J.B., Diamant M. et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2015: A patient-centered approach: Update to a position statement of the american diabetes association and the european association for the study of diabetes // Diabetes Care. 2015, N 38. P. 140-149. doi: 10.2337/dc14-2441.
■ Kang D. et al. Higher prevalence of metformin-induced vitamin B12 deficiency in sulfonylurea combination compared with insulin combination in patients with type 2 diabetes: a cross-sectional study // PLoS One. 2014. Vol. 9, N 10. e109878.
■ Pflipsen M., Oh R., Saguil A., Seehusen D., Topolski R. The prevalence of vitamin B12 deficiency in patients with type 2 diabetes: a cross-sectional study // J. Am. Board Fam. Med. 2009, N 22. P. 528-534.
■ Qureshi S., Ainsworth A., Winocour P. Metformin therapy and assessment for vitamin B12 deficiency: is it necessary? // Practical. Diabetes. 2011, N 28. P. 302.
■ Tawakol A., Omland T., Gerhard M., Wu J.T., Creager M.A. Hyperhomocysteinemia is associated with impaired endothelium-dependent vasodilation in humans // Circulation. 1997, N 95. P. 1119-1121.
■ Turner L.W., Nartey D., Stafford R.S., Singh S., Alexander G.C. Ambulatory treatment of type 2 diabetes in the U.S., 19972012 // Diabetes Care. 2014. Vol. 37, N 4. P. 985-992.
■ Wile D.J., Toth C. Association of metformin, elevated homocysteine, and methylmalonic acid levels and clinically worsened diabetic peripheral neuropathy // Diabetes Care. 2010. Vol. 33, N 1. P. 156-161.
■ Woo K.S., Chook P., Lolin Y.I., Cheung A.S. et al. Hyperhomocysteinemia is a risk factor for arterial endothelial dysfunction in humans // Circulation. 1997, N 96. P. 2542-2544.
■ Zhang Q., Li S., Li L., Li Q. et al. Metformin treatment and homocysteine: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // Nutrients. 2016. Vol. 8, N 12. P. 798.
Первичная надпочечниковая недостаточность. Клинический случай Куленок С.Г., Гасанзаде П.А.
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва
Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность довольно редко встречается в общей популяции - от 40 до 110 случаев в год на 1 млн населения. Этот клинический случай описывает типичное развитие первичной надпочечниковой недостаточности у молодого мужчины, ее лечение с положительной динамикой, а также некоторые трудности в диагностике болезни Аддисона.
Ключевые слова: первичная надпочечниковая недостаточность, болезнь Аддисона, клинический случай
Primary аdrenal insufficiency. Clinical event Kulenok S.G., Gasanzade P.A.
Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow
Primary chronic adrenocortical insufficiency is quite rare in the general population - it occurs 40-110 times per 1 million population on annual basis. This clinical case describes the typical development of primary adrenal insufficiency of young male, its treatment with positive dynamics, and some difficulties in diagnosing Addison's disease.
Keywords: primary adrenal insufficiency, Addison's disease, clinical case
Надпочечниковая недостаточность (НН) - клинический синдром, обусловленный недостаточной секрецией гормонов коры надпочечников в результате нарушения функционирования одного или нескольких звеньев гипоталамо-гипофи-зарно-надпочечниковой системы.
Согласно начальной локализации патологического процесса, НН подразделяют на первичную (поражение самой коры надпочечников) и центральные формы: вторичную, являющуюся результатом нарушения секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ), и третичную, развивающуюся при дефиците кортикотропин-рилизинг-гормона (КРГ).
Причинами первичной хронической надпочечниковой недостаточности являются: аутоиммунное разрушение коры надпочечников (более 90% случаев), туберкулез надпочечников, адренолейкодистрофия, двусторонняя адреналэктомия, метастатическое и опухолевое поражение надпочечников, геморрагический инфаркт надпочечников, грибковые инфекции. Основными причинами вторичного гипокортицизма являются различные опухолевые и деструктивные процессы в гипоталамо-гипофизар-ной области.
Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность нечасто встречается в общей популяции - от 40 до 110 случаев в год на 1 млн населения. Редкостью этой патологии в практике врача-эндокринолога и обусловлена актуальность данной работы.
Пациент П., 27 лет, поступил в эндокринологическое отделение ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы 27.03.2017 с жалобами на снижение массы тела с 82 до 62 кг за полгода, общую слабость, тошноту, рвоту, не связанную с приемом пищи, в вечернее время. С января 2017 г. стала нарастать мышечная слабость, участились тошнота и рвота. Был госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение в феврале 2017 г. По результатам эзофагогастроскопии был поставлен диагноз «хронический эрозивный гастрит», по поводу которого проводилась консервативная терапия с незначительным положительным эффектом.
При объективном исследовании на момент госпитализации в эндокринологическое отделение: состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Рост - 180 см, масса тела - 62 кг (индекс массы тела - 19,14 кг/м2). Кожные покровы гиперпигменти-рованы в местах физиологических складок, на боковых и передней поверхностях живота, отеков и цианоза нет. Грудная клетка симметричная, без деформаций, при пальпации безболезненная, перкуторный звук ясный, легочное дыхание везикулярное. ЧДД - 14 в минуту. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 82 в минуту, АД — 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий, не увеличен, при пальпации безболезненный. Печень не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный, неустойчивый. Мочеиспускание свободное.
Принимая во внимание характерную для первичной надпочечниковой недостаточности клиническую картину, тестом первого уровня в диагностике НН является определение кортизола в суточной моче. В связи с отсутствием в лаборатории реактивов для этого исследования пациенту 27.03.2017 был проведен тест с инсулиновой гипогликемией.
Исходные значения: глюкоза крови - 5,04 ммоль/л, АКТГ - 462 пг/мл (0-46), АД 100/60 мм рт.ст. Затем пациенту под контролем глюкозы крови в течение 70 мин ввели 40 ЕД инсулина ультракороткого действия. На фоне проведения пробы: глюкоза крови - 2,2 ммоль/л, кортизол - 379 нмоль/л, АД - 90/60 мм рт ст.
Общий анализ крови от 28.03.2017: эритроциты - 4,22х1012/л, гемоглобин - 115 г/л, гематокрит - 36,8%, лейкоциты -9,26х109/л, эозинофилы - 0,1%, нейтрофилы - 59,3%, лимфоциты - 32,4%, моноциты - 5,8%, тромбоциты - 499х109/л, СОЭ - 49 мм/ч.
Биохимический анализ крови от 28.03.2017: креатинин - 77 мкмоль/л (72-127), мочевина - 2,5 ммоль/л (2,8-7,2), глюкоза -4,13 ммоль/л ( 4,1-5,9), холестерин - 3,47 ммоль/л ( 3-5,2), АЛТ - 15 ед./л (0-45), АСТ - 12 ед./л (0-35), калий - 4,0 ммоль/л (3,5-5,1), натрий - 130 ммоль/л (136-146), хлор - 104 ммоль/л (98-106), белок общий - 68 г/л (65-85).
Коагулограмма от 28.03.2017: протромбин - 90% (70-120), протромбиновое время - 12,3 с (9,4-12,5), МНО - 1,12 (0,7-1,2), АЧТВ - 29 с (25-37).
Гормональный анализ от 28.03.2017:ТТГ - 3,99 мкмед./мл (0,4-4), паратгормон - 26,2 пг/мл (11-72).
Определение титра антител к 21-гидроксилазе от 10.04.2017: >1:10.
Данные рентгенографии органов грудной клетки (от 29.03.2017): легочные поля повышенной прозрачности в верхних отделах. Сколиоз грудного отдела позвоночника III степени, косвенные признаки двустороннего хронического бронхита. УЗИ почек и надпочечников от 28.03.2017: в проекции надпочечников объемные образования не визуализируются. Структурной патологии не выявлено.
Полученные результаты позволяют поставить предварительный диагноз первичной надпочечниковой недостаточности.
Была проведена дифференциальная диагностика с вторичной надпочечниковой недостаточностью, а также выяснение этиологии заболевания. Повышение уровня АКТГ, гиперпигментация кожных покровов, пониженное артериальное давле-
106
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
ние позволяют исключить вторичную надпочечниковую недостаточность. Положительный результат анализа на антитела к 21-гидроксилазе, отсутствие изменений на рентгенографии органов грудной клетки и при ультразвуковом исследовании надпочечников говорят об аутоиммунной природе заболевания. Референсные значения ТТГ, ПТГ и глюкозы крови свидетельствуют против наличия у пациента полигландулярных аутоиммунных синдромов.
Пациенту было назначено внутривенное введение препарата солу-кортеф в суточной дозе 200 мг в течение 3 дней, затем в суточной дозе 100 мг в течение 2 дней, потом его перевели на пероральную заместительную гормональную терапию препаратами гортикортизон в дозе 10 мг после завтрака, 5 мг после обеда, 5 мг после ужина и флудрикортизон в дозе 0,1 мг утром.
На фоне проводимой терапии пациент уже в 1-е сутки почувствовал значительное улучшение самочувствия, регрессировали общая и мышечная слабость, приступы тошноты и рвоты, появился аппетит, масса тела увеличилась на 4 кг, АД на уровне 115/75 мм рт. ст. Заключение
Полноценный сбор анамнеза, адекватная оценка клинического состояния больного П. позволили поставить диагноз первичной надпочечниковой недостаточности и своевременно назначить лечение с положительным клиническим результатам.
Сведения об авторах
Куленок Светлана Геннадьевна - ординатор кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва
Гасанзаде Пери Адиловна - ординатор кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва Научные руководители
Аметов Александр Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», Москва
Демидова Татьяна Юльевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва Доскина Елена Валерьевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», Москва
Кочергина Ирина Ивановна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», Москва
Литература
■ Мельниченко Г.А.. Фадеев В.В. Надпочечниковая недостаточность // Русский медицинский журнал. 2001. № 24. С. 1008-1009.
■ Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. 2-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. 432 с.
Динамика антиоксидантного и метаболического статуса у пациентов с сахарным диабетом типа 2 и мужским гипогонадизмом на фоне андрогенотерапии Рождественская О.А.
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва
В работе продемонстрирована положительная антиоксидантная активность на фоне заместительной гормональной терапии тестостероном у пациентов с сахарным диабетом типа 2 и андрогенным дефицитом.
Ключевые слова: сахарный диабет типа 2, дефицит тестостерона, андрогенотерапия, тестостерон-заместительная терапия, оксидативный стресс
Dynamics of antioxidant and metabolic status in patients with type 2 diabetes mellitus and male hypogonadism on the back of androgen therapy Rozhdestvenskaya O.A.
Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow
The work demonstrated a positive antioxidant activity against the background of hormone replacement therapy with testosterone in patients with type 2 diabetes mellitus and androgen deficiency.
Keywords: type 2 diabetes mellitus, testosterone deficiency, androgenotherapy, testosterone replacement treatment, oxidative stress
Цель исследования - изучить у пациентов с сахарным диабетом типа 2 (СД2) и мужским гипогонадизмом динамику антиоксидантного и метаболического статуса на фоне заместительной терапии тестостероном.
