CC BY
1352
ПЕРВИЧНАЯ И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНСУЛЬТА
О.С. Левин1, Е.В. Бриль12 1Кафедра неврологии РМАПО 2ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России
Рассмотрены основные факторы риска первичного инсульта, приведены рекомендации по первичной и вторичной профилактике инсульта.
Ключевые слова: инсульт, ТИА, ССЗ, факторы риска.
Инсульт является одной из важнейших медико-социальных проблем как в России, так и в мире. В структуре смертности населения России болезни системы кровообращения занимают первое место и являются одними из самых высоких в мире. Ежегодно в Российской Федерации инсульт возникает более чем у 450 тыс. человек. По данным ВОЗ, ежегодно от инсульта умирает около 5 млн человек.
По данным Регистра инсульта, в острой стадии заболевания (первые 28 дней) погибают 27-32 % больных, в течение первого года от развития инсульта умирает более половины больных (52-63 %), а в течение 5 лет умирают около 70 % больных, перенесших первый инсульт. Около четверти инсультов (25-32 %) относятся к повторным, и значительное их количество может
быть предотвращено современными методами вторичной профилактики [1].
Такая высокая распространённость, тяжелая инвалидизация, трудность восстановления утраченных функций и вместе с тем широкая доступность, а главное высокая эффективность профилактических мероприятий ставят проблему профилактики инсульта на государственный уровень.
Выделяют первичную и вторичную профилактику инсульта.
Первичная профилактика направлена на предупреждение развития первого инсульта, вторичная профилактика — на предупреждение развития повторного инсульта. Необходимо отметить, что уровень повторных инсультов, особенно в первый год, достаточно высок.
Концепция профилактики основана на данных крупных контролируемых исследований и базируется на учении о факторах риска, т.е. клинических, биохимических, поведенческих и других характеристиках, свойственных человеку либо популяции, наличие которых повышает вероятность развития инсульта. Тактика первичной профилактики направлена на коррекцию факторов риска. Тактика вторичной профилактики учитывает не
со
о см
Таблица. Основные факторы риска первичного инсульта [3]
I. Немодифицируемые факторы II. Модифицируемые факторы
А. Основные Б. Малоизученные
Возраст Артериальная гипертония Мигрень
Пол Курение Метаболический синдром
Низкая масса тела при рождении Сахарный диабет Злоупотребление алкоголем
Раса/этническая принадлежность Дислипидемия Токсикомания
Генетические факторы Фибрилляция предсердий Расстройства сна
Другие заболевания сердца (синдром слабости синусового узла, тромб в левом предсердии, опухоли, вегетации, протезы клапанов сердца) Гипергомоцистеинемия
Бессимптомный стеноз сонных артерий Липопротеин(а)
Гормон-заместительная терапия в постменопаузе Гиперкоагуляция
Прием оральных контрацептивов Воспаление и инфекция
Характер питания
Ожирение
Низкая физическая активность
только факторы риска, но и патогенетический вариант развития инсульта [2]. Основные факторы риска приведены в таблице.
Несомненно, в проведении первичных профилактических мероприятий огромная роль принадлежит прежде всего врачам первичного звена.
В первичной профилактике можно выделить два основных направления: популяционную стратегию и стратегию высокого риска. Попу-ляционная стратегия направлена на коррекцию факторов риска среди населения в целом путем изменения образа жизни и условий окружающей среды: пропаганду здорового питания, увеличения физической активности, отказа от курения, злоупотребления алкоголем и т.д. Стратегия высокого риска предполагает выявление лиц с повышенным риском и активное их лечение.
Для выбора стратегии профилактики и конкретных вмешательств у пациентов, которые чаще всего имеют сочетание нескольких факторов риска, ключевое значение имеет оценка общего (суммарного) кардиоваскулярного риска. Суммарный кардиоваскулярный (сердечно-сосудистый) риск—это вероятность развития кардиоваскулярного события в течение определенного периода времени. С 2003 г в Европе рекомендуется пользоваться системой (шкалой) оценки риска SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) [4].
Однако есть данные о том, что часть смертей от сердечно-сосудистых заболеваний происходит на фоне их умеренного и низкого риска. Поэтому только широкомасштабная реализация профилактических мероприятий, направленных на всё население, может привести к реальному снижению потерь от инсульта [5].
В настоящее время опубликованы в свободном доступе рекомендации Американской ассоциации сердца/Американской ассоциации инсульта по первичной профилактике инсульта, а также по предупреждению повторного инсульта у лиц, перенесших транзиторную ишемическую атаку (ТИА) или инсульт [6, 7], рекомендации Европейской организации по борьбе с инсультом [8].
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ ИНСУЛЬТА [7]
В данном разделе будут рассмотрены основные модифицируемые факторы риска, коррекция которых значительно снижает риск инсульта.
1. Модификация образа жизни:
• рекомендовано повышение физической активности, поскольку это связано со снижением риска инсульта, взрослые должны заниматься аэробными физическими упражнениями от умеренной до высокой интенсивности по крайней мере 40 минут в день, от 3 до 4 раз в неделю (класс I, уровень доказательности В);
• средиземноморская диета с добавлением орехов может рассматриваться в снижении риска
развития инсульта (класс IIa; уровень доказательности B);
• лицам с избыточным весом и ожирением рекомендуется снижение веса для уменьшения риска инсульта (класс I , уровень доказательности B);
• рекомендуется воздержание от курения для некурящих и отказ от курения для курильщиков для снижения риска инсульта (класс 11а, уровень доказательности B);
• уменьшение потребления натрия и повышение потребление калия рекомендуется для снижения артериального давления (АД) (класс I, уровень доказательности A).
2. Коррекция артериальной гипертонии:
• необходим регулярный контроль АД, пациентам с артериальной гипертензией (АГ) необходима медикаментозная терапия, а также рекомендуется изменение образа жизни (класс I, уровень доказательности А);
• ежегодный скрининг АД и модификация образа жизни рекомендуются для пациентов с уровнем АД 120-139 мм рт. ст. и диастолическим АД от 80-89 мм рт. ст. (класс I; уровень доказательности А);
• целевой уровень АД у пациентов с АГ составляет менее 140/90 мм рт. ст. (класс I, уровень доказательности А);
• успешное снижение АД является более важным в снижении риска инсульта, чем выбор конкретного препарата, лечение должно быть индивидуализированным (класс I, уровень доказательности А).
3. Сахарный диабет (СД):
• у пациентов с СД 1 или 2 типа рекомендован контроль АД с целевым уровнем 140/90 мм рт. ст. (класс I, уровень доказательности А);
• лечение взрослых, страдающих сахарным диабетом, статинами, особенно с дополнительными факторами риска, рекомендуется для снижения риска первого (класс I, уровень доказанности A);
• польза аспирина для первичной профилактики инсульта у пациентов с сахарным диабетом, но низким 10-летним риском сердечно-сосудистых заболеваний неясна (класс II b; уровень доказанности B);
• добавление фибратов к статинам у людей с диабетом не является полезным для снижения риска инсульта (класс II, уровень доказательности B).
4. Фибрилляция предсердий:
для пациентов с клапанной фибрилляцией предсердий с высоким риском развития инсульта (оценка по шкале CHA2-DS2 — Vasc оценка > 2) и низким риском геморрагических осложнений рекомендован варфарин с достижением целевого уровня международного нормализованного отношения (МНО) от 2,0 до 3,0 (класс I, уровень доказательности А);
• пациентам с неклапанной фибрилляцией предсердий (оценка по шкале CHA2-DS2-
со
о
CN
CD
О СМ
Vasc > 2) и низким риском геморрагических осложнений рекомендуется прием пероральных антикоагулянтов (класс I): варфарина (МНО 2,0-3,0) (уровень доказательности А), дабигатрана (уровень доказательности B), апиксабана (уровень доказательности B) и ривароксабана (уровень доказательности B). Выбор антикоагулянта должен быть индивидуализирован с учетом факторов риска (стоимость, переносимость, предпочтения пациента, лекарственное взаимодействие, а также другие клинические характеристики, включая показатель МНО в терапевтическом диапазоне для пациентов, принимающих варфарин);
• пациентам с неклапанной фибрилляцией предсердий (оценка по шкале CHA2-DS2-Vasc 0) разумно не назначать антитромботическую терапию (класс IIa; уровень доказательности B);
• для пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (оценка по шкале CHA2-DS2-Vasc 1) и низким риском геморрагических осложнений антикоагулянты не рекомендованы или может рассматриваться аспирин (класс IIb; уровень доказательности C).
5. Антиагрегантная терапия:
• рекомендуется использование ацетилсалициловой кислоты для профилактики ССЗ и инсульта (не специфично именно для инсульта) у лиц с 10-летним риском возникновения острых сердечно-сосудистых событий выше 10 %, при этом профилактическая польза должна превышать осложнения проводимого антиагрегантного лечения (уровень доказательности A);
• ацетилсалициловая кислота может быть показана для предотвращения первого инсульта у женщин, имеющих высокий риск ССЗ, при этом польза должна перевешивать риски развития осложнений (уровень доказательности B).
6. Гиполипидемическая терапия:
• статины, а также меры по нормализации диеты и образа жизни рекомендуются для первичной профилактики ишемического инсульта пациентам с ишемической болезнью сердца или определенным группам высокого риска, в частности пациентам с сахарным диабетом (уровень доказательности A);
• препараты фиброевой кислоты могут быть рассмотрены для пациентов с гипертриглицери-демией, но их эффективность в профилактике ишемического инсульта не установлена (уровень доказательности C);
• никотиновая кислота может рассматриваться для пациентов с низким значением холестерина липопротеидов высокой плотности или при повышенном липопротеине (а), но ее эффективность в профилактике ишемического инсульта у пациентов с этими условиями не установлена (уровень доказательности C);
• гиполипидемическая терапия с использованием фибратов, секвестрантов желчных кислот, ниацина, эзетимиба может рассматриваться у пациентов, которые не достигают целевого уров-
ня холестерина липопротеидов низкой плотности при приеме статинов или при непереносимости статинов, но эффективность этих видов лечения в снижении риска инсульта не установлена (уровень доказательности С).
7. Бессимптомный стеноз сонных артерий:
• пациенты с бессимптомным стенозом сонных артерий должны получать аспирин и статины (класс I, уровень доказательности С);
• профилактическая каротидная эндартерэк-томия (КЭЭ) может осуществляться в центрах, имеющих менее 3 % осложнений и летальности, у тщательно отобранных пациентов с асимптом-ным стенозом сонной артерии (более 60 % по ангиографии, более 70 % по дуплексному сканированию) (уровень доказательности А);
• профилактическая каротидная ангиопластика со стентированием (КАС) может быть использована у тщательно отобранных пациентов с асимптомным стенозом сонной артерии (более 60 % по ангиографии, более 70 % по дуплексному сканированию или более 80 % по КТ-ангиографии или МР-ангиографии, если стеноз при дуплексном сканировании был 50-69 %) (уровень доказательности В).
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ ИНСУЛЬТА [6, 8]
1. Антигипертензивная терапия:
• с целью профилактики инсульта антигипертензивная терапия рекомендована всем пациентам с ТИА и ИИ по истечении острейшего периода независимо от наличия в анамнезе АГ при стабильном повышении САД от 140 мм рт. ст. и/или ДАД 90 мм рт. ст. (класс I, уровень доказательности B);
• выбор конкретного гипотензивного препарата в качестве лекарственной терапии АГ сегодня с позиций доказательной медицины не определен. Выбор препарата должен быть индивидуализирован. Имеющиеся данные свидетельствуют об эффективности тиазидных (гидрохлортиазид) и тиазидоподобных (инда-памид) диуретиков, а также комбинации диуретиков с ингибиторами АПФ (класс I, уровень доказательности А);
• абсолютный целевой уровень АД, а также степень снижения АД пока не определены. Вместе с тем предпочтительно достижение целевых значений САД < 140 мм рт. ст. и ДАД < 90 мм рт. ст. (класс 11а, уровень доказательности В). Для пациентов, перенесших лакунарный инсульт, рекомендовано достижение целевого АД < 130 мм рт. ст. (класс IIb, уровень доказательности В).
При подборе гипотензивной терапии крайне важно избегать чрезмерного резкого снижения АД, особенно у пациентов с гемодинамическим инсультом или у пациентов с двусторонним стенозом сонных артерий! [9].
2. Гиполипидемическая терапия:
• с целью уменьшения риска инсульта и других сердечно-сосудистых катастроф терапия статинами в высоких дозах показана пациентам с некардиоэмболическим инсультом или ТИА и повышением ХС ЛППН > 3,0 ммоль/л c или без указания на другие ССЗ (класс I, уровень доказательности B);
• пациентам с ИИ или ТИА атеротромботи-ческого генеза терапия статинами в высоких дозах может быть показана с целью уменьшения риска инсульта и других сердечно-сосудистых катастроф с уровнем ХС ЛППН < 3,0 ммоль/л без указания на другие ССЗ, ассоциированные с атеросклерозом.
3. Антитромботическая терапия:
• антитромботическая терапия показана всем пациентам, перенесшим инсульт или ТИА. Выбор между антикоагулянтами и тромбоцитарными антиагрегантами осуществляется на основании патогенетического подтипа инсульта: кардио-эмболический или некардиомболический (ате-ротромботический, лакунарный, криптогенный);
• у пациентов с некардиоэмболическим инсультом препаратом выбора являются тромбо-цитарные антиагреганты (класс I, уровень доказательности А);
• препаратами выбора для профилактики повторного инсульта являются ацетилсалициловая кислота (АСК) (50-325 мг/сут) (класс I, уровень доказательности А), комбинация АСК 25 мг и дипиридамола МВ 200 мг 2 раза в сутки (класс I, уровень доказательности В), клопидо-грел 75 мг/сут (класс IIa, уровень доказательности В). Выбор препарата осуществляется индивидуально, на основе профиля факторов риска, стоимости, переносимости а также других клинических и фармакологических свойств препарата.
У пациентов с кардиоэмболическим инсультом с неклапанной фибрилляцией предсердий в качестве средств вторичной профилактики рекомендованы варфарин с целевыми значениями МНО 2,0-3,0 (класс I, уровень доказательности А), апиксабан (класс I, уровень доказательности А), дабигатран (класс I, уровень доказательности B). Выбор антикоагулянта осуществляется индивидуально в зависимости от сопутствующих факторов риска, стоимости препарата, потенциальных лекарственных взаимодействий и других характеристик. Ривароксабан также может рассматриваться в качестве возможного средства вторичной профилактики инсульта на фоне неклапанной фибрилляции предсердий (класс IIa, уровень доказательности B).
Несомненно, в данном докладе отразить все вопросы, связанные с профилактикой инсульта, невозможно, и здесь рассмотрены основные, наиболее актуальные аспекты профилактики инсульта.
Проблема ведения пациентов, особенно перенесших инсульт, является мультидисципли-
нарнои, с которой сталкиваются как неврологи, кардиологи, так и врачи общей практики. Повышение уровня знаний специалистов — как неврологов, так и терапевтов, на наш взгляд, играет существенную роль в успехе профилактических мероприятий и снижении смертности от инсульта в нашей стране.
Литература
1. Суслина З.А., Варакин Ю.Я. Клиническое руководство по ранней диагностике, лечению и профилактике сосудистых заболеваний головного мозга. - М.: МЕДпресс-информ, 2015. - 440 с.
2. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика / под ред. З.А. Суслиной, М.А. Пирадова. -М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 288 с.
3. Российские рекомендации по первичной профилактике инсульта (проект) О.Д. Остроумова от имени рабочей группы // II Национальный конгресс «Кардионеврология» (Москва, 4-5 декабря 2012 г.): сб. статей и тезисов / под ред. З.А. Суслиной, М.А. Пирадова, А.В. Фонякина. - М., 2013.
4. Клинические рекомендации. Диагностика и тактика при инсульте в условиях общей врачебной практики, включая первичную и вторичную профилактику (утв. на IV Всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) РФ 15 ноября 2013 г.). - Казань, 2013.
5. Фейгин В.Л., Варакин Ю.Я., Кравченко М.А., Пирадов М.А., Танашян И.И., Гнедовская Е.В., Стаховская Л.В., Шамалов Н.А., Кришнамур-ти Р. и др. Новый подход к профилактике инсульта в России // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2015. -Т. 9, № 4.
6. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack. The European Stroke Organization (ESO), 2008: http://www. eso-stroke.org.
7. Guidelines for the Primary Prevention of Stroke. A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. 2014; 45.
8. Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. 2014; 45.
9. Академия инсульта. Материалы Школы Научного центра неврологии по сосудистым заболеваниям мозга / под ред. директора НЦН проф. М.А. Пирадова, М.М. Танашян.
Primary and secondary prevention of stroke
O.S. Levin1, E.V. Bril12
1 Kafedra RMAPO Neurology
2 FMBTS them. AI Burnazyan FMBA of Russia
The main risk factors for primary stroke, provides guidelines for primary and secondary prevention of stroke.
Keywords: stroke, TIA, CVD risk factors.
со
о
CN
