CC BY
77о. УДК [616.98:578.834.1]-036.21:614.2
ел
о Первая пандемия цифровой эпохи: уроки для национального здравоохранения
М.А. Мурашко*
Министерство здравоохранения Российской Федерации, пер. Рахмановский, д.3, ГСП-4, г. Москва, 127994, Россия
Аннотация
С начала ХХ века появление качественно новых вирусных инфекций, вызванных коронавирусом SARS-CoV (Severe acute respiratory Syndrome Coronavirus), коронавирусом MERS (Middle East respiratory Syndrome), вирусом свиного гриппа (H1N1), стало предвестником новой коронавирусной инфекции (COronaVIrus Disease-19, COVID-19). Пандемия COVID-19 вышла за рамки проблемы системы здравоохранения и оказала глобальное макроэкономическое влияние, отчетливо демонстрируя, что недооценка угроз биологической безопасности может стоить для стран мира значительно дороже, чем общие расходы на здравоохранение. Перед Министерством здравоохранения Российской Федерации встала задача нарастить мощности коечного фонда, материально-технической базы инфекционных больниц, отделений и перепрофилированных медицинских учреждений, а также подготовить к работе в условиях пандемии медицинский персонал. Одним из ключевых аспектов в борьбе с COVID-19 стала цифровизация в биотехнологической области: быстрая расшифровка генома вируса обеспечила раннее появление вакцин, а применение моноклональных антител значительно улучшило результаты борьбы с цитокиновым штормом. Итоги подводить преждевременно: пандемия COVID-19 остается актуальной угрозой для человечества, поэтому система здравоохранения по-прежнему должна находиться в состоянии максимальной мобилизации. Ключевые слова: новая коронавирусная инфекция, COVID-19, оказание медицинской помощи, обязательное медицинское страхование, цифровизация, трансформация системы здравоохранения
Для цитирования: Мурашко М.А. Первая пандемия цифровой эпохи: уроки для национального здравоохранения. Национальное здравоохранение. 2020; 1 (1): 4-8.
Контактная информация:
"Автор, ответственный за переписку: Мурашко Михаил Альбертович. E-mail: info@rosminzdrav.ru
Статья поступила в редакцию: 07.12.2020 Статья принята к печати: 14.12.2020 Дата публикации: 25.12.2020
Список сокращений:
СОУЮ-19 - СОгопаУ!г^ Disease-19, заболевание, ОМС - обязательное медицинское страхование
вызванное новым коронавирусом
ПРЕДПОСЫЛКИ ПАНДЕМИИ СОУЮ-19
История человечества рассматривает эпидемии как своеобразную «плату» за урбанизацию, крупномасштабную миграцию, рост интенсивности международных путешествий и объемов глобальной торговли, освоение людьми новых природных территорий. Все эти тренды современного мира как нельзя лучше подходят для возникновения эпидемий различного масштаба, которые затрагивали население как нескольких стран, так и целых континентов.
Более того, человечество утрачивает преимущество, полученное с открытия антибиотиков. Скорость открытия новых антибактериальных препаратов замедляется, а нарастание резистентности микроорганизмов к уже известным молекулам растет с каждым годом.
В качестве основных угроз биологической безопасности мировым научным сообществом прогнозировалось появление новых, ранее не известных инфекций, изменение свойств возбудителей извест-
ных инфекционных болезней, в том числе позволяющее преодолевать межвидовые барьеры, а также возвращение «старых» инфекций за счет расширения хозяйственной деятельности человека в области природных резервуаров переносчиков инфекционных заболеваний, а также расширения самих этих резервуаров, связанного с изменением климата.
Начиная с 2000-х годов эти прогнозы начали сбываться, человечество вступило в эпоху качественно новых инфекций. Среди них наиболее известными стали: в 2002 г. - коронавирус SARS-CoV (Severe acute respiratory Syndrome Coronavirus), вызывающий атипичную пневмонию, в 2009 г. - вирус свиного гриппа (H1N1), в 2012 г. - коронавирус MERS (Middle East respiratory syndrome), вызывающий ближневосточный респираторный синдром.
Однако характеристики этих возбудителей не реализовали их пандемический потенциал. Даже суммарный ущерб оказался недостаточно значимым для старта реформы инфекционной службы стран мира.
ТРАНСФОРМАЦИЯ НАЦИОНАЛЬНОЙ
СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
В УСЛОВИЯХ ПАНДЕМИИ СОУЮ-19
В Российской Федерации только за 2019 г. было зарегистрировано более 33 млн случаев инфекционных заболеваний, а общий ущерб экономике страны только от 36 основных инфекционных болезней оценивается экспертами в более чем 646 млн рублей1. Кроме этого, инфекционные заболевания являются одним из факторов, способствующих утяжелению течения многих неинфекционных заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых, онкологических, респираторных, эндокринных, неврологических и других.
Новая коронавирусная инфекция (СОгопаУ!ги$ Р1$еа$е-19, СОУЮ-19) ознаменовала собой не только новую веху для здравоохранения как отрасли деятельности, но и как макроэкономическое понятие, событие новой истории. Обладая уникальными характеристиками возбудителя, она способна быстро распространяться, оставаясь незаметной для заболевшего человека и окружающих, и при этом развиваться в тяжелое заболевание. Новая коронавирусная инфекция уже стала причиной смерти более 1,3 млн человек в мире. Ежегодно в инфекционные стационары страны госпитализировались в среднем 1,3 млн пациентов, однако только за 11 мес 2020 г. этот показатель суммарно уже превысил 2 млн случаев.
На передовой линии во всех странах оказались инфекционные подразделения медицинских организаций. В Российской Федерации, в отличие от многих стран, инфекционная служба сохранилась, а специализированная медицинская помощь по профилю «Инфекционные болезни» выстроена по вертикали управления, включающей в себя федеральный, региональный и районный уровни. Именно это на начальном этапе пандемии позволило нам как можно дольше удерживать ситуацию на уровне инфекционных больниц, не особо привлекая все остальные медицинские организации.
Неким фундаментом и гарантом стабильности системы здравоохранения в этот период стала система обязательного медицинского страхования (ОМС). Экономическая составляющая не являлась сдерживающим фактором при обращении граждан за медицинской помощью: счета за лечение оплачивались Фондом ОМС. Этот внутренний резерв системы здравоохранения позволил выиграть время - один из ключевых ресурсов для преодоления нового вызова.
Однако система в существовавшем на тот момент состоянии не могла ответить на вызов пандемии в полной мере. В первую очередь потому, что изначально не была рассчитана на подобный масштаб инфекционной угрозы. Предельные нагрузки рассчитывались из опыта сезонных колебаний, существенную
долю которых составлял грипп и внебольничные пневмонии различных этиологий.
В работе по повышению ожидаемой продолжительности жизни граждан Российской Федерации основные ресурсы были сосредоточены в сфере неинфекционных заболеваний, что позволило позитивно влиять на снижение смертности населения. Однако такое смещение фокуса имело, как оказалось, и негативные последствия: число инфекционных коек для взрослых сократилось на 40%: с 35,4 тыс. в 2010 г., до 25,1 тыс. в 2019 г., а для детей - на 23% - с 33,1 тыс. до 26,8 тыс. соответственно, к тому же существовала неравномерность доступности по стране данного вида медицинской помощи, недоукомплектованность врачами-инфекционистами, врачами-эпидемиологами.
Наряду с дефицитом кадров и коечного фонда, более половины инфекционных больниц, располагающихся в зданиях устаревших типов проектирования, вплоть до памятников архитектуры, не соответствуют современным санитарным требованиям и нормам. Такие здания требуют капитального ремонта и реконструкции, нуждаются в оснащении специальными вентиляционными системами и современным медицинским оборудованием, которое тоже имеет свои требования к типу помещения. Более того, современный инфекционный стационар подразумевает особенности проектирования: шлюзы, боксы и другие специальные помещения. Реконструкционный потенциал устаревших зданий значительно ограничен, а в случае памятника архитектуры и вовсе невозможен.
В Российской Федерации благодаря мобилизации ресурсов системы здравоохранения в период пандемии СОУЮ-19 удалось избежать катастрофических последствий для жизни и здоровья населения. К ноябрю 2020 г. в стране было развернуто более 270 тыс. коек для лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией и внебольничными пневмониями. В то же время, дальнейшее перепрофилирование большого объема коечного фонда, предназначенного для оказания медицинской помощи пациентам с неинфекционными заболеваниями, могло оказать негативное влияние на показатели смертности от сердечно-сосудистых, онкологических, респираторных, неврологических и других заболеваний.
Изначально было очевидно, что помимо увеличения коечной мощности, должна быть выполнена трансформация национальной системы здравоохранения. Ее старт начался не с нулевой точки, к началу пандемии в стране уже был разработан и утвержден один из ключевых элементов - электронный паспорт инфекционной службы. Это системный для отрасли документ, который стал основой для планирования мобилизации здравоохранения в дальнейшем.
'Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации в 2019 г.» Национальное здравоохранение. Т. 1, №1, 2020 г. 5
Когда появилась первая информация о СОУЮ-19, необходимо было ее суммировать, анализировать и адаптировать к условиям нашей страны. К концу января 2020 г. уже были подготовлены первые методические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению СОУЮ-192. Получив определенный массив информации, мы смогли сформировать представление о необходимом объеме медицинских организаций и их мощности - как должна быть организована структура коечного фонда и его оснащение. В короткие сроки был подготовлен приказ Министерства здравоохранения России от 19 марта 2020 г. № 198н3, регламентирующий работу медицинских организаций, требования к персоналу и его подготовке. Параллельно с ним были обновлены методические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению СОУЮ-194.
По этим документам можно проследить как менялась сама модель оказания медицинской помощи: от преобладания стационарной помощи всем пациентам с СОУЮ-19 к модели рациональной логистики, которая в значительной степени определяет успех организационных мер по борьбе с коронавирусной инфекцией и судьбу каждого конкретного пациента. В условиях пандемии единственным возможным решением является четкое следование утвержденным методическим рекомендациям, поэтому мы пошли по пути формирования всего двух документов, чтобы выстроить требования, и ввели версионность документов с целью оперативного управления меняющейся ситуацией. На сегодняшний день актуальна девятая версия методических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению СОУЮ-195 и уже готовится десятая.
Наконец, были разработаны предложения в части перестройки системы финансирования здравоохранения в условиях пандемии, компенсации выпадающих доходов медицинских организаций, авансирования их деятельности. Это обусловлено тем, что в современном мире финансовая стабильность медицинской организации напрямую влияет на качество и безопасность медицинской помощи.
ЦИФРОВЫЕ РЕШЕНИЯ В БОРЬБЕ
С КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЙ
В эпоху цифровой трансформации ключевым становится процесс непрерывного взаимодействия между медицинскими организациями всех уровней.
Минздравом России была создана специальная информационная система «Федеральный регистр лиц, больных СОУЮ-19», в которую стали вводиться данные обо всех заболевших коронавирусом, позволяющая отследить путь каждого пациента и учесть данные о его лечении. Этот ресурс стал в своем развитии прототипом вертикально интегрированной системы в сфере инфекционных заболеваний.
Небывалое развитие получили телемедицинские технологии, которые проводятся ведущими федеральными медицинскими центрами Минздрава России в круглосуточном режиме с учетом приоритетности. Этот инструмент позволил как частично компенсировать многократно возросшийся спрос на консультации и снизил нагрузку на санитарную авиацию, так и помог приблизить специализированную помощь в труднодоступные регионы.
Чаще прибегать к онлайн-форматам на фоне вспышки коронавируса, очевидно, пришлось и в сфере медицинского образования, где риск инфицирования целой группы медицинских работников несопоставимо высок. В целях оперативной подготовки медицинских кадров в сжатые сроки были разработаны дистанционные образовательные модули по вопросам диагностики, лечения, профилактики СОУЮ-19. Обучение прошли более 1,5 млн медицинских работников с высшим образованием, что составляет 95% от их общей численности.
Трансформация инфраструктуры и процессов национального здравоохранения позволила сформировать запас прочности системы - своеобразный щит инфекционной службы. Однако для победы одной защиты недостаточно, необходимы эффективные и своевременные решения в области терапии и профилактики.
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ
КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
Подходы к терапии коронавирусной инфекции непрерывно менялись и тренд их совершенствования продолжается и сегодня. Поэтому регуляторам и индустрии стало необходимо в кратчайшие сроки адаптироваться к изменяющимся потребностям в лекарственных средствах.
В начале эпидемии страны мира столкнулись с ограничением экспорта субстанций препаратов для терапии СОУЮ-19, что еще раз подчеркивает насущную потребность в дальнейшем развитии отечествен-
2Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (2019-пСоУ). Версия 1» (утв. Министерством здравоохранения РФ и Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 29 января 2020 г.)
3Приказ Министерства здравоохранения РФ от 19 марта 2020 г. № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции СОУЮ-19»
4Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (СОУЮ-19). Версия 3 (03.03.2020)» (утв. Минздравом России)
5Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (СОУЮ-19). Версия 9 (26.10.2020)» (утв. Минздравом России)
ного производства субстанций, как вопроса национальной безопасности.
Быстрые изменения нормативного регулирования должны обеспечивать соответствие регуляторных механизмов срочным потребностям здравоохранения, предотвратить дефицит и рост цен на медицинскую продукцию, гарантировать быстрое внедрение в практику и обеспечить безопасное применение новых лекарственных средств.
Нашей задачей стало создание особых регуляторных инструментов, направленных на ускоренный, бескомпромиссный и эффективный доступ к необходимой медицинской продукции для диагностики, лечения и профилактики коронавирусной инфекции.
Постановлением Правительства Российской Федерации от 03.04.2020 № 4416 обеспечены три основных механизма обеспечения доступности:
1. разрешение обращения ограниченных партий препаратов, уже зарегистрированных в странах с надлежащей регуляторной практикой;
2. ускоренная временная государственная регистрация препаратов для профилактики и лечения СОУЮ-19 с обязательным назначением пострегистрационных условий в виде дальнейших клинических исследований, управления рисками и контроля качества лекарственных препаратов;
3. возможность «офф-лейбл» применения лекарственных препаратов в медицинских организациях с оценкой эффективности и безопасности их использования при СОУЮ-19.
Российской индустрией в короткие сроки были разработаны и выведены на рынок лекарственные средства для лечения новой коронавирусной инфекции. Реализовано масштабирование производства препаратов, необходимых для терапии СОУЮ-19 и его осложнений.
Вместе с тем цифровизация значительно ускорила процессы скрининга и изучения процессов оказания медицинской помощи, в том числе за счет технологий т бШсо и данных реальной клинической практики. Впервые в России на законодательном уровне допущена возможность оценки эффективности и безопасности временно зарегистрированных препаратов с использованием цифровых ресурсов в сфере здравоохранения — мобильных приложений, что, в свою очередь, позволило получать данные реальной клинической практики.
Решающее значение в борьбе с инфекцией приобрели процессы цифровизации в биотехнологиях -быстрая расшифровка генома вируса обеспечила
раннее появление вакцин, а применение монокло-нальных антител значительно улучшило результаты борьбы с цитокиновым штормом.
В короткие сроки удалось создать комбинированную векторную вакцину для профилактики новой коронавирусной инфекции - Гам-КОВИД-Вак («Спутник V», ГУ НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН, филиал «Медга-мал», Россия). В начале октября зарегистрирована вторая вакцина (на основе пептидных антигенов) -ЭпиВакКорона (ФБУН ГНЦ ВБ «Вектор» Роспотребнад-зора, Россия). В настоящее время идут исследования ряда других перспективных вакцин. Используя различные технологии, мы сможем использовать разные производственные мощности, что позволит в короткие сроки получить большее количество доз для удовлетворения потребности в вакцинации граждан России. Первая в мире масштабная вакцинация от ко-ронавируса в России уже началась. Она проводится бесплатно и на добровольных началах для лиц, входящих в группы риска.
Ярким примером вклада цифровых технологий в борьбу с пандемией является пострегистрационное изучение Гам-КОВИД-Вак у 40 тыс. жителей столицы по протоколу, сопоставимому с лучшими зарубежными образцами изучения вакцин против COVID-19: с использованием телемедицинского центра, электронной медицинской документации, мобильных приложений.
ГИБКОСТЬ ИНДУСТРИИ МЕДИЦИНСКИХ
ИЗДЕЛИЙ В УСЛОВИЯХ ВИРУСНОЙ
ПАНДЕМИИ
Не менее важную роль в противодействии пандемии играет доступность медицинских изделий для диагностики и лечения COVID-19.
Правительством Российской Федерации было принято Постановление от 03.04.2020 № 4307, допускающее ускоренную процедуру регистрации медицинских изделий по установленному перечню, а также реализацию незарегистрированных в Российской Федерации медицинских изделий одноразового использования, если они зарегистрированы в стране-производителе.
По указанной процедуре на сегодня зарегистрировано более 1200 медицинских изделий, в том числе аппараты искусственной вентиляции лёгких и наборы реагентов, средства индивидуальной защиты.
Это стало основой для преодоления кризиса взрывного одномоментного спроса на однотипные товары, наблюдавшийся во всем мире. Резервы у нас, разумеется, имелись, но не для формата пандемии.
6Постановление Правительства РФ от 3 апреля 2020 г. № 441 «Об особенностях обращения лекарственных препаратов для медицинского применения, которые предназначены для применения в условиях угрозы возникновения, возникновения и ликвидации чрезвычайной ситуации и для организации оказания медицинской помощи лицам, пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций, предупреждения чрезвычайных ситуаций, профилактики и лечения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, заболеваний и поражений, полученных в результате воздействия неблагоприятных химических, биологических, радиационных факторов».
постановление Правительства РФ от 3 апреля 2020 г. N 430 «Об особенностях обращения медицинских изделий, в том числе государственной регистрации серии (партии) медицинского изделия».
Это один из ключевых уроков, извлеченных нами из опыта противостояния СОУЮ-19: система здравоохранения должна располагать резервами не просто в виде складских запасов, а в виде готовых к развертыванию либо перепрофилированию в кратчайшие сроки производственных мощностей полного цикла. Сформировать резервы на все случаи невозможно.
Результатом мобилизации медицинской промышленности стало введение в обращение более 200 тест-систем на наличие вирусной рибонуклеиновой кислоты и антител к БАКБ-СоУ-2. Не менее 80 из них - отечественного производства. В Российской Федерации в настоящее время охвачены тестированием более 79,3 млн человек, за сутки проводится более 400 тыс. исследований, что соответствует уровню стран-лидеров.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Опыт борьбы с новой коронавирусной инфекцией стал индикатором, указавшим как на инфраструктурные сложности, так и на ряд организационных проблем системы здравоохранения. Причем примеров по-настоящему гладкого прохождения этого вызова не продемонстрировала ни одна страна мира. Подавляющее большинство из них в настоящий момент находится в процессах перестройки своих систем здравоохранения.
В России благодаря сохранившейся системе инфекционной службы не потребуется создание новой сущности в здравоохранении, что формирует запас времени и ресурсов. Основной целью модернизации является обеспечение доступности и качества медицинской помощи при инфекционных болезнях, в том числе в условиях их эпидемического распространения. При этом будет обеспечено выведение из многопрофильных медицинских организаций пациентов с острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ), внебольничными пневмониями, инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), вирусными гепатитами и другими инфекционными болезнями, которые в настоящее время получают медицинскую помощь преимущественно в отделениях терапевтического профиля (пульмонологии, гастроэнтерологии и других). В свою очередь, специализированные отделения терапевтического профиля будут разгружены от сезонного импульсного роста экстренных госпитализаций, что положительно скажется на доступности медицинской помощи и общественной оценке системы здравоохранения в целом.
В результате модернизации система здравоохранения получит резервы не просто в виде запасов, а в
Информация об авторах
виде готовых к развертыванию либо перепрофилированию в кратчайшие сроки коек «двойного назначения» и производственных мощностей полного цикла, что учтено, как одни из основных принципов модернизации инфекционной службы. Таким образом, структурно подразумевается создание самодостаточной гибкой системы, способной в нужный момент к быстрым и точным действиям.
Формат программы модернизации инфекционной службы дополняет реализуемые сегодня Федеральные программы Национального проекта «Здравоохранение» и программу модернизации первичного звена здравоохранения, осуществление которых не останавливалась несмотря на пандемию новой коронавирусной инфекции. Оценивая опыт целевых проектов в здравоохранении прошлых лет, таких как Приоритетный Национальный проект «Здоровье», в период реализации которого (2006-2012 гг.) достигнут рост ожидаемой продолжительности жизни в 3,4 года (темп прироста выше, чем в ряде европейских стран), Программы по строительству перинатальных центров (2013-2019 гг.), позволившей снизить младенческую смертность на 40%, можно с уверенностью сказать, что они, являясь точечными, локальными программами, смогли повлиять на макроэкономические показатели развития страны в целом. Поэтому, в случае с новым этапом модернизации здравоохранения мы можем рассчитывать на получение быстрых результатов на поле биологической безопасности России.
Пандемия новой коронавирусной инфекции продолжается: каждый день регистрируются новые заболевшие, врачи по-прежнему работают с тяжелыми пациентами, а это означает, что вся система здравоохранения по-прежнему находится в состоянии максимальной мобилизации. В борьбе с пандемией медицинское сообщество исходно было лишено готовых шаблонов, мы меняли и совершенствовали подходы каждый день. Общий результат в конечном счете состоит из работы каждого участника, поэтому одной из принципиальных задач для нас является получение обратной связи со стороны медицинского сообщества. Для этого каждый из Вас может внести свой личный вклад в общую борьбу, дав предложения и замечания по организации медицинской помощи пациентам с СОУЮ-19 на Едином портале госуслуг с помощью специального сервиса.
Безусловно, пока рано подводить итоги: гораздо важнее сохранить темп достижений, «бежать» быстрее каждый день, не позволить себе привыкнуть к этому кризису.
Мурашко Михаил Альбертович - д-р мед. наук, Министр здравоохранения Российской Федерации
