CC BY
85КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ С ОБЗОРОМ ЛИТЕРАТУРЫ ф
Новости клинической цитологии России 2021, т.25, №1, с. 09-16
https://doi.org/10.24412/1562-4943-2021-1-0002
Russian News of Clinical Cytology 2021, vol.25, № 1, pp. 09-16
ПЕРСТНЕВИДНОКЛЕТОЧНЫЙ РАК ЖЕЛУДКА. ВОЗМОЖНОСТИ ЦИТОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Н.Н. ВОЛЧЕНКО, И.Б. БАРАНОВА, О.В. БОРИСОВА
Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П. А. Герцена - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России (МНИОИ им. ПА. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦРадиологии» Минздрава России). Москва, Российская Федерация
Резюме
Применение тонкоигольной аспирационной пунк-ционной биопсии (ТИАБ) с последующим цитологическим и иммуноморфологическим исследованиями позволяет в кратчайшие сроки определить гистогенез опухоли. В статье представлен клинический случай перстневидноклеточного рака желудка и дольково-го рака молочной железы с метастатическим поражением лимфатических узлов, плевральной и брюшной полостей. В статье описан опыт проведения иммуно-цитохимического исследования онкопротеина Her2 и выполненной на цитологическом материале флуоресцентной гибридизации in situ (FISH - fluorescence in situ hybridization) для оценки Her2-статуса опухоли.
Ключевые слова: диффузный рак желудка, доль-ковый рак молочной железы, наследственный диффузный рак желудка, иммуноцитохимическая диагностика, метастазы, флуоресцентная гибридизация in situ.
Информация об авторах:
Волченко Н.Н. - д.м.н., профессор, руководитель отдела онкоморфологии Московского научно-исследовательского онкологического института имени П.А. Герцена - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России; https://orcid.org/0000-0002-4873-4455 Баранова И.Б. - м.н.с. сотрудник отделения онкоци-тологии отдела онкоморфологии Московского научно-исследовательского онкологического института имени П.А. Герцена - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России; https://orcid.org/ 0000-0001-58997577
Борисова О.В. - к.м.н., с.н.с. онкоцитологии отдела онкоморфологии Московского научно-исследовательского онкологического института имени П.А. Герцена - филиал ФГБУ «Национальный медицинский иссле-
довательский центр радиологии» Минздрава России; https://orcid.org/0000-0001-5160-3168
Автор, ответственный за переписку:
Ирина Борисовна Баранова - e-mail: ib_baranova@mail.ru
Как цитировать:
Волченко Н.Н., Баранова И.Б., Борисова О.В. Перстне-видноклеточный рак желудка. Возможности цитологической диагностики. Клинический случай. Новости клинической цитологии России. 2021; 25(1): 09-16. https://doi.org/10.24412/1562-4943-2021-1-0002
Клинический случай
В ноябре 2020 года женщина 66 лет обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена с целью обследования в связи с нарастающей одышкой при физической нагрузке, а также с выявленным на рентгенограммах двусторонним плевритом. Из анамнеза: в 1982г. -экстирпация матки с придатками по поводу эндоме-триоза; в 2017 году - комплексное лечение рака левой молочной железы IIB ст. рТ2N1M0 (гистологически дольковый рак).
Основной диагноз при поступлении в торакальное отделение: рак левой молочной железы IIB ст. ypT2N1M0. Состояние после комбинированного лечения (8 курсов НАПХТ+хирургическое лечение от 2017г.+ЛТ). Прогрессирование (двусторонний метастатический плеврит)? Двусторонний гидроторакс воспалительного генеза?
Проведено УЗ-исследование молочных желез, внутренних органов, лимфатических узлов (в т.ч. подключичных лимфатических узлов с проведением ТИАБ), забрюшинного пространства, плевральной и брюшной полостей. Заключение: эхо-графическая картина значительного количества жидкости в обеих плевральных полостях. Суспи-циозный лимфатический узел правой подключичной области. Суспициозные зоны у культи влагали-
ща. Небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости и умеренное количество в малом тазу. Эхографическая картина инфильтрации за-брюшинной клетчатки, париетальной и висцеральной брюшины (воспалительного? опухолевого? ге-неза), образование культи влагалища.
Пациентке выполнена пункция правой плевральной полости. Полученная жидкость объемом 0,5 литра направлена на цитологическое исследование. По данным цитологического исследования плевральной жидкости: материал представлен дистрофически измененными клеточными элементами, сходными с клетками мезотелия или гистиоцитами; присутствуют клетки частью перстневидной формы с нерезко выраженными признаками атипии; цитологически сложно дифференцировать между дистрофическими изменениями мезотелия, диссе-минацией долькового рака молочной железы и пер-стневидноклеточным раком желудка; необходимо проведение иммуноцитохимического исследования (Вклейка 2 рис.1).
Для определения характера плевральной жидкости (реактивный или метастатический) проведено ИЦХ-исследование с маркером Ber-EP4. Заключение ИЦХ-исследования: экспрессия эпителиального маркера Ber-EP4 положительная в клетках с перстневидной морфологией, что подтверждает специфический характер исследуемого экссудата (Вклейка 2 рис. 2). Для уточнения гистогенеза проведено ИЦХ-исследование с маркерами REA, CK20, CK7, CDX2, GATA3, ER, PR. Заключение ИЦХ-исследования: специфический экссудат с наличием клеток перстневидноклеточного рака - диссеми-нация рака из верхних отделов ЖКТ (желудок), что подтверждается положительной экспрессией REA, CK20, CK7, CDX2 и отсутствием экспрессии GATA3, ER, PR (Вклейка 2-4 рис. 3).
Результаты цитологического исследования материала ТИАБ подключичного лимфатического узла: цитологическая картина соответствует метастазу перстневидноклеточного рака (Вклейка 4 рис. 4).
Проведено диагностическое эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ (ЭГДС). По результатам которого дано заключение о наличии хронического атрофического гастрита с очаговой полной и неполной кишечной метаплазией эпителия (EGA I, EGGIM 2).
Заключение ЭГДС противоречило данным цитологического и иммуноцитохимического исследований. После коллегиального обсуждения данной ситуации с врачами эндоскопической диагностики и врачами отделения онкоцитологии (с пересмотром цитологических и ИЦХ-препаратов) клиницистами принято решение о проведении повторного эндоскопического исследования, дополненного соногра-фическим методом.
Таким образом, проведено повторное эндоскопическое и эндосонографическое исследование верхних отделов ЖКТ, по результатам которых дано заключение: эндоскопическая и эндосоногра-фическая картина крайне подозрительна в отноше-
нии раннего перстневидноклеточного рака (макроскопический тип 0- IIB+C) верхней трети желудка, с инвазией в пределах слизистой оболочки. Хронический атрофический гастрит (EGA II). Хронические язвы препилорического отдела желудка. Хроническая эрозия препилорического отдела желудка (незрелый тип IIA по K.Tajiamo-классификации). Выполнена биопсия следующих участков: 1) измененного участка (эрозии) по передней стенке пре-пилорического отдела, 2) участка (эрозии) по задней стенке препилорического отдела, 3) слизистой оболочки нижней трети желудка по большой кривизне, 4) слизистой оболочки верхней трети тела желудка по большой кривизне в зоне патологически извитых капилляров. Микроскопическое описание: 1) Частица слизистой желудка с реактивными изменениями покровно-ямочного эпителия. 2) В слизистой желудка имеются единичные клетки перстневидноклеточного рака. 3) Частица слизистой желудка с эпителизацией покровно-ямочного эпителия. 4) В слизистой желудка - множественные очаги перстневидноклеточного рака.
Таким образом, перстневидноклеточный рак желудка подтвержден гистологически.
В связи с малым объемом гистологического материала и запросом клиницистов было принято решение, в первую очередь, провести исследование для определения Нег2-статуса опухоли на цитологическом материале - специфическом экссудате из плевральной полости.
Проведено ИЦХ-исследование с маркером Her2 метастатического плеврального выпота, по результатам которого экспрессия Her2 оценена в 2 балла (Вклейка 4 рис.5). Рекомендовано FISH-исследование.
Проведено исследование методом FISH на цитологическом препарате: при анализе 20 клеток соотношение Her2/CEP17 составило менее 2, что свидетельствует об отсутствии амплификации гена Her2 (Вклейка 4 рис.6).
Несмотря на малый объем гистологического материала и принимая во внимание возможную гетерогенность экспрессии онкопротеина Her2 в первичной и метастатической локализациях, проведено иммуногистохимическое исследование опухоли желудка с маркером Her2. Заключение: при ИГХ исследовании с антителом к онкопротеину Her2/neu - реакция в клетках опухоли отрицательная.
С целью уточнения диссеминации по брюшине и взятия материала для проведения молекулярно-генетических исследований выполнена диагностическая лапароскопия, с биопсией брюшины. При ревизии: в брюшной полости признаков диссеми-нации по висцеральной и париетальной брюшине нет, выполнена биопсия брюшины. Определяется минимальное количество мутного выпота в проекции малого таза и межпетельно. Сделан смыв c брюшной полости, материал направлен для цитологического исследования. Исследование биоптатов брюшины: 2 сероватых кусочка диаметром 0,3 см. Гистологическое заключение: Обрывки поперечно-полосатых мышц и участок фиброзной ткани с
единичными лимфоидными клетками. Без опухолевого роста в пределах данного материала. Цитологическое исследование смыва с брюшной полости: среди клеток мезотелия имеются единичные мелкие клетки с нерезко выраженными признаками атипии, в которых при ИЦХ-исследовании отмечается экспрессия эпителиального маркера Ber-Ep4, что не исключает диссеминации перстневиднокле-точного рака (Вклейка 5 рис.7).
Проведено ПЭТ-КТ исследование. Заключение: метаболически активное образование малого таза в области культи влагалища, мезентериальная лимфа-денопатия с инфильтрацией клетчатки корня брыжейки тонкой кишки
Выполнена пункция образования культи влагалища и проведено цитологическое исследование полученного материала: цитограмма соответствует эндометриозу (Вклейка 5 рис.8).
Заключительный диагноз: рак желудка ГУст. (перстневидноклеточный рак). Рак левой молочной железы IIB ст. рТ2№М0 (комплексное лечение в 2017г., морфологически дольковый рак).
Учитывая генерализованную форму рака желудка выработан план лечения: на первом этапе показано противоопухолевое лекарственное лечение - ПХТ.
Обсуждение и обзор литературы
Гистологическая и молекулярно-генети-ческая классификация диффузного рака желудка
Перстневидноклеточный рак (SRCC - signet-ring cell carcinoma) - отдельный морфологический тип карцином желудка, названный так в связи с характерной морфологией клеток, которые напоминают перстни. Для таких опухолевых клеток характерно обилие муцина в цитоплазме, занимающей почти всю клетку и оттесняющей к периферии ядро. Перстневидно-клеточный рак относят к группе диффузных раков, с, так называемым, слабым межклеточным взаимодействием. Именно дефект адгезии лежит в основе перстневидной морфологии опухолевых клеток: округлые, отдельно расположенные клетки, редко образующие структуры. Иногда могут формировать криброзные пространства, редко - папиллярные и тубулярные структуры.
Еще в классификации предложенной Lauren в 1965 году [1], рак желудка предлагалось подразделять на два морфологических типа: аденокарциному кишечного типа и диффузный рак. На сегодняшний день актуальной морфологической классификацией является классификация ВОЗ 2019 [2], в которой предложено выделять три морфологических подтипа диффузного варианта аденокарциномы в зависимости от наличия и процентного содержания опухолевых клеток с перстневидной морфологией/фенотипом: перстневидно-клеточный рак (SRCC - signet-ring cell carcinoma), рак со слабой адгезией клеток (PCC-NOS - poorly cohesive carcinoma not otherwise specified) и смешанный вариант. Хотя эти морфологические подтипы рассматриваются как независимые, они часто сосуществуют в одной опухо-
ли, что закономерно поднимает вопрос об их кло-нальности (единый клон или разные). В настоящее время в рутинной патологоанатомической практике рекомендуется указывать подтип диффузного рака желудка в зависимости от процентного содержания клеток с перстневидной морфологией [2] (см. схему 1). Следует отметить, что данная рекомендация была озвучена по итогам мастер-класса 2017 года, в ходе которого был достигнут консенсус о гистопа-тологических терминах («Consensus on pathological definition and classification of poorly cohesive gastric carcinoma»): «перстневидноклеточная карцинома желудка» (SRCC) и «рак со слабым межклеточным взаимодействием без дополнительных уточнений» (PCC-NOS); а также предложены критерии для отнесения опухоли к тому или иному подтипу [3].
Таким образом, предложено относить к перстне-видноклеточной карциноме желудка те случаи, когда более 90% опухолевых клеток имеют перстневидную морфологию. Во всех иных случаях диффузного рака должна производиться классификация на подтипы: рак со слабой клеточной адгезией с перстневидно-клеточным компонентом (< 90% опухолевых клеток со слабой адгезией неперстневидной морфологии, > 10% клеток с перстневидной морфологией) и рак со слабой клеточной адгезией без дополнительных уточнений - PCC-NOS (< 10% клеток с перстневидной морфологией) [3]. Также было дано определение перстневидным клеткам. Согласно консенсусу - это клетки с обильным, хорошо просматриваемым цитоплазматическим муцином и эксцентрично смещенными ядрами. Все другие опухолевые клетки со слабой адгезией и не демонстрирующие вышеописанную перстневидную морфологию должны причисляться к так называемым «клеткам со слабыми адгезивными свойствами - без дополнительных уточнений» («poorly cohesive cells (PC) not otherwise specified-NOS»).
Особое внимание уделено дифференциальной диагностике перстневидноклеточного рака желудка. Помимо неопухолевых клеток с перстневиднокле-точной морфологией (гистиоциты, макрофаги) при дифференциальной диагностике необходимо принимать во внимание следующие опухолевые патологии: лимфома, низкодифференцированная аденокарци-нома желудка кишечного типа, нейроэндокринные опухоли, дольковый рак молочной железы, рак яичника, меланома.
На сегодняшний день не существует специфических иммуногистохимических маркеров для идентификации опухолевых перстневидных клеток для использования в рутинной практике. Однако, гистохимическое окрашивание для определения муцина (Alcian Blue-PAS) может применяться для подтверждения наличия муцина в опухолевых перстневидных клетках [3].
Сложность патогенеза и гетерогенность рака желудка объясняется многообразием молекулярных и генетических механизмов, задействованных в его развитии.
Создание согласующейся с морфологическими типами классификации, основанной на изменении/
Схема 1. Классификация диффузного рака желудка по подтипам в зависимости от процентного содержания клеток перстневидной и неперстневидной морфологии. Адаптировано из [3].
нарушении молекулярно-генетических, эпигенетических и транскрипционных механизмов в клетках опухоли - на сегодняшний день актуальная, нерешенная в полной мере проблема.
Первая молекулярная классификация рака желудка базировалась исключительно на профиле экспрессии генов и имела прямую отсылку к гистологическим типам рака. Вторая классификация
Таблица 1
Основные характеристики молекулярных подтипов рака желудка согласно классификациям TCGA и ACRG, и их соответствие гистопатологическим вариантам по Lauren. Адаптировано из [4]
Классификация Метод анализа Основные характеристики молекулярных подтипов и их соотношение с гистопатологической классификацией Lauren.
TCGA Анализ множественных соматических вариантов, полно-экзомное секвениро-вание, исследование профиля метилирования ДНК, секве-нирование мРНК и микроРНК, метод обратно-фазовых белковых микрочипов (ИРРА), исследование микросателлитной нестабильности EBV (Эпштейн-Барр ассоциированный подтип) MSI (подтип с преобладанием микросателлитной нестабильности) GS (подтип, характеризующийся геномной стабильностью) CIN (подтип с преобладанием хромосомной нестабильности)
EBV-CIMP, выключение CDKN2A, мутации PIK3A, амплификация PD-L1/2, амплификация JAK2 Gastric-CIMP, выключение PIK3A, мутации Her2/3, мутации EGFR Мутация CDH1 и ИНОА, слияние CLDN18-ARHGAP (ИЬоА-GTPase) Мутации гена TP53, амплификация TKR-RAS, амплификация медиаторов клеточного цикла
Кишечный тип Диффузный тип Кишечный тип
ACRG Полногеномное сек-венирование, анализ профиля экспрессии генов, таргетное ресеквенирование, анализ вариации числа копий MSI MSS/EMT MSS/TP53- MSS/TP53 +
EBV+случаи, отнесенные к MSS/TP53 + Потеря гена MLH1, гипермутация KRAS, ARID1, PIK3A Потеря гена CDH1 Мутации гена TP53, геномная нестабильность, амплификация онкогенов
Кишечный тип Диффузный тип Кишечный тип Кишечный тип
также основывалась на профиле экспрессии генов, но была дополнена ген-специфическим мутационным анализом, анализом хромосомной нестабильности и анализом метилирования ДНК. В 2014 году консорциумом The Cancer Genome Atlas (TCGA) опубликована одноименная молекулярная классификация, основанная на тщательном исследовании молекулярного профиля опухоли посредством анализа множественных соматических вариантов (Array-based somatic copy number analysis), полно-экзомного секвенирования, исследования профиля метилирования ДНК, секвенирования мРНК и микроРНК, метода обратно-фазовых белковых микрочипов (RPPA). В 2015 году научная группа Asian Cancer Research Group (ACRG) также опубликовала классификацию, основанную как на анализе молекулярных данных, так и на данных о клинических исходах. В обеих классификациях была сделана попытка соотнести выделенные молекулярные подтипы с основными гистологическими типами, однако, полного совпадения результатов достичь не удалось. Существует сходство вышеупомянутых классификаций, касающееся опухолей с дефицитом системы репарации неспаренных оснований (MSI) и опухолей, в которых преобладающим нарушением является дефицит Е-кадгерина, а также характеристик геномной стабильности и эпители-ально-мезенхимального перехода. Основные характеристики молекулярных вариантов представлены в таблице 1.
Молекулярный профиль диффузного рака отличается от такового при раке желудка кишечного типа, и определяет различие прогноза и биологического поведения опухолей [3].
Морфологическая диагностика. Получение материала
Эндоскопическое исследование - наиболее информативный метод исследования для диагностики рака желудка, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования.
Подслизистый рост опухоли, характерный для диффузного типа рака желудка, представляет особые сложности для диагностики в связи с отсутствием видимых изменений слизистой. При подслизистом инфильтративном росте опухоли возможен ложно-отрицательный результат биопсии, что требует повторной глубокой биопсии. В литературе описано успешное применение ТИАБ под УЗ-контролем в ходе эндоскопического исследования (с последующим цитологическим и иммуноморфологическим исследованиями) при подслизистом характере роста опухоли и невозможности получения материала методом инцизионной биопсии [5, 6].
Эндоскопическое ультразвуковое исследование с применением ТИАБ может быть полезно для уточнения метастатического характера поражения раз-
личных локализаций, например лимфоузлов, серозных полостей и др.
В нашем случае показанием к первичному эндоскопическому и повторному тщательному эндосоно-графическому исследованиям верхних отделов ЖКТ (эзофагогастродуоденоскопии) послужили результаты именно цитологического и иммуноцитохими-ческого исследований плевральной жидкости. Пер-стневидноклеточная морфология и данные анамнеза (дольковый рак молочный железы) дали основание предположить 2 дифференциальных диагноза (рак молочной железы и рак желудка), которые определили выбор маркеров для ИЦХ-исследовании. ИЦХ-исследование позволило установить гистогенез опухолевого поражения. Более того, цитологическое исследование пунктата суспициозного подключичного лимфатического узла подтвердило метастатический характер его поражения. Эта информация сузила диагностический поиск, было назначено эндоскопическое и эндосонографическое исследование верхних отделов ЖКТ со взятием гистологического материала. Результаты гистологического исследования, в свою очередь, коррелировали с цитологическим и иммуноцитохимическим заключением, подтверждая наличие перстневидноклеточно-го рака желудка.
В представленном клиническом случае расхождение морфологических диагнозов (цитологическое и ИЦХ-исследования смыва с брюшной полости и гистологическое исследование биоптатов брюшины) возможно объяснить потерей части материала при пробоподготовке гистологического препарата или слущиванием опухолевых клеток с другого очага на брюшине, из которого не брался материал для гистологического исследования.
Наследственный диффузный рак желудка (НДРЖ)
Наследственный диффузный рак желудка - ау-тосомно-доминантный онкологический синдромом, который характеризуется сочетанием диффузного рака желудка и долькового рака молочной железы, развивается, в основном, при наличии инактивиру-ющей терминальной мутации гена CDH1, кодирующего Е-кадгерин (трансмембранный гликопротеин, связанный с функцией клеточной адгезии). По некоторым оценкам около 10 % всех случаев рака желудка имеют семейную ассоциацию. Однако, повышенный риск развития рака желудка в таких семьях может быть ассоциирован с совокупным влиянием нескольких факторов, помимо наследственного: образ жизни, факторы окружающей среды и т.д. Распространенность истинного наследственного рака желудка оценивается менее чем в 1% среди всех случаев рака желудка. У женщин с мутацией гена CDH1 риск развития дольковой карциномы молочной железы составляет 40%. Основная причина смертности, однако, при данном синдроме, как у мужчин, так и у женщин - это диффузный рак желудка [2].
Клинически НДРЖ характеризуется в большинстве случаев ранним дебютом, прослеживае-
мой наследственностью (случаи рака желудка и/или долькового рака молочной железы в семейном анамнезе). Клинические критерии НДРЖ были установлены Международным консорциумом по раку желудка (International Gastric Cancer Linkage Consortium (IGCLC)). В литературе встречаются различные данные о частоте встречаемости мутации гена CDH1 при семейном характере заболевания: 14-20%, 19%, по некоторым данным 40%. Также сообщается о более чем 100 разнообразных патогенных герминаль-ных мутаций, обнаруженных при исследовании различных этнических групп [8, 7].
На ранних стадиях НДРЖ, ассоциированных с мутацией CDH1 гистологическая картина характеризуется множественными фокусами инвазии пер-стневидноклеточного рака в поверхностную слизистую желудка, без метастатического поражения лимфоузлов. В пришеечной зоне желез желудка опухолевые клетки характеризуются небольшим размером и обычно распространяются к поверхности слизистой. У большинства пациентов не отмечается инфицирования H.pylori и кишечной метаплазии. Выделяют два предшествующих НДРЖ изменения: перстневидноклеточный рак in situ и педжетоидное распространение перстневидных клеток (не обязательно связанное с инвазивной карциномой).
Продвинутые стадии НДРЖ морфологически представляют собой диффузный тип рака желудка, со слабой адгезией клеток. В большинстве случаев имеется, хотя бы незначительный перстневидно-клеточный компонент. Большинство опухолей гетерогенны: включают микрогландулярный паттерн, структуры в виде цепочек из опухолевых клеток, небольшие «озера» слизи.
Обнаружение «предшественников» CDH1-ассоциированного наследственного диффузного рака желудка - важнейшая находка в окружающей, не пораженной опухолью слизистой желудка при гистологическом исследовании, помогающая поставить верный диагноз [7, 2].
В представленном нами клиническом случае можно предположить НДРЖ в связи с сочетанием двух типов рака с, так называемым, слабым межклеточным взаимодействием (дольковый рак молочной железы и перстневидноклеточный рак желудка), однако, тщательный сбор анамнеза не выявил наследственного фактора.
ОпреЬеление He^-статуса на цитологических препаратах (в метастатических
выпотных жидкостях)
HER2 - мембранный белок (тирозиновая про-теинкиназа семейства рецепторов эпидермально-го фактора роста EGFR/ErbB), кодируемый геном ERBB2. Амплификация или повышенная экспрессия гена этого белка играет важную роль в патогенезе и прогрессировании определённых типов рака (молочной железы, желудка, пищевода, кишечника), является важным биомаркером и терапевтической мишенью для таргетной терапии. Его определение в биологическом материале (биоптат опухоли, опе-
рационный материал и др.) необходимо для отбора пациентов, которым необходимо назначение таргет-ных препаратов [9].
Для оценки Нег2-статуса традиционно исследуют гистологический материал из первичной опухоли с проведением иммуногистохимического исследования и молекулярно-генетического анализа по показаниям (сомнительный результат ИГХ-исследования). Разработаны критерии для оценки ИГХ-реакции и ИБН-анализа, которые несколько отличаются между собой в зависимости от типа образца - операционный материал или биоптат [10, 11]. Однако имеется ряд сложностей в оценке результатов, в первую очередь, связанных с высокой как интратуморальной, так и интертуморальной гетерогенностью рака желудка и, как следствие, необходимостью исследовать большое число срезов и локализаций [12, 13]. Гиперэкспрессия онкопротеина НЕИ2 и/или амплификация кодирующего его гена обнаруживается примерно в 13-22% случаев рака желудка, однако, чаще отмечается при карциномах желудка кишечного типа нежели при диффузных вариантах рака желудка [14].
Чрезвычайно высокая гетерогенность рака желудка обуславливает различные результаты оценки Нег2-статуса не только в рамках исследования срезов одной опухоли, но и в разных образцах (первичный, метастатический).
Рак желудка часто метастазирует в серозные полости. Манифестация и прогрессирование сопровождаются появлением и накоплением специфического экссудата в перитонеальной и плевральной полостях. Этот факт делает выпотную жидкость удобным объектом для определения НЕИ2-статуса опухоли, особенно при неоперабельных случаях [9]. Малоинвазивность, повторяемость, возможность концентрирования образца - преимущества определения Нег2-статуса на цитологическом материале. В литературе встречаются данные о возможности проведения этих исследований как на традиционных цитологических препаратах, так и на препаратах, приготовленных с использованием методики клеточного блока.
Проблемы интерпретации иммунохимической реакции на цитологическом материале с онкопро-теином Нег2 при раке желудка (особенно диффузного типа) часть авторов связывают со сложностью дифференцировать опухолевые клетки от реактивно-измененных клеток мезотелия и клеток воспалительной природы в исследуемом препарате и с отсутствием официальных критериев оценки имму-нохимической реакции на цитологическом материале [15]. Вторую из вышеуказанных проблем решают экстраполяцией критериев оценки ИГХ-реакций на цитологический материал, что, вероятно, требует дальнейшего изучения.
В представленном клиническом случае оценка Нег2-статуса посредством ИГХ анализа проводилась на гистологическом биопсийном материале. Было дано заключение об отсутствии экспрессии онкопротеина Нег2 в исследуемом материале. По запросу клиницистов была выполнена оценка Нег2-статуса метастатического плеврального выпота. Ре-
зультат иммуноцитохимической реакции оценивался согласно критериям [11] и составил 2 балла, проведено молекулярно-генетическое исследование FISH также на цитологическом препарате плевральной жидкости. Было дано заключение об отсутствии амплификации. Следует отметить, что в части научных работ рекомендуется повторное исследование Нег2-статуса метастатических локализаций при отрицательном результате в первичной опухоли [16, 17].
Заключение
Сочетание цитологического, иммуноцитохими-ческого, гистологического и молекулярно-генетиче-ского методов позволило грамотно маршрутизировать пациента, определить характер плеврального выпота и, в конечном счете, установить диагноз и назначить лечение.
Все увеличивающаяся тенденция персонифицированного подхода в лечении злокачественных опухолей открывает новые возможности применения цитологического метода. Проблема гетерогенности рака желудка, в частности, возможность изменения Нег2-статуса как в первичной опухоли с течением времени, так и изначально различный статус в первичной и метастатической опухолях, ставит задачу перед клиницистами и морфологами разработать оптимальную стратегию для динамического наблюдения за изменением рецепторного статуса опухоли и своевременного назначения лечения. Одним из возможных решений может быть использование цитологического материала, полученного малоинва-зивным путем, для определения Нег2-статуса.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Б.И.Б.,
Б.О.В.
Сбор и обработка материала — Б.И.Б., Б.О.В.
Написание текста — Б.И.Б., Б.О.В.
Редактирование — В.Н.Н.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта
интересов.
flMTEPATyPA/REFERENCES
1. Lauren P. The two histological main types of gastric carcinoma: diffuse and so-called intestinal-type carcinoma. An attempt at a histo-clinical classification. Acta Pathol Microbiol Scand. 1965;64:31-49. https:// doi.org/10.1111/apm.1965.64.1.31
2. Nagtegaal ID, Odze RD, Klimstra D, Paradis V, Rugge M, Schirmacher P, Washington KM, Carneiro F, Cree IA; WHO Classification of Tumours Editorial Board. The 2019 WHO classification of tumours of the digestive system. Histopathology. 2020 Jan;76(2):182-188. https://doi.org/10.1111/his.13975
3. Mariette C, Carneiro F, Grabsch HI, van der Post RS, Allum W, de Manzoni G; European Chapter of
International Gastric Cancer Association. Consensus on the pathological definition and classification of poorly cohesive gastric carcinoma. Gastric Cancer.
2019 Jan;22(1):1-9. https://doi.org/10.1007/s10120-018-0868-0
4. Garcia-Pelaez J, Barbosa-Matos R, Gullo I, Carneiro F, Oliveira C. Histological and mutational profile of diffuse gastric cancer: current knowledge and future challenges. Mol Oncol. 2021 Mar 16. https://doi.org/10.1002/1878-0261.12948
5. Yamane H, Ishida M, Banzai S, Kubota T, Miyake
5. Choda Y, Idani H, Shiozaki S, Okajima M. Advanced gastric cancer with features of a submucosal tumor diagnosed by endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration and boring biopsy preoperatively: A case report and literature review. Int J Surg Case Rep. 2019;55:223-226. https://doi.org/10.1016/). ijscr.2019.01.044
6. Zoundjiekpon V, Falt P, Fojtik P, Kundratova E, Mikolajek O, Hanousek M, Reiterova K, Ziak D, Bolek M, Tchibozo A, Kliment M, Urban O. Endosonography-Guided Fine-Needle Aspiration versus "Key-Hole Biopsy" in the diagnostics of upper gastrointestinal subepithelial tumors. A prospective randomized interventional study. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub.
2020 Mar;164(1):63-70. https://doi.org/10.5507/ bp.2019.013
7. Yakirevich E, Resnick MB. Pathology of gastric cancer and its precursor lesions. Gastroenterol Clin North Am. 2013 Jun;42(2):261-84.
https://doi.org/10.1016/jj.gtc.2013.01.004
8. Hansford S, Kaurah P, Li-Chang H, Woo M, Senz J, Pinheiro H, Schrader KA, Schaeffer DF, Shumansky K, Zogopoulos G, Santos TA, Claro I, Carvalho J, Nielsen C, Padilla S, Lum A, Talhouk A, Baker-Lange K, Richardson S, Lewis I, Lindor NM, Pennell E, MacMillan A, Fernandez B, Keller G, Lynch H, Shah SP, Guilford P, Gallinger S, Corso G, Roviello F, Caldas C, Oliveira C, Pharoah PD, Huntsman DG. Hereditary Diffuse Gastric Cancer Syndrome: CDH1 Mutations and Beyond. JAMA Oncol. 2015 Apr;1(1):23-32.
https://doi.org/10.1001/jamaoncol.2014.168
9. Pinto D, Schmitt F. Current applications of molecular testing on body cavity fluids. Diagn Cytopathol. 2020 Sep;48(9):840-851.
https://doi.org/10.1002/dc.24410
10. Hofmann M, Stoss O, Shi D, Büttner R, van de Vijver M, Kim W, Ochiai A, Rüschoff J, Henkel T. Assessment of a HER2 scoring system for gastric cancer: results from a validation study. Histopathology. 2008 Jun;52(7):797-805.
https://doi.org/10.1111/j.1365-2559.2008.03028.x
11. Rüschoff J, Dietel M, Baretton G, Arbogast S, Walch A, Monges G, Chenard MP, Penault-Llorca F, Nagelmeier I, Schlake W, Höfler H, Kreipe HH. HER2 diagnostics in gastric cancer-guideline validation and development of standardized immunohistochemical testing. Virchows Arch. 2010 Sep;457(3):299-307.
https://doi.org/10.1007/s00428-010-0952-2
12. Satala CB, Jung I, Stefan-van Staden RI, Kovacs Z, Molnar C, Bara T Jr, Fulop ZZ, Gurzu S. HER2
Heterogeneity in Gastric Cancer: A Comparative Study, Using Two Commercial Antibodies. J Oncol. 2020 Oct 20;2020:8860174.
https://doi.org/10.1155/2020/8860174
13. Zhang H, Wang Y, Wang Y, Wu D, Lin E, Xia Q. Intratumoral and intertumoral heterogeneity of HER2 immunohistochemical expression in gastric cancer. Pathol Res Pract. 2020 Nov;216(11):153229.
https://doi.org/10.1016Aj.prp.2020.153229
14. Kim H, Son SM, Woo CG, Lee OJ, Kim DH, Yun HY, Yun J, Kim HK, Yang Y, Han HS. Discordance in HER2 status between primary gastric adenocarcinoma tumors and cells from the corresponding malignant effusions. BMC Cancer. 2019 Sep 3;19(1):834.
https://doi.org/10.1186/s12885-019-6035-0
15. Wong DD, de Boer WB, Platten MA, Jo VY, Cibas ES, Kumarasinghe MP. HER2 testing in malignant
effusions of metastatic gastric carcinoma: is it feasible? Diagn Cytopathol. 2015 Jan;43(1):80-5. https://doi.org/10.1002/dc.23212
16. Park SR, Park YS, Ryu MH, Ryoo BY, Woo CG, Jung HY, Lee JH, Lee GH, Kang YK. Extra-gain of HER2-positive cases through HER2 reassessment in primary and metastatic sites in advanced gastric cancer with initially HER2-negative primary tumours: Results of GASTric cancer HER2 reassessment study 1 (GASTHER1). Eur J Cancer. 2016 Jan;53:42-50.
https://doi.org/10.1016Aj.ejca.2015.09.018
17. Cho EY, Park K, Do I, Cho J, Kim J, Lee J, Kim S, Kim KM, Sohn TS, Kang WK, Kim S. Heterogeneity of ERBB2 in gastric carcinomas: a study of tissue microarray and matched primary and metastatic carcinomas. Mod Pathol. 2013 May;26(5):677-84.
https://doi.org/10.1038/modpathol.2012.205
SIGNET RING CELL GASTRIC CARCINOMA. THE CAPABILITIES OF THE CYTOLOGICAL DIAGNOSTICS. CASE REPORT
N. N. VOLCHENKO, I. B. BARANOVA, O. V. BORISOVA
PA Herzen Moscow Oncology Research Institute, Branch, National Medical Radiology Research Center, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia
Abstract
The use of fine-needle aspiration biopsy with subsequent cytological and immunomorphological examination allows to determine the histogenesis of the tumor in the shortest time. The article presents a clinical case of signet ring cell gastric carcinoma and lobular breast cancer with metastatic lesions of the lymph nodes, pleural and abdominal cavities. The article describes the experience of Her2-oncoprotein immunocyto-chemical analysis and fluorescent in situ hybridization (FISH) performed on cytological samples to assess the Her2-status of the tumor.
Key words: diffuse gastric cancer, lobular breast cancer, hereditary diffuse gastric cancer, immunocytochemistry, metastases, FISH.
Information about the authors:
Volchenko N.N. - https://orcid.org/0000-0002-4873-4455 Baranova I. B. - https://orcid.org/ 0000-0001-5899-7577 Borisova O.V. - https://orcid.org/0000-0001-5160-3168
Corresponding author: I.B. Baranova - e-mail: ib_baranova@ mail.ru
To Cite This Article: Volchenko N. N., Baranova I. B., Borisova O. V. Signet Ring Cell Gastric Carcinoma. The Capabilities of the Cytological Diagnostics. Case Report. Russian News of Clinical Cytology. 2021; 25(1): 09-16. https://doi. org/10.24412/1562-4943-2021-1-0002
The authors declare no conflict of interest.
Illustrations for the article «SIGNET RING CELL GASTRIC CARCINOMA. THE CAPABILITIES OF THE CYTOLOGICAL DIAGNOSTICS. CASE REPORT». Volchenko N.N., Baranova I.B., Borisova O.V., рage 9
Рис. 1. Цитологический препарат. Плевральная жидкость.
Окраска азуром-эозином. х40.
Fig. 1. Conventional cytology. Pleural fluid.
Azure-eosin staining. х40.
Рис. 2. Цитологический препарат. Плевральная жидкость. Иммуноцитохимическое исследование - положительная мембранная реакция с маркером BerEP-4. х40.
Fig. 2. Cytological slide. Pleural fluid. Immunocytochemical analysis - positive membrane staining for BerEP-4. х40.
Рис. 3a. Цитологический препарат. Плевральная жидкость. Иммуноцитохимическое исследование - отсутствие ядерной реакции с маркером к рецептору прогестерона - PR. х40. Fig. 3a. Cytological slide. Pleural fluid. Immunocytochemical analysis - negative nuclear staining for progesterone receptor. х40.
Рис. 36. Цитологический препарат. Плевральная жидкость. Иммуноцитохимическое исследование - отсутствие ядерной реакции с маркером GATA3. х40.
Fig. 3b. Cytological slide. Pleural fluid. Immunocytochemical analysis - negative nuclear staining for GATA3. х40.
Иллюстрации к статье «ПЕРСТНЕВИДНОКЛЕТОЧНЫЙ РАК ЖЕЛУДКА. ВОЗМОЖНОСТИ ЦИТОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ». Волченко Н.Н., Баранова И.Б., Борисова О.В., стр. 9
Illustrations for the article «SIGNET RING CELL GASTRIC CARCINOMA. THE CAPABILITIES OF THE CYTOLOGICAL DIAGNOSTICS. CASE REPORT». Volchenko N.N., Baranova I.B., Borisova O.V., рage 9
Рис. 3в. Цитологический препарат. Плевральная жидкость. Иммуноцитохимическое исследование - положительная ци-топлазменная реакция с маркером REA. х40. Fig. 3с. Cytological slide. Pleural fluid. Immunocytochemical analysis - positive cytoplasmic staining for REA. х40.
i 1
щгт ' ж
I » _ __
Рис. 3г. Цитологический препарат. Плевральная жидкость. Иммуноцитохимическое исследование - положительная ядерная реакция с маркером CDX2. х40. Fig. 3d. Cytological slide. Pleural fluid. Immunocytochemical analysis - positive nuclear staining for CDX2. х40.
д/e
e/f
Рис. 3д. Цитологический препарат. Плевральная жидкость. Иммуноцитохимическое исследование - положительная ци-топлазменная реакция с маркером CK7. х40. Fig. 3е. Cytological slide. Pleural fluid. Immunocytochemical analysis - positive cytoplasmic staining for CK7. х40.
Рис. 3е. Цитологический препарат. Плевральная жидкость. Иммуноцитохимическое исследование - положительная ци-топлазменная реакция с маркером CK20. х40. Fig. 3f. Cytological slide. Pleural fluid. Immunocytochemical analysis - positive cytoplasmic staining for CK20. х40.
Illustrations for the article «SIGNET RING CELL GASTRIC CARCINOMA. THE CAPABILITIES OF THE CYTOLOGICAL DIAGNOSTICS. CASE REPORT». Volchenko N.N., Baranova I.B., Borisova O.V., рage 9
9 * «L • ; -
r m # » • 4
• 4 i Л4
» / :_, л П. I
Рис. 3ж. Цитологический препарат. Плевральная жидкость. Иммуноцитохимическое исследование - отсутствие ядерной реакции с маркером к рецепторам эстрогенов - ER. х40. Fig. 3g. Cytological slide. Pleural fluid. Immunocytochemical analysis - negative nuclear staining for estrogene receptors. х40.
Рис. 4. Цитологический препарат. ТИАБ подключичного лимфатического узла. Метастаз перстневидноклеточного рака в лимфатический узел. Окраска азуром-эозином. х40. Fig. 4. Conventional cytology. FNA of subclavicular lymph node. Metastasis of signet ring cell carcinoma in lymph node. Azure-eosin staining. х40.
Рис. 5. Цитологический препарат. Плевральная жидкость. Иммуноцитохимическое исследование с онкопротеином HER2 - положительная мембранная реакция. х40. Fig. 5. Cytological slide. Pleural fluid. Immunocytochemical analysis - positive membrane staining for oncoprotein HER2. х40.
Рис. 6. Цитологический препарат. Плевральная жидкость. FISH Her2/CEP17 - отсутствие амплификации. Fig. 6. Cytological slide. Pleural fluid. FISH Her2/CEP17 - the lack of amplification.
Illustrations for the article «SIGNET RING CELL GASTRIC CARCINOMA. THE CAPABILITIES OF THE CYTOLOGICAL DIAGNOSTICS. CASE REPORT». Volchenko N.N., Baranova I.B., Borisova O.V., рage 9
Рис. 7. Цитологический препарат. Смыв с брюшной полости. Рис. 8. Цитологический препарат. Пункция образования Иммуноцитохимическое исследование - положительная мем- культи влагалища. Цитологическая картина эндометриоза.
бранная реакция с маркером BerEP-4. х40. Fig. 7. Cytological slide. Peritoneal washing.
Окраска азуром-эозином. x40. Fig. 8. Conventional cytology.
Immunocytochemical analysis - positive membrane staining for FNA of the vaginal stump lesion. Focus of endometriosis. Azure-
BerEP-4. x40.
eosin staining. x40.
