CC BY
20Перспективы развития новых эндоваскулярных методов создания различных типов межсосудистых соустий (анастомозов) в эксперименте
Бокерия Л.А., Академик РАМН, гл. кардиохирург МЗ РФ, директор НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; Джинчарадзе Т.М.; Авалиани М.В., д.м.н., в.н.с.; Колесник Д.И., м.н.с.; Чигогидзе Н.А., к.м.н., зав. отд. РХЭФМИЛИАНТ; Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН; Черкасов В.А., к.м.н., с.н.с. РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН; г. Москва
Аннотация
В представленной работе раскрыта перспектива развития нового направления эн-доваскулярной хирургии по созданию шунтирующих операций при врожденной и приобретенной патологии сердца и сосудов на основе новых технологий, предложенных авторским составом. В сообщении проанализированы результаты 14 экспериментов на собаках по созданию межсосудистых соустий эндоваскулярным доступом.
В работе дано описание действия новых видов оригинального инструментария, обеспечивающего выполнение операций. Описана количественная характеристика анатомических взаимоотношений шунтируемых сосудистых бассейнов для расчета параметров действия кинематической иглы и выбора размеров имплантируемого катушкообразно-го стента. Оценена роль магнитной навигации и перспективы ее использования в процессе эндоваскулярного вмешательства при патологии сердечно-сосудистой системы.
Введение
Попытки формирования межсосудистых анастомозов эндоваскулярным доступом были предприняты рядом исследователей (Rösch J., Hanafee W., Snow H., 1969; Черкасов В.А.,1988). В экспериментах на животных, а далее в клиническую практику были внедрены такие операции, как TIPS (трансъюгуляр-ное портосистемное шунтирование) (Sanyal A.J., 1999; Goffette P.P., 2002). Как показал анализ отдаленных результатов TIPS, основными недостатками этой операции явились ранняя облитерация просвета анастомоза и невозможность его создания в ряде патологических ситуаций. С другим направлением эндоваскулярного портокавального шунтирования - использованием подпеченочного доступа - были связаны большие надежды (наименьшее расстояние между соединяемыми сосудами, область соединения находится вне зоны патологии) (Прокубовский В.И., Черкасов В.А., Зубарев А.Р., 1990). Однако непосредственные опасности, возникающие в процессе формирования портокавального
шунта подпеченочным доступом, такие как кровотечение в свободную брюшную полость, повреждение внутренних органов и другие, ограничили возможности использования этого метода. Проведение данного вида шунтирования комбинированным эндоваскулярным и эндоскопическим способом находится в стадии эксперимента (Чигогидзе Н.А., Авалиани М.В., Черкасов В.А, Колесник Д.И., 2002). Что касается возможности проведения шунтирующих операций между сосудистыми бассейнами в других областях сердечно-сосудистой системы с использованием эндоваскулярного доступа (создание артерио-венозных, вено-венозных или артерио-артериальных анастомозов), то только в сообщении Чигогидзе Н.А. (Chigogidze N.A., 1988) было дано описание операции создания аорто-легочного соустья в эксперименте на животных. В этой же работе впервые было описано практическое использование техники магнитного наведения для оптимального выбора точки создания межсосудистого анастомоза. При этом магнитные рабочие головки катетеров использовались в качестве электродов для дугового разряда. Однако герметичность созданного соустья обеспечивалась лишь в 50% случаев созданного межсосудистого сообщения.
Актуальность создания межсосудистых анастомозов именно эндоваскулярным способом, в частности при врожденной патологии сердца с обедненным легочным кровотоком, ярко демонстрирует работа (Hausdorf G., Schneider M., Konertz W., 1996), в которой описаны клинические случаи возможности эн-доваскулярного установления стент-протеза из верхней полой вены в правую ветвь легочной артерии через кавапульмональный анастомоз, предварительно созданный во время открытой операции. То есть, комбинированным (эндоваскулярным и открытым хирургическим) способом выполнена операция Гленна (Glenn). Отсутствие до настоящего времени способа эндоваскулярного формирования внеорганных межсосудистых анастомозов, обеспечивающего герметичность соединения и безопасность проведения процедуры, сдерживает открытие новой области
iPA4
эндоваскулярной хирургии в лечении врожденных и приобретенных заболеваний. Учитывая вышесказанное, целью нашей работы мы поставили разработку новой технологии создания межсосудистых анастомозов, отвечающей вышеуказанным требованиям.
Для достижения этой цели было необходимо решить следующие задачи.
1. Разработать методику проведения операции по созданию межсосудистого сообщения эндоваскулярным способом.
2. Создать инструментарий, способный обеспечить наведение и фиксацию проводниковых катетеров в зоне предполагаемого анастомоза.
3. Разработать инструментарий для создания оси соединения между шунтируемыми сосудами.
4. Разработать новую конструкцию доставляющего устройства со стентом для надежного формирования и герметизации межсосудистого анастомоза.
5. Определить показания для проведения шунтирующих операций с использованием эндоваскулярной технологии.
Материал и методы
В период с июня 2001 г. по ноябрь 2007 г. в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева были выполнены 14 экспериментов по эндоваскулярному формированию межсосудистых анастомозов на собаках весом от 3,5 до 12 кг.
Все операции были произведены под внутривенным наркозом (калипсол+тиопентал) в рентгеноперационной, оснащенной ангио-графической установкой PHILIPS INTEGRIS. Во всех экспериментах по методике Сель-дингера устанавливали интродьюсеры 7F и 10F в бедренную и яремную вены, а также в бедренную артерию. Количество и тип операций приведены в таблице 1.
Таблица 1
Виды экспериментально созданных эндоваскулярных межсосудистых анастомозов
Виды операций Кол-во
Воротная вена - НПВ 4
ВПВ - правая ветвь ЛА 2
Правое предсердие - правая ветвь ЛА 1
Аорта - НПВ 1
Восходящая аорта - ствол ЛА 2
Нисходящая аорта - левая ветвь ЛА 3
Восходящая аорта - правая ветвь ЛА 1
В первых четырех экспериментах по эн-
доваскулярному созданию шунтирующих артерио-венозных соустий (ствол легочной артерии (ЛА) - восходящая аорта; левая ветвь ЛА - нисходящая аорта; нижняя полая вена (НПВ) - брюшная аорта) была проверена возможность использования постоянных магнитов в качестве навигационных элементов, расположенных одновременно в артериальной и венозной системах (то есть находящихся в условиях разного давления крови, низких и высоких ее потоковых скоростей), и создания герметичной оси между артериальной и венозной системами. В этой серии экспериментов катетеризация аорты была произведена в трех случаях через бедренную артерию, а в одном случае - через сонную артерию. Одновременную катетеризацию правых отделов сердца и нижней полой вены производили через яремную и бедренные вены.
В первом эксперименте этой серии проводниковый катетер (8F) был проведен через бедренную вену в правое предсердие и ВПВ, а через бедренную артерию введен второй проводниковый катетер (8F) в аорту до уровня перехода дуги аорты в нисходящую аорту. Через проводниковые катетеры выведены специальные проводники с магнитными наконечниками. Далее под R-контролем синхронно путем подтягивания проводниковых катетеров и магнитных элементов перемещали последние до уровня диафрагмы как со стороны НПВ, так и со стороны аорты. Ориентируясь на магнитные элементы, рассчитывали расстояние между НПВ и аортой. Начиная с уровня отхождения чревного ствола, фиксировали начало взаимодействия магнитных элементов. С уровня почечных артерий самонаведение магнитных элементов выразилось в том, что изменение положения одного из магнитов («венозного» или «артериального») автоматически вызывало смещение магнитного элемента, расположенного в другой сосудистой системе. Достаточная для самонаведения сила магнитного взаимодействия проявлялась при расстоянии между этими элементами, начиная с 28 мм. На рисунке 1 представлены этапы сближения и наведения магнитных проводников. При сближении магнитных проводников расстояние между стенкой аорты и НПВ составило 3-4 мм. В этой позиции по проводниковому катетеру в область сближения магнитов подведены со стороны НПВ кинематическая гибкая игла, а со стороны аорты - корзинка Дормиа. Этап выстрела жала кинематической иглы из НПВ в просвет аорты, захват жала в корзинке Дормиа и выведение кинематической иглы в виде оси из просвета НПВ сквозь ее стенку в пространство между НПВ и аортой, далее через стенку
1РАЧ
аорты в просвет последней с последующим выведением оси через бедренную артерию наружу также фиксировали съемкой (25 кадров/сек.).
Через четыре часа собака была выведена из эксперимента путем передозировки наркотического препарата. На аутопсии признаков забрюшинного кровотечения не обнаружено, отмечалась незначительная имбибиция за-брюшинной клетчатки в зоне создания оси (5х5 мм).
В одном эксперименте по эндоваскулярно-му созданию сообщения между нисходящей аортой и левой ветвью ЛА артериальный доступ осуществлялся через сонную артерию, при котором клюшкообразный проводниковый катетер (7Ф) проводился до уровня перехода дуги аорты в ее нисходящую часть; венозный доступ осуществлялся через бедренную вену (7Ф), проводниковый катетер в этом случае проводили через НПВ, правое предсердие и далее в левую ветвь ЛА. Основываясь на данных ангиографической картины, мы устанавливали корзинку Дормиа в левую ветвь ЛА, а клюшкообразный катетер, расположенный в нисходящей аорте, ориентировали в створ раскрытой корзинки Дормиа.
Повторной съемкой в боковой проекции фиксировали это положение. В артериальный проводниковый катетер проводили гибкую кинематическую иглу и фиксировали выброс жала из кинематической иглы сквозь стенку аорты в пространство между аортой и левой ветвью ЛА, через стенку последней в ее просвет в области раскрытых бранш корзинки Дормиа. Проведение кинематической иглы в ствол ЛА, правый желудочек, правое предсердие, НПВ и далее наружу фиксировали съемкой. По созданной оси со стороны НПВ был проведен проводниковый катетер (из правых отделов сердца, через стенку ЛА в нисходящую аорту, далее в дугу аорты). Через проводниковый катетер выведен проксимальный конец катушкообразного стента в нисходящей аорте. После раскрытия проксимальной части стента под R-контролем при попытке высвобождения дистальной части стента из доставляющего устройства произошла дислокация стента из просвета аорты, после чего у собаки развилась выраженная тахикардия, фибрилляция. На фоне последней проведена селективная одномоментная ангиография, на которой определили поступление контрастного вещества из аорты в ткань легкого. Через две минуты после ангиографии развилось диспноэ и произошла остановка сердца. При вскрытии мы определили массивную имбибицию кровью ткани легкого и гематому, располагающуюся между нисходящей аортой и ЛА. Ветвь ЛА, непосредственно приле-
гающая к нисходящей аорте, лежала кзади. Таким образом, ошибка в пространственной ориентации привела к повреждению легкого (т.е. ось прошла через ткань легкого), а далее усугубилась повреждающим действием дислоцированного стента, что привело к кровотечению из пространства между аортой и ЛА. Вся последовательность проведения эксперимента представлена на рисунке 2.
В двух успешных экспериментах из этой серии мы использовали бедренный доступ проведения кинематической иглы. Этот доступ, в отличие от предыдущего примера, позволяет плавно, без двух изгибов, проводить ось между нисходящей аортой и левой ветвью легочной артерии. На рисунке 3 представлены этапы проведения данного эксперимента.
В четырех экспериментах по созданию портокавального подпеченочного анастомоза интродьюсер 7F вводили в верхнюю брыжеечную вену через предварительно выделенную (при минилапаротомии) вену брыжейки тонкой кишки.
Первым этапом всех экспериментов мы производили селективную катетеризацию и ангиографию сосудов, подлежащих соединению, для определения межсосудистых соотношений. Во всех четырех экспериментах производили одномоментную селективную ротационную (полипозиционную) ангиографию нижней полой и воротной вен. После ангиографии диагностические катетеры заменяли на проводниковые катетеры, через просвет которых проводили специальные проводники с магнитными наконечниками. При введении магнитных проводников осуществляли R-съемку в режиме реального времени процесса продвижения магнитных проводников и изменения их пространственной ориентации в просвете сосудов. Под воздействием магнитных сил происходило самонаведение и сближение магнитных элементов, располагавшихся в разных сосудах (соответственно в нижней полой и воротной венах). Контрольную селективную ротационную (полипозиционную) ангиографию использовали для расчета расстояния между наведенными друг на друга из разных сосудов магнитными элементами. Далее проводниковые катетеры подводили к магнитным элементам. В воротную вену через проводниковый катетер выводили корзинку Дормиа, а в нижнюю полую вену (через проводниковый катетер) выводили специальную кинематическую иглу с заранее заданными параметрами выстрела жала (струна 0,1 мм). Направление иглы корригировали под ротационным (полипозиционным) R-контролем. Выстрел жала кинематической иглы также фиксировали R-съемкой. При этом во всех случаях фиксировали прохождение
ЩП днгнокиРаРП
жала иглы (в каждом конкретном случае строго определенной длины) через стенку нижней полой вены в межсосудистое пространство и стенку воротной вены в раскрытую в воротной вене корзинку Дормиа. Захват кончика жала корзинкой Дормиа и введение его в просвет проводникового катетера фиксировали R-съемкой. Выведением корзинки Дормиа с фиксированной в ней струной наружу (вместе с магнитом) завершался этап формирования единой межсосудистой оси. Магнит вместе с корпусом кинематической иглы из нижней полой вены также удалялся. По созданной оси (струне) со стороны воротной вены через межсосудистый канал в нижнюю полую вену наружу проводился проводящий катетер 7F. Струна извлекалась. Следующим этапом через проводниковый катетер вводили катуш-кообразный нитиноловый стент (один эксперимент с применением стент-протеза, в трех случаях с применением стента без покрытия) к месту имплантации со стороны нижней полой вены. Дистальный конец стента раскрывали в просвете воротной вены при его выведении из проводящего катетера, а проксимальный конец стента после размыкания замка доставляющего устройства раскрывали в просвете нижней полой вены. Проводниковый катетер с доставляющим устройством заменяли на гибкий проводник. Нитиноловый стент приобретал свою первоначальную форму (диаметр стента в центральной части - 10 мм, в области фиксирующих элементов - 14 мм), притягивая друг к другу стенки воротной и нижней полой вен. При этом укорочение центральной части стента соответствовало длине создаваемого межсосудистого канала. В двух случаях для ускорения формообразования стента его просвет дополнительно расширялся баллонным катетером. Все действия фиксировали R-съемкой. Эффективность эндоваскулярного шунтирования оценивали контрольной селективной портографией.
В одном случае при создании подпеченоч-ного портокавального анастомоза после аутопсии мы обнаружили кровь в брюшной полости, что было связано с кровотечением из воротной и нижней полой вен, развившемся из-за неадекватного позиционирования стен-та (несоответствие размеров стента и сосудов) и его миграции из просвета нижней полой вены в брюшную полость (рис. 4). Этапность успешного создания подпеченочного портокавального соустья приведена на рисунке 5.
На рисунке 6 показаны данные аутопсии через 4 часа после проведения острого эксперимента.
В трех экспериментах по эндоваскулярно-му созданию кавапульмонального анастомоза под внутривенным наркозом в рентгенопе-
рационной была произведена катетеризация правой легочной артерии трансфемораль-ным доступом (через интродьюсер 7F, проводниковый катетер 7F). Одновременно через яремную вену справа проводили катетеризацию верхней полой вены (ВПВ) (использовали интродьюсер 9F, проводниковый катетер 9F). Через проводниковые катетеры производили ротационную (полипозиционную) селективную одномоментную ангиографию правой ветви ЛА и ВПВ. Следующим этапом оценивали анатомические особенности развития правой ЛА и ВПВ, их взаимоотношение и размеры. Далее через проводниковые катетеры проводили специальные проводники с магнитными наконечниками. Свойства автоматического самонаведения магнитных элементов, располагающихся в ВПВ и ветви ЛА, позволяли при смещении любого из них изменять позицию другого магнитного элемента и тем самым достигать зон наибольшего сближения последних на участке предполагаемого анастомоза. На фоне наведенных магнитов производили повторную полипозиционную одномоментную селективную ангиографию ВПВ и правой ветви ЛА. Далее проводниковые катетеры подводили к магнитным элементам (т.е. к выбранной зоне анастомоза). Через проводниковый катетер 7F, располагавшийся в правой ветви ЛА, выводили корзинку Дормиа, а через проводниковый катетер 9F, располагавшийся в ВПВ, - кинематическую иглу.
Под R-контролем производили выстрел жала, захват и переброс кинематической иглы в виде оси из ВПВ в правую ветвь ЛА, в ПЖ, правое предсердие, НПВ, а далее наружу через интродьюсер, располагавшийся в бедренной вене. После создания оси производили повторную селективную ангиографию из ВПВ и правой ветви ЛА через катетеры, повторно подведенные к зоне создающегося анастомоза как со стороны ВПВ, так и правой ветви ЛА. Дальнейшее формирование анастомоза производили путем введения со стороны ВПВ по созданной оси коаксиального катетера сквозь стенку ВПВ, межсосудистое пространство и стенку ветви правой ЛА в просвет последней. Удалив внутренний катетер коаксиальной системы (система снабжена запирательным клапаном), по оси вводили специальный катушкообразный стент с оригинальной системой отцепления, позволяющий при выведении стента до 80% его длины в просвет ЛА удерживать последний до начала раскрытия проксимальных браншей стента в просвете ветви ЛА и далее надежно отстегивать дистальную ее часть в просвете ВПВ, при этом нитиноловый стент приобретал свою заданную (катушкообразную) форму (диаметр центральной части стента -
1РАЧ
5 мм, длина - 3 мм, диаметр в области фиксирующих частей - 9 мм), сближая и фиксируя стенки ВПВ и правой ветви ЛА. На завершающем этапе после удаления проводниковых катетеров и оси производили селективную ангиографию через катетер, подведенный из ВПВ к месту эндоваскулярно сформированного соустья. Во всех экспериментах фиксировали одномоментное контрастирование правой ветви ЛА и правого предсердия. Мы также проводили селективную катетеризацию левой ветви ЛА с ее ангиографией, при этом фиксировали сброс контрастированной крови в ВПВ и правое предсердие. Во всех трех экспериментах мы не видели ангиогра-фических признаков, указывающих на несостоятельность (негерметичность) созданного соустья. На рисунке 7 приведены основные этапы эндоваскулярного формирования ка-вапульмонального (ВПВ - правая ветвь ЛА) анастомоза.
В одном эксперименте была проверена возможность эндоваскулярного создания соустья между правым предсердием и левой ветвью ЛА без использования методики магнитного наведения катетеров, и в этом же эксперименте ВПВ была катетеризирована клюшкообразным катетером доступом из бедренной вены через НПВ, правое предсердие, устье ВПВ. Правая ветвь ЛА катетеризирована через ВПВ, правое предсердие, ПЖ, основную ветвь правой ЛА. Ориентируясь на контрольную селективную одномоментную ангиографию (из устья ВПВ и левой ЛА), в проводниковый катетер введена корзинка Дормиа и установлена в основном стволе левой ветви ЛА, а клюшкообразный катетер нацелен на раскрытую корзинку Дормиа. Выстрел жала кинематической иглы и захват ее в просвете левой ветви ЛА корзинкой Дор-миа, а далее проведение кинематической иглы в ствол ЛА, ПЖ, правое предсердие, ВПВ и наружу фиксировали съемкой. После контрольной одномоментной селективной АГ из ЛА и из правого предсердия в области впадения ВПВ мы убедились в том, что созданная ось эндоваскулярного соединения ВПВ с правой ветвью ЛА оказалась фактически осью между правым предсердием и правой ветвью ЛА; расстояние между стенкой правого предсердия и правой ЛА составило более 24 мм; герметичность в областях прохождения оси через стенку правого предсердия и стенку правой ветви ЛА полная. Мы не сочли целесообразным в рамках намеченного эксперимента продолжение опыта, так как не имели в этот момент стент-протеза соответствующего размера (именно стент-протеза, а не стента). На рисунке 8 представлены этапы этого эксперимента.
Обсуждение и заключение
Отсутствие каких-либо работ и сообщений о возможности проведения эндоваскулярных шунтирующих операций (ЭШО) обусловило этапность проведения серии экспериментов для доказательства принципиальной возможности создания герметичного эндоваскулярного соустья. В первых четырех экспериментах мы апробировали возможность переброса проводника и катетера из венозной системы в артериальную (в виде оси, в последующем используемой для доставки имплантируемого стента) эндоваскулярным доступом. Для решения поставленной задачи, как было отмечено выше, был апробирован новый инструментарий (не имеющий аналогов: магнитные навигационные проводники, кинематическая игла-ось). Как показал первый эксперимент, представленный на рисунке 1, радиус эффективного действия выбранных магнитных навигационных проводников находится в пределах 30 мм и может быть использован для точного подведения проводниковых катетеров, доставляющих кинематическую иглу и корзинку Дормиа к выбранной зоне предполагаемой ЭШО. Описание действия навигационных магнитных проводников в эксперименте №1 свидетельствует об эффективности действия этой системы в условиях низких и высоких потоковых скоростей крови и о возможности автоматического синхронного перемещения одного из магнитных элементов наведения при изменении положения другого. В свою очередь, это свойство может быть использовано для выбора оптимального (кратчайшего) расстояния в зоне желательного наложения артерио-венозного соустья.
Детальный анализ неудачи в эксперименте, иллюстрированном на рисунке 2 (эндова-скулярное создание аорто-легочного соустья) показал, что без использования эндоваску-лярной системы магнитной навигации и полипозиционной ротационной съемки нельзя избежать ошибок в выборе зоны создания анастомоза и, как следствие, осложнения могут возникнуть в зоне межсосудистого пространства как при выбросе самого жала кинематической иглы, так и при последующем ее перебросе из одного сосудистого бассейна через межсосудистое пространство в просвет анастомозируемого сосуда. Мы убедились в том, что без тщательного предварительного количественного расчета и оценки конкретного пространственного взаимоотношения сосудистых бассейнов (расчета расстояния и размеров анастомозируемых сосудов), а также анатомии прилегающих к зоне намечаемой ЭШО сосудов и органов нельзя идти на этот тип операции.
Опыт, приобретенный в первых экспери-
ЩП АНГИОКИРИРГ1
ментах, показал, что возможность эндоваску-лярного создания межсосудистой оси с использованием навигационных проводников и кинематической иглы реальна. С другой стороны, мы убедились в необходимости предварительной точной количественной оценки размеров анастомозируемых сосудов и расстояния между ними, так как по этим параметрам должна выбираться конкретная форма и размеры катушкообразного стента.
Для отработки методики выполнения полной ЭШО на этом этапе нашей работы в дополнение к первым четырем экспериментам надо было испытать новый вид имплантируемого катушкообразного стента с оригинальной системой доставки, фиксации и отцепле-ния. Мы сконцентрировали свои усилия на экспериментах по эндоваскулярному созданию подпеченочного портокавального и кава-пульмонального анастомозов.
Анализ технических этапов формирования вено-венозных соустий (портокаваль-ное и кавапульмональное) эндоваскуляр-ным доступом, также как и описанного выше формирования артерио-венозных соустий (аорто-легочный анастомоз), тесно связан с ангиографической семиотикой и особенностью пространственной ориентации сосудистых бассейнов, подлежащих шунтированию.
Из примеров, представленных на рисунке 5, становится понятной необходимость проведения полипозиционной съемки для точной диагностики, позиционирования и выбора доступов подведения инструментария для ЭШО. Количественная характеристика пространственных взаимоотношений сосудистых бассейнов, подлежащих ЭШО, наряду с измерениием непосредственных их размеров и расстояния между ними обеспечивала в экспериментах успешное проведение наиболее опасного этапа формирования ЭШО, в частности, выброс и перемещение кинематической иглы из системы НПВ в портальную систему (при подпеченочном портокаваль-ном анастомозе) и проведение ее из системы ВПВ в систему ЛА (при кавапульмональном анастомозе) (рис. 7).
Нарушение принципа тщательного количественного анализа ангиографической анатомии сосудистых бассейнов, подлежащих соединению (точного количественного расчета параметров, определяющих направление, расстояния и диаметры сосудов, их пространственного взаимоотношения) может привести к серьезным последствиям. Яркой иллюстрацией последнего является пример, приведенный на рисунке 4. Как видно из этого примера, неправильный расчет необходимого размера имплантируемого стента привел к тому, что нитиноловый стент не смог приоб-
рести исходную катушкообразную форму (не сократился), тем самым не герметизировал созданное соустье между НПВ и портальной системой, и, как следствие, осложнение в виде кровотечения обусловило плохой результат эксперимента. Безусловно, магнитная транскатетерная навигация создала все предпосылки успешного проведения остальных экспериментов, так как количественный анализ пространственного взаимоотношения и расчет нужных размеров используемых инструментов производились в анатомической области, наиболее оптимальной для проведения ЭШО.
Оценивая этап имплантации стента в виде шунта между НПВ и воротной веной, в первую очередь надо отметить безусловную оригинальность конструкции доставляющего устройства, хорошую ее управляемость, надежность фиксации и простоту выведения и отцепления. Надо отметить, что для быстрейшей адаптации формы стент-протеза можно использовать баллонный катетер, размеры которого превышают внутренний диаметр стента на 4 мм.
В целом, из 7 проведенных вено-венозных ЭШО (3 успешных эксперимента по созданию кавапульмонального анастомоза и 3 успешных эксперимента по созданию портокаваль-ных анастомозов, 1 кровотечение при пор-токавальном) в 6 мы добились, по нашему мнению, безусловного успеха.
Анализируя технические возможности проведения ЭШО (вено-венозных, артерио-венозных) в эксперименте на животных, мы приходим к следующим выводам:
• принципиально ЭШО возможно;
• безопасность проведения ЭШО во многом зависит от правильной оценки анатомической семиотики, поэтому ротационная по-липозиционая ангиография является обязательной при обследовании;
• принцип транскатетерного магнитного наведения обеспечивает выбор наиболее оптимальной зоны для создания межсосудистого анастомоза при различных анатомических вариантах взаимоотношений соединяемых сосудистых бассейнов, расчета дистанции и направления действия кинематической иглы;
• использование кинематической гибкой иглы является необходимой составной для создания первичной оси проведения стента между шунтируемыми сосудистыми бассейнами;
• применение нового типа нитинолового стента с оригинальной системой доставки обеспечивает создание надежного межсосудистого соустья эндоваскулярным способом.
Рис. 1. Этапы формирования эндоваскулярным доступом оси между аортой и НПВ
А - начало сближения магнитных элементов. Б - самонаведение магнитных элементов в точке наименьшего расстояния между аортой и НПВ. В - выброс кинематической иглы из НПВ в корзинку Дормиа, расположенную в брюшной аорте. Г - захват жала кинематической иглы корзинкой Дормиа в аорте. Д-Е - перевод кинематической иглы из НПВ в аорту.
Рис. 2. Этапы формирования анастомоза между левой ветвью ЛА и аортой
А - сближение магнитных элементов, расположенных в нисходящей аорте и в левой ветви ЛА. Б - подведение к месту предполагаемого анастомоза корзинки Дормиа со стороны ЛА. В-Г - подведение кинематической иглы со стороны нисходящей аорты и выброс ее жала в раскрытые бранши корзинки Дормиа, располагающейся в просвете ЛА. Д - захват жала кинематической иглы корзинкой Дормиа. Е-Ж - проведение кинематической иглы в виде оси между аортой и ЛА. З - введение по оси проводникового катетера с катушкообразным стентом к месту предполагаемого анастомоза. И - преждевременное раскрытие и отцепление катушкообразного стента. К - дислокация стента с экстравазацией в легочную ткань.
Рис. 3. Этапы эндоваскулярного проведения оси и формирования анастомоза между левой ветвью ЛА и нисходящей аортой
А - нацеливание кинематической иглы из нисходящей аорты в корзинку Дормиа, располагающуюся в левой ветви ЛА. Б - выброс жала кинематической иглы в раскрытые бранши корзинки Дормиа. В - захват кинематической иглы в просвете ЛА. Г - проведение кинематической иглы в виде оси между аортой и ЛА. Д - введение по оси проводникового катетера с катушкообразным стен-том к месту предполагаемого анастомоза. Е - раскрытие и отцепление катушкообразного стента. Ж-З - функционирующий аорто-легочный анастомоз (Ж - боковая, З - левая косая проекция).
Рис. 4. Этапы формирования эндоваскулярного портокавального анастомоза
А-Е - последовательные действия: нацеливание, переброс и проведение кинематической иглы из НПВ в воротную вену. Ж - проведение по оси проводникового катетера из НПВ в воротную вену. З-И - выведение и раскрытие дистального конца катушкообразного стент-протеза вне просвета воротной вены. К - экстравазация в зоне неправильно выведенного дистального участка стента. Л - раскрытие и отцепление проксимального отдела стента в межсосудистом пространстве. М - общая картина развившегося осложнения.
Рис. 5. Этапы формирования эндоваскулярного портокавального анастомоза
А - ангиографическая анатомия воротной и нижней полой вены. Б - наведение магнитных элементов в зоне предполагаемого анастомоза. В - выброс жала кинематической иглы из НПВ в раскрытые бранши корзинки Дормиа в просвете воротной вены. Г - выведение кинематической иглы в виде оси из НПВ в просвет воротной вены. Д - проведение по оси катушкообразного стента и раскрытие его дистальной части в просвете воротной вены. Е - раскрытие проксимальной части стента в просвете НПВ и его отцепление. Ж - адаптация стента баллонным катетером. З - функционирующий подпе-ченочный портокавальный анастомоз.
Рис. 6. Вид катушкообразного стент-протеза и его фиксация в просвете НПВ
www.akvarel2002.ru
^ №3(15) 2008
Рис. 7. Этапы выполнения эндоваскулярного кавапульмонального анастомоза
А - наведение магнитных элементов в зоне предполагаемого анастомоза. Б - подведение кинематической иглы и корзинки Дормиа к зоне предполагаемого анастомоза. В-Г - переброс кинематической иглы в виде оси из ЛА в верхнюю полую вену. Д - установка катушкообразного стента в зоне анастомоза. Е - адаптация катушкообразного стента баллонным катетером. Ж - положение катушкообразного стента. З - функционирующий кавапульмональный анастомоз (одновременное контрастирование правой ветви ЛА и правого предсердия при введении контрастного вещества в верхнюю полую вену).
Рис. 8. Этапы эндоваскулярного формирования оси между правым предсердием и ЛА (боковая проекция)
А-В - последовательность захвата и выведения жала кинематической иглы из ЛА в правое предсердие. Г-Д - проведение гайд-катетера. Е-Ж - положение маркеров, подведенных по оси со стороны ЛА и правого предсердия.
