CC BY
729
УДК 614.2:658.114.2(471
ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ГОСУДАРСТВЕННО-ЧАСТНОГО ПАРТНЕРСТВА В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
А.В. Разумовский, Н.А. Полина, Л.Н. Коптева,
ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 13», г. Н. Новгород,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Коптева Лариса Николаевна - e-mail: lara.kopteva@yandexl.ru
В работе проанализированы перспективы и основные направления развития государственночастного партнерства в здравоохранении как один из способов аутсорсинга государственных функций. Рассмотрены преимущества и риски, связанные с ГЧП, как для государственного сектора, так и для частного. Представлены формы взаимодействия государственного и частного секторов в мировой практике в зависимости от степени участия частного сектора.
Ключевые слова: государственно-частное партнерство (Public-Private-Partnership - PPP), аутсорсинг, взаимодействие государства и бизнеса, соглашение на эксплуатацию,
контракт на управление, франшиза, концессия.
The article gives the analysis of the prospects and basic lines of the development of public-private partnership in public health service as the main way of outsourcing of state functions. There are examined the advantages and risks, connected with PPP for both - state and private sectors. Depending on the level of participation of private sector, the forms of correlation of state and private sectors in world practice are given in the article.
Key words: public-private partnership, outsourcing, correlation of state and business, operation agreement, management contract, franchising, concession.
Недостаточность источников долгосрочного инвестирования в промышленность и инфраструктуру является одним из основных факторов, тормозящих развитие России. Эффективный способ решения этой проблемы -государственно-частное партнерство.
Государственно-частное партнерство (ГЧП) является одним из способов аутсорсинга государственных функций. Аутсорсинг, первоначально возникнув в бизнесе, сегодня широко используется и в государственном секторе экономики. Под аутсорсингом здесь понимается вынесение вспомогательных или даже части основных бизнес-процессов за организационные и физические границы государственной структуры или компании [1]. Можно сформулировать цели, которые ставит перед собой государство, решая проблему «покупать или производить»:
- повышение качества государственных товаров и услуг при постоянных бюджетных расходах;
- снижение бюджетных расходов при сохранении текущего уровня качества.
Аутсорсинг является инструментом, позволяющим оптимизировать бизнес-процессы, исходя из компромисса между издержками, качеством продукции и желанием государства сохранить контроль над существующей инфраструктурой и ресурсами [2].
В последнее время в России все более активно обсуждается ГЧП как перспективный метод развития экономики в таких сферах, как инновации, ЖКХ, инфраструктура и др. Государственно-частное партнерство рассматривается многими экономистами и политиками как прогрессивный способ улучшения качества государственных услуг.
Государственно-частное партнерство представляет собой юридически закрепленную на определенный срок форму взаимодействия между государством и частным сектором в отношении объектов государственной и муниципальной
собственности, а также услуг, исполняемых и оказываемых государственными муниципальными органами, учреждениями и предприятиями в целях реализации общественно значимых проектов в широком спектре видов экономичес-кой деятельности. Суть ГЧП заключается в том, что одним из его субъектов выступает государство, другой субъект - коммерческая структура. Объектом является общественная услуга или объект инфраструктуры, имеющий социально ориентированное значение.
Схема взаимодействия государства и бизнеса в рамках государственно-частного партнерства представлена на рисунке.
Государственно-частное партнерство
Ч г / \ С договор у \ / Ч г
Государство Коммерческая структура
і г
Объект инфраструктуры
РИС.
Схема взаимодействия государства и бизнеса в рамках ГЧП.
При этом осуществляется юридическое оформление партнерства между государством и участниками со стороны частного сектора специальным соглашением (договором, контрактом). Само партнерство заканчивается со сроком действия соглашения.
Предполагается софинансирование проектов ГЧП в определенных долях государством и частными компаниями, разделение рисков между участниками и фиксированный срок партнерства.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Государственно-частное партнерство (РиЬИс-Рг^е-РагйпегеЫр - РРР) используется для того, чтобы разрешить противоречие, заключающееся в том, что в государственном бюджете нет достаточных средств, позволяющих обеспечить на современном уровне воспроизводство в инфраструктурных отраслях, в первую очередь в монопольных сегментах в виду их стратегической, экономической, социальнополитической значимости. Таким образом, ГЧП представляет собой альтернативу приватизации жизненно важных объектов государственной собственности. Уже на протяжении нескольких десятилетий партнерство бизнеса и государства активно применяется на Западе и в США. Пальму первенства повнедрениюГЧПдолгоевремяудерживаетВеликобритания, в том числе и в здравоохранении. На проводимом в феврале 2010 г. Общероссийском форуме «Инфраструктурные проекты России: сложные условия - новые возможности»
В.Г. Варнавский отметил: «Прежде всего, конечно, интересен опыт Великобритании, в которой на ГЧП в здравоохранении приходится 12% от всех отраслевых проектов» [3].
Очень продуктивно ГЧП используется в системе здравоохранения Австралии. Типичная схема: больницы строятся на средства частного инвестора, три четверти коек остаются государственными, четверть коек временно (до 40 лет) находится в частном управлении инвестора. Таких больниц построены десятки в каждой провинции.
Примером параметров таких проектов может быть капитальный ремонт больницы ЪгСап Неа№ СатриБ и ее последующая эксплуатация на условиях аренды. Больница является государственно-частной: в ней 265 койко-мест - государственных, 70 - частных. Государство обязалось компенсировать частной компании стоимость услуг, оказываемых на государственных койко-местах. За остальные койко-места компания должна была получать коммерческую плату с пациентов. Государственная часть больницы должна быть возвращена правительству штата через 20 лет. Частные койко-места должны перейти под контроль правительства штата через 40 лет. Гарантии правительства, предоставленные частному оператору: его чистый приведенный доход за весь период эксплуатации должен составить 21 млн долл. [3].
Сегодня в Великобритании с помощью ГЧП на реализацию крупномасштабных проектов из частного сектора ежегодно привлекается до $8-10 млрд, что позволяет экономить бюджетные средства. В последнее время ГЧП получило широкое распространение и в остальном мире.
Согласно принятым во всем мире расчетам, используя формат ГЧП, государство существенно сокращает бюджетное финансирование таких проектов. Более того, общественные затраты на проекты ГЧП на 10-15% ниже тех совокупных издержек, которые несет общество при финансировании проектов только из государственных источников. Достигается такая экономия за счет того, что бизнес обычно более оперативен и более свободен в выборе инструментов реализации проектов, оптимизации издержек, добивается снижения сроков строительства и т. д.
Частные же компании, участники проектов ГЧП, получают гарантированный государством доход и рынок. Несмотря на то, что планируемая прибыльность таких проектов, как правило, невысока, часто компании получают и дополнительную прибыль за счет инициативы, использования ноу-хау, инноваций, оптимизации производства и других факторов.
Рассмотрим преимущества и риски, связанные с ГЧП, как для государственного сектора, так и для частного.
Выделим следующие прямые выгоды применения ГЧП для субъекта - государства:
1. экономия средств;
2. доступ к технологическим, техническим и интеллектуальным ресурсам высокого профессионального уровня. В развитии инфраструктуры участвуют специалисты от бизнеса с применением новейших научно-технических разработок;
3. повышение качества государственных услуг. Частные компании заинтересованы в качественном обслуживании клиентов, чтобы выдержать конкуренцию со стороны других компаний в данной сфере услуг.
К числу косвенных выгод привлечения бизнеса в государственный сектор экономики относятся:
- распределение рисков и управленческих функций;
- возможность более точной оценки стоимости услуг;
- возможность долгосрочного государственного планирования.
При всех вышеперечисленных достоинствах использования аутсорсинга в госсекторе ГЧП имеет один существенный недостаток - это недостаточно гибкая структура. Государство не сможет единолично распоряжаться объектами, находящимися в совместном ведении с бизнесом в случае форсмажорных обстоятельств.
Участие в ГЧП выгодно субъектам - частным компаниям. Отметим следующие преимущества:
- получение стабильной прибыли в долгосрочном периоде;
- новые возможности для развития бизнеса;
- обеспечение доступа к государственной инфраструктуре, информации и оборудованию;
- обеспечение доступа к результатам исследований и разработок государственного сектора.
Но в то же время существуют определенные риски для частных компаний:
- риски, характерные для любого долгосрочного контракта, в частности, риск изменения уровня цен на материалы и другие ресурсы;
- риск смены политического режима в стране и, как следствие, угроза экспроприации собственности.
Взаимодействие государственного и частного секторов в мировой практике осуществляется в нескольких формах, в зависимости от степени участия частного сектора:
- соглашения на эксплуатацию - доступ частного оператора к инфраструктуре государственного собственника;
- контракт на управление: государство оставляет за собой собственность и контроль за всеми инвестициями;
- франшиза: договор об операционной деятельности, где условия по оказанию сервиса полностью оговариваются держателем франшизы, который может оставить под своим контролем и ответственность за основные функции;
- концессия: соглашение предполагает возможность строительства или реконструкции инфраструктуры и ведение операционной деятельности или оказание услуг на определенный период времени [2].
Распределение ответственности между государством и частным сектором в зависимости от конкретной формы их взаимодействия - соглашение на эксплуатацию, контракт на эксплуатацию, франшиза, концессия - представлено в таблице. ТАБЛИЦА.
Распределение ответственности между государственным и частным сектором в зависимости от формы взаимодействия Примечание: Г - государство, Ч - частный сектор.
Типы взаимодействия государства и частного сектора:
- BOOT (built, own, operate, transfer/построй, владей, эксплуатируй, передай);
- BOT (built, operate, transfer/построй, эксплуатируй, передай);
- BOO (built, own, operate/построй, владей, эксплуатируй);
- обратный BOOT (госсектор финансирует и создает инфраструктуру, передает её в эксплуатацию частной компании, которая постепенно приобретает её в собственность).
Наиболее распространенной за рубежом формой ГЧП при осуществлении крупных, капиталоемких проектов являются концессии. Концессия - это система отношений между государством (концедентом) и частным юридическим или физическим лицом (концессионером), возникающая в результате предоставления концедентом концессионеру прав пользования государственной собственностью по договору, за плату и на возвратной основе, а также прав на осуществление видов деятельности, которые составляют исключительную монополию государства.
Концессия - это наиболее развитая, перспективная и комплексная форма партнерства. Концессии, в отличие от контрактных, арендных и иных отношений, носят долгосрочный характер, что позволяет обеим сторонам осуществлять стратегическое планирование своей деятельности. В концессиях частный сектор обладает наиболее полной свободой в принятии административно-хозяйственных и управленческих решений, что отличает их от совместных предприятий.
У государства в рамках как концессионного договора, так и законодательных норм остается достаточно рычагов воздействия на концессионера в случае нарушения им условий концессии, а также при возникновении необходимости защиты общественных интересов. Государство передает концессионеру только права владения и пользования объектом своей собственности, оставляя за собой право распоряжения ею.
Перечисленные свойства концессий делают их наиболее оптимальным способом реализации ГЧП в России.
Особыми, отличными от ГЧП в других отраслях, являются инвестиционные и операционные риски контрактов ГЧП в здравоохранении. Более того, риски специфичны для каждого отдельно взятого проекта. По-существу, матрица риска, которая описывается в договоре ГЧП, уникальна и может
быть перенесена на другой контракт в этой же отрасли лишь как прототип, образец. В здравоохранении быстро меняются технологии, а это сопряжено с высокими рисками. Много сложностей возникает при разработке нормативной базы и при заключении контрактов.
На Западе есть успешные проекты ГЧП в здравоохранении, чему способствует обеспечение. Но они реализованы там, где обеспечены гарантии бизнесу и разработаны механизмы государственного регулирования.
Для наиболее эффективного воплощения в жизнь проектов ГЧП в здравоохранении России необходимо создать орган управления проектами в составе Министерства здравоохранения РФ. На Западе уже есть примеры таких структур, например, в Великобритании создано агентство, занимающееся реализацией и контролем за проектами ГЧП. В российских условиях следует создать аналогичное агентство, которое сумело бы осуществить проекты ГЧП и эффективный надзор за функционированием системы. Необходимость этого диктуется рядом специфических причин, присущих только России:
- большие объемы работы, которые будет нужно выполнить при осуществлении ГЧП;
- огромные размеры территории, требующие постоянного тщательного контроля;
- сильная дифференциация регионов страны, как по природным, так и по климатическим условиям. Каждый регион нуждается в реализации ГЧП в определенных сферах;
- неразвитость системы ГЧП. Россия не имеет такого богатого опыта, как западные страны, а значит, неизбежно возникнут проблемы в реализации проектов;
- крупные свободные для инвестирования средства, сосредоточенные в частном секторе.
В компетенцию органа управления войдет организация и проведение конкурсов на замещение места концессионера. Основными обязанностями этого органа являются разработка, реализация и контроль за реализацией проектов ГЧП. Без специальной организационной структуры ГЧП в здравоохранении не развить.
Для применения в здравоохранении перспективны следующие формы организации ГЧП [4]:
- передача частному партнеру в концессию объектов государства и муниципальной собственности (недвижимого имущества) в целях строительства, ремонта, оснащения медицинских учреждений и дальнейшей эксплуатации -оказания платных медицинских услуг в течение определенного срока для достижения окупаемости инвестиций и получения прибыли частным партнером, одновременно с оказанием таких же услуг на бесплатной или льготной основе (в том числе в системе ОМС), что составляет интерес государства/муниципалитета;
- создание коммерческой организации (общества с ограниченной ответственностью, акционерного общества с долями государства, муниципалитетов и представителей частного капитала) для оказания услуг в сфере здравоохранения;
- создание двухуровневой структуры: управляющей компании (в форме коммерческой организации - акционерного общества с долями государства, муниципалитетов и представителей частного капитала) и группы ее дочерних коммерческих и некоммерческих организаций, в числе которых некоммерческие организации - частные медицинские
Соглашение на эксплуатацию Контракт на эксплуатацию Франшиза (валовые затраты) Франшиза (чистые затраты) Концессия
Собственность (инфраструктура) Г Г Г Г Г
Собственность (транспортные средства) Г Г Г/Ч Г/Ч Г/Ч
Контроль качества услуг, постпродажное облуживание Г Г Г Г/Ч Г/Ч
Контроль противопожарных требований Г Г Г Г/Ч Г/Ч
Риски, связанные с объемами продаж (выручкой) Г Г Г Ч Ч
Риски, связанные с трудовыми ресурсами Г Г Ч Ч Ч
Риски, связанные с затратами на управление Г Ч Ч Ч Ч
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
учреждения, финансируемые управляющей компанией, и коммерческие - обслуживающие компании, работающие по договорам с управляющей компанией;
- в случаях, когда рыночный потенциал проекта (возможность извлечения прибыли путем оказания платных медицинских услуг) низок, возможно использование двухуровневой структуры, аналогичной предыдущей, но управляющая компания должна создаваться в форме фонда или иной некоммерческой организации и финансироваться на основе бюджетных субсидий, спонсорских взносов и создания фонда целевого капитала. Смысл создания такой структуры для государства/муниципалитета - в экономии средств за счет привлечения дополнительных источников и более эффективного использования субсидий вследствие улучшения финансового менеджмента, а также в повышении качества услуг.
В любом из указанных вариантов частные медицинские организации должны в объеме, установленном договором концессии или уставом, решением собрания акционеров, совета директоров управляющей компании, оказывать населению услуги в системе ОМС, погашая за счет средств ОМС только часть себестоимости услуг, но не инвестиции в проект. Сверх этого объема частные медицинские организации оказывают платные медицинские услуги, окупая свои инвестиции в проект и получая прибыль для собственных целей.
Таким образом, ГЧП, в отличие от бюджетных и автономных государственных/муниципальных учреждений, не будут использовать бюджетные субсидии на выполнение государственных/муниципальных заданий, предусмотренные ФЗ от 8 мая 2010 г. № 83-Ф3, заменяя их доходом от оказания платных медицинских услуг. Государственное/ муниципальное задание на оказание бесплатных/льготных медицинских услуг в данном случае заменяется нормированием их объема в договоре концессии или в локальных нормативных актах управляющих компаний, создаваемых с участием государственного/муниципального капитала, доля которого в акционерном капитале должна обеспечивать контроль государства/муниципалитета над деятельностью.
Для окупаемости затрат при отсутствии бюджетных субсидий доля платных услуг в общем объеме услуг для конкретного медицинского учреждения должна быть соответственно увеличена, но это не означает увеличения доли платных медицинских услуг для населения, так как может быть существенно увеличено общее количество оказываемых населению услуг при тех же бюджетных затратах. При этом может быть существенно повышены как эффективность использования бюджетных средств, так и качество медицинских услуг.
В частности, исключение необходимости закупки лекарственных средств, изделий медицинского назначения на аукционах, согласно ФЗ от 21 июля 2005 г. № 94-ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд», позволит более тщательно подойти к выбору их по качеству, а не по минимальной цене, а бюджетирование по принципам, принятым в негосударственной сфере, обеспечит гораздо большую гибкость планирования и использования финансовых ресурсов, чем в государственных и муниципальных организациях [5].
Партнерство в форме концессии возможно только при
достаточно высоком рыночном потенциале проекта.
Эффективность ГЧП в здравоохранении (с позиции государства) может быть определена тремя способами:
- как размер экономии бюджетных средств, необходимых для обеспечения заданного набора медицинских услуг при заданных качественных и количественных показателях их выполнения;
- как увеличение количества медицинских услуг при заданной их суммарной стоимости и показателях качества;
- как повышение качества медицинских услуг при заданном количестве и суммарной стоимости.
Эффективность ГЧП зависит от многих факторов, в числе которых важнейшими являются: организационная схема ГЧП; потребность в инвестициях; срок действия создаваемого ГЧП (в сопоставлении со сроком окупаемости проекта); рыночный потенциал проекта (возможность получения прибыли при реализации платных услуг).
На современном этапе социально-экономического развития общества возникает потребность создания новой организационной модели системы здравоохранения, сочетающей в себе наиболее рациональные «зерна» частной медицины и бюджетных медицинских учреждений. В основе данной модели положены единые принципы отечественного здравоохранения, которые были сформированы и реализованы на всех этапах исторического развития страны. К ним необходимо отнести принципы:
- доступность медицинской помощи для каждого человека вне зависимости от территориальной, ведомственной, возрастно-половой и расовой принадлежности гражданина;
- высококвалифицированной медицинской помощи, обеспечивающей соответствующее качество на основе медикоэкономических стандартов;
- превентивнойнаправленности лечебно-оздоровительных и реабилитационных программ и соблюдения технологии диспансерных отдельных контингентов населения;
- разработки и использования высоких медицинских, организационных и информационных технологий;
- осуществления стратегического управления системой здравоохранения на основе приоритетных целевых комплексных программ;
- достижения наивысшего уровня здоровья и качества жизни популяции.
В современных условиях сложилась весьма своеобразная ситуация, при которой государственный сектор здравоохранения (и государство в целом) не обеспечивает полностью финансирование Программы государственных гарантий гражданам РФ бесплатной медицинской помощью, а система ОМС не выполняет страховых функций, превращаясь в финансовую организацию по передаче денежных средств медицинским учреждениям за пролеченного больного. Необходимо также отметить сложившееся психологическое противостояние между государственным и негосударственным секторами здравоохранения. К этому можно добавить и конкретную борьбу между частными медицинскими организациями на рынке медицинских услуг.
Все это свидетельствует об отсутствии единого методологического подхода при формировании смешанного здравоохранения РФ вообще и отсутствии Концепции развития коммерческого здравоохранения, в частности.
Организационные аспекты модели сочетанного взаимо-
действия негосударственного и бюджетного секторов здравоохранения предполагают разработку совместных программ развития отдельных структурных организаций, учреждений (и подразделений) на принципах взаимного сотрудничества на договорной основе. При этом руководители обеих ветвей здравоохранения формируют Совет директоров на условиях равноправного партнерства.
Что касается организационно-экономических механизмов взаимодействия медицинских организаций и коммерческих медицинских структур, то они могут быть самыми разнообразными:
- формирование частных медицинских организаций на базе государственных учреждений на основе арендных отношений (что, кстати, упущено в Гражданском Кодексе и Федеральном законе о создании некоммерческих медицинских организаций);
- создание автономных некоммерческих организаций и благотворительных фондов;
- совместное использование высоких медицинских технологий на паритетных началах и др.
В Городской больнице № 13 разработаны и реализованы некоторые из вышеперечисленных организационных форм сочетанного взаимодействия коммерческих и бюджетных медицинских организаций с получением высокого медикосоциального и экономического эффекта.
В больнице организовано сотрудничество негосударственных медицинских организаций и бюджетного учреждения. Так, в частности, одной из форм государственночастного партнерства явилась совместная деятельность с ОАО «Нижегородский кардиохирургический центр «Коралл». Потребность в кардиохирургической помощи больным в Нижегородском регионе весьма высокая. Для повышения доступности кардиохирургической помощи была проведена большая организационная работа по созданию частного кардиохирургического центра в организационно-правовой форме открытого акционерного общества (ОАО «НКХЦ»). Общий объем частных инвестиций в создании центра составил около 3 млн долларов США. При этом были использованы американские технологии и импортное оборудование. Создание данного проекта позволило оказывать кардиохирургическую помощь больным, нуждающимся в операциях на открытом сердце. Основой сотрудничества явился трехсторонний договор об арендной плате площади муниципального медицинского учреждения (1250 м2) через городской Комитет управления муниципального имущества от 2001 года. В договоре весьма детально представлены возможности
взаимодействия при использовании кадрового потенциала больницы, в том числе параклинической службы, оказание услуг (в том числе медицинских) на возмездной основе.
Данная форма ГЧП прошла апробацию временем и оказалась высокоэффективной для обеих сторон. Больницей № 13 получен доход около 22 млн руб. [6].
Выводы
Задача повышения эффективности использования государственной собственности может решаться путем установления партнерских отношений государства и частного сектора. Содержание партнерских отношений частного бизнеса и государства реализуется в форме концессий, лизинга, совместных предприятий, договорной системы, кооперации. Становление отношений государственно-частного партнерства требует создания многочисленных форм реализации механизма. Государственно-частное партнерство позволяет привлечь в государственный сектор экономики дополнительные ресурсы. В этом партнерстве происходит объединение ресурсов и потенциалов двух хозяйствующих субъектов: государства - в форме его собственности и бизнеса - в виде современного менеджмента, внедрения инноваций и привлечения инвестиций.
Для успешного развития ГЧП государство на самом высшем уровне должно признать, что оно готово к сотрудничеству в форме партнерства, должно определить сферы ГЧП и цели, которые должны быть реализованы при исполнении таких проектов. Однако этого в рамках страны не обозначено. В Нижегородской области принят такой закон, который поставил цели для достижения участия области в государственно-частном партнерстве.
ЕЗ
ЛИТЕРАТУРА
1. Сироткина Н.Г. Финансовые аспекты государственно-частного партнерства. Экономика как цель и как средство права. Нижний Новгород: Литера, 2006. 68 с.
2. Дмитриева Н.В. На волне государственно-частного партнерства: [электронный ресурс] http: www.mbsz.ru/05/01.php.
3. Государственно-частное партнерство в здравоохранении: почему нет историй успехов? Актуальное интервью с Варнавским В.Г. Менеджер здравоохранения. 2010. № 4. С. 36-39.
4. Полина Н.А. Управление многопрофильным лечебно-профилактическим учреждением. Монография. Н. Новгород: Литера, 2012. 280 с.
5. Цлаф В.М. Государственно-частные партнерства в здравоохранении: эффективные решения. Менеджер здравоохранения. 2010. № 11. С. 31-41.
6. Разумовский А.В., Полина Н.А. Развитие взаимодействия государственных и частных организаций в здравоохранении: Монография. Н. Новгород: Кварц, 2008. 80 с.
