CC BY
63
ДОКЛАДЫ АКАДЕМИИ НАУК РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН _2016, том 59, №1-2_
ХИРУРГИЯ
УДК 616.381-003; 617-088
Член-корреспондент АН Республики Таджикистан К.М.Курбонов, Н.М.Даминова, З.Х.Газиев, И.И.Кобилов, З.М.Нуров ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ МИНИИНВАЗИВНОЙ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИТОНИТА
Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибн Сино
В работе представлены перспективы применения миниинвазивной технологии в диагностике и лечении 87 больных с послеоперационным перитонитом (ПП). Комплексное УЗИ было проведено 75 пациентам, в 41 (54.6%) наблюдений оно позволило выявить признаки перитонита (свободная жидкость в брюшной полости, расширение петель тонкой кишки и др.). Диагностическая лапароскопия была проведена 32 пациентам, в 6 случаях установлен ПП, его источник и распространенность и поставлены показания к релапаротомии. В 26 (81.2%) случаях она эффективно трансформировалось в лечебное пособие. Результаты показали, что такие современные миниинвазивные технологии, как УЗИ и лапароскопия, являются весьма высокоэффективными методами, которые позволяют не только своевременно диагностировать развитие послеоперационного перитонита, но и в ряде случаев дают возможность эффективно ликвидировать источник перитонита и произвести адекватную санацию и дренирование брюшной полости.
Ключевые слова: послеоперационный перитонит, постлапаротомная лапароскопия, релапароско-пия.
Последние годы повсеместно отмечается тенденция к увеличению количества оперативных вмешательств на органах брюшной полости [1]. Вместе с тем наблюдается и отчетливое увеличение частоты ранних послеоперационных осложнений, которые в значительной степени отягощают течение заболевания и нередко становятся причиной летальных исходов [2]. Среди ранних послеоперационных осложнений оперативных вмешательств на органах брюшной полости наиболее тяжелым и опасным является послеоперационный перитонит, встречающийся в 0.3-8.6% наблюдений. Это обусловлено, прежде всего, не имеющей тенденции к снижению и сохранившейся высокой летальностью, достигающей при тяжелых формах ПП 75-83.7% [3,4].
Главной причиной неудовлетворительных результатов лечения ПП является несвоевременная его диагностика и промедление с выполнением повторного оперативного вмешательства [5,6]. Трудности диагностики усугубляются как объективными причинами (использование в раннем послеоперационном периоде анальгетических и антибактериальных препаратов, проведение многоцелевой интенсивной терапии), так и субъективными (наличие психологического негативизма к повторной операции у хирурга и пациента) [7].
Адрес для корреспонденции: Курбонов Каримхон Муродович. 734003, Республика Таджикистан, Душанбе, пр. Рудаки, 139, Таджикский государственный медицинский университет. E-mail: murod_kurbonov@rambler.ru
Отмеченные обстоятельства определяют необходимость использования для диагностики 1111 современных методов инструментальной диагностики, позволяющих выявить осложнение на «доклинической стадии» [8].
Из методов инструментальной диагностики 1111 особое место принадлежит УЗИ и лапароскопии. Общепризнанным является тот факт, что лапароскопия - наиболее информативный метод, обладающий универсальными возможностями [9].
Целью исследования являлось улучшение непосредственных результатов хирургического лечения послеоперационного перитонита путём применения миниинвазивных технологий.
Методы исследования Мы располагаем опытом комплексной диагностики и хирургического лечения 87 больных с 1111 в возрасте от 18 до 84 лет. . Мужчин было 54 (62.1%), женщин - 33 (37.9%). Все больные в зависимости от используемых методов диагностики и лечения были распределены на 2 группы. В первую (основную группу) были включены 45 больных (51.7%), для диагностики и лечения которых применялись современные технологии и усовершенствованная хирургическая тактика. Во вторую (контрольную) группу были включены 42 (48.3%) больных, у которых использовались традиционные способы диагностики и лечения ПП.
1111 развился после самых разнообразных оперативных вмешательств выполняемых по поводу заболеваний органов брюшной полости (табл. 1).
Таблица 1
Характер заболеваний органов брюшной полости (п=87)
Характер заболевания Основная группа Контрольная группа Итого
Язвенная болезнь и её осложнения 10 9 19
Рак желудка 2 1 3
Острая кишечная непроходимость 2 2 4
Ранение тонкой кишки 4 2 6
Брюшнотифозная перфорация тонкой кишки 3 2 5
Рак толстой кишки 12 11 23
Заворот сигмы 3 2 5
Острый аппендицит 4 3 7
Грыжевая болезнь 1 3 4
Эхинококкоз печени 2 5 7
Желчнокаменная болезнь и её осложнение 2 2 4
Всего 45 42 87
Диагноз ПП устанавливали на основании клинической картины заболевания, выделения патологической жидкости из контрольных дренажей, а также УЗИ и видеолапароскопии. Показанием к выполнению видеолапароскопии являлось подозрение на послеоперационный перитонит, при неясной клинической картине развившегося осложнения, а также отсутствие достоверной информации при применении лучевых методов исследования (УЗИ, КТ, рентген).
Результаты исследований и их обсуждение Анализ результатов исследования показал, что ПП развивался вследствие разнообразных причин (табл. 2).
Таблица 2
Причины развития послеоперационного перитонита
Причины Количество %
Несостоятельность швов анастомозов 38 43.6
Тактические ошибки 15 17.2
Технические ошибки 15 17.2
Прогрессирование исходного инфекционного процесса 8 9.1
Ятрогенная травма 4 4.6
Жёлчеистечение 2 2.2
Нагноение остаточной полости 5 5.7
Всего больных 87 100
Среди технических ошибок, способствующих несостоятельности анастомозов и ушитых ран кишки, являлись:
- сшивание тканей кишки в условиях выраженной инфильтрации или плохого кровоснабжения;
- травмированные стенки, десоризация;
- наложение слишком частых швов, нарушающих микроциркуляцию, слишком редкие недостаточно герметичные швы;
- сквозное прокалывание стенки кишки;
- отказ от разгрузочных стом.
Комплексное УЗИ было проведено 75 пациентам, в 41 (54.6%) наблюдении оно позволило выявить признаки перитонита (свободная жидкость в брюшной полости, расширение петель тонкой кишки и др.). Диагностическая лапароскопия была проведена 32 пациентам, в 6 случаях она позволила установить 1111, его источник и распространённость и поставить показания к релапаротомии. В 26 (81.2%) случаях она эффективно трансформировалась в лечебное пособие. Из 87 пациентов с 1111 в 61 случае (70.1%) выполнили традиционную релапаротомию, а в 26 (29.9%) различные варианты мини-инвазивных вмешательств (табл. 3).
Таблица 3
Характер повторных миниинвазивных вмешательств (N=26)
Характер вмешательств Количество %
Постлапаротомная лапароскопия. Санация и дренирование брюшной полости 17 65.3
Пункция и дренирование поддиафрагмального абсцесса под УЗ-контролем 7 27
Релапароскопия. Редренирование общего желчного протока. Санация и дренирование брюшной полости 2 7.7
Всего 26 100
Сочетанное применение современных методик - ультрасонографии и видеолапароскопии -позволяло достоверно контролировать течение инфекционного процесса в брюшной полости, осуществить своевременную диагностику послеоперационного перитонита и внутрибрюшного абсцесса. Применение лапароскопии позволило избежать релапаротомии у ряда пациентов с подозрением на послеоперационный перитонит. У трети больных возможно осуществление адекватной коррекции осложнений с использованием малотравматичных методов: лапароскопической санации брюшной полости или пункции под ультразвуковым контролем.
С целью изучения эффективности применения диагностической и лечебной лапароскопии при развитии послеоперационных внутрибрюшных осложнений мы провели сравнительный анализ основной и контрольной групп по нескольким критериям. Оценивалось наличие болевого синдрома, сроки восстановления двигательной активности, послеоперационная летальность, сроки пребывания пациента в стационаре.
При лапароскопической санации к концу первых суток болевой синдром отмечался у 16 (94.1%) больных, на третье сутки он сохранялся только у 2 (11.7%) пациентов и купировался у 17 (100%) больных основной группы на 4-5 сутки. В то же время у больных, оперированных традиционным способом (контрольная группа), болевой синдром в первые сутки после операции наблюдался у всех больных, на четвертые сутки боли отмечались у 47.7% больных, у 3.8% пациентов боли сохранялись и на 8-е сутки после релапаротомии.
В результате более гладкого течения послеоперационного периода после лапароскопической санации было отмечено статистически достоверное уменьшение срока послеоперационного пребывания в стационаре - 19.2 койко-дня (в контрольной группе 30.2 койко-дней).
Таким образом, при сравнительном анализе результатов лечения больных с послеоперационным перитонитом установлено, что лапароскопическая санация брюшной полости имеет существенные преимущества перед традиционной релапаротомией. К ним относятся, во первых, малотравма-тичность метода: лапароскопическая санация позволяет провести оперативное лечение без широкого разреза брюшной стенки и без значительного травмирования внутренних органов. Это обеспечивает гладкое течение послеоперационного периода, раннее купирование болевого синдрома и раннее восстановление двигательной активности. Во вторых, применение лапароскопического способа лечения приводит к снижению осложнений после повторных вмешательств, частоты летальных исходов и, кроме того, сокращает сроки пребывания в стационаре.
Выводы
Современные миниинвазивные технологии являются высокоинформативными методами диагностики послеоперационного перитонита.
Видеолапароскопия и УЗ-контролируемые вмешательства позволяют не только своевременно диагностировать развитие послеоперационного перитонита, но и дают возможность эффективно ликвидировать источник перитонита и произвести адекватную санацию и дренирование брюшной полости.
Применение миниинвазивной технологии в лечении послеоперационного перитонита приводит к снижению частоты релапаротомии, сокращает сроки пребывания в стационаре, снижает частоту летальных исходов
Поступило 21.11.2015 г.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гостищев В.К. Перитонит - комплексное лечение и профилактика послеоперационных осложнений. - Мат-лы Всеросс. конф. общих хирургов. - Ростов-на-Дону, 2003, с. 12-15.
2. Шуркалин Б.К., Фаллер А.П., Горский В.А. - Послеоперационные осложнения у больных с перитонитом. - Хирургия, 2003, № 4, с. 32-35.
3. Ефименко Н.А. Послеоперационный перитонит: Дис... .д.м.н. - М., 1995, с.224
4. Курбонов К.М. - Послеоперационный желчный перитонит. - Душанбе, 2013, с. 62-77.
5. Курбонов К.М., Даминова Н.М. Современные подходы к диагностике и лечения послеоперационного желчного перитонита. - Изв. АН РТ. Отд. биол.и мед.н., 2007, №4, с.71-78
6. Шуркалин Б.К. Хирургические аспекты лечения распространенного перитонита. - Хирургия, 2007, №2, с.24-28.
7. Брюсов П.Г. Послеоперационный перитонит - актуальная проблема абдоминальной хирургии. -Военно-медицинский журнал, 1998, № 9, с. 25-29.
8. Vyhnanek F. A contemporary situation in the antimicrobial treatment of the secondary peritonitis. -Rozhl. Chir., 2005, № 9, рр. 466-467.
9. Draghici L.H. Laparoscopic Surgery Complications: Post-Operative Peritonitis. - J. Medicine and Life, 2012, v. 5, №2, pp. 288-296.
К.М.Курбонов, Н.М.Даминова, З.Х.Газиев, И.И.^обилов, З.М.Нуров
ДУРНАМОИ ИСТИФОДАИ ТЕХНИКАИ МИНИИНВАЗИВЙ ДАР ТАШХИС ВА ТАБОБАТИ ПЕРИТОНИТИ БАЪДИ^АРРО^Й
Донишго^и давлатии тиббии Тоцикистон ба номи Абуали ибни Сино Дар кор дурнамои истифодаи техникаи миниинвазивй дар ташхис ва табобати 87 бемор бо перитонити баъдичарродй оварда шудааст. ТУС-и комплексй дар 75 бемор гузаронида шуд, ки дар 41 (54.6%) мушодидадо аломатдои перитонити баъдичарродиро нишон дод (моеъи озод дар кавокии шикам, васеъшавии далкадои рудаи борик ва гайрадо). Лапароскопияи ташхисй дар 32 бемор гузаронида шуда, дар 6 долат имконияти перитонити баъдичарродй, манбаъ ва падншавии он маълум карда шуд ва нишондод барои релапаротомия дода шудааст. Дар 26 (81.2%) долат он самаранок ба манфиати табобатй мубадал сохта шуд. Натичадо нишон доданд, ки истифодаи технологияи муосири миниинвазивй, ба монанди ТУС ва лапароскопия, усулдои хеле самаранок мебошанд ва имконият медиданд, ки на тандо дар саривакт инкишофи перитонити баъдичарродиро муайян созанд, инчунин дар баъзе мавриддо барои бартарафсозии ман-баъи перитонити баъдичарродй ва гузаронидани санатсия ва задкашгузории кофии кавокии шикам имкон медиданд.
Калима^ои калиди: перитонити баъдицарро^й, лапароскопияи баъдилапаротомй, релапароскопия.
K.M.Kurbonov, N.M.Daminova, Z.H.Gaziev, I.I.Kobilov, Z.M.Nurov PERSPECTIVES OF MINIINVASIVE TECHNIQUES IN THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF POSTOPERATIVE PERITONITIS
Avicenna Tajik State Medical University
In this work the prospects for the use of miniinvasive techniques in the diagnosis and treatment of 87 patients with postoperative peritonitis is presented. Complex ultrasound was performed in 75 patients, in
41(54.6%) observing it possible to reveal signs of peritonitis (free fluid in the abdominal cavity, the expansion loops of the small intestine etc.). Diagnostic laparoscopy was performed 32 patients, in 6 cases it possible to establish the PP, its sources and the prevalence and indications put laparotomy. In 26 (81.2%) cases, it is effectively transformed treatment benefit. Results showed that using modern miniinvasive techniques, such as ultrasound and laparoscopy are very highly effective methods that make it possible not only to diagnose development postoperative peritonitis and in some cases, will make it possible to effectively eliminate postoperative peritonitis source and adequate sanitation and drainage abdomen. Key words: postoperative peritonitis, post laparotomy laparoscopy, relaparoscopy.
