CC BY
21ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
УДК: 616.71/.72-007 DOI: 10.37279/2413-0478-2023-29-1-87-94
Белова А. Н., Полякова А. Г., Резенова А. М., Исраелян Ю. А., Шабанова М. А., Сушин В. О.
ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА ФОТОБИОМОДУЛЯЦИИ В ТЕРАПИИ ОСТЕОАРТРОЗА: СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ: НАРРАТИВНЫЙ ОБЗОР
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Нижний Новгород, Россия
Belova A. N., Polyakova A. G., Resenova A. M., Israelyan Y. A., ShabanovaM. A., Sushin V O.
PROSPECTS FOR THE APPLICATION OF THE PHOTOBIOMODULATION METHOD IN THE TREATMENT OF OSTEOARTHRITIS: MODERN UNDERSTANDING
Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Privolzhsky Research Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation, Nizhny Novgorod, Russia, Nizhny Novgorod, Russia
РЕЗЮМЕ
Введение. Статья посвящена проблемам и перспективам включения современных методик фотобиомодуляции (ФБМ) в реабилитационные комплексы пациентов с остеоартрозом (ОА). Цель. Привлечение внимания специалистов к терапевтическим возможностям ФБМ при ОА на основе анализа опубликованных за последнее время результатов отечественных, включая собственные, и зарубежных исследований по изучению влияния методик ФБМ на результаты реабилитации пожилых пациентов с ОА. Методы. В обзоре разобраны результаты многочисленных экспериментальных и клинических исследований, свидетельствующих о целесообразности применения метода ФБМ в качестве адьювантной терапии ОА, опубликованных в базах Faberlink и Pub med. Даются краткие представления о ФБМ, рассматриваются результаты применения этого метода при ОА и ассоциированном с ОА миофасциальном синдроме, обсуждаются механизмы терапевтического эффекта оптического излучения при ОА и оптимальные параметры воздействия низкоинтенсивного излучения видимого, инфракрасного и близкого к инфракрасному спектральных диапазонов с использованием неионизирующих источников света (лазеры, светодиоды). Анализируются итоги фундаментальных научных работ, объясняющих механизмы противовоспалительного и анальгезирующего эффектов низкоинтенсивного оптического излучения. Акцентируется внимание на несомненных достоинствах метода ФМБ: неинвазивности, незначительном числе противопоказаний и побочных эффектов, особенно при использовании пунктурного варианта воздействия, что позволяет использовать ФБМ у пациентов пожилого возраста. Однако метод ФБМ в настоящее время не включен в национальные и зарубежные клинические рекомендации по терапии ОА ввиду недостаточной доказательной базы. Заключение. Для расширения областей клинического применения методик ФМБ необходимо проведение дальнейших многоцентровых продолженных исследований эффективности ФБМ при патологии суставов.
Ключевые слова: фотобиомодуляция, остеоартроз, миофасциальная боль, лечение, низкоинтенсивная лазеропунктура.
SUMMARY
Introduction. The article is devoted to the problems and prospects of including modern photobiomodulation (FBM) techniques in rehabilitation complexes of patients with osteoarthritis (OA). Purpose. Attracting the attention of specialists to the therapeutic possibilities of FBM in OA based on the analysis of recently published results of domestic, including own, and foreign studies on the influence of FBM techniques on the results of rehabilitation of elderly patients with OA. Methods. The review analyzes the results of numerous experimental and clinical studies indicating the feasibility of using the FBM method as adjuvant therapy for OA, published in Faberlink and Pub med databases. Brief views are given about FBM, the results of the application of this method in OA and OA-associated myofascial syndrome are considered, the mechanisms of the therapeutic effect of optical radiation in OA and the optimal parameters of exposure to low-intensity radiation of visible, infrared and near-infrared spectral ranges using non-ionizing light sources (lasers, LEDs) are discussed. The results of fundamental scientific works explaining the mechanisms of anti-inflammatory and analgesic effects of low-intensity optical radiation are analyzed. Attention is focused on the undoubted advantages of the FMB method: noninvasiveness, a small number of contraindications and side effects, especially when using a punctual version of the effect, which allows the use of FMB in elderly patients. However, the FBM method is currently not included in national and foreign clinical guidelines for the treatment of OA due to insufficient evidence base. Conclusion. In order to expand the areas of clinical application of FMB techniques, it is necessary to conduct further multicenter continued studies of the effectiveness of FMB in joint pathology.
^y words: photobiomodulation, osteoarthritis, myofascial pain, treatment, low-level laserpuncture.
Введение
Остеоартроз (ОА) - самое частое заболевание суставов, которым страдают около 302 миллионов людей в мире; среди лиц пожилого возраста ОА является ведущей причиной инвалидизации [1, 2]. В основе ОА лежит поражение всех компонентов сустава: хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц [1]. К основным симптомам заболевания относятся
боли и ограничение движений в суставе, приводящие к снижению функциональных возможностей и качества жизни пациентов [3]. Хронические боли при ОА обусловлены как поражением внутрисуставных структур, так и внесуставными патогенетическими механизмами, к числу которых относится вовлечение в патологический процесс мы-шечно-связочного аппарата с формированием миофасциального синдрома (МФС) [4, 5, 6]. Боли препятствуют активным движениям в суставе, а
МФС способствует его дестабилизации; в итоге замыкается «порочный круг», что приводит к ускорению дегенеративных процессов, лежащих в основе ОА [4, 6]. Поэтому крайне важна комплексная терапия ОА, направленная на все факторы, способствующие прогрессированию заболевания. Основой медицинской реабилитации пациентов с ОА является ки-незотерапия, а для купирования болевого синдрома применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и некоторые процедуры физио- и рефлексотерапии [1, 2]. Однако возможности купирования болей с помощью НПВП ограничены значительным числом побочных эффектов и противопоказаний, особенно для пожилых пациентов [7].
К числу безопасных и, в то же время, потенциально эффективных методов лечения ОА относится фотобиомодуляция (ФБМ), особенно в ее пунктур-ном варианте (ПФБМ). Это позволяет использовать низкие энергетические дозировки, избежать побочных эффектов и значительно уменьшить перечень противопоказаний [8]. По определению североамериканской ассоциации специалистов (North American Association for Photobiomodulation Therapy, или NAALT), ФБМ - это форма световой терапии, использующая свет видимого и инфракрасного диапазонов от источников неионизирую-щего излучения (лазеры, светодиоды, системы широкополосного света). Такое воздействие индуцирует в живых тканях нетепловой процесс с участием эндогенных хромофоров, который сопровождается фотофизическими и фотохимическими явлениями на различных биологических уровнях [https://www.naalt.org/about/]. На сегодня ФБМ не входит в перечень мероприятий, рекомендуемых для профилактики и лечения ОА, однако хорошо изученные механизмы действия, результаты экспериментальных исследований и отсутствие побочных эффектов делают этот метод весьма привлекательным в отношении терапии пациентов с ОА, в особенности, в пожилом возрасте [3].
Общие представления о фотобиомодуляции
Феномен фотобиомодуляции (ФБМ), под которым подразумевается изменение функциональной активности клеток под воздействием света, открытый более полувека назад венгерским исследователем Endre Mester, первоначально рассматривался как свойство лазерного изучения в красном спектре (600-700 нм) и был положен в основу метода низкоинтенсивной лазерной терапии, или НИЛТ (Low Level Laser Therapy, или LLLT) [8]. В дальнейшем в виде источников низкоинтенсивного оптического излучения все шире стали использовать светоди-оды. В настоящее время для ФБМ чаще всего используют низкоинтенсивный (10 мВт-500 мВт) свет с длиной волн в диапазоне от красного до ближнего инфракрасного (БИК) спектров (660-905 нм), поскольку эти длины волны способны проникать в кожу, мягкие и плотные ткани [8, 9]. В большинстве случаев лазеры/светодиоды, используемые для ФБМ, излучают несфокусированный расходящийся луч; это позволяет уменьшить потери оптической энергии при прохождении через ткани [9]. Фототерапевтический эффект низкоинтенсивного оптического излучения следует отличать от термотерапевтического эффекта, которым обладают физиотерапевтические методы светолечения, использующие
тепловое инфракрасное и видимое светотепловое излучение (например, лампы Соллюкс) [3, 10]. Результаты, полученные в экспериментах in vivo и in vitro, дали основание считать, что ФБМ обладает эффектом активизации многих процессов, участвующих в естественном клеточном метаболизме [3]. Полагают, что низкоинтенсивный свет указанного диапазона воздействует на митохондрии, ионные каналы клеточных мембран, активные формы кислорода, оксид азота (NO), аденоз-интрифосфат (АТФ) и циклический аденозинмо-нофосфат (АМФ), сигнальные пути и клеточные факторы транскрипции [3, 8, 11, 12]. В целом, ФБМ вызывает биохимические изменения в клетках, сравнимые с процессом фотосинтеза в растениях, при котором фотоны поглощаются клеточными фоторецепторами и вызывают химические изменения [9]. В частности, была выявлена способность низкоинтенсивного оптического изучения купировать воспаление и ускорять регенерацию тканей, а также оказывать анальгезирующее действие [9].
Терапевтические возможности фотобиомодуляции при остеоартрозе
Противовоспалительные и анальгезирующие свойства низкоинтенсивного оптического излучения дали основание предполагать, что ФБМ может стать альтернативой нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП), обладающим значительным числом побочных эффектов [7]. Так, экспериментальное исследование на модели остео-артрита у крыс (остеоартрит моделировали путем внутрисуставной инъекции разлагающего хрящ фермента папаина) продемонстрировало, что однократное применение лазера (808 nm, 4 Дж, 142.4 Дж/см2) приводило к значительному снижению экспрессии провоспалительных цитокинов и уменьшению инфильтрации суставных тканей воспалительными клетками, причем более низкая мощность лазера (50 мВт) была более эффективной, чем более высокая (100 мВт) мощность [13]. Противовоспалительный эффект ФБМ в эксперименте не уступал по своей выраженности эффекту НПВП
[14]. Поскольку повышенная воспалительная активность ассоциирована с большей выраженностью боли и более быстрым прогрессированием ОА
[15], ФБМ вполне может рассматриваться как средство терапии ОА в широкой клинической практике [11, 16].
В клинике наиболее детально изучены терапевтические возможности ФБМ при ОА коленного сустава (гонартрозе), что неудивительно: во-первых, гонартроз является очень распространенной патологией, встречаясь более чем у 10% населения в возрасте старше 60 лет [17, 18], во-вторых, коленный сустав более доступен для оптического излучения в сравнении с тазобедренным. Клинические результаты применения ФБМ при гонартрозе не всегда оказывались позитивными [19,20,21,22]. Возможно, это объясняется тем, что во многих исследованиях параметры ФБМ не соответствовали тем, которые рекомендованы Всемирной ассоциацией лазерной терапии (World Association for Laser Therapy, или WALT) [17]. Тем не менее, в 2019 г. был опубликован системный обзор и мета-анализ 22 рандомизированных плацебо-контролируемых
исследований, включивший результаты 1063 пациентов (50,11-69 лет, из которых женщин было 69.63 %); по визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ) медиана боли составила 63.61 мм [17]. В половине исследований ФБМ использовалась в сочетании с физическими упражнениями. Детальная характеристика параметров ФБМ в разных исследованиях представлена авторами обзора в табличном варианте; средняя продолжительность курса терапии составляла около 3,5-3,7 недель. Согласно результатам этого системного обзора, оптическое излучение определенных параметров (4-8 Дж на область терапии при длине волны 785-860 нм и 1-3 Дж при длине волны 904 нм) уменьшала выраженность боли и нарушений жизнедеятельности у пациентов с гонартрозом [17]. Болевые ощущения к концу курса лечения у пациентов с гонартрозом снижались достоверно в большей степени, чем в группах плацебо (в среднем на 14 мм по шкале ВАШ), и этот результат сохранялся на протяжении 1-12 недель последующего наблюдения, максимально проявляясь на 2-4 неделях после завершения терапии [17]. У пациентов, согласно их собственным отчетам, достоверно уменьшались ограничения жизнедеятельности, обусловленные патологией сустава. Побочных эффектов ФБМ не было зарегистрировано.
Необходимо отметить, что основная часть работ, посвященных клиническому применению ФБМ при ОА, проводилась с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения. Согласно наукометрическому анализу доказательных исследований, проведенному отечественными исследователями, НИЛТ, которая является одним из наиболее распространенных вариантов ФБМ, рассматривается и как наиболее изученный метод терапии ОА, имеющий доказанный эффект [23]. Однако при лечении ОА, вероятно, целесообразно более широко использовать терапевтические ресурсы оптического излучения, применяя аппараты, которые комбинируют разные источники света (лазер, светоди-оды) и разные длины световых волн [22]. Было показано, например, что активная фототерапия (комбинация излучения супер импульсного лазера 905 нм, светодиодов 875 и 640 нм, 12 сеансов, по 3 сеанса в неделю) позволила достичь у 39 пациентов с ОА коленного сустава очень хорошего клинического эффекта, значительно превосходящего результаты, в группе плацебо [22]. Согласно одной из гипотез, объясняющих позитивный эффект комбинированного использования лазеров и светодиодов, такое сочетание способствует улучшению переноса электронов в дыхательной цепи митохондрий и увеличению синтеза АТФ в клетках [24].
Также привлекательным является применение ФБМ в пунктурном варианте воздействия, что позволяет дополнительно использовать эффект аку-пунктурной анальгезии, сущность которой заключается в активации эндогенных противоболевых систем для облегчения болевого синдрома и разрыва порочного круга [25, 53]. Анальгетический эффект развивается в ответ на пунктурную стимуляцию антиноцицептивных мозговых структур, что ведет к высвобождению специфических химических веществ, включая энкефалиновую и эндорфи-новую опиоидные системы, серотонин, адренэрги-ческую систему ствола мозга, а также неопиоидные
нейропептиды гипоталамо-гипофизарного комплекса. Показано, что оптимальным для лазерной акупунктуры является использование излучения с длиной волны 635 нм (красный спектр), мощностью не более 2-3 мВт на выходе световода или специальной насадки диаметром не более 1-1,5 мм, при этом экспозиция должна составлять 20-40 сек. для корпоральных точек и 5-10 сек. - для аурику-лярных [25].
Кроме того, накапливается все больше данных о том, что эффект ФБМ максимально реализуется в случае сочетания с кинезотерапией, являющейся краеугольным камнем лечения ОА [26, 27]. Так, рандомизированное слепое плацебо-контролируе-мое исследование, в котором приняли участие шестьдесят мужчин и женщин в возрасте 40-80 лет с диагнозом одностороннего остеоартроза коленного сустава, показало, что упражнения в сочетании с активной фототерапией были значительно эффективнее, чем изолированные упражнения; для фототерапии использовалось кластерное устройство с девятью диодами (один сверхимпульсный диодный лазер 905 нм, четыре светодиода 875 нм и четыре светодиода 640 нм; плотность энергии 7,85 Дж/см2, общая энергия 23,55 Дж за сеанс), процедуры проводились дважды в неделю в течение 5 недель подряд [28, 29]. В другом рандомизированном исследовании с участием 62 пациенток с го-нартрозом, было показано, что включение ФБМ (808 нм, 100 мВт, 7 зон с каждой стороны, суммарно 56 Дж, 16 сеансов) в программу физических упражнений обеспечивало анальгезирующий эффект, хотя достоверного дополнительного влияния на физические возможности пациенток с ОА коленного сустава не оказывало [27]. В настоящее время зарегистрированы протоколы новых рандомизированных клинических исследований по изучению комбинированной терапии ОА коленных суставов с включением ФБМ и физических упражнений [26].
Помимо ОА коленного сустава, ФБМ используют в терапии артрозов и артритов суставов верхней конечности [30, 31, 32]. Доказательная база в отношении эффективности низкоинтенсивного оптического излучения при указанных формах патологии значительно более скудная; тем не менее, ФБМ может оказаться полезным инструментов в терапии боли и отека, например, при ОА мелких суставов кисти. Так, результатом курса НИЛТ (5-10 сеансов, по 2 сеанса в неделю), проведенного 34 пациентам с узелками Гебердена и Бушара, стало значительное уменьшение боли и отека, а также увеличение объема движений в суставах пальцев рук; положительный эффект сохранялся на протяжении 8 недель после завершения курса НИЛТ [32].
Влияние ФБМ на миофасциальный болевой синдром
Миофасциальный синдром (синдром, характеризующийся наличием в мышцах триггерных точек и неспецифической мышечной болью, ограничивающей объем движений в суставах), по современным данным, очень часто сопутствует ОА [4, 6]. МФС препятствует активным движениям в суставе и может служить фактором ускорения дегенеративных процессов, а также затруднять проведение кинезо-терапии; необходимость активной терапии МФС при ОА подтверждена рядом исследований [4, 6].
ФБМ открывает новые перспективы в этом направлении. При терапии МФС мишенью ФБМ служат триггерные точки (ТТ) в мышцах, а целью ФБМ — уменьшение болезненности и расслабление сокращенных мышечных волокон [9]. Уже несколько десятилетий назад была продемонстрирована способность низкоинтенсивного света лазера уменьшать порог болезненности ТТ [33, 34]. Например, в двойном слепом исследовании 18-ти пациентам с МФС проводили воздействие на тридцать одну ТТ (в m.m. Infraspinatus, Extensor carpi radialis, Levator scapulae, Trapezius, Tibialis anterior), либо инфракрасным лазером (904 нм, 1.5 Дж на точку), либо плацебо. В группе пациентов, получавших активную терапию, непосредственно после сеанса и через 15 минут после его завершения болевой порог ТТГ оказался значительно выше, чем в группе плацебо [33]. В недавно опубликованной работе [35] продемонстрировано, что воздействие на ТТ низкоинтенсивным лазерным излучением, имеющим узкий спектральный диапазон, оказывает существенно более выраженный эффект по сравнению с низкоинтенсивным поляризованным конвенционным светом (полихроматическим некогерентным излучением).
Эффективность ФБМ в отношении МФС, ассоциированного с ОА, лучше всего изучена на модели артроза височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) [35, 36, 37, 38, 39]. Так, в двойном слепом рандомизированном исследовании пациенты с болью в жевательных мышцах, обусловленной патологией ВНЧС, были рандомизированы в две группы, одна из которых получала терапию низкоинтенсивным светом лазера каждые 48 часов в течение 10 дней (суммарная доза 1285 Дж на весь курс лечения), а вторая - имитацию ФБМ [36]. На основе оценки интенсивности боли по ВАШ авторы пришли к выводу, что ФБМ оказалась эффективным краткосрочным методом лечения миофасциальной боли ВНЧС, но ее долгосрочное влияние требует дальнейшего изучения [36].
Для повышения результативности терапии некоторые исследователи предлагают одновременное использование света красного и БИК диапазонов, что нашло отражение в новых исследованиях: так, в одном из протоколов для воздействия на область ВНЧС, жевательных и височных мышцах запланировано использование излучателя, который комбинирует 18 красных (660 нм) и 18 инфракрасных (850 нм) светодиодов (мощность каждого светоди-ода 3,5 мВт, плотность потока мощности 4,45 мВт/см2, время экспозиции 20 сек., суммарная энергия 75,6 Дж) [37]. Интраоральное воздействие на крыловидные мышцы с использованием суперимпульсного лазера (905 нм) в комбинации с красным (640 нм) и инфракрасным (875 нм) светодиодным излучением эффективно уменьшало боль у женщин с миогенной дисфункцией ВНЧС [40]. Эффективной оказалась также комбинация ФБМ (диодный лазер, 810 нм, 2 Дж/см2, по 10 сек на зону, 2 сеанса в неделю, всего 10 сеансов) с медикаментозной терапией, направленной на уменьшение мышечного спазма (флуоксетин, баклофен, клоназепам [38].
Систематический обзор публикаций, касающихся результатов использования ФБМ в лечении ви-
сочно-нижнечелюстной миофасциальной боли, показал, что ФБМ, по-видимому, эффективна для этой категории пациентов, несмотря на отсутствие понимания ее точного механизма; однако методологическое качество доступных исследований было средним (высокая неоднородность и небольшое количество включенных пациентов, высокий риск систематической ошибки), поэтому результаты не являются окончательными, и необходимы дальнейшие хорошо спланированные исследования [35].
Что касается миофасциальных болей в области конечностей и туловища, то в настоящее время при воздействии на МФС чаще применяют широкополосное светотепловое излучение, обладающее преимущественно эффектом прогревания тканей. Так, в одном из исследований [10] изучалось влияние конвенционной светотерапии инфракрасным и видимым красным светом на активность двигательных единиц трапециевидной мышцы, в которой наиболее часто формируются ТТ. В исследование были включены 24 добровольца, у которых спонтанная и произвольная биоэлектрическая активность трапециевидной мышцы оценивалась с помощью поверхностной электромиографии (значение средней амплитуды и частоты биопотенциалов) до и сразу после 15-минутного облучения инфракрасной лампой Соллюкс с расстояния 30 см. Кроме того, оценивали объем движений в шейном отделе позвоночника и уровень болевых ощущений при давлении на ТТ. Статистически значимых изменений порога болевой чувствительности и объема движений после облучения не было обнаружено, однако воздействие инфракрасным светом вызывало увеличение биоэлектрической активности трапециевидной мышцы при выполнении физической нагрузки с ее участием. По мнению авторов, это свидетельствовало о стимулирующем эффекте инфракрасного излучения на мышечную ткань, причем авторы высказали предположение, что наблюдавшиеся изменения были связаны не только с тепловым воздействием излучения, но и с так называемыми вневизуальными эффектами [10].
Несмотря на то, что конвенционный свет способен положительно влиять на МФС, более эффективной, согласно результатам недавно опубликованного исследования, является ФБМ: у 32 пациентов воздействие на все выявленные в трапециевидной мышце ТТ поляризованным лазерным излучением (755 нм, 6 Дж/см2, 5 сеансов в неделю, 5 недель) привело к значительному уменьшению выраженности локальных и отраженных болей, увеличению объема движений в шейном отделе позвоночника; положительный результат был достигнут более чем у 90% пролеченных пациентов.
В тоже время опубликованы результаты некоторых исследований, не подтверждающие преимущества ФБМ перед другими методами терапии и даже перед плацебо в лечении миофасциального синдрома [41, 42, 43]. Так, в сравнительном исследовании, проведенном у 61 женщины, было продемонстрировано, что эффект ФБМ в отношении функциональных исходов и толерантности к боли при миофасциальном синдроме трапециевидной мышцы оказался менее выраженным, чем при применении ударно-волновой терапии [42]. В другой
работе было показано, что комбинация метода «сухой иглы» с ФБМ не давала дополнительных преимуществ [43].
Механизмы терапевтического эффекта оптического излучения при остеоартрозе
Самым мучительным проявлением ОА служит хроническая боль, которая, как и любая хроническая боль, носит полимодальный (ноцицептивный, нейропатический) характер [44]. Анальгезирую-щий эффект ФБМ объясняют как противовоспалительным действием оптического излучения, так и его способностью модулировать ноцицептивный и нейропатический компоненты хронической боли, а также влиять на антиноцицептивную систему [7,9].
Основные биологические механизмы противос-палительных свойств света красного и БИК диапазонов связывают с изменением редокс-состояния (окислительно-восстановительного потенциала) клеток, что приводит к активации многочисленных внутриклеточных сигнальных путей, изменению ферментативной активности и синтезу нуклеиновых кислот и белка, и, как следствие, к индукции транскрипционных изменений [45]. Полагают, что индуцированные фототерапией клеточные реакции сопровождаются экспрессией цитокинов и факторов роста, отвечающих за пролиферацию и миграцию фибробластов, неоваскуляризацию, синтез коллагена и другие процессы, опосредующие купирование воспаления и отека, ускоряющие заживления повреждений [9]. Уменьшение отека и воспаления, обусловленные уменьшением экспрессии про-воспалительных цитокинов и выброса воспалительных нейропептидов предупреждает периферическую сенсибилизацию болевых рецепторов (ноцицепторов) [9, 46, 47].
Анальгезирующий эффект ФБМ объясняют также и прямым воздействием на ноцицепторы, которые находятся в поверхностных слоях кожи и поэтому легко доступны для длин волн, используемых при ФБМ [9]. Эффект ФБМ, как полагают, первоначально реализуется на уровне эпидермальной нейронной сети, но затем распространяется на подкожные ткани, симпатические ганглии и нервномы-шечные синапсы, блокируя проведение болевых импульсов и предотвращая центральную сенсити-зацию, которая лежит в основе хронизации боли [9, 48]. Действительно, в эксперименте на культуре клеток крыс с использованием конфокальной лазерной микроскопии впервые в масштабе реального времени было показано, что воздействие светом лазера (830 нм) блокировало быстрый аксональный транспорт в нейронах спинномозговых ганглиев [48]. Возможной причиной блокады аксонального транспорта авторы считают снижение продукции АТФ в результате влияния оптического излучения на потенциал мембраны нейрональных митохондрий [48]. Наиболее быстрым результатом блокады ноцицепторов, которая подтверждается блокадой проведения соматосенсорно-вызванных потенциалов, является уменьшение боли и ассоциированного с болью мышечного спазма [49]. Факт быстрого блокирования проведения болевых импульсов оптическим излучением, достигающим на уровне нервных стволов уровня мощности 270 мВт/см2 и выше, подтвержден экспериментально in vitro и in
vivo [50]. Рассматривается способность низкоинтенсивного лазерного излучения влиять на процессы нейропластичности в спинном мозге [51]. Повторное многократное воздействие лазером, по мнению авторов, способно модулировать ноцицеп-цию и предотвращать хронизацию боли [48,50].
Анальгезирующий эффект ФБМ продемонстрирован не только при ноцицептивной, но и при нейропатической боли. Так, описан случай, когда терапия низкоинтенсивным светом двух лазеров (810 нм и 980 нм, мощность лазеров от 2 до 4 Вт, рабочий цикл 50%, активная фаза импульса 10 Гц, диаметр апертуры 2.5 см, воздействие путем контактного сканирования, длительность одного сеанса 10 минут, от 600 до 1200 Дж, плотность энергии от 3,5 до 7,1 Дж/см2, плотность мощности от 0,41 до 0,82 Вт/см2, 1 сеанс в неделю, 8 сеансов, курс 8 недель) привела к купированию постгерпетической невралгии, резистентной к лечению на протяжении 15 предшествовавших лет [52].
К механизмам анальгезирующего эффекта ФБМ относят также активацию антиноцицептивной системы и модуляцию нейротрансмиттеров [53]. Так, эксперименты на животных продемонстрировали способность низкоинтенсивного лазерного облучения увеличивать периферическую эндогенную продукцию опиоидов в зоне воспаления, что опосредовало анальгезию [54].
Полагают, что ФБМ может иметь краткосрочные и долгосрочные анальгезирующие эффекты. Быстрое обезболивание происходит в течение нескольких минут после воздействия и является результатом блокады проведения болевых импульсов, тогда как более длительный эффект обусловлен купированием воспаления и отека, предотвращением периферической и центральной сенситизации нервной системы [9, 33]. Однако остается еще много вопросов, касающихся механизмов обезболивающего действия ФБМ при ОА, которые требуют дальнейшего изучения.
Терапевтические возможности ФБМ при ОА, вероятно, нельзя ограничивать только противовоспалительным и анальгезирующим эффектом; не исключено, что ФБМ может потенцировать влияние физических упражнений в отношении укрепления периартикулярных мышц, слабость которых при ОА приводит к нестабильности в суставе и способствует прогрессированию заболевания. В ряде исследований было показано, что ФБМ, если ее назначать до начала либо после завершения силовых и аэробных тренировок, способна уменьшать мышечную утомляемость и способствовать более быстрому восстановлению мышц после физической нагрузки [55, 22, 56]. Использование низкоинтенсивного света рассматривается как потенциально эффективный краткосрочный подход к снижению в мышце уровня окислительного стресса и локальному увеличению количества антиоксидантных веществ [57]. Однако пока биологические эффекты оптического воздействия на мышечную ткань исследовались лишь у здоровых людей; вопрос о том, насколько эффективным может оказаться ФБМ в отношении атрофии периартикулярных мышц при ОА, пока практически не изучен.
Оптимальные параметры фотобиомодуляции при терапии остеоартроза
Эффект светового излучения зависит как от физических свойства излучения и, так и от свойств биологических тканей, являющихся объектом воздействия; для получения наилучших результатов очень важны правильно выбранные параметры воздействия (длина волны, мощность, плотность мощности, структура импульса, плотность энергии, полная энергия, продолжительность экспозиции) [7]. Наилучшее проникновение в ткани отмечено при длине волн в диапазоне 760-850 нм: в этом спектральном диапазоне оптический поток мощностью 1 Вт и исходящей плотностью 5 Вт/см2, проникая в живые ткани, может на глубине 5 см иметь плотность мощности 5 мВт/см2; самой оптимальной некоторые исследователи считают длину волны 810 нм [9]. Однако даже в правильно выбранном диапазоне длин волн слишком короткое время облучения, слишком низкая или слишком высокая выходная мощность могут привести к нулевым результатам [55, 56, 22]. Например, при воздействии на область ТТ интенсивность воздействия (плотность потока мощности) обычно составляет около 5 Вт/см2, продолжительность воздействия на одну точку составляет от 30 сек до 1 минуты, число точек может варьировать от 1 до 10-15 за один сеанс [9]. При использовании ФБМ с целью повышения выносливости мышц световой поток направляют на соответствующие мышечные группы; согласно результатам метаанализа 28 исследований влияния ФБМ на мышечную утомляемость у здоровых лиц, наилучшие результаты достигались при использовании энергии излучения от 20 до 60 Дж для мелких мышечных групп и от 60 до 300 Дж для крупных мышц, и максимальной выходной мощности 200 мВт на диод [56].
Отдельно стоит вопрос о применении адекватных энергетических дозировок при использовании лазерной пунктуры. Контроль эффективности ЛП осуществляют по динамике показателей электро-пунктурной рефлексодиагностики, что особенно важно для медицинской реабилитации пациентов с коморбидным фоном, поскольку данные позволяют персонифицировать программы восстановления утраченных функций с учетом индивидуальных адаптационно-компенсаторных резервов пациента.
При комплексной терапии ОА соблюдают рекомендации, разработанные экспертными группами. Существуют международные рекомендации, в которых представлены параметры НИЛТ для терапии энтезопатий и артрозов у лиц европейской расы (светлокожих) с использованием лазеров класса 3В (780-860 нм и 904 нм) [58, 59]. Рекомендуемые дозы (Дж на одну зону либо мВт/см2) зависят от длины излучаемой волны, типа излучения (непрерывное либо суперимпульсное), области облучения и характера патологии, терапевтическое окно варьирует
в пределах +/- 50 % рекомендуемых значений [58, 59]. Время сеанса варьирует от 20 до 300 сек. при длине волны 780-860 нм и от 30 до 600 сек. длине волны 904 нм; НИЛТ рекомендуют проводить ежедневно на протяжении 2 недель либо через день в течение 3-4 недель [58,59]. Технологии и параметры НИЛТ при лечении ОА нашли отражение также и в национальных рекомендациях [60]. К сожалению, пока отсутствуют рекомендации по параметрам ФБМ с применением светоизлучающих диодов, которые относятся к более мягкому, с точки зрения излучения, типу источников (отсутствие когерентности, более низкая спектральная плотность, отсутствие однонаправленности пучка) и пока имеют более слабую доказательную базу в отношении эффективности при ОА [12].
Очень важным является соблюдение мер безопасности, как пациента, так и врача, осуществляющего терапию. Согласно рекомендациям NAALT, противопоказаниями к проведению ФБМ служат беременность, эпилепсия (пульсирующий видимый свет может провоцировать приступы при фотосенситивной эпилепсии) и злокачественные новообразования (за исключением случаев паллиативной помощи либо при проведении химиотерапии, когда ФБМ может помочь устранить побочные эффекты) [https://www.naalt.org]. Специалист, выполняющий процедуру ФБМ, должен пользоваться специальными очками во избежание повреждения сетчатки глаза [https://www.naalt.org].
Заключение
Успешные результаты многочисленных исследований, в целом, свидетельствуют о целесообразности применения ФБМ в качестве адьювантной терапии ОА. К несомненным достоинствам ФБМ относится наличие фундаментальных научных работ, объясняющих механизмы противовоспалительного и анальгезирующего эффектов низкоинтенсивного света красного и БИК диапазонов и не-инвазивность метода. Малое число противопоказаний и побочных эффектов позволяют использовать ФБМ у пациентов пожилого возраста, особенно при использовании пунктурных методик воздействия.
Однако доказательная база в отношении эффективности ФБМ при ОА остается слабой: опубликованные данные свидетельствуют о значительной неоднородности параметров воздействия и отсутствии консенсуса по поводу предпочтительных источников излучения и оптимальных параметров ФБМ при ОА различной локализации и степени выраженности [3, 9]. Необходимы долгосрочные (более 2 лет наблюдения) мультицентровые клинические исследования, которые помогут определить наиболее эффективные и безопасные протоколы ФБМ у пациентов с остеоартрозом.
Остеоартроз. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Ассоциация ревматологов России». -2016. [Osteoartroz. Klinicheskie rekomendacii. Obshcherossijskaya obshchestvennaya organizaciya «Associaciya revmatologov Rossii». 2016 (in Russ.)]
Kolasinski S. L., Neogi T., Hochberg M. C. et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020 Feb;72(2):149-162. https:// doi: 10.1002/acr.24131.
Литература/References
3
Gendron D. J., Hamblin M. R. Applications of Photobiomodulation Therapy to Musculoskeletal Disorders and Osteoarthritis with Particular Relevance to Canada. Photobiomodul Photomed Laser Surg. 2019 Jul;37(7):408-420. https:// doi: 10.1089/photob.2018.4597. PMID: 31265376 Free PMC article. Review.
Лалаян Т. В., Андреев В. В., Баранцевич Е. Р. Миофасциальный синдром. Клинические проявления, патогенез, диагностика, лече-
ние: учебное пособие. - СПб.: РИЦ ПСПбГМУ; 2016. [La- 23. layan T. V., Andreev V. V., Barancevich E. R. Miofascial'nyj sindrom. Klinicheskie proyavleniya, patogenez, diagnostika, lechenie: uchebnoe posobie. Sankt-Petersburg: RIC PSPbGMU; 2016. (in Russ.)]
5. Sanchez Romero E. A., Fernandez Camera J., Villafane J. H., et al. Prevalence of Myofascial Trigger Points in Patients with Mild to Moderate Painful Knee Osteoarthritis: A Secondary Analysis. J Clin Med. 2020 Aug 7;9(8):2561. https:// doi: 10.3390/jcm9082561.
6. Dor A., Kalichman L. A myofascial component of pain in knee osteo- 24. arthritis. J Bodyw Mov Ther 2017 Jul;21(3):642-647. doi:
10.1016/j.jbmt.2017.03.025.
7. Hamblin M. R. Can osteoarthritis be treated with light? Arthritis Res
Ther. 2013; 15(5): 120. https:// doi: 10.1186/ar4354. 25.
8. Hamblin M. R. Photobiomodulation or low-level laser therapy. J Bio-photonics. 2016a;9(11-12):1122-1124. [PubMed: 27973730] https:// doi: 10.1002/jbio.201670113.
9. Cotler И. В.. Chow R. Т.. Hamblin M. R.. Carroll J. The use of low level laser therapy (LLLT) for musculoskeletal pain. MOJ Orthop Rheumatol 2015; 2:00068. https:// doi: 10.15406/mojor.2015.02.00068. 26.
10. Lubkowska A., Radecka A., Bryczkowska I., et al. Changes in the bioelectric activity of the trapezius muscle following the thermal effect of red light and infrared radiation. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation. 2018;31(4):645-656. https:// doi:10.3233/BMR-169745 27.
11. De Oliveira Marcelo F., Johnson Douglas S., Demchak Timothy, Tomazoni Shaiane S., Ernesto C Leal-Junior Low-intensity LASER and LED (photobiomodulation therapy) for pain control of the most common musculoskeletal conditions. Eur J Phys Rehabil Med. 2022 Apr;58(2):282-289. https:// doi: 10.23736/S1973-9087.21.07236-1.
12. Heiskanen V., Hamblin M. R. Photobiomodulation: Lasers vs Light 28. Emitting Diodes? Photochem Photobiol Sci. 2018 August
08; 17(8): 1003-1017. https:// doi: 10.1039/c8pp00176f.
13. Alves A. C., Vieira R. P., Leal-Junior E. C., et al. Effect of low level laser therapy on the expression of inflammatory mediators and on neutrophils and macrophages in acute joint inflammation. Arthritis Res 29. Ther. 2013; 15(5): R116. https://doi: 10.1186/ar4296.
14. Tomazoni S. S.. Leal-Junior E. C. P.. Pallotta R. C. et al. Effects of photobiomodulation therapy, pharmacological therapy, and physical exercise as single and/or combined treatment on the inflammatory response induced by experimental osteoarthritis. Lasers Med Sci. 2017 30. Jan;32(l):101-108. https:// doi: 10.1007/sl0103-016-2091-8.
15. Assis L., Almeida Т., Milares L. P., et al. Musculoskeletal atrophy in
an experimental model of knee osteoarthritis: the effects of exercise 31. training and low-level laser therapy. Am J Phys Med Rehabil. 2015 Aug;94(8):609-16. https:// doi: 10Л097/РНМ.б000000000000219.
16. Berenbaum F. Osteoarthritis as an inflammatory disease (osteoarthritis is not osteoarthrosis!). Osteoarthritis Cartilage. 2013 Jan;21(l):16- 32. 21. https:// doi: 10.1016/j.joca.2012.11.012.
17. Stausholm M. В., Naterstad I. F., Joensen J., et al. Efficacy of low-level laser therapy on pain and disability in knee osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised placebo-controlled 33. trials. BMJ Open. 2019 Oct 28;9(10): e031142. https:// doi:
10.1136/bmjopen-2019-031142. PMID: 31662383 Free PMC article.
18. Marcia LTchoa de Rezende, Bruno Butturi Varone, Diego Ferreira 34. Martuscelli, Guilherme Pereira Ocampos, George Miguel Goes Freire, Nathali Cordeiro Pinto, Marcelo Victor Pires de Sousa. Pilot study of
the effect of therapeutic photobiomodulation on postoperative pain in 35. knee arthroplasty. Braz J Anesthesiol. 2022 Jan-Feb;72(1):159-161. https:// doi: 10.1016/j.bjane.2021.07.040.
19. Rayegani S. M., Raeissadat S. A., Heidari S., et al. Safety and effectiveness of low-level laser therapy in patients with knee osteoarthritis:
a systematic review and meta-analysis. J Lasers Med Sci. Summer 36. 2017;8(Suppl 1):12-19. https://doi: i0.15171/jlms.2017.s3.
20. Huang Z., Chen J., Ma J., et al. Effectiveness of low-level laser therapy in patients with knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Osteoarthritis Cartilage. 2015 Sep;23(9):1437-1444. https://doi: 10.1016/j.joca.2015.04.005. 37.
21. Mohammad Adib Khumaidi, Idrus Paturusi, Nury Nusdwinuringtyas, Andi Asadul Islam, William Ben Gunawan, Fahrul Nurkolis, Nurpudji Astuti Taslim. Is low-level laser therapy effective for patients with knee joint osteoarthritis? Implications and strategies to promote laser therapy usage. Front Bioeng Biotechnol. 2022 Dec 8;10:1089035. https://doi: 10.3389/fbioe.2022.1089035. 38.
22. Leal-Junior E. C., Johnson D. S., Saltmarche A., et al. Adjunctive use of combination of super-pulsed laser and light-emitting diodes phototherapy on nonspecific knee pain: double-blinded randomized placebo-controlled trial. Lasers Med Sci. 2014 Nov;29(6):1839-47. https://doi: 10.1007/s10103-014-1592-6.
Абусева Г. Р., Ковлен Д. В., Пономаренко Г. Н. и др. Физические методы реабилитации пациентов с остеоартрозом: наукометрический анализ доказательных исследований. // Травматология и ортопедия России. - 2020. - Т. 26. - № 1 - С.190-200. [Abuseva G. R., Kovlen D. V., Ponomarenko G. N. i dr. Fizicheskie metody reabilitacii pacientov s osteoartrozom: naukometricheskij an-aliz dokazatel'nyh issledovanij. Travmatologiya i ortopediya Rossii. 2020;26(1):190-200.(in Russ.)] https://doi.org/10.21823/2311-2905-2020-26-1-190-200.
Friedmann H., Lipovsky A., Nitzan Y., Lubart R. Combined magnetic and pulsed laser field produce synergistic acceleration of cellular electron transfer. Laser Therapy. January 2009 18(3):137-141 https://doi.:10.5978/islsm.18.137
Москвин С. В., Агасаров Л. Г. Лазерная акупунктура: основные принципы, методические подходы и параметры методик. // Вестник новых медицинских технологий, электронный журнал. -2019. - № 1.[Moskvin S. V., Agasarov L. G. Lazernaya akupunktura: osnovnye principy, metodicheskie podhody i parametry metodik. Vestnik novyh medicinskih tekhnologij, elektronnyj zhurnal. 2019;(1). (in Russ.)] https:// doi: 10.24411/2075-4094-2019-16320 Jorge A. E. S., Dantas L. O., Serrao PR. M. S., et al. Photobiomodulation therapy associated with supervised therapeutic exercises for people with knee osteoarthritis: a randomised controlled trial protocol. BMJOpen. 2020 Jun 1;10(6):e035711. https:// doi: 10.1136/bmjopen-2019-035711. PMID: 32482669 Free PMC article. Vassao P. G., de Souza M. C., Silva B. A., et al. Photobiomodulation via a cluster device associated with a physical exercise program in the level of pain and muscle strength in middle-aged and older women with knee osteoarthritis: a randomized placebo-controlled trial. Lasers Med Sci. 2020 Feb;35(1):139-148. https:// doi: 10.1007/s10103-019-02807-3.
De Paula Gomes Cid A. F., Leal-Junior ECP, Dibai-Filho A. V. et al. Incorporation of photobiomodulation therapy into a therapeutic exercise program for knee osteoarthritis: A placebo-controlled, randomized, clinical trial. Lasers Surg Med. 2018 0ct;50(8):819-828. https:// doi: 10.1002/lsm.22939.
De Paula Gomes CAF, Politti F, Pereira CSB et al. Exercise program combined with electrophysical modalities in subjects with knee oste-oarthritis:a randomised, placebo-controlled clinical trial. BMC Muscu-loskelet Disord 2020 Apr 20;21(1):258. https:// doi:10.1186/s12891-020-03293-3.
Okuni I., Ushigome N., Harada T. et al. Low level laser therapy (IIIt) for chronic joint pain of the elbow, wrist and fingers. Laser Ther. 2014 Dec 27;23(4):273-7. https:// doi: 10.5978/islsm.14-0R-21. Marcos R. L., Arnold G., Magnenet V., et al. Biomechanical and biochemical protective effect of low-level laser therapy for Achilles tendinitis. J MechBehavBiomedMater. 2014 Jan;29:272-85. https:// doi: 10.1016/j.jmbbm.2013.08.028.
Baltzer AWA, Ostapczuk MS, Stosch D. Positive effects of low level laser therapy (LLLT) on Bouchard's and Heberden's osteoarthritis. Lasers Surg Med. 2016 Jul;48(5):498-504. https:// doi: 10.1002/lsm.22480.
Olavi A., Pekka R., Pertti K., et al. Effects of the infrared laser therapy at treated and non treated trigger points. Acupunct Electrother Res. 1989;14(1):9-14. https:// doi: 10.3727/036012989816358560. Simunovic Z. Low level laser therapy with trigger points technique: A clinical study on 243 patients. J Clin Laser Med Surg. 1996;14(4):163-7. https:// doi: 10.1089/clm.1996.14.163
Munguia F. М., Jang J., Salem M., et al. Efficacy of Low-Level Laser Therapy in the Treatment of Temporomandibular Myofas-cial Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis J Oral Facial Pain Headache. Summer 2018;32(3):287-297. https:// doi: 10.11607/ofph.2032.
Nadershah М., Abdel-Alim Н-М., Bayoumi А. М., et al. Photobiomodulation Therapy for Myofascial Pain in Temporomandibular Joint Dysfunction: A Double-Blinded Randomized Clinical Trial. J Maxil-lofac Oral Surg. 2020 Mar;19(1):93-97. https:// doi: 10.1007/s12663-019-01222-z.
Sousa DFM, Gonjalves MLL, Politti F., et al. Medicine (Baltimore). Photobiomodulation with simultaneous use of red and infrared light emitting diodes in the treatment of temporomandibular disorder: study protocol for a randomized, controlled and double-blind clinical trial. 2019 Feb;98(6): e14391. doi: 10.1097/MD.0000000000014391. PMID: 30732181 Free PMC article.
Mansourian A., Pourshahidi S., Sadrzadeh-Afshar M. S., Ebrahimi H. A Comparative Study of Low-Level Laser Therapy and Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation as an Adjunct to Pharmaceutical Therapy for Myofascial Pain Dysfunction Syndrome: A Randomized Clinical Trial. Front Dent. 2019;16(4):256-264. https:// doi: 10.18502/fid.v16i4.2084
39. Langella L. G.. Silva PFC. Costa-Santos L. et al. Trials. Photobio- 50. modulation versus light-emitting diode (LED) therapy in the treatment
of temporomandibular disorder: study protocol for a randomized, controlled clinical trial. Trials. 2018 Jan 26;19(1):71. https:// doi : 10.1186/s 13063-018-2444-7. 51.
40. Herpich C. M., Leal-Junior ECP, Politti F., et al. Intraoral photobiomodulation diminishes pain and improves functioning in women with temporomandibular disorder: a randomized, sham-controlled. double-blind clinical trial : Intraoral photobiomodula- 52. tion diminishes pain in women with temporomandibular disorder. Lasers Med Sci. 2020 Mar;35(2):439-445. https:// doi:
10.1007/sl0103-019-02841-1. 53.
41. Magri L. V., Carvalho V. A.. Rodrigues FCC. et al. Effectiveness of low-level laser therapy on pain intensity, pressure pain threshold, and SF-MPQ indexes of women with myofascial pain. Lasers Med Sci.
2017 Feb;32(2):419-428. https:// doi:'l0.1007/sl0103-016-2138-x. 54.
42. Kiràly M.. Bender T.. Hodosi K. Comparative study of Shockwave therapy and low-level laser therapy effects in patients with myofascial
pain syndrome of the trapezius. Rheumatol Int. 2018 55. Nov;38(ll):2045-2052. https:// doi: 10.1007/s00296-018-4134-x
43. Dalpiaz A., Kuriki HU. Barbosa RAP et al. Dry Needling and Photobiomodulation Decreases Myofascial Pain in Trapezius of Women: Randomized Blind Clinical Trial. J Manipulative Physiol Ther. 2020
Nov 25;S0161-4754(20)30149-4. https:// doi: 56.
10.1016/j.jmpt.2020.07.002
44. Fu K.. Robbins SR. McDougall JJ. Osteoarthritis: the genesis of pain. Rheumatology (Oxford). 2018 May 1;57(suppl_4):iv43-iv50. https:// doi: 10.1093/rheumatology/kex419.
45. Liu H.. Colavitti R.. Rovira I.. Finkel T. Redox-dependent transcrip- 57. tional regulation. Circ Res. 2005 Nov ll;97(10):967-74. https:// doi:
10.1161/01.RES.0000188210.72062.10.
46. Alves A. C.. de Carvalho P. T.. Parente M., et al. Low-level laserther-
apy in different stages of rheumatoid arthritis: a histological study. La- 58. sers Med Sci. 2013 Feb;28(2):529-36. https:// doi: 10.1007/sl0103-012-1102-7.
47. Assis L.. Moretti A. I.. Abrahâo T. B.. et al. Low-level laser therapy
(808 mn) reduces inflammatory response and oxidative stress in rat 59. tibialis anterior muscle after cryolesion. Lasers Surg Med. 2012 Nov;44(9):726-35. https:// doi: 10.1002/lsm.22077.
48. Chow R. T., Johnson M. I., Lopes-Martins R. A., et al. Efficacy of low-level laser therapy in the management of neck pain: a systematic 60. review and meta-analysis of randomised placebo or active-treatment controlled trials. Lancet. 2009 Dec 5;374(9705): 1897-908. https:// doi:
10.1016/SO 140-6736(09)61522-1.
49. Bashiri H. Evaluation of low level laser therapy in reducing diabetic polyneuropathy related pain and sensorimotor disorders. Acta Med Iran. 2013;51(8):543-547.
Holanda V. M., Chavantes M. C., Wu X, Anders J. J. The mechanistic basis for photobiomodulation therapy of neuropathic pain by near infrared laser light. Lasers Surg Med. 2017 Jul;49(5):516-524. https:// doi: 10.1002/lsm.22628.
Janzadeh A., Nasirinezhad F., Masoumipoor M. et al. Photobiomodulation therapy reduces apoptotic factors and increases glutathione levels in a neuropathic pain model. Lasers Med Sci. 2016 Dec;31(9): 1863-1869. https:// doi: 10.1007/s10103-016-2062-0. Knapp D. J. Postherpetic neuralgia: case study of class 4 laser therapy intervention. Clin J Pain. 2013 Oct;29(10):e6-9. doi: 10.1097/AJP.0b013e31828b8ef8.
Erthal V., da Silva M. D., Cidral-Filho F. J., et al. ST36 laser acupuncture reduces pain-related behavior in rats: involvement of the opioider-gic and serotonergic systems. Lasers Med Sci. 2013 Sep;28(5):1345-51. https:// doi: 10.1007/s10103-012-1260-7.
Hagiwara S., Iwasaka H., Okuda K., et al. GaAlAs (830 nm) low-level laser enhances peripheral endogenous opioid analgesia in rats. Lasers Surg Med. 2007 Dec;39(10):797-802. https:// doi: 10.1002/lsm.20583. de Oliveira A. R., Vanin A. A., De Marchi T. et al. What is the ideal dose and power output of low-level laser therapy (810 nm) on muscle performance and post-exercise recovery? Study protocol for a doubleblind, randomized, placebo-controlled trial. Trials. 2014 Feb 27;15:69. https:// doi: 10.1186/1745-6215-15-69. Vanin A. A., Verhagen E., Barboza S. D. et al. (2018). Photobiomodulation therapy for the improvement of muscular performance and reduction of muscular fatigue associated with exercise in healthy people: a systematic review and meta-analysis. Lasers Med. Sci. 33, 181-214. https:// doi: 10.1007/s10103-017-2368-6.
Dos Santos S. A., Serra A. J., Stancker T. G., et al. Effects of Photobiomodulation Therapy on Oxidative Stress in Muscle Injury Animal Models: A Systematic Review. Oxid Med Cell Longev. 2017;2017:5273403. https:// doi: 10.1155/2017/5273403. WALT. Recommended treatment doses for low level laser therapy 780-860 nm wavelength: world association for laser therapy, 2010. Available: http:// waltza. co. za/ wp-content/ uploads/ 2012/ 08/ Dose table 780- 860nm for Low Level Laser Therapy WALT- 2010. Pdf WALT. Recommended treatment doses for low level laser therapy 904 nm wavelength: world association for laser therapy, 2010. Available: http:// waltza. co. za/ wp-content/ uploads/ 2012/ 08/ Dose table 904nm for Low Level Laser Therapy WALT- 2010. Pdf Герасименко М. Ю., Гейниц А. В., Астахов П. В., Бабушкина Г. В., Гущина Н. В., Дербенёв В. А. и др. Лазерная терапия в лечебно-реабилитационных и профилактических программах: клинические рекомендации. - М.; 2015. [Gerasimenko M. Yu., Gejnic A. V., Astahov P. V., Babushkina G. V., Gushchina N. V., Derbenyov V. A. et al. Lazernaya terapiya v lechebno-reabilitacionnyh iprofilakticheskihpro-grammah: klinicheskie rekomendacii. Moscow; 2015. (in Russ.)]
Источник финансирования: государственное задание 121030100281-9 в ЕГИСУ НИОКТР «Разработка инновационных способов лечения миофасциальных болей у пациентов пожилого возраста на основе изучения механизмов биологического действия низкоинтенсивного красного света».
Сведения об авторах:
Полякова Алла Георгиевна - доктор медицинских наук, доцент, кафедра медицинской реабилитации, ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Россия, 603005, БОКС-470, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1, tel. +7 903 848 8065); e-mail: polyakova@vandex.ru
Резенова Анастасия Михайловна - ассистент кафедры медицинской реабилитации, ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Россия, г. Нижний Новгород, tel. +7 904 0636273, e-mail: seule1993@2mail.com
Сушин Вильям Олегович - ассистент кафедры медицинской реабилитации, ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Россия, г. Нижний Новгород, e-mail: sushin.nn@mail.ru
Information about the authors:
Polyakova A. G. - https://orcid.org/0000-0003-3572-1564 Rezenova A. M. - https://orcid.org/0000-0001-6478-8077 Sushin V. O. - https://orcid.org/0000-0003-2346-7810)
Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить.
Conflict of interest. The authors of this article confirmed financial or any other support with should be reported.
Поступила 01.02.2023 г.
Received 01.02.2023
