CC BY
15
о
PQ vH
S о
I—
сС
х
го
-Û
s
.CP
Перспективы применения фибринового криопреципитата в репродуктивной медицине
А.Н.Стрижаков1, А.А.Чурганова1, П.В.Буданов1, А.А.Дементьев2 Жафедра акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета ПМГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России, Москва "Кафедра неонатологии РМАПО Минздрава
России, Москва
Применение фибринового криопреципитата в различных областях медицины является инновационной технологией, открывающей новые перспективы успешной терапии. В современной литературе имеются позитивные результаты использования аналогичных фибриновому криопреципитату препаратов для купирования пневмоторакса у взрослых. Нами впервые был применен фибрино-вый криопреципитат для купирования длительно существующего пневмоторакса у новорожденного с положительным результатом.
Ключевые слова: фибриновый криопреципитат, пневмоторакс, эффективность.
Prospects for Fibrin Cryoprecipitate in Reproductive Medicine
A.N.Strizhakov1, A.A.Churganova1, P.V.Budanov1, A.A.Dement'ev2 department of Obstetrics, Gynecology and Perinatology of Medical Faculty, I.M.Sechenov First Moscow State Medicine University,
Moscow
"Department of Neonatology, Russian Medicine Academy of Postgraduate Education, Moscow
Application of fibrin cryoprecipitate in various fields of medicine is an innovative technology that opens up new prospects for successful treatment. Current science papers present a lot of positive results using similar to fibrin cryoprecipitate preparations for the relief of pneumothorax in adults. Authors describe the case of the first fibrin cryoprecipitate application for the relief of long existing pneumothorax in a newborn with a positive result.
Keywords: fibrin cryoprecipitate, pneumothorax, effectiveness.
Распространенность спонтанного пневмоторакса у детей первых дней жизни достигает 1-2%. Разрыв ткани легкого может произойти в результате повышенного внутрибронхиального давления, возникшего в процессе родов, или порока развития легких (кисты, буллы). Возможно развитие пневмоторакса и при осложненном течении воспалительных процессов в легких, например, прорыве абсцесса легкого в плевральную полость с образованием пиопнев-моторакса. При преходящем тахипноэ пневмоторакс наблюдается у 10%, при болезни гиалиновых мембран - у 5-20%, а при аспирации мекония - у 20-50% новорожденных [1].
Наиболее часто пневмоторакс у новорожденных возникает как осложнение искусственной вентиляции легких.
Клинические проявления, как правило, внезапны. Ухудшается общее состояние новорожденного, возникает цианоз, реже брадикардия и артериальная гипотония, дыхательная недостаточность, снижается венозный возврат к сердцу, нарастает сердечный выброс. При физикальном исследовании обнаруживают смещение верхушечного толчка. На стороне поражения ослаблено голосовое дрожание, хуже проводится дыхание, усилен перкуторный звук. Как правило, после установленного диагноза требуется принятие экстренных мер - пункция и дренирование плевральных полостей.
Особенную трудность представляет процедура купирования пневмотораксана фоне тяжелой пневмонии. Широко известные и общепризнанные методы лечения не всегда бывают эффективными, поэтому требуется поиск новых вариантов решения проблемы.
Нами проведено интраплевральное введение фибринового криопреципитата (ФК) у новорожденного доношенного пациента с наличием длительно существующего (11 сут) двустороннего пневмоторакса при отсутствии эффекта от предшествующего проводимого лечения.
ФК - это ультракриопреципитат, содержащий в своем составе фибриноген, фибронектин, фибрин-стабилизирующий фактор (XIII), антигемофильный глобулин (VIII), фактор фон Виллебранда.
При изучении эффектов ФК доказано, что он активно стимулирует регенерацию, а также влияет на скорость и характер заживления тканей. Установлен эффект интенсификации регенераторных процессов с сохранением физиологического соотношения количества клеток без избыточного развития соединительной ткани и функционального истощения делящихся клеток.
Клинический случай. Пациентка Х, 25 лет, перенесла вторые своевременные роды от второй беременности. Первая беременность закончилась самопроизвольными родами на доношенном сроке без осложнений. Во время настоящей беременности не обследовалась. При поступлении: в области нижних и верхних конечностей женщины пустулезные кожные высыпания. При влагалищном исследовании шейка матки сглажена, открытие маточного зева полное, плодный пузырь отсутствует, головка плода
Сведения об авторе:
Стрижаков Александр Николаевич - академик РАН, профессор, д.м.н., заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова
на тазовом дне. Подтекают мекониальные околоплодные воды. На высоте одной из потуг родилась живая доношенная девочка массой 4060 г, ростом 53 см, без видимых травм и пороков развития с оценкой состояния по шкале В.Апгар на 1-й минуте -3 балла (2-1-0-0-0) на 5-й минуте - 5 баллов (2-2-0-0-1).
Новорожденная была госпитализирована в отделение интенсивной терапии в крайне тяжелом состоянии, обусловленным дыхательной недостаточностью и явлениями инфекционного токсикоза. Диагностирован синдром аспирации мекониальными водами, выраженная дыхательная недостаточность. Ребенок был седатирован и синхронизирован с дыхательной аппаратурой. Учитывая высокий риск развития легочной гипертензии, методом выбора ИВЛ был избран режим высокочастотной вентиляции. Параллельно проводилась седативная, антибактериальная, гемостатическая, инфузионная, анальгезирующая терапия, вводились кардиотони-ческие препараты.
В первый час жизни новорожденного по клиническим и эхографическим данным был диагностирован двусторонний гидроторакс больших объемов. Была проведена двусторонняя плевральная пункция, получено по 50,0 мл содержимого желтого цвета с обеих сторон.
Во время санации левой плевральной полости появилась асимметрия грудной клетки с увеличением ее левой половины, произведена пункция левой плевральной полости, получено большое количество воздуха, налажен активный дренаж (рис. 1).
Через 3 ч диагностирован и правосторонний пневмоторакс, произведена пункция и дренирование второй плевральной полости. Дыхание стало проводиться равномерно.
Диагноз: острая интранатальная асфиксия тяжелой степени. Врожденная пневмония. Персистирую-щая легочная гипертензия. Двусторонний гидропневмоторакс. Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, средней степени тяжести.
На протяжении интенсивной терапии проводилась антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия (тиенам, эдицин), противогрибковая, антигеморрагическая, инфузионная, кардиото-ническая, седативная и обезболивающая терапия. Иммуннокоррекция пентаглобином; миорелаксация; коррекция электролитных нарушений. В первые сутки жизни бактериологическое исследование выявило массивное обсеменение клебсиеллой, чувствительность которой соответствовала ранее проводимой антибактериальной терапии. До 11 сут жизни отмечалось медленное улучшение состояния, сохранялись явления пневмоторакса (рис. 2).
С целью купирования длительно существующего (11 сут) двустороннего пневмоторакса было решено применить введение фибринового криопреципитата в плевральные полости по дренажам в количестве 3,0 мл, одновременно дренажи были удалены с обеих сторон. Через 12 ч после введения фибринового криопреципитата произведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки (рис. 3).
Явления двустороннего пневмоторакса полностью купированы. Новорожденный экстубирован и переведен в детский боксированный корпус ГКБ №7 г. Москвы для дальнейшего наблюдения и лечения врожденной аспирационной пневмонии.
ФК, введенный в плевральную полость новорожденного с длительно персистирующим спонтанным пневмотораксом, позволил купировать явления пневмоторакса менее чем за 6 ч.
Рис. 1. Левосторонний пневмоторакс
. Г4 »
• 11 ; 3 Б Т
Рис. 2. Сохраняющиеся явления двустороннего пневмоторакса
I Ж <
ж ■ -I
Рис. 3. Купирование пневмоторакса после введения фибринового криопреципитата
4 V *
ФК необходимо рассматривать в качестве перспективы для неинвазивной терапии спонтанного пневмоторакса и врожденной пневмонии новорожденных.
Кроме применения ФК при пневмотораксе, нами были изучены особенности его действия на ткани миометрия в эксперименте и при операции кесарево сечение (КС).
В эксперименте при гистологической оценке ткани рубца на матке после кесарева сечения было установлено, что после интрамиометрального введения ФК воспалительная реакция была слабо выражена, характеризовалась наличием незначительного количества лимфоцитов, состоящих из небольшого количества нейтрофилов и агранулоцитов. Отмечалась выраженная макрофагальная реакция, что свидетельствует об адекватном иммунном ответе в тканях. Область послеоперационной раны характеризовалась меньшим количеством участков кровоизлияния (рис. 4а). В мышечной ткани в области рубца на матке после кесарева сечения визуализировалось большое количество фибробластиче-ских элементов, включая миофибробласты (рис. 4б).
о
сС
го
.а
.СР
о
со
О I—
сС
го
.а
£ .СР
В условиях отсутствия интрамиометрального введения ФК при кесаревом сечении воспалительная реакция была резко выражена, при этом в состав лейкоцитарной инфильтрации входило большое количество гранулоцитов, с преобладанием клеток незрелых нейтрофилов, базофилов и эозинофи-лов, что свидетельствовало о наличии активного воспаления. Макрофагальная реакция была выражена незначительно. Воспалительная реакция без применения ФК концентрировалась не только вблизи шовного материала, но и распространялась на прилежащие участки тканей, были отмечены множественные участки кровоизлияний. В результате обширной распространенности воспалительного процесса происходил распад шовного материала (рис. 5а).
При изучении строения соединительной ткани в срезах, где ФК не был применен, визуализировались очаги некроза и разволокнения фибрилл коллагена (рис 5б).
Увеличение количества миофибробластов после применения ФК сочеталось с активацией неоангио-генеза. В срезах визуализировалось большое количество сосудов, заполненных эритроцитами и соответствующих по диаметру микрокапиллярам. Без ин-трамиометрального введения ФК подобного явления не наблюдалось.
Данные, полученные в ходе гистологического исследования, были подтверждены с помощью оригинальной автоматизированной компьютерной программы для микроскопической морфометрии. Мы подтвердили, что общая площадь воспаления при применении ФК уменьшается в 36 раз, общая площадь сосудов увеличивается в 2 раза.
Экспериментальное исследование позволило сделать выводы, что ФК способствует уменьшению воспалительной реакции, ускоряет репаративные процессы, активирует неоангиогенез, повышает местный иммунитет.
При проведении клинического исследования мы получили данные, свидетельствующие о том, что применение ФК способствует более быстрой инволюции матки, за счет уменьшения воспалительного процесса и улучшения кровоснабжения в области шва. Подобное явление было подтверждено с помощью проведения эхографии, допплеромет-рии и энергетического допплеровского картирования на 3-и и 6-е сутки после операции КС.
После применения ФК во время операции кесарево сечение размеры матки были значительно меньше уже к 3-м суткам. Измерение объема матки позволило подтвердить те же тенденции. Проведение энергетического допплеровского картирования показало, что в группах применения ФК уже к третьим суткам визуализировался низкорезистентный кровоток в области шва на матке, что свидетельствовало о развитии неоангиогенеза. Ни в одном наблюдении после кесарева сечения без введения ФК кровоток в области рубца на матке не визуализировался.
При проведении 3D-эхографии через 2 мес после операции, благодаря интармиометральному введению ФК в области рубца визуализировалось большое количество низкорезистентных сосудов. Подобного явления в группе, где ФК не был применен, зафиксировать не удалось.
Применение ФК во время операции кесарева сечения приводит к ускорению репарации, уменьшает воспалительную реакцию, активирует местный иммунитет и неоангиогенез, уменьшает частоту осложнений. Без использования ФК ранний послеоперационный период осложнился субинволюцией матки в 7% наблюдений.
Использование фибринового криопреципитата в акушерстве, гинекологии и перинатологии имеет широкие перспекивы.
При резекции тератом яичников применение ФК позволяет снизить интраоперационную кровопоте-
DC О.
ьг
рю и количество шовного материала при обеспечении надежного гемостаза.
При проведении консервативной миомэктомии уменьшается общая кровопотеря, улучшается течение послеоперационного периода.
Применение ФК при травмах наружных половых органов способствует мгновенной остановке кровотечения и снижению частоты несостоятельности швов на промежности.
Полученный нами опыт и анализ литературы позволил выделить современные возможности использования ФК в гинекологии, акушерстве и перинато-логии:
• атравматичное восстановление раны яичника;
• дополнительный гемостаз и активация нормальной репарации при наружном генитальном эндо-метриозе;
• обеспечение полноценности рубца на матке;
• оптимизация дизайна промежности;
• использование в неонатологии.
Полученный успешный опыт применения фибри-нового криопреципитата при акушерско-гинеколо-гических операциях и неонатологических манипуляциях обусловливает необходимость рассматривать перспективы его использования в практике врача акушера-гинеколога и неонатолога.
Рекомендуемая литература
1. Перельман М.И., Зыков А.С., Кононенко С.Н., и др. Современные клеевые композиции в торакальной хирургии. Хирургия. 2002; 2: 47-9.
2. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Пастухов Д.В. Лапароскопическая обработка травматических повреждений печени у больных с
тяжелой сочетанной травмой. Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2008; 1: 37-40.
3. Стрижаков А.Н., Пауков В.С., Чурганова А.А., Соломахина М.А., Кириллов Ю.А., Герасимов А.Н., Буданов П.В., Рыбин М.В. Новый метод повышения качества рубца на матке после кесарева сечения. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2013; 12 (1): 9-15.
4. Стрижаков А.Н., Буданов П.В., Буданцев А.В., Дементьев А.А., Чурганова А.А., Рыбин М.В. Применение фибринового криопреци-питата при пневмотораксе у новорожденного. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2012; 11 (6): 87-8.
5. ЧургановаА.А. Применение фибринового криопреципитата при операции кесарево сечение и его влияние на морфофункцио-нальную полноценность рубца на матке. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М.: 2013; 24.
6. Carbon R.T., Thias M., Schreiber M. et al. Newapproachestotissue-managementinminimalinvasivepediatricsurgery.LangenbecksArchChir-SupplKongressbd. 1998; 115: 1175-8.
7. Carbon R.T., Baar S., Waldschmidt J., Hjmmer H.P., Simon S. Minimalm vasive pediatric surgery: development and progress byinno vative technology. Klin Padiatr. 2001 May-Jun; 213 (3): 99-103.
8. Lang G., Csekel A., Stamatis G. et al. Efficacy and safety of topical application of human fibrinogen/thrombin-coated collagen patch (Tacho Comb) for treatment of air leakage after standard lobectomy. Eur J Cardiothorac Surg. 2004 Feb; 25 (2): 160-6.
9. Muramatsu T., Ohmori K., Shimamura M., Furuichi M., Takeshita S., Negishi N. Staple line reinforcement with fleece-coated fibrin glue (Tacho Comb) after thoracoscopicbullectomy for the treatment of spontaneous pneumothorax. Surg Today. 2007; 37 (9): 745-9.
10. Miyamoto H., Sakao Y, Sakuraba M., Oh S. et al. The effects of sheet-type absorbable topical collagen hemostat used to prevent pulmonary fistula after lung surgery. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2010 Aug; 16 (1): 16-20.
xi московским городской съезд эндокринологов
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ СГОЛИЦЫ-2015
26-28 МАРТА 2015 ГОДА
Глубокоуважаемые коллеги!
Приглашаем Вас принять участие в работе XI Московского городского съезда эндокринологов «Эндокринология столицы - 2015», который состоится 26-28 марта 2015 г. в здании Правительства Москвы (Новый Арбат, 36/9).
Проводится под патронатом: Департамента здравоохранения города Москвы, Московской ассоциации эндокринологов
В программе Съезда доклады ведущих отечественных и зарубежных эндокринологов, симпозиумы, семинары, дискуссии по наиболее актуальным вопросам лечения, диагностики и профилактики сахарного диабета и его осложнений; заболеваний щитовидной железы, надпочечников, гипоталамо-гипофизарной системы; перспективам развития городской эндокринологической службы.
В мероприятиях X Московского городского съезда эндокринологов (27-29 марта 2014 г.) участвовало более 1300 специалистов из
Йазных регионов России и стран ближнего и дальнего зарубежья. В выставочной экспозиции Съезда были представлены 42 компании, [нформационную поддержку оказывали 18 изданий и электронных средств информации. В 2015 году планируется расширение состава участников, которые уже сейчас проявляют большой интерес к Съезду и его тематике.
В работе Съезда предполагается участие более 1500 профельных медицинских специалистов.
В рамках Съезда будет организована тематическая выставочная экспозиция производителей и дистрибьюторов лекарственных средств, медицинской техники, продукции профилактического и лечебного назначения, специализированной литературы.
ОРГАНИЗОВАНА ONLINE - ТРАНСЛЯЦИЯ ЗАСЕДАНИЙ СЪЕЗДА подробная информация на сайте www.imfd.ru
Адрес проведения: Москва, здание Правительства Москвы, ул. Новый Арбат, 36/9
Посещение заседаний Съезда по пригласительным билетам. Ждем Вас и желаем успешной работы!
Организатор:
ООО Информационно-выставочное агентство «ИнфоМедФарм Диалог» Адрес: 127055, Москва, ул. Сущевская, д. 25, корп. 1 Тел./факс: (495) 797-65-95 (многоканальный), (499) 750-07-27, 750-07-47 E-mail: karimova@imfd.ru, diana@imfd.ru, anton@imfd.ru Сайт: www.imfd.ru
