CC BY
89
ПЕРСПЕКТИВЫ МЕТОДОВ ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ РЕПРОДУКЦИИ В ЛЕЧЕНИИ БЕСПЛОДИЯ
А.А. Амирова, Т.А. Назаренко, Н.Г. Мишиева, Т.В. Зарубина, Т.В. Колесниченко
Федеральное государственное учреждение «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Росмедтехнологий ул. Академика Опарина, 4, Москва, Россия, 117997
Кафедра медицинской кибернетики и информатики Российский государственный медицинский университет ул. Островитянова, 1, Москва, Россия, 117997
В статье представлены современные данные по эпидемиологии вспомогательных репродуктивных технологий. Изложены взгляды на нерешенные проблемы, касающиеся перспективности проводимых лечебных циклов у разных контингентов пациентов.
Одной из актуальных медико-социальных проблем в наши дни является бесплодный брак. В последние десятилетия в развитых странах мира растет количество супружеских пар, столкнувшихся с этой проблемой. По сути, в этом прослеживается определенная закономерность: все возрастающий жизненный темп и глобальный прогресс, стресс — изменяют стиль жизни, в первую очередь женщины, снижают сопротивляемость ее организма. Как результат, растут соматическая патология, в том числе психосоматическая; заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем; количество абортов и число эндокринных нарушений, так или иначе сказывающихся на репродуктивной функции женщины. При расчете на общую популяцию в мире насчитываются миллионы бесплодных супружеских пар [1].
Важнейшие этапы в развитии биологии и медицины, приведшие, в конце концов, к созданию фундамента, на котором стремительно выросло то, что сегодня называется ВРТ, берут свое начало с 599 года до н.э., о чем говорят древние иллюстрации на фресках [13, 14, 16]. Но только спустя столетия в 1978 г. основоположники метода оплодотворения in vitro английские ученые R.G. Edwards и P.C. Streptoe стали «крестными родителями» первого в мире ребенка, зачатого в пробирке [9, 12]. Первому ребенку в мире, родившемуся благодаря зачатию вне организма матери, сейчас 31 год. Имя девочки, Луизы Браун, журналисты упоминали столь часто, что она возненавидела его. Выйдя замуж, Луиза изменила и фамилию, и имя. Где именно она живет теперь, родные не говорят.
Профессор Рене Фридман стоял у истоков методики искусственного оплодотворения во Франции. Девочке, которая первой появилась на свет в этой стране в 1982 году благодаря этим технологиям, скоро исполнится двадцать семь лет.
С 1981 года, когда искусственное оплодотворение было разрешено в США, более чем 27 тысяч детей в этой стране было рождено в результате применения этого метода и более 45 тысяч — в результате всех «вспомогательных репродуктивных методов».
Восемнадцать лет исполнилось первому в Китае ребенку, появившемуся на свет в результате искусственного оплодотворения. Девочку зовут Чжэн Мэн-чжу. В то время для страны такое событие было настоящей «революцией» в репродуктивной медицине.
В Султанате Оман появились на свет 6 близнецов, зачатых в результате искусственного оплодотворения в марте 2001 года.
Первые лаборатории, сначала занимавшиеся чисто научными разработками в области эмбриологии, а затем приступившие к практической реализации программы ЭКО, появились еще в 1969 г. в СССР [9]. Как это ни парадоксально, понадобилось семнадцать лет для рождения в России первого ребенка, зачатого с помощью ЭКО.
На сегодняшний день мировая общественность уже отпраздновала 30-летие успешного применения методов ВРТ.
Единственным показанием к лечению бесплодия методом ЭКО, ради которого он был разработан, считалось абсолютное трубное бесплодие — отсутствие или необратимая окклюзия маточных труб [1, 9]. Однако уже через пару лет стало очевидно, что ЭКО является универсальным, наиболее эффективным способом лечения всех видов бесплодия. С тех пор каждый из этапов ЭКО претерпел значительную эволюцию, отражением которой стал термин «вспомогательные репродуктивные технологии». Никакие другие методы лечения не имеют такого наглядного результата — беременность либо наступает, либо нет. Появление и стремительное развитие методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), позволяет практически всем людям реализовать свой родительский инстинкт и подержало теплющуюся в душе каждой женщины надежду на материнское счастье [7, 11].
Традиционно и вполне оправданно в структуре бесплодного брака выделяют: трубно-перитонеальное бесплодие 50—60%; эндокринные формы бесплодия — 30—40%; эндометриоз — 20—30%; около 40% случаев бесплодия обусловлено мужским фактором; сочетанные формы бесплодия — 20—30%, примерно в 10% случаев бесплодия не удается обнаружить никакой биологической причины [2, 12].
Бесплодие трубно-перитонеального генеза — самая большая группа больных в структуре бесплодного брака. Основными причинами продолжают оставаться аборты, инфекции, передающиеся половым путем, оперативные вмешательства на органах малого таза, выполненные методом чревосечения. Применение ЭКО позволяет реализовать репродуктивную функцию у 40—50% женщин с трубно-перитонеальным или абсолютным трубным бесплодием. Доказано, что причиной эндокринного бесплодия является ановуляция, механизм которого един при всех типах бесплодия и не зависит от характера репродуктивного поведения женщины
[12]. Среди различных причин бесплодия эндометриоз занимает одно из ведущих мест, третье после трубно-перитонеального и эндокринного. Не вызывает сомнения, что в патогенезе бесплодия при эндометриозе ведущая роль принадлежит сочетанию факторов, вызывающих нарушение транспорта сперматозоидов, нарушение оплодотворения, нарушение развития эмбриона, нарушение имплантации и развития беременности [4, 5, 8, 20]. С этих позиций применение ЭКО при бесплодии, обусловленном эндометриозом, признается терапией первой линии в сравнении с другими современными репродуктивными технологиями. Основными причинами мужского бесплодия являются: инфекции гениталий, варикоцеле, идио-патическая патозооспермия, и эндокринный фактор [2].
Представленные выше оценки существенно отличаются от результатов исследований бесплодия в других странах с низкой рождаемостью. Так, согласно широко цитируемому в научной литературе исследованию, причинами бесплодия в Великобритании в 21% случаев явились проблемы с овуляцией (эндокринный фактор), трубный фактор составил 14% случаев, эндометриоз — 6%, бесплодие неясного генеза — 28%, мужской фактор — нет данных. В Австралии эндокринный фактор составляет — 25%, трубно-перитонеальный фактор — 15%, эндомет-риоз — 15%, мужской фактор — 45%, комбинация мужского и женского факторов — 30% [17, 19, 21, 24, 25, 27].
На сегодняшний день исследователями отмечается значительный ряд факторов, повышающих риск бесплодия, такие как: частые простудные заболевания в детстве, эпидемический паротит, нарушение жирового обмена, аппендэктомия, начало половой жизни до 18 лет, эмоциональный стресс, бесплодие у родителей, курение, употребление алкоголя, медицинские и криминальные аборты, перенесенные ЗППП, осложненные предыдущие роды, внематочная беременность, эн-дометриоз, миома матки, туберкулез гениталий, энокринные заболевания, операции на яичниках, откладывание реализации репродуктивных планов на более поздний возраст [17, 26]. Перечень этих факторов может быть более широким. Ссылаясь на вышеперечисленные факторы, приводящие к бесплодию, специалисты ищут пути их достойного преодоления. К всеобщему сожалению не всегда избираемая тактика лечения в каждом конкретном случае дает ожидаемые и долгожданные результаты, что способствует широкому использованию ВРТ. Сегодня ВРТ перестали быть прерогативой нескольких ведущих медицинских учреждений. Практически во всех крупных городах созданы свои центры ЭКО, и число их продолжает стремительно расти. На 2007 г. на территории Российской Федерации функционирует 62 центра ВРТ, в сравнении с 2006 г. — 54 центра ВРТ. Начиная с 1996 года, Российской ассоциацией репродукции человека (РАРЧ) регулярно издается национальный регистр ВРТ, позволяющий объективно оценивать состояние и развитие данного вида высокотехнологичной медицинской помощи, а также качество работы российских специалистов. Последний — XII отчет, датируемый июнем 2008 года, отражает анализ результатов применения ВРТ 49 из 55 центров ВРТ, заявивших о своей работе в тот период в России. Анализ данных, представленных в регистре, показывает [6, 10, 17, 21, 28]:
1. В 2006 г. в России впервые выполнено более 20 тысяч лечебных циклов ВРТ. По сравнению с 2003 годом число циклов ВРТ в расчете на 1 млн населения выросло почти в 2 раза (75,8—150,1). В Москве и Санкт-Петербурге было проведено 63,4% из всех циклов ВРТ, выполненных в стране.
2. Доля государственных центров ВРТ В 2006 году составила 30%, и в них было выполнено 25% от всех лечебных циклов.
3. Уменьшилась доля классического ЭКО — 50,5% (2005 г. — 52,7%) и возросла доля ИКСИ — 30,3% (2005 г. — 27,5%), существенно уменьшилась частота переноса 4 эмбрионов и более и чаще переносили 2 эмбриона, стало больше циклов с проведением преимплантационной генетической диагностики — 415 циклов (2005 г. — 229 циклов).
4. Эффективность проводимого лечения в 2006 году во всех программах ВРТ возросла. Среднестатистическое значение частоты наступления беременности в расчете на перенос в ЭКО — 37,3% (2005 г. — 35,4%), в ИКСИ — 35,9% (2005 г. — 34,2%), перенос размороженных эмбрионов — 23,7% (2005 г. — 20,9%), «Донорство ооцитов» — 43,2% (2005 г. — 35,1%), «Суррогатное материнство» — 50,3% (2005 г. — 38,4%). При этом родами завершилось от 80,8% до 75,2% (2005 г. — 76%) беременностей. Доля родов после ВРТ составила 0,3% (2005 г. — 0,22%).
5. Частота многоплодной беременности в программах ЭКО и ИКСИ на 2006 год составила соответственно 25,1% и 24,8% (в 2005 г. — 26,6% и 27,0%). Максимум многоплодия наблюдался в программе «Донорство ооцитов» — 26,3% (в 2005 г. — 21,9%).
Но, несмотря на приведенные данные, попытки найти наиболее достоверную оценку масштаба бесплодия вообще и нуждаемости населения в услугах ВРТ не могут быть оценены однозначно, так как результаты оценок существенно зависят от того, каким образом был осуществлен сбор необходимой статистической информации (клиническое исследование, эпидемиологическое исследование, социологическое обследование населения по вопросам фертильности, переписи населения) [17, 22, 23, 29]. Каждый из перечисленных методов имеет свои преимущества и недостатки, хотя для полного представления картины эти методы нуждаются в доработке для взаимодополнения. Данные отчеты, предоставляемые РАРЧ, отражают качество и достижения ВРТ на сегодняшний день. В то же время целый ряд факторов свидетельствуют, что ситуация с развитием ВРТ в России далека от совершенства. Так, вклад в общие показатели рождаемости существенно ниже, чем в развитых странах. Доля родов после ВРТ среди всех родов в России в 2006 году составила 0,3% (для сравнения: согласно данным Европейского общества репродукции человека и эмбриологии в 2005 году доля детей, родившихся при помощи ВРТ, составляла от 1,3 до 3,9%) [21, 28]. Положительным шагом на пути преодоления проблем бесплодия в России стало включение лечения бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения в состав перечня дорогостоящих видов лечения в медицинских учреждениях РФ [17]. Однако, говоря о доступности медицинской помощи с использованием ВРТ, не стоит забывать ор-
ганам управления здравоохранения и репродуктологам о поисках путей усовершенствования качества и прогнозирования успешности данных программ, для достижения, с одной стороны, максимальной результативности, с другой — для существенного сокращения бесполезных затрат на проведение тех или иных процедур. Однозначный ответ на вопрос о том, каким образом можно выполнить эти задачи, — отсутствует во всем мире, разворачивая важные дискуссии вокруг себя.
Расширение спектра пациентов, нуждающихся в лечении бесплодия методами вспомогательной репродукции, широкий возрастной диапазон, разнородность факторов бесплодия и состояния репродуктивной системы супругов, делают необходимостью индивидуальный подход к применению методов ВРТ и оценки перспективности лечения бесплодия в каждом конкретном случае. По всей видимости, существующая практика оценки эффективности лечения требует индивидуализации, что будет способствовать определению четких и конкретных перспектив лечения бесплодия для каждой супружеской пары. Главное — не упустить свой шанс стать родителями и вовремя обратиться к врачу для достижения совместными усилиями желанного результата, ведь материнское счастье есть неотъемлемое право каждой женщины.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Кулаков В.И. Практическая гинекология [Текст]: монография / В.И. Кулаков, В.Н. При-лепская. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 735 с.
[2] Овсянникова Т.В. Проблемы диагностики и лечения бесплодного брака [Текст] / Т.В. Овсянникова, Г.В. Тер-Аванесов // Пути развития современной гинекологии: сб. науч. тр. — М., 1995. — С. 171—172.
[3] Рекомендации ВОЗ: терминология ВРТ [Текст] // Пробл. репродукции. — 2006. — № 4. — С. 7—10.
[4] Волков Н.И. Патогенез бесплодия при наружном генитальном эндометриозе [Текст] / Н.И. Волков // Пробл. репродукции. — 1999. — № 2. — С. 56—58.
[5] Корсак В.С. Эндометриоз и ВРТ (обзор литературы) [Текст] / В.С. Корсак, О.Е. Васильева, Э.В. Исакова // Пробл. репродукции. — 2006. — № 3. — С. 41—46.
[6] Регистр центров ВРТ в России. Отчет за 2006 год [Текст] // Пробл. репродукции. — 2008. — № 6. — С. 35—45.
[7] Крутова В.А. Социально-психологические и медицинские аспекты лечения женского бесплодия [Текст]: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук / В.А. Крутова. — Архангельск, 2006.
[8] Эндометриоз: этиология и патогенез, проблема бесплодия и современные пути ее решения в программе экстракорпорального оплодотворения [Текст] / Л.Н. Кузьмичев [и др.] // Акуш. и гинекология. — 2001. — № 2. — С. 8—10.
[9] Аншина М.Б. ВРТ: прошлое, настоящее, будущее [Текст] / М.Б. Аншина // Пробл. репродукции. — 2002. — № 3. — С. 2—23.
[10] Регистр центров ВРТ в России. Отчет за 2005 год [Текст] // Пробл. репродукции. — 2007. — № 6. — С. 7—19.
[11] Локшин В.Н. Оценка качества жизни пациентов с бесплодием в программах вспомогательных репродуктивных технологий [Текст] / В.Н. Локшин, Ш.К. Карибаева // Пробл. репродукции. — 2006. — № 5. — С. 48—50.
[12] Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье: проблемы, достижения, перспективы [Текст] /
B.И. Кулаков // Пробл. репродукции. — 1999. — № 2. — С. 2—5.
[13] Филиппов О.С. Вспомогательные репродуктивные технологии: взгляд через призму биоэтики [Текст] / О.С. Филиппов // Пробл. репродукции. — 2004. — № 2. — С. 38—40.
[14] Акопян А. С. Биосоциальные аспекты репродукции человека и приоритеты демографической политики [Текст] / А.С. Акопян // Пробл. репродукции. — 2008. — № 3. —
C. 6—17.
[15] Состояние репродуктивной системы супружеских пар, включенных в программу ЭКО [Текст] / В.И. Кулаков [и др.] // Пробл. репродукции. — 1998. — № 3. — С. 55—59.
[16] Акопян А.С. Демография и политика [Текст] / А.С. Акопян // Общественные науки и современность. — 2001. — № 2. — С. 38—50.
[17] Концепция долгосрочного развития вспомогательных репродуктивных технологий в Российской Федерации (на период до 2025) [Текст]: документ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (январь, 2009 г.). — М., 2009. — 62 с.
[18] Боярский К.Ю. Старение репродуктивной системы и результативность вспомогательных репродуктивных технологий (обзор литературы) [Текст] / К.Ю. Боярский // Пробл. репродукции. — 1996. — № 4. — С. 57—62.
[19] Новости ВРТ [Текст] // Пробл. репродукции. — 2004. — № 2. — С. 41—42.
[20] Эпидемиологические аспекты генитального эндометриоза (обзор литературы) [Текст] / В.А. Линде [и др.] // Пробл. репродукции. — 2008. — № 3. — С. 68—71.
[21] 23-я ежегодная встреча Европейского общества репродукции и эмбриологии человека (ESHRE) [Текст]: репортаж // Пробл. репродукции. — 2008. — № 1. — С. 30—36.
[22] Оценка успеха программ экстракорпорального оплодотворения с использованием метода многомерного введения дополнительных данных [Текст] / N. Soullier [et al.] // Human Reprod. — 2008. — Vol. 23. — № 1. — Р. 187—192.
[23] Прогнозирование вероятности развития беременности после ЭКО и ИКСИ: национальное проспективное исследование [Текст] / A.M.E. Linsten [et al.] // Human Reprod. —
2007. — Vol. 22. — № 9. — Р. 2455—2462.
[24] Population study of causes, treatment, and outcome of infertility [electronic resource] / M.G. Hull [et al.] // web: www.ivf.au
[25] Infertility information on the World Wide Web: a cross-sectional survey of quality of infertility information on the internet in the UK [Text] / V.M. Jennifer [et al.] // Human Reprod. —
2008. — Vol. 23. — № 7. — Р. 1520—1525.
[26] Maheshwari A. Effect of female age on the diagnostic categories of infertility [Text] / A. Ma-heshwari, M. Hamilton, S. Bhattchary // Human Reprod. — 2008. — Vol. 23. — № 3. — P. 538—542.
[27] Oakley L. Lifetime prevalence of infertility and treatment in the UK: results from a population-based survey of reproduction [Text] / L. Oakley, P. Doyle, N. Maconochie // Human Reprod. — 2007. — Vol. 23. — № 2. — P. 447—450.
[28] Assisted reproductive technology in Europe, 2004: results generated from European registers by ESHRE [Text] / N. Andersen // Human Reprod. — 2008. — Vol. 23. — № 4. — Р. 756—771.
[29] Tarek A. Reply: «Is it time for meta-analysis?» [Text] / A. Tarek, M. Kyrgiou, G. Luciano // Human Reprod. — 2008. — Vol. 14. — № 3. — P. 289—291.
THE METHODS OF THE ASSOCIATED REPRODUCTIVE TECHNOLOGIES IN THE TREATMENT OF STERILITY -WHAT ARE THE PERSPECTIVES?
A.A. Amirova, T.A. Nazarenko, N.G. Mishiyeva, T.V. Zarubina, T.V. Kolesnichenko
Research Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after V.I. Kulakov Federal Agency of High Technology Medical Care Aсademic Oparin str., 4, Moscow, Russia, 117997
Department of medical cybernetics and information theory State Medical University
Ostrovityanova str., 1, Moscow, Russia, 117997
The article presents contemporary data on epidemiology of associated reproductive technologies. It also presents a point of view on unresolved issues of therapy cycles perspectives in different groups of patients.
