CC BY
38
Перспективы использования ферментированных молочных продуктов у детей с первичной гиполактазией взрослого типа
Н.М. Богданова1, А.И. Хавкин2, О.Л. Колобова1
1ФГБОУ ВО Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия;
2ОСП «Научно-исследовательский клинический институт педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева» ФГБАУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия
Prospects of fermented milk products in children with primary hypolactasia of the adult type
N.M. Bogdanova1, A.I. Khavkin2, O.L. Kolobova1
1St. Petersburg State Pediatric Medical University, St. Petersburg, Russia;
2Veltischev Research and Clinical Institute for Pediatrics of the Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia
Лактоза (р-галактозил-1,4 глюкоза) — молочный сахар, основной дисахарид грудного молока человека и молока млекопитающих. Кишечная дисахаридаза — лактаза — катализирует гидролиз лактозы. Биологическую функцию фермента контролирует ген лактазы LCT. Возрастная генетически обусловленная особенность экспрессии дисахарида, эпигенетические факторы и естественный отбор индивидуумов с сохраняющейся толерантностью к молочному сахару на протяжении всей жизни разделили популяцию человека по гену LCT на два фенотипа: лактазаперсистентный (устойчивый к лактозе, lactase persistent) и лактазанеустойчивый (lactase non-persistent). Существуют противоречивые данные, что последний вариант фенотипа ассоциирован с низкой абсорбцией кальция и развитием остеопороза. Показано, что регулярное употребление ферментированных пробиотических молочных продуктов лицами с фенотипом lactase non-persistence обеспечивает накопление пиковой минерализации костной ткани и профилактику остеопороза.
Ключевые слова: дети, лактоза, лактаза, непереносимость лактозы, лактазная недостаточность, первичная гиполактазия взрослого типа, минеральная плотность костной ткани, пробиотики, ферментированные молочные продукты, диетотерапия.
Для цитирования: Богданова Н.М., Хавкин А.И., Колобова О.Л. Перспективы использования ферментированных молочных продуктов у детей с первичной гиполактазией взрослого типа. Рос вестн перинатол и педиатр 2020; 65:(3): 160-168. DOI: 10.21508/1027-40652020-65-3-160-168
Lactose (p-galactosyl-1,4 glucose) is milk sugar, the main disaccharide of human and other mammalian breast milk. Lactase is intestinal disaccharidase that catalyzes the lactose hydrolysis. The lactase gene LCT controls biological function of the enzyme. The age-related genetically determined feature of disaccharide expression, epigenetic factors, and natural selection with persistent tolerance to milk sugar throughout lifetime has divided the human population according to the LCT gene into two phenotypes: lactase persistent and lactase non-persistent. There is conflicting evidence that the latter phenotype is associated with low calcium absorption and the development of osteoporosis. The regular use of fermented probiotic dairy products by individuals with the lactase non-persistence phenotype ensures the accumulation of peak bone mineralization and prevents osteoporosis.
Key word: children, lactose, lactase, lactose intolerance, lactase deficiency, primary adult-type hypolactasia, bone mineral density, probiotics, fermented dairy products, diet therapy.
For citation: Bogdanova N.M., Khavkin A.I., Kolobova O.L. Prospects of fermented milk products in children with primary hypolactasia of the adult type. Ros Vestn Perinatol i Pediatr2020; 65:(3): 160-168 (in Russ). DOI: 10.21508/1027-4065-2020-65-3-160-168
Дисахарид лактоза и кишечная дисахаридаза лактаза
Лактоза (р-галактозил-1,4 глюкоза) — основной дисахарид в грудном молоке и молоке млекопитающих. Биологическая роль молочного сахара многогранна. Он входит в состав коферментов, участвует в синтезе белков, жиров, играет важную роль в процессе внутриклеточного обмена, служит
© Коллектив авторов, 2020
Адрес для корреспонденции: Богданова Наталья Михайловна — к.м.н., доц. кафедры пропедевтики детских болезней Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, ORCID: 0000-0002-4516-4194 e-mail: [email protected]
Колобова Оксана Леонидовна — к.м.н., доц. кафедры госпитальной пе-
прекрасным питательным субстратом для роста индигенной микробиоты, в первую очередь бифи-добактерий. Кроме того, дисахарид обладает привлекательными нутритивными свойствами, такими как относительно низкие сладость, калорийность и гликемический индекс, а также минимальная кариогенность по сравнению с другими простыми сахарами. Основной продукт бактериального гидролиза лактозы — молочная кислота, которая подав-
диатрии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, ORCID: 0000-0002-6980-8046 194100 Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2
Хавкин Анатолий Ильич — д.м.н., проф., гл. науч. сотр. отдела гастроэнтерологии Научно-исследовательского клинического института педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева, ORCID: 0000-0001-7308-7280 125412 Москва, ул. Талдомская, д. 2
ляет развитие гнилостных процессов и увеличивает абсорбцию витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, кальция, фосфора и магния [1].
Кишечная дисахаридаза (лактаза-флоризинги-дролаза, или лактаза), катализирующая гидролиз молочного сахара до глюкозы и галактозы, относится к семейству р-галактозидаз и синтезируется зрелыми энтероцитами. Высокую активность фермента обеспечивают глюкокортикоиды, гормоны щитовидной железы, соматотропин, инсулин; факторы роста (пептидные, трансформирующие а и р, эпидер-мальный), биогенные амины, короткоцепочечные жирные кислоты, нуклеотиды и некоторые аминокислоты (глютамин, аргинин, орнитин) [2].
Наиболее высокая экспрессия фермента наблюдается в середине тощей кишки. Дисахаридаза встроена в апикальную мембрану энтероцитов и состоит из двух идентичных внеклеточных полипептидных цепей 160 kDa, а также короткой интра-цитоплазматической части [3]. Биологическую функцию фермента кодирует ген лактазы (LCT), расположенный на длинном плече хромосомы 2 (регион 2q21) [4]. В процессе роста и развития ребенка активность фермента снижается, вызывая состояние лактазанеустойчивости (lactase non-persistence, LNP), или гиполактазию взрослого типа, что ведет к непереносимости лактозы с развитием абдоминальных и системных симптомов при употреблении молочных продуктов [5, 6].
Биосинтез кишечного фермента начинается антенатально на 10—12-й неделе гестации и к 26-34-й неделе его экспрессия составляет примерно 30% от таковой у новорожденных 36—38 нед гестации [2]. Максимальная активность дисахаридазы у здорового доношенного ребенка приходится на 2—4 мес грудного вскармливания. В дальнейшем возможны поэтапное генетически детерминированное снижение активности фермента и возникновение гастроин-тестинальных симптомов, так называемая физиологическая мальабсорбция лактозы [7]. Существует мнение, что данное состояние в младенчестве оказывает благоприятное пробиотическое действие на про-лиферативный рост бифидобактерий, целостность слизистой оболочки кишки и формирование адаптивного иммунитета [8].
Эволюционная особенность возрастного угасания активности фермента расшифрована с помощью молекулярной генетики. В гене LCT идентифицировано несколько однонуклеотидных полиморфизмов (SNPs) [9]. Полиморфизм 13910C>T (rs4988235) расположен на 13,9 кб выше гена LCT в 13-м интроне соседнего гена MCM6. Аллель 13910T (доминантный) коррелирует с состоянием лактазной персистент-ности (LP) в европейских популяциях. Индивидуумы с этим аллелем имеют более высокие уровни транскриптов гена LCT в энтероцитах по сравнению с лицами, несущими аллель С (рецессивный).
Другой SNP - LCT 22018G>A (для африканской популяции), в котором доминирующим является аллель А, демонстрирует некоторую ассоциацию с фенотипом LP/LNP. Гомозиготность по рецессивным аллелям (13910C и 22018G) гена LCT определяет лактазанеустойчивый (lactase non-persistent) генотип (LNP) [10, 11].
Распространенность первичной гиполактазии взрослого типа в различных регионах мира меняется от 1-3% у народов северо-запада Европы до 90-100% у коренного населения Африки, Азии и Латинской Америки. На территории Российской Федерации число лиц с фенотипом LNP варьирует от 35% в некоторых группах русских до 95% у коренного населения Сибири и Дальнего Востока [12].
Клинические проявления первичной гиполактазии могут проявляться у детей после 5-6 лет, и тогда у них диагностируют непереносимость лактозы [13-16]. При определенных условиях (кратность и/или количество потребления лактозы, состояние энтероцитов, кишечной моторики и микробиоты и др.) симптомы непереносимость лактозы не развиваются, даже в более старшем возрасте [17].
Некоторые люди сохраняют активность дисахаридазы на протяжении всей жизни [11]. Популя-ционная геномика предполагает, что способность переваривать лактозу после младенчества появилось примерно в период Евразийского бронзового века (3000-1000 г. до н. э.) [18]. Это связывают с мутацией в гене лактазы, которая произошла у народностей, занимавшихся разведением сельскохозяйственных животных для производства молока (коровы, козы, буйволицы, овцы и др.). В процессе филогенеза на протяжении более 5000 лет регулярное употребление молока и кисломолочных продуктов содействовало отбору субъектов, способных переносить лактозосодержащие продукты питания за пределами периода раннего детства [19]. Кроме того, не исключена вероятность влияния эпигенетических факторов, которые могли привести к изменениям экспрессии гена LCT и изменению частоты аллельных вариантов в популяции - дрейф генов [20-23].
Таким образом, возрастная генетически обусловленная особенность активности дисахаридазы, влияние эпигенетических факторов и естественный отбор индивидуумов, толерантных к молочному сахару на протяжении всей жизни, разделили людей по гену LCT на два фенотипа: лактазаустойчивый, или персистентный (lactase-persistent - LP), и лакта-занеустойчивый (lactase non-persistent - LNP) [11].
Определения и классификация
Международная терминология предусматривает использование следующих формулировок [13, 24].
Гиполактазия - любой дефицит ферментативной активности кишечной лактазы как по генетическим, так и любым другим вторичным причинам
из-за поражения слизистой оболочки проксимального отдела тонкой кишки.
Мальдигестия лактозы — неэффективное переваривание лактозы ввиду дефицита фермента лактазы.
Мальабсорбция лактозы — неэффективное всасывание лактозы из-за ее мальдигестии, так как лактоза не может быть поглощена в непереваренной форме.
Непереносимость (интолерантность) лактозы -желудочно-кишечные симптомы вследствие мальаб-сорбции лактозы, включающие метеоризм, фла-туленцию, спазматические боли, диарею и, редко, рвоту [25]. Часто термины «мальдигестия» и «мальабсорбция» заменяют на «непереносимость лактозы», что не совсем правильно.
Лактазная устойчивость (lactase persistence) -доминантная генетическая особенность детей старшего возраста и взрослых, сохраняющих способность переваривать лактозу в течение взрослой жизни.
Снижение лактазной устойчивости (первичная генетическая гиполактазия взрослого типа — фенотип lactase non-peristent) — врожденное генетически детерминированное снижение кишечной (тканевой) активности лактазы.
В отечественной литературе лактазная недостаточность определена как наиболее частая форма дисахаридазной недостаточности, развивающаяся в результате снижения продукции фермента лактазы энтероцитами слизистой оболочки тонкой кишки, под воздействием как врожденных, так и приобретенных факторов, протекающая скрыто или с клиническими проявлениями [26, 27]. Снижение активности фермента бывает полным (алактазия) или частичным (гиполактазия).
В МКБ-0 даны следующие коды:
E73.0 — врожденная недостаточность лактазы;
E73.1 — вторичная недостаточность лактазы;
E73.8 — другие виды непереносимости лактозы;
E73.9 — непереносимость лактозы неуточненная.
Первичная гиполактазия взрослого типа и минеральная плотность костной ткани
Многочисленные данные свидетельствуют, что низкая активность лактазы может ухудшить абсорбцию кальция и тем самым нарушить процесс накопления оптимальной пиковой костной массы. Опубликовано несколько докладов, посвященных взаимосвязи лактазанеустойчивого фенотипа (lactase non-persistent) с низкой минеральной плотностью костной ткани и риском развития остеопении и осте-опороза (переломов) у взрослых. Анализ состояния минеральной плотности костной ткани, проведенный у женщин в постменопаузе и у пожилых людей, гомозиготных по аллелю С гена LCT, выявил у них более низкие показатели минерализации и более высокую частоту переломов по сравнению с таковыми у лици с иными генотипами гена лактазы [28, 29]. Однако эти результаты противоречили другим исследова-
ниям, выполненным в тех же популяциях людей, но у относительно молодых субъектов [30—33].
N. Enattah и соавт. (2004) [32], оценивая пиковую костную массу и скорость костного метаболизма у лиц молодого возраста с диагностированной мальдигестией лактозы, обратили внимание на то, что врожденная гиполактазия и мальдигестия лактозы не изменяют абсорбцию кальция и скорость костного метаболизма, а также не влияют на формирование пиковой костной массы. Более того, авторы отметили, что генотип LCT 13910CC не может служить фактором риска переломов при нагрузке в этой группе людей и, что низкое потребление кальция, а не недостаточное его всасывание — основная причина, которая лежит в генезе снижения костной массы у респондентов с предполагаемой или подтвержденной врожденной гиполактазией и непереносимостью лактозы [32—34].
В своей работе M. Laaksonen и соавт. (2009) [33] представили корреляцию между фенотипом lactase non-persistence (генотип LCT 13910СС) и частотой полного или частичного исключения из рациона молока у этих людей в зрелые годы, вне зависимости от пола и возраста. Авторы также выявили ассоциацию между данным генотипом и низким уровнем поступления в организм кальция, белка, лактозы и витамина D. При этом авторы обратили внимание, что употребление указанных нутриентов в составе сыра или ферментируемых молочных продуктов не различалось у лиц с разними генотипами. Данное исследование предполагает, что использование культивированной или заквашенной молочной продукции может стать одним из способов предотвращения симптомов интолерантности лактозы [33].
S. Tolonen и соавт. (2011) [35] определили самую высокую плотность костной ткани в дистальном отделе большеберцовой кости у молодых людей с генотипом LCT 13910TT. Другие параметры кости или переломы в результате слабых воздействий авторы не связали с данным генотипом [35].
W. Koek и соавт. (2010) [36] в дополнение к антропометрическому показателю роста, состоянию минеральной плотности костной ткани и кальциевому гомеостазу провели анализ взаимосвязи наличия полиморфизма рецепторов витамина D (VDR) у пожилых людей с различными генотипами гена LCT. Данный анализ не выявил ассоциаций у пожилых лиц, принадлежащих к разным генотипам, с минеральной плотностью шейки бедренной кости и поясничного отдела позвоночника, а также с риском переломов. Ни для одного из изученных параметров не наблюдалось взаимодействия между полиморфизмами 13910T>C и гаплотипом VDR block 51. В результате исследования установлено, что аллель С указанного полиморфизма, вызывающий непереносимость лактозы, связан с более низким употреблением кальция с пищей и уровнем
кальция в сыворотке крови, но не с минеральной плотностью костной ткани или переломами [36].
Таким образом, чтобы обеспечить оптимальную минеральную плотность костной ткани лицам с фенотипом lactase non peristent, необходимо в их рацион систематически включать молочную продукцию. Поскольку именно молоко и продукты его переработки служат основным источником биодоступных солей кальция, а наличие в них лактозы и молочной кислоты улучшает их усвоение.
Основные принципы диетотерапии
при первичной гиполактазии взрослого типа
У респондентов с гиполактазией взрослого типа (фенотип lactase non-persistence) прием лактозосо-держащих продуктов зависит от клинических проявлений. Как правило, дети раннего и дошкольного возраста хорошо переносят эти продукты [37]. В более старше возрасте, когда происходит генетически детерминированное снижение экспрессии фермента с возможными клиническими проявлениями интолерантности лактозы, употребление лак-тозосодержащих продуктов несколько ограничивают, но не исключают полностью!
После первоначально лактозолимитированной диеты количество дисахарида постепенно увеличивают в рационе до тех пор, пока не будет достигнут порог переносимости лактозы у пациента. На этом этапе для предотвращения развития симптомов интолерантности лактозы следует придерживаться следующих правил [11]:
- использовать максимально ферментированные (йогурты и другие кисломолочные продукты) и «зрелые» молочные продукты, в которых лактоза частично или полностью удалена в процессе изготовления (сливочное масло, мягкие и твердые сыры);
- употреблять лактозосодержащие продукты вместе с другими, преимущественно зерновыми блюдами и продуктами (например, каша с добавлением молока, молоко с булочкой и т.д.);
- распределять равномерно в течение дня потребление максимально допустимой дозы лактозы.
Выполнение этих правил повышает общую переносимость дисахарида, так как замедляет его гидролиз в тонкой кишке.
R.A. Lapides и соавт. (2018) [37] в обзоре научной литературы, посвященной проблеме интолерант-ности лактозы, приводит свидетельства того, что однократная доза лактозы 11—12 г (эквивалентна количеству лактозы, содержащейся примерно в одном стакане молока — 240 мл), вводимая самостоятельно на голодный желудок, не вызывает даже незначительных гастроинтестинальных симптомов у лиц с непереносимостью или мальдигестией лактозы, независимо от возраста и пола [37]. Молочный сахар в объеме 15—18 г хорошо усваивается, если его употребляют вместе с другими продуктами
(зерновые, сахароза). У большинства индивидуумов с фенотипом lactase non-persistence одномоментное употребление молочного сахара в количестве 18 г и более может спровоцировать развитие симптомов лактазной недостаточности [37].
Возможность использования ферментированных молочных продуктов у лиц с фенотипом lactase non peristent и непереносимостью лактозы
Еще в 1974 г. было высказано мнение, что кисломолочные продукты могут быть полезны для пациентов с непереносимостью лактозы [38]. Это утверждение относится не только к молочным изделиям с длительной ферментацией (сыр, творог, сливочное масло), в которых лактоза практически отсутствует, но и к продуктам с коротким процессом брожения, таким как йогурт и (или) ферментированное молоко, в которых большинство молекул дисахарида сохранено. Усвоение данных продуктов обусловлено, во-первых, наличием в них живых микробиологических культур, способных производить гидролиз молочного сахара, во-вторых, сапленментацией соответствующим бактериальным ферментом ф-галактозидаза), полученным лабораторно. Этот бактериальный фермент способен расщепить лактозу in situ в тонкой кишке [39]. Следует помнить, что в пастеризованных йогуртах и ферментированном молоке заквасочные микроорганизмы не обладают р-галактозидазной активностью, поскольку в процессе тепловой обработки они теряют столь важный микробиологический эффект
В последнее время за счет растущего числа соответствующих исследований увеличивается доказательная база того, что включение в рацион кисломолочной пробиотической продукции облегчает клинические симптомы интолерантности лактозы [40, 41].
По определению кисломолочные пробиотиче-ские продукты - это продукты, которые изготовлены с использованием заквасочных микроорганизмов и обогащены (путем добавления в процессе сквашивания и/или после него) пробиотическими микроорганизмами как в монокультурах, так и в ассоциациях. Содержание заквасочных (молочнокислых) бактерий в продукте на конец срока годности должно быть не менее 107 КОЕ/см3, пробиотических - не менее 106 КОЕ/см3 [42].
К молочнокислым микроорганизмам, используемым в молочной промышленности, относятся представители семейства Lactobacillaceae (лактобациллы) и семейства Streptococcaceae (лактококки, или молочнокислые стрептококки). Для ферментации молока в промышленных масштабах применяют Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bulgaricus, Lactobacillus casei (семейство лактобацил) и Streptococcus thermophilus (семейство молочнокислых стрептококков). S. ther-mophilus обладает уникальным природным свойством перерабатывать лактозу.
В ряде исследований протестированы пробиоти-ческие штаммы микроорганизмов. Так, у пациентов с синдромом раздраженного кишечника употребление Lactobacillus plantarum в течение 4 нед обеспечивало эффективное уменьшение метеоризма и абдоминальной боли [43]. Прием Lactobacillus acidophilus у аналогичного контингента больных способствовал существенному ослаблению болей в животе и симптомов кишечного дискомфорта [44]. После 2 мес лечения пациентов с синдромом раздраженного кишечника мультиштаммовым симбиотиком (в составе Bifidobacterium lactis W51, Lactobacillus acidophilus W22, Lactobacillus plantarum W21, Lactococcus lactis W19 и инулина) у них было отмечено достоверное снижение уровня фекального кальпротектина по сравнению с исходным [45].
Клиническая польза приема кисломолочной про-биотической продукции для купирования гастроинте-стинальных симптомов зависит от количества и активности фермента р-галактозидазы, продуцируемого пробиотическими штаммами как лактобацилл, так и бифидобактерий [46—49]. Доказанная в доклинических и клинических исследованиях р-галактозидазная активность пробиотических штаммов представлена в таблице. Результаты измерения активности бактериального фермента конкретных пробиоти-ческих штаммов свидетельствуют, что продукция Р-галактозидазы высокоспецифична.
С учетом изложенного в настоящее время существует «окно возможностей» для разработки пробиоти-ческих продуктов и пищевых добавок, которые могут помочь редуцировать симптомы непереносимости лактозы у пациентов с фенотипом lactase non-peri-stent. Это считается одной из областей с наиболее
Таблица. Доказанная в доклинических и клинических исследованиях р-галактозидазная активность нескольких пробиотических штаммов
Table. B-galactosidase activity of several probiotic strains proven in preclinical and clinical studies
Пробиотические штаммы Уровень активности р-галактозидазы
Bifidobacterium lactis W52 ++++
Bifidobacterium lactis W51 +++
Lactobacillus acidophilus W22 +++++
Lactobacillus acidophilus W70 +++++
Lactobacillus brevis W78 +
Lactobacillus casei W20 +
Lactobacillus casei W79 ++
Lactobacillus plantarum W21 +
Lactobacillus rhamnosus W71 +
Lactobacillus salivarius W24 +++++
Lactococcus lactis W19 +
подтвержденными клиническими эффектами про-биотиков, а, следовательно, хорошим потенциалом для их использования [50].
Кисломолочные продукты в рационе детей раннего возраста традиционно имеются, начиная с 8-го месяца жизни. Они отличаются наличием заква-сочных микроорганизмов и способом приготовления, что и определяет их конечные свойства. При этом среди кисломолочных продуктов можно определить базовые, обогащенные и продукты функционального питания.
Базовые продукты содержат живые бактерии и служат источниками основных пищевых веществ и витаминов, но, как правило, обладают коротким сроком годности. Продукты функционального питания, помимо питательных свойств, обладают способностью оказывать доказанное положительное влияние на здоровье, благодаря пищевым волокнам, жирным кислотам, витаминам и другим микронутри-ентам. Среди продуктов функционального питания особое внимание уделяется пробиотическим.
Важным отличием адаптированных кисломолочных продуктов от неадаптированных является также их невысокая кислотность (50—70°Т против 60—100°Т в случае неадаптированных продуктов). Важно подчеркнуть, что кисломолочные продукты служат не только источником многих необходимых ребенку пищевых веществ, причем в легкоусвояемой форме, но проявляют и ряд других важных физиологических эффектов: оказывают антиинфекционное действие, активируют продукцию некоторых видов интерлей-кинов, интерферона-гамма, низина, булгарикана и др., содержат молочную кислоту, обеспечивают усвоение лактозы при лактазной недостаточности, повышают усвоение белков, снижают активность ферментов, участвующих в образовании желчных кислот — потенциальных проканцерогенов [51—53].
Особое внимание следует обратить на благоприятное влияние на состояние кишечной микро-биоты: кисломолочные продукты подавляют (по конкурентному механизму) рост патогенных микроорганизмов в толстой кишке [54]. Этот эффект кисломолочных продуктов в сочетании с их способностью влиять на GALT-систему младенцев, а также с бактерицидным действием молочной кислоты лежит в основе защитного эффекта кисломолочных смесей при кишечных инфекциях [55]. Предполагают, что определенный вклад в антиинфекционное действие кисломолочных продуктов вносит также их способность продуцировать особые антибиотики, в частности низин (ацидофильные смеси), булгарикан (йогурты) и др. Что касается влияния на иммунный ответ, то он хорошо изучен в отношении кисломолочных продуктов, принадлежащих к числу пробиотических, но мало исследован в случае классических продуктов (в частности, кефира), не относящихся к группе пробиотических [56].
Наряду с антиинфекционным эффектом кисломолочные продукты оказывают благоприятное действие на моторику кишечника, что можно использовать для нормализации его функции.
Преимущества кисломолочных продуктов перед пресными аналогами заключаются также в более высокой усвояемости молочного белка и сниженном уровне лактозы, связанным с ее частичным расщеплением под влиянием соответствующих ферментов микроорганизмов в процессе брожения. Переносимость детьми с лактазной недостаточностью кисломолочных продуктов по сравнению с цельным молоком обусловлена не только сниженным уровнем лактозы, но и сохранением в ряде продуктов достаточно высокой лактазной активности кисломолочных бактерий [2, 53].
Кисломолочные продукты полезны в питании детей с пищевой аллергией, которые нередко хорошо их переносят, несмотря на выраженные аллергические реакции на цельное коровье молоко [55]. Вероятно, в ходе кисломолочного брожения происходит частичный протеолиз молочных белков с деструкцией их антигенных детерминант.
Таким образом, кисломолочные продукты характеризуются высокой пищевой ценностью и значительной физиологической активностью. В связи с этим вполне обосновано их широкое применение в питании здоровых детей раннего возраста, в лечебном питании детей при заболеваниях кишечника, лактазной недостаточности и других заболеваниях. Однако при этом необходим строго дифференцированный подход к назначению кисломолочных продуктов детям раннего возраста: детям первых месяцев жизни показано назначение в качестве заменителей грудного молока только адаптированных кисломолочных смесей, которые должны составлять не более 50% от рекомендуемого ребенку общего объема молочной части рациона. Большое количество кисломолочных продуктов может вызвать у младенцев нарушения кислотно-основного баланса и функций желудочно-кишечного тракта, в том числе усиление срыгиваний. Эти нарушения особенно легко могут возникать у детей первых недель жизни.
Следует подчеркнуть, что в последние годы наряду с кисломолочными продуктами широкое распространение получили так называемые пробиоти-ческие продукты, причем нередко происходит смешение этих понятий. Под пробиотиками в настоящее время понимают «живые микробные добавки к пище, которые улучшают здоровье организма хозяина путем нормализации баланса микроорганизмов в питании» [57, 58], «живые микроорганизмы, которые при их употреблении человеком в адекватных количествах оказывают благоприятное влияние на здоровье». Несмотря на некоторые отличия в этих более поздних определениях, они указывают на то, что пробио-тики являются живыми микроорганизмами, причем
для проявления их эффектов необходимо их поступление в организм в адекватных дозах. К числу важнейших физиологических эффектов пробиотиков относятся следующие:
1. Нормализация состояния кишечной микрофлоры, которая характеризуется стимуляцией роста «полезных» микроорганизмов - бифидо- и лактобак-терий и угнетением роста условно-патогенной флоры. В основе этого эффекта пробиотиков лежат различные механизмы, среди которых прежде всего следует выделить их способность к конкуренции с патогенными и условно-патогенными микроорганизмами за места связывания с рецепторами энтероцитов.
2. Способность улучшать состояние кишечного эпителия путем стимуляции образования защитного слоя муцинов (в частности, за счет индукции экспрессии гена муцина в кишечнике), а также за счет способности пробиотиков восстанавливать нарушенную проницаемость эпителия.
3. Способность к модуляции иммунного ответа; в основе этого эффекта пробиотиков лежит, очевидно, их влияние на продукцию цитокинов, фагоцитарную активность, продукцию антител и естественных киллеров.
4. Способность пробиотиков к регуляции моторики кишечника, проявляющаяся в случае как ее замедления, так и усиления.
5. Способность пробиотиков улучшать всасывание лактозы, кальция (и тем самым повышать плотность костей), оказывать гипохолестеринемиче-ское действие.
Лечебные эффекты кисломолочных продуктов и пробиотических продуктов в значительной мере сходны, причем пробиотические продукты включают значительное число кисломолочных. Вместе с тем не все кисломолочные продукты, в частности кефир, являются пробиотическими и, напротив, не все пробио-тические продукты - кисломолочными. В частности, в последние годы созданы также пресные молочные продукты (молоко, «последующие» молочные смеси и др.), обогащенные пробиотиками, и немолочные продукты, содержащие пробиотические микроорганизмы, например, каши. Одним из отличительных признаков кисломолочных продуктов служат их низкое рН и кислый вкус, однако это необязательные признаки пробиотических продуктов.
Современное производство продуктов детского питания учитывает изложенные характеристики про-биотических штаммов, применяя их для создания инновационных кисломолочных продуктов, включающих про- и пребиотики. Например, детские йогурты «ФрутоНяня» обогащены Bifidobacterium lactis BB-12 (ВВ-12®*) и инулином, биолакты «ФрутоНяня» содержат Lactobacillus acidophilus LA-5®* в количестве
* CHR. HANSEN BB-12®, LA-5™ и CHR. HANSEN LA-5® принадлежат Chr. Hansen (A/S)
не менее 107 КОЕ/г. В процессе изготовления детских кисломолочных продуктов «ФрутоНяня» используются высококачественные заквасочные культуры Lactobacillus (bulgaris и acidophilus соответственно) и Streptococcus thermophilus. Кроме того, кисломолочные продукты «ФрутоНяня» содержат инулин. В состав йогуртов и биолактов «ФрутоНяня» входят также натуральные пюре из фруктов и ягод, которые содержат пищевые волокна, органические кислоты, натуральные сахара, витамины и минеральные вещества, полезные для ребенка. Таким образом, кисломолочные продукты «ФрутоНяня» содержат в своем составе пре- и пробиотики, применение которых способствует укреплению здоровья человека, что доказано в многочисленных исследованиях. Кисломолочные продукты «ФрутоНяня» не адаптированы, разрешены в питании детей старше 8 мес. Как иллюстрация к изложенному можно привести результаты собственного проспективного сравнительного открытого рандомизированного исследования [55, 56]. Была выполнена оценка эффективности
йогурта «ФрутоНяня», обогащенного пребиотиками и пробиотиками, у детей раннего возраста, перенесших острую вирусную инфекцию. Анализ полученных данных показал, что ежедневное употребление детских неадаптированных кисломолочных продуктов — йогуртов питьевых «ФрутоНяня», обогащенных пребиотиками и пробиотиками, детьми старше 8 мес жизни способствовал следующим положительным эффектам:
- улучшению пищеварения и нормализация моторики желудочно-кишечного тракта;
- нормализации состава микрофлоры после антибактериальной терапии;
- стимуляции синтеза таких защитных факторов, как секреторный иммуноглобулин А и лизоцим.
Таким образом, пробиотические и кисломолочные продукты в настоящее время можно считать важными компонентами рациона ребенка раннего возраста, которые должны использоваться как у практически здоровых детей, так и в качестве основного профилактического продукта.
ЛИТЕРАТУРА (REFERENCES)
1. Остроумова Т.А. Химия и физика молока. Учебное пособие. Кемеровский технологический институт пищевой промышленности. Кемерово, 2004; 196. [Ostroumova T.A. Chemistry and physics of milk. Textbook. Kemerovo Technological Institute of the Food Industry. Kemerovo, 2004;196. (in Russ.)]
2. Иванов Д.О., Новикова В.П., Петренко Ю.В. Мальабсорб-ция лактозы. В кн. Руководство по перинатологии: в 2 томах. Под ред. Д.О. Иванова. 2-е изд., испр. и доп. СПб.: Информ-Навигатор, 2019; 2: 911-920. [Ivanov D.O, No-vikova V.P., Petrenko Yu.V. Lactose malabsorption. In: Guide to perinatology. D.O. Ivanov (ed.). SPb.: Inform-Navigator, 2019; 2: 911-920. (in Russ.)]
3. Noren O., Sjostrom H. Structure, biosynthesis and regulation of lactase-phlorizin hydrolase. Scand J Nutr 2001; 45: 156— 160. DOI: 10.3402/fnr.v45i0.1798
4. Harvey C.B., Fox M.F., Jeggo P.A., Mantei N, Povey S, Swallow D.M. Regional localization of the lactase-phlorizin hydrolase gene, LCT, to chromosome 2q21. Ann Hum Genet 1993; 57: 179-185. DOI: 10.1111/j.1469-1809.1993.tb01593.x
5. Ballard O., Morrow A.L. Human milk composition: Nutrients and bioactive factors. Pediatr Clin 2013; 60: 49-74. DOI: 10.1016/j.pcl.2012.10.002
6. Morales E, Azocar L, Maul X., Perez, C, Chianale J., Miquel J.F. The European lactase persistence genotype determines the lactase persistence state and correlates with gastrointestinal symptoms in the Hispanic and Amerindian Chilean population: a case-control and population-based study. BMJ Open 2011; 1(1): e000125. DOI: 10.1136/bmjopen-2011-000125
7. Xu L, Sun H., Zhang X., Wang J., Sun D, Chen F. et al. The -22018A allele matches the lactase persistence pheno-type in northern Chinese populations. Scand J Gastroenterol 2010; 45: 168-174. DOI: 10.3109/00365520903414176
8. West C.E., Renz H, Jenmalm M.C., KozyrskyjA.L., Allen K.J., Vuillermin P., Prescott S.L., in-FLAME Microbiome Interest Group. The gut microbiota and inflammatory noncommuni-cable diseases: associations and potentials for gut microbio-ta therapies. J Allergy Clin Immunol 2015; 135: 3-13. DOI: 10.1016/j.jaci.2014.11.012
9. Wang Y, Harvey C.B., Hollox E.J., Phillips A.D., Poulter M, Clay P. et al. The genetically programmed down-regulation of lactase in children. Gastroenterol 1998; 114: 1230-1236. DOI: 10.1016/s0016-5085(98)70429-9
10. Amiri M., Diekmann L, Von Kockritz-Blickwede M., Naim H. The Diverse Forms of Lactose Intolerance and the Putative Linkage to Several Cancers. Nutrients 2015; 7: 7209-7230. DOI: 10.3390/nu7095332
11. Mattar R., de Campos Mazo D.F., Carrilho F.J. Lactose intolerance: diagnosis, genetic, and clinical factors. Clin Exp Gastroenterol 2012; 5: 113-121. DOI: 10.2147/CEG.S32368
12. Соколова М.В., Васильев Е.В., Козлов А.И., Ребриков Д.В., Сенкеева С.С., Кожекбаева Ж.М. и др. Полиморфизм С/Т-13910 регуляторного участка гена лактазы и распространенность гиполактазии в популяциях Евразии. Экологическая генетика 2007; 5(3): 25-35. [Sokolova M.V., Vasiliev E.V., Koz,lov A.I., Rebrikov D.V., Senkeeva S.S., Kozhekbaeva Z.M. et al. C/T polymorphism-13910 of the regulatory region of the lactase gene and the prevalence of hypo-lactosis in populations of Eurasia. Ekologicheskaya genetika 2007; 5(3): 25-35. (in Russ.)] DOI: 10.17816/ecogen5325-34
13. Misselwitz B., Pohl D., FrUhauf H., Fried M., Vavricka S.R., Fox M. Lactose malabsorption and intolerance: Pathogenesis, diagnosis and treatment. Unit Eur Gastroenterol J 2013; 1: 151-159. DOI: 10.1177/2050640613484463
14. Ingram C.J., Mulcare C.A., Itan Y., Thomas M.G., Swallow D.M. Lactose digestion and the evolutionary genetics of lactase persistence Hum Genet 2009; 124(6): 579-591. DOI: 10.1007/s00439-008-0593-6
15. Lomer M.C., Parkes G.C., Sanderson J.D. Review article: lactose intolerance in clinical practice - myths and realities. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27(2): 93-103. DOI: 10.1111/j.1365-2036.2007.03557.x
16. Robayo-Torres C.C., Nichols B.L. Molecular differentiation of congenital lactase deficiency from adult-type hypolac-tasia. Nutr Rev 2007; 65(2): 95-98. DOI: 10.1111/j.1753-4887.2007.tb00286.x
17. Harvey C.B., Hollox E.J, Poulter M, Wang Y., Rossi M., Auricchio S. et al. Lactase haplotype frequencies in Cauca-
sians: association with the lactase persistence/non-persistence polymorphism. Ann Hum Genet 1998; 62: 215-223. DOI: 10.1046/j.1469-1809.1998.6230215.x
18. Allentoft M.E., Sikora M., Sjogren K.G., Rasmussen S., Ras-mussen M., Stenderup J. et al. Population genomics of Bronze Age Eurasia. Nature 2015; 522: 167-172. DOI: 10.1038/na-ture14507
19. Simoons F.J. Primary adult lactose intolerance and the milking habit: a problem in biologic and cultural interrelations. II. A culture historical hypothesis. Am J Dig Dis 1970; 15: 695710. DOI: 10.1007/bf02235991
20. Wahlqvist M.L. Lactose nutrition in lactase nonpersisters. Asia Pac J Clin Nutr 2015; 24(Suppl 1):S21-S25. DOI: 10.6133/ apjcn.2015.24.s1.04
21. Troelsen J.T. Adult-type hypolactasia and regulation of lactase expression. Biochim Biophys Acta 2005; 1723: 19-32. DOI: 10.1016/j.bbagen.2005.02.003
22. Rasinpera H., Savilahti E, Enattah N.S., Kuokkanen M., Tot-terman N., Lindahl H. et al. A genetic test which can be used to diagnose adult-type hypolactasia in children. Gut 2004; 53: 1571-1576. DOI: 10.1136/gut.2004.040048
23. Rasinpera H., Kuokkanen M., Kolho K.L., Lindahl H., Enattah N.S., Savilahti E. Transcriptional down regulation of the lactase (LCT) gene during childhood. Gut 2005; 54: 16601661. DOI: 10.1136/gut.2005.077404
24. Szilagyi A. Adaptation to Lactose in Lactase Non Persistent People: Effects on Intolerance and the Relationship between Dairy Food Consumption and Evalution of Diseases. Nutrients 2015; 7(8): 6751-6779. DOI: 10.3390/nu7085309
25. Fassio F., Facioni M.S., Guagnini F. Lactose Maldigestion, Malabsorption, and Intolerance: A Comprehensive Review with a Focus on Current Management and Future Perspectives. Nutrients 2018; 10(11). DOI: 10.3390/nu10111599
26. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ (изд. перераб. и до-раб. 4-е, переработанное и дополненное). М., 2019; 209. [National program for optimizing the feeding of children of the first year of life in the Russian Federation (4th edition, revised and supplemented). Moscow, 2019; 209. (in Russ.)]
27. Мухина Ю.Г., Чубарова А.И., Гераськина В.П., Бель-мер С.В., Гасилина Т.В., Боровик Т.Э. и др. Рабочий протокол по диагностике и лечению лактазной недостаточности у детей. Вопросы детской диетологии 2016; 14(1): 64-69. [Mukhina Yu.G., Chubarova A.I., Geraskina V.P., Belmer S.V., Gasilina T.V., Borovik T.E. et al. The working protocol for the diagnosis and treatment of lactase deficiency in children. Voprosy detskoi dietologii 2016; 14(1): 64-69. (in Russ.)]
28. Bacsi K., Kosa J.P., Laz,ary A., Balla B., Horvath H., Kis A. et al. LCT 13910 C/T polymorphism, serum calcium, and bone mineral density in postmenopausal women. Osteoporos Int 2009; 20: 639-645. DOI: 10.1007/s00198-008-0709-9
29. Enattah N.S., Sulkava R., Halonen P., Kontula K., Jarvela I. Genetic variant of lactase-persistent C/T-13910 is associated with bone fractures in very old age. J Am Geriatr Soc 2005; 53: 79-82. DOI: 10.1111/j.1532-5415.2005.53014.x
30. Enattah N., Pekkarinen T., Valimaki M.J., Loyttyniemi E., Jarvela I. Genetically defined adult-type hypolactasia and self reported lactose intolerance as risk factors of osteoporosis in Finnish postmenopausal women. Eur J Clin Nutr 2005; 59: 1105-1111. DOI: 10.1038/sj.ejcn.1602219
31. Gugatschka M., Hoeller A., Fahrleitner-Pammer A., Dobnig H., Pietschmann P., Kudlacek S., Obermayer-Pietsch B. Calcium supply, bone mineral density and genetically defined lactose maldigestion in a cohort of elderly men. J Endocrinol Invest 2007; 30: 46-51. DOI: 10.1007/BF03347395
32. Enattah N., Valimaki V.V., Valimakim M.J., Loyttyniemi E., Sahi T., Jarvela I. Molecularly defined lactose malabsorption, peak bone mass and bone turnover rate in young Finnish men.
Calcif Tissue Int 2004; 75: 488-493. DOI: 10.1007/s00223-004-0029-9
33. Laaksonen M.M., Impivaara O., Sievanen H., Viikari J.S., Lehtimaki T.J., Lamberg-Allardt C.J. et al. Associations of genetic lactase non-persistance and sex with bone loss in young adulthood. Bone 2009; 44: 1003-1009. DOI: 10.1016/j. bone.2008.12.019
34. Lovelace H.Y., Barr S.I. Diagnosis, symptoms, and calcium intakes of individuals with self-reported lactose intolerance. J Am Coll Nutr 2005; 24: 51-57. DOI: 10.1080/07315724.2005.10719443
35. Tolonen S., Laaksonen M., Mikkila V., Sievanen H., Mononen N., Rasanen L. et al. Lactase gene c/t(-13910) polymorphism, calcium intake, and pQCT bone traits in Finnish adults. Calcif Tissue Int 2011; 88: 153-161. DOI: 10.1007/s00223-010-9440-6
36. Koek W.N., van Meurs J.B., van der Eerden B.C., Rivadene-ira F., Zillikens M.C., Hofman A. et al. The T-13910C polymorphism in the lactase phlorizin hydrolase gene is associated with differences in serum calcium levels and calcium intake. J Bone Miner Res 2010; 25: 1980-1987. DOI: 10.1002/jbmr.83
37. Lapides R.A., Savaiano D.A. Gender, Age, Race and Lactose Intolerance: Is There Evidence to Support a Differential Symptom Response? A Scoping Review. Nutrients 2018; 10(12): 1956. DOI: 10.3390/nu10121956
38. Gallagher C.R., Molleson A.L., Caldwell J.H. Lactose intolerance and fermented dairy products. J Am Diet Assoc 1974; 65: 418-419.
39. Savaiano D.A. Lactose digestion from yogurt: Mechanism and relevance. Am J Clin Nutr 2014; 99(Suppl. 5): 1251-1255. DOI: 10.3945/ajcn.113.073023
40. Almeida C.C., Lorena S.L.S., Pavan C.R., Akasaka H.M.I., Mesquita M.A. Beneficial effects of long-term consumption of a probiotic combination of lactobacillus casei shirota and bifidobacterium breve yakult may persist after suspension of therapy in lactose-intolerant patients. Nutr Clin Pract 2012; 27: 247-251. DOI: 10.1177/0884533612440289
41. He T., Priebe M.G., Zhong Y., Huang C., Harmsen H.J.M., Raangs G.C. et al. Effects of yogurt and bifidobacteria supplementation on the colonic microbiota in lactose-intolerant subjects. J Appl Microbiol 2008; 104(2): 595-604. DOI: 10.1111/j.1365-2672.2007.03579.x
42. Межгосударственный стандарт. Продукты кисломолочные, обогащенные пробиотическими микроорганизмами. Технические условия. ГОСТ 32923-2014. Дата введения 2016-01-01. М.: Стандартинформ, 2015; 29. [Interstate standard. Fermented milk products enriched with probiotic microorganisms. Specifications. GOST 32923-2014. Introduction Date 2016-01-01. Moscou: Standartinform, 2015; 29. (in Russ.]
43. Ducrotte P. Clinical trial: Lactobacillus plantarum 299v (dsm 9843) improves symptoms of irritable bowel syndrome. World J Gastroenterol 2012; 18: 4012. DOI: 10.3748/wjg.v18. i30.4012
44. Sinn D.H., Song J.H., Kim H.J, Lee J.H., Son H.J, Chang D.K. et al. Therapeutic effect of lactobacillus acidoph-ilus-sdc 2012, 2013 in patients with irritable bowel syndrome. Dig Dis Sci 2008; 53: 2714-2718. DOI: 10.1007/s10620-007-0196-4
45. Rossi R., Rossi L., Fassio F. Clinical follow-up of 96 patients affected by irritable bowel syndrome treated with a novel multi-strain symbiotic. Columbia Inter Publ J Contemp Immunol 2015; 2(1): 49-58. DOI: 10.7726/jci.2015.1003
46. Li J., Zhang W., Wang C., Yu Q., Dai R., Pei X. Lactococcus lactis expressing food-grade p-galactosidase alleviates lactose intolerance symptoms in post-weaning Balb/c mice. Appl Microbiol Biotechnol 2012; 96: 1499-1506. DOI: 10.1007/ s00253-012-3977-4
47. Saltzman J.R., Russell R.M., Golner B., Barakat S., Dal-lal G.E., Goldin B.R. A randomized trial of Lactobacillus ac-idophilus BG2FO4 to treat lactose intolerance. Am J Clin Nutr 1999; 69: 140-146. DOI: 10.1093/ajcn/69.1.140
48. Sanders M.E., Guarner F., Guerrant R., Holt P.R., Quig-ley E.M.M., Sartor R.B. et al. An update on the use and investigation of probiotics in health and disease. Gut 2013; 62: 787-796. DOI: 10.1136/gutjnl-2012-302504
49. Besseling-van der Vaart I., Heath M.D., Guagnini F., Kramer M.F. In vitro evidence for efficacy in food intolerance for the multispecies probiotic formulation ecologic® tolerance (syngut™). Benef Microbes 2016; 7: 111-118. DOI: 10.3920/ BM2015.0051
50. MasoodM.I., QadirM.I., ShiraziJ.H., KhanI.U. Beneficial effects of lactic acid bacteria on human beings. Crit Rev Microbiol 2011; 37:91-98. DOI: 10.3109/1040841X.2010.536522
51. Новикова В.П., Ткаченко Е.И., Цех О.М., Калинина Е.Ю. Способ диагностики лактазной недостаточности у детей с хроническим гастродуоденитом Патент РФ №2471426. зарегистрирован в Государственном реестре изобретений 10 января 2013 года. http://www.freepatent. ru/images/patents/168/2471426/patent-2471426.pdf [No-vikova V.P., Tkachenko E.I., Workshop O.M., Kalinina E.Yu. A method for the diagnosis of lactase deficiency in children with chronic gastroduodenitis RF patent No. 2471426. registered in the State Register of Inventions on January 10, 2013 (in Russ.)]
52. Новикова В.П., Богданова Н.М., Лапин С.В., Кузнецова Д.А. Вторичная лактазная недостаточность у детей первых месяцев жизни: заместительная терапия лакта-зой в жидкой форме. Вопросы практической педиатрии 2019; 14(1): 26-32. DOI: 10.20953/1817-7646- 2019-1-2632 [Novikova V.P., Bogdanova N.M., Lapin S.V., Kuznetso-va D.A. Secondary lactase deficiency in children of the first months of life: replacement therapy with lactase in liquid form. Voprosy prakticheskoi pediatrii 2019; 14(1): 26-32. (in Russ.)]
53. Novikova V.P., Bogdanova N.M., Prokopyeva N., Lapin S.V., Kuznetsova D., Vorontsov Р. Secondary lactose intolerance
Поступила: 17.03.20
Конфликт интересов:
Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов и финансовой поддержки, о которых
необходимо сообщить.
and cow's milk protein allergy in infants. Arch Dis Childh 2019; 104: S3. DOI: 10.1136/archdischild-2019-epa.367
54. Новикова В.П., Листопадова А.П., Цех О.М., Калинина Е.Ю., Саморукова И.З., Оришак Е.А. Ферменты щеточной каймы слизистой оболочки тонкой кишки у детей с синдромом избыточного бактериального роста (СИБР). Избранные труды Общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов «Детская гастроэнтерология 2019». Под ред. А.И. Хавкина, В.П. Новиковой, Г.В. Волынец. М.: ИД «ФСП», 2019; 261-263. [Novikova V.P., Listopadova A.P., Workshop O.M., Kalinina E.Yu., Samorukova I.Z., Orishak E.A. Enzymes of the brush border of the mucous membrane of the small intestine in children with excess bacterial growth syndrome (SIBR). Selected works of the Society of Pediatric Gastroenterologists, Hepatologists and Nutritionists "Children's gastroenterology 2019". A.I. Khavkin, V.P. Novikova, G.V. Volynets (eds). M.: Publishing House FSP, 2019; 261-263. (in Russ.)]
55. Хавкин А.И., Волынец Г.В., Федотова О.Б., Соколова О.В., Комарова О.Н. Применение кисломолочных продуктов в питании детей: опыт и перспективы. Трудный пациент 2019; 17(1-2): 28-36. DOI: 10.24411/2074-19952019-10005 [Khavkin A.I., Volynets G.V., Fedotova O.B., Sokolova O.V., Komarova O.N. The use of dairy products in children's nutrition: experience and prospects. Trudnyi patsient 2019; 17(1-2): 28-36. (in Russ.)]
56. Комарова О.Н., Хавкин А.И. Кисломолочные продукты в питании детей: пищевая и биологическая ценность. Российский вестник перинатологии и педиатрии 2017; 62(5): 80-86. [Komarova O.N., Havkin A.I. Cultured milk foods in children's nutrition: nutritional and biological value. Rossiyskiy \festnik Perinatologii i Pediatrii (Russian Bulletin of Perinatology and Pediatrics) 2017; 62(5): 80-86. (In Russ.)] DOI: 10.21508/1027-4065-2017-62-5-80-86
57. FAO/WHO. Working group on drafting guidelines for the evaluation of probiotics in food. Guidelines for the evaluation of probiotics in food. 2002. https://www.who.int/foodsafety/ fs_management/en/probiotic_guidelines.pdf
58. Huff B.A. Caveat emptor. "Probiotics" might not be what they seem. Can Fam Physician 2004; 50: 583-587.
Received on: 2020.03.17
Conflict of interest: The authors of this article confirmed the lack of conflict of interest andfinancial support, which should be reported
