CC BY
40
УДК 616.34-007.272:616.348-089.86:616.381-072.1
перспективы эндохирургичЕСКих операций кишечных стом
М. В. Тимербулатов1, А. А. Ибатуллин *', Ф. М. Гайнутдинов1, А. В. Куляпин2, Л. Р. Аитова1, А. А. Абдеев 2
1 Башкирский государственный медицинский университет,
2 Городская клиническая больница № 21, г. Уфа, Россия
PERSPECTIVES OF ENDOSuRGICAL INTESTINAL STOMA OPERATIONS
M. V. Timerbulatov1, A. A. Ibatullin1, F. M. Gainutdinov1, A. V. Kulyapin2, L. R. Aitova1, A. A. Abdeev2
1 Bashkir State University of Medicine,
2 City Clinical Hospital № 21, Ufa, Russia
цель. Оценить возможности эндоскопических вмешательств и определить показания к их применению в хирургии кишечных стом.
материалы и методы. В работе представлен опыт хирургического лечения 66 пациентов с кишечными стомами, которым на различных этапах выполнялось эндоскопическое вмешательство. результаты. Среди заболеваний, ставших причиной наложения стомы, были: рак толстой кишки — 43 (65,2%) пациента, дивертикулярная болезнь толстой кишки — 10 (15,2%) больных, воспалительные заболевания кишечника — 5 (7,6%) человек, травма толстой кишки — 4 (6,1%) пациента, доброкачественные опухоли толстой кишки — 2 (3,0%) больных, долихосигма — 2 (3,0%) пациента. Быводы. Внедрение эндоскопических вмешательств в хирургию кишечных стом позволило сократить количество послеоперационных осложнений и сроки проведения радикальных вмешательств при хирургической патологии толстой кишки с ликвидацией кишечной стомы в более ранние сроки — на 7— 11-е сутки после ее наложения.
Ключевые слова. Рак толстой кишки, острая толстокишечная непроходимость, стома, лапароскопическая колостомия.
Aim. To assess the opportunities of endoscopic interventions and to determine the indications for their application in intestinal stoma surgery.
Materials and methods. The work presents the experience of surgical treatment of 66 patients with intestinal stomas who underwent endoscopic intervention at different stages.
Results. Among the diseases causing stoma formation there were the following: colon cancer — 43 patients (65,2%), colon diverticular disease — 10 patients (15,2%), inflammatory bowel diseases — 5 patients (7,6%), colon injury — 4 patients (6,1%), benign colon tumors — 2 patients (3,0%), dolichosigmoid — 2 patients (3,0%).
© Коллектив авторов, 2012 e-mail: art-ibatullin@yandex.ru тел. 8 (347) 232 33 00
[Ибатуллин А. А. (* контактное лицо) — кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской хирургии с курсом колопроктологии; Тимербулатов М. В. — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом колопроктологии; Гайнутдинов Ф. М. — доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии с курсом колопроктологии; Куляпин А. В. — кандидат медицинских наук, заведующий отделением колопроктологии городской клинической больницы № 21; Аитова Л. Р. — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры факультетской хирургии с курсом колопроктологии; Абдеев А. А. — врач-колопроктолог поликлинической службы городской клинической больницы № 21].
Conclusion. Introduction of endoscopic interventions into intestinal stoma surgery permitted to reduce the number of the postoperative complications and the terms of carrying out radical interventions in surgical colon pathology with removal of intestinal stoma at the earlier terms — on the 7— 11th day after its formation. Key words. Colon cancer, acute bowel obstruction, stoma, laparoscopic colostomy.
Введение
На фоне неуклонного роста заболеваний толстой кишки, особенно колоректального рака, отмечается рост операций, заканчивающихся наложением кишечной стомы [2, 3, 7]. В Республике Башкортостан ежегодно выполняется около 500 таких вмешательств [4]. Выполнение стомирующей операции зачастую является первым подготовительным звеном для последующего радикального вмешательства [1, 8]. Травматичность операции, требующей длительного восстановительного периода, и высокий процент послеоперационных осложнений гнойно-воспалительного характера становятся причиной отсрочки основного этапа лечения [5, 6]. Внедрение эндоскопической хирургии в данную область позволяет решить эту проблему.
Цель исследования — оценить возможности эндоскопических вмешательств и определить показания к их применению в хирургии кишечных стом.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
исследования
В данном сообщении обобщен опыт хирургического лечения 66 пациентов с кишечными стомами, которым на различных этапах выполнялось эндоскопическое вмешательство. Средний возраст больных составил 64 года. Мужчин и женщин было примерно равное количество. Среди заболеваний, ставших причиной наложения стомы, были: рак толстой кишки (РТК) — 43 (65,2%) пациента, дивертикулярная болезнь толстой кишки (ДБТК) — 10 (15,2%) больных, воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) — 5 (7,6%) человек, травма толстой кишки — 4 (6,1%)
пациента, доброкачественные опухоли толстой кишки (ДОТК) — 2 (3,0%) больных, долихосигма — 2 (3,0%) пациента (рис. 1).
РТК
65.2%
5,1%
Рис. 1. Состав стомированных больных по нозологиям
В зависимости от вида эндоскопического вмешательства больные были разделены на пять групп, при этом следует учитывать, что все больные 3-й и 4-й групп перешли из 1-й (табл. 1):
Таблица 1
Распределение больных по виду лапароскопической операции
Группа Вид операции Количество операций
1 Лапароскопическое наложение стомы 45
2 Лапароскопическая резекция кишки с наложением стомы 10
3 Лапароскопическая резекция под прикрытием сто-мы 3
4 Лапароскопическая резекция с ликвидацией стомы 7
5 Лапароскопическое восстановление кишечной непрерывности 11
Результаты и их обсуждение
На начальном этапе значение лапароскопии имело сугубо диагностический характер, преимущественно у больных, страдающих РТК, для определения операбельности опухоли. В случаях выявления у больного запущенного опухолевого процесса с явлениями нарушения кишечной проходимости выполнялось наложение петлевой стомы с лапароскопической ассистенцией. В последующем лапароскопическое наложение стомы стали выполнять пациентам, страдающим РТК, которым радикальное лечение не было показано по разным причинам: неоперабельная опухоль, тяжелые сопутствующие заболевания, старческий возраст и др. Такие больные находились на диспансерном наблюдении в онкологическом центре и направлялись для наложения стомы по месту жительства.
По мере освоения данной методики показания для лапароскопического наложения стомы стали расширяться и лапароскопия начала применяться в ургентной хирургии. Наиболее широкое применение лапароскопическая техника получила при острой кишечной непроходимости —39 (59,1%) больных из 1-й и 2-й групп. При отсутствии противопоказаний, каковыми были крайне тяжелое состояние, сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации, полиорганная недостаточность, разлитой перитонит, канцероматоз, декомпенсированная кишечная непроходимость и спаечная болезнь брюшины, оперативное пособие начинали с лапароскопии, ревизии органов брюшной полости, уточнения диагноза и локализации патологического очага. При невозможности выполнить радикальное лечение на первом этапе операцию заканчивали формированием разгрузочной стомы.
В случае выведения пожизненной стомы предпочтение отдавали двуствольной плоской колостоме, дающей наименьшее количество осложнений. Уровень выводимой стомы зависел от локализации патологического процесса. Стому старались накладывать максимально приближенно к патологическому очагу для сохранения большей длины функционирующей кишки, а также для выполнения в последующем радикального лечения с удалением стомы. Таким образом было прооперировано 30 пациентов с РТК, 2 больных с ДОТК и 2 больных с ДБТК, осложненной острой кишечной непроходимостью. 3 больным с ДБТК, осложненной перфорацией дивертикула сигмы с развитием паракишечного абсцесса, было выполнено лапароскопическое вскрытие абсцесса с выведением в двух случаях места перфорации в виде сигмостомы, в одном — проксимальной разгрузочной трансверзостомы. Лапароскопическая колостомия стала операцией выбора у пациентов с локализацией патологического процесса в дистальном отделе прямой кишки (8 больных), поскольку брюшная полость была интактной. В 4 случаях у больных имело место повреждение прямой кишки, в 2 — свищевая форма болезни Крона прямой кишки и в 2 случаях — рак прямой кишки, осложненный развитием ректовагинального свища (табл. 2).
Следует отметить, что наличие спаечной болезни брюшины не являлось абсолютным противопоказанием для метода, сложность заключалась в наложении напряженного карбоксиперитонеума. Для этого выполняли мини-лапаротомию через параумбиликаль-ный доступ длиной около 2 см, этого было достаточно для пальцевой ревизии троакар-ной раны. В последующем выполнялись лапароскопическое рассечение спаек, ревизия и наложение стомы (рис. 2).
Таблица 2 Распределение больных 1-й группы
по нозологиям
Нозология Количество больных %
РТК с непроходимостью 30 66,7
ДОТК с непроходимостью 2 4,4
ДБТК с непроходимостью 2 4,4
ДБТК с перфорацией 3 6,8
Травма прямой кишки 4 8,9
Болезнь Крона прямой кишки 2 4,4
РТК с ректовагиналь-ным свищом 2 4,4
Всего 45 100
По мере улучшения технического оснащения, с приобретением лигирующих устройств Ligasure и Ultracision, стало возможным выполнение радикальных вмешательств лапароскопическим доступом. Так, 5 больным с РТК и локализацией опухоли в средней трети поперечной или сигмовид-
ной ободочной кишки были выполнены лапароскопическая мобилизация кишки с опухолью и резекция с формированием двуствольной стомы по Микуличу через мини-лапаротомный разрез. У 2 больных с перфорацией дивертикула также была выполнена резекция сигмовидной кишки по типу Микулича. Наиболее тяжелую группу составили больные с гормонорезистентны-ми формами неспецифического язвенного колита, у которых консервативная терапия была неэффективной. Как правило, больные находятся в тяжелом состоянии, с выраженной гипопротеинемией. Тяжесть состояния таких больных усугубляется травматично-стью операции и высоким процентом послеоперационных осложнений, в основном гнойно-воспалительного характера. Лапароскопическая субтотальная колэктомия с наложением одноствольной илеостомы по Бруку была выполнена 3 пациентам. Пациенты значительно легче перенесли вмешательство, осложнений не было, достигнут хороший косметический эффект (рис. 3).
Рис. 2. Вид больной после лапароскопической колостомии
Рис. 3. Вид больной после перенесенной лапароскопической субтотальной колэктомии и илеостомии по Бруку
Недостатком лапароскопической резекции с наложением стомы является выполнение мини-лапаротомии, необходимой для извлечения кишки из брюшной полости и ее резекции. После окончания операции такая рана ушивается до размеров стомы, а неровная кожа является препятствием для применения калоприемника. Нами разработан способ для ушивания парастомальных ран (патент на изобретение № 2395238 от 27.07.2010 г.). Суть метода заключается в ушивании раны непрерывным внутрикожным швом, выполненным таким образом, что концы нити остаются изнутри и снаружи от пластины калоприемника, которую наклеивают сразу после операции, предварительно покрыв рану латексным клеем. Способ позволяет добиться ровной поверхности ушитой парастомальной раны, герметичность обеспечивается латексным клеем и пластиной калоприемника. Снятие непрерывного шва осуществляется без удаления пластины калоприемника. Применение данного метода сокращает риск развития нагноения парастомальной раны и значительно облегчает уход за ней.
Пациентам после наложения стомы без резекции патологического очага в послеоперационном периоде выполнялось комплексное обследование с целью уточнения диагноза и выбора дальнейшей тактики. Возможность выполнения второго (радикального) этапа лечения во многом зависела от состояния больного и особенностей течения послеоперационного периода. Если при ДБТК второй этап лечения выполняется не ранее чем через 3—4 месяца из-за выраженного воспалительного процесса в брюшной полости, то при РТК это недопустимо. Минимальное количество гнойных осложнений (2 нагноения в нашем исследовании), низкий травматизм операции и быстрые сроки восстановления больного при лапа-
роскопической технике наложения стомы являются неоспоримыми преимуществами метода. При этом выполнение лапароскопической резекции у больного с РТК возможно только при соблюдении всех онкологических принципов. Нами выполнено 10 лапароскопических резекций у больных со сто-мой: в 3 случаях — под прикрытием стомы, в 7 — с ее ликвидацией (6 из которых были с РТК), в 3 — с ДБТК, в 1 случае — с ДОТК. Возможность выполнения одномоментной резекции кишки и удаления стомы зависела не только от расстояния стомы от патологического очага, но и от состояния больного. Больным в пожилом возрасте по возможности рекомендовали выполнение лапароскопической резекции под прикрытием стомы для меньшего послеоперационного риска. При близком расположении стомы от патологического очага во время выполнения лапароскопической резекции с ликвидацией стомы отсутствовала необходимость установления дополнительного троакара для тракции кишки, поскольку последняя была фиксирована к брюшной стенке стомой, а послеоперационную рану, образовавшуюся при удалении стомы, использовали для извлечения макропрепарата из брюшной полости (рис. 4, 5). Анастомоз формировали в основном с помощью одноразового циркулярного сшивающего аппарата диаметром 28 мм (у 7 больных), в 3 случаях — экстракорпорально ручным способом из мини-лапаротомного доступа. Несостоятельности анастомоза не было. Из осложнений следует отметить повреждение мочеточника при мобилизации опухоли ректосигмоидного отдела толстой кишки в зоне прорастания опухоли в стенку таза. Осложнение было диагностировано интраоперационно, в связи с чем сформировали мочеточниковый анастомоз конец в конец на стенте без наложения нефростомы лапароскопическим методом.
Рис 4. Вид больной после лапароскопического наложения петлевой сигмостомы
В послеоперационном периоде у больного отмечалась гипертермия с явлениями восходящего пиелонефрита, что потребовало проведения более длительного курса антибактериальной терапии и смены стента. Стент был удален спустя 1,5 мес., других осложнений не отмечено. В данной группе срок от наложения стомы до выполнения радикальной операции при РТК колебался от 7 до 18 сут. и в среднем составил 11,5 сут.
При выполнении резекции толстой кишки мы использовали разработанное нами устройство для трансбрыжеечной иллюминации при лапароскопических операциях, позволяющее не только визуализировать, но и выполнять выделение и электрокоагуляцию брыжеечных сосудов с минимальным риском ятрогенного повреждения (патент на полезную модель № 92784 от 10.04.2010 г.).
В группе больных, ранее перенесших радикальные операции по типу Гартмана, было 11 пациентов, которым было выполнено лапароскопическое восстановление ки-
Рис. 5- Вид больной после перенесенной лапароскопической передней резекции прямой кишки с ликвидацией сигмостомы
шечной непрерывности. По составу 6 пациентов были с РТК, 2 — с заворотом сигмовидной кишки с некрозом, 3 больных — с дивертикулярной болезнью толстой кишки. Таким больным требовалось проведение тщательного обследования, включавшего фиброколоноскопию, ирригографию, ультразвуковое исследование и др., а также компьютерную томографию с 3D-рекон-струкцией культи прямой кишки (патент на изобретение № 2364337 от 20.08.2009 г.). Последний метод позволяет визуализировать культю прямой кишки в пространстве в соотношении с окружающими органами и тканями.
Техника выполнения вмешательства зависела от основного заболевания. При доброкачественном заболевании операция начиналась с выделения стомы, что позволяло через образовавшуюся мини-лапаротомную рану произвести рассечение спаек и оценить возможность выполнения лапароскопического доступа. А у лиц с РТК после исключения данных за рецидив заболевания
операция начиналась с диагностической лапароскопии, которую проводили из параумбиликального мини-доступа длиной около 2 см. При лапароскопии проводились рассечение спаек и визуальная оценка состояния органов брюшной полости. При отсутствии опухолевого процесса стома выделялась из передней брюшной стенки, и после подготовки в проксимальный конец устанавливалась головка циркулярного сшивающего аппарата с последующим ушиванием раны. Далее культя прямой кишки выделялась из спаек в малом тазу, и, при отсутствии натяжения, производилось формирование аппаратного анастомоза конец в бок. При натяжении между анастомози-руемыми концами проводилась мобилизация селезеночного изгиба толстой кишки. Операция заканчивалась обязательным проведением пневмопробы на герметичность анастомоза. Противопоказаниями для лапароскопического доступа были, кроме общепринятых: наличие в анамнезе перфорации толстой кишки с каловым перитонитом, наличие послеоперационной вентральной грыжи, что требовало проведения гернио-пластики. В данной группе конверсий не было. В одном случае у больного с ДБТК ввиду выраженного спаечного процесса, обнаруженного через рану после выделения стомы, попытка лапароскопического вмешательства не предпринималась. Средняя продолжительность операции составила 2 часа 5 минут, что не превышало продолжительности вмешательства обычным доступом. Болевой синдром был не выражен, отмечался короткий период послеоперационного пареза с ранней активизацией больного. Послеоперационное осложнение развилось у одного больного с ДБТК — после проведения аппарата через стриктурированную культю прямой кишки развился острый под-слизистый парапроктит, который вскрылся самопроизвольно.
Выводы
Техника лапароскопического вмешательства не должна ограничивать необходимый объем оперативного пособия.
Выведение кишечной стомы при отсутствии противопоказаний и наличии условий должно выполняться лапароскопическим способом. А при неосложненной кишечной непроходимости и патологии прямой кишки стомирование является операцией выбора, позволяющей больному легче перенести вмешательство, быстрее восстанавливаться, с меньшим количеством послеоперационных осложнений, с последующим выполнением основного этапа хирургического лечения в более ранние сроки (7—11 суток при РТК).
Возможность проведения лапароскопической резекции патологического очага под прикрытием или с ликвидацией стомы должна носить избирательный характер, с учетом особенностей не только больного, но и основного заболевания, особенно при РТК.
Лапароскопическое восстановление кишечной непрерывности также позволяет больным легче переносить вмешательство, снижается риск развития послеоперационной вентральной грыжи и гнойных осложнений.
Таким образом, применение лапароскопической техники в хирургии кишечных стом возможно на всех этапах хирургической реабилитации стомированных больных, является безопасной методикой, обладает целым рядом преимуществ перед традиционными вмешательствами.
Библиографический список
1. Ганцев Ш. Х. Рак ободочной и прямой кишки. Москва 2004; 112.
2. Калашникова И. А. Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы II съезда ко-
лопроктологов России с международным участием. Уфа 2007; 497—499.
3. Макаров О. Г., Махова Е. А. Организация помощи стомированным пациентам в новых условиях. Брянская областная больница № 1, г. Брянск. Актуальные вопросы ко-лопроктологии. Материалы II съезда ко-лопроктологов России с международным участием. Уфа 2007; 500—501.
4. Тимербулатов М. В, Ибатуллин А. А, Гай-нутдинов Ф. М, Куляпин А. В. Хирургическая реабилитация стомированных больных после операции Гартмана. Медицинский вестник Башкортостана 2008; 6: 64—66.
5. Чибисов Г. И, Бубнов М. М, Ахлебинин В. К, Колосков И. О. Результаты хирургического лечения больных с кишечными стомами. Колопроктология 2007; 1 (19): 23—27.
6. Ludwig K. A, Milsom J. W, Garcia-Ruiz A, Fazio V. W. Laparoscopic techniques for fecal diversion. Dis Colon Rectum 1996; 39: 285— 288.
7. Nylund G, Oresland T, Hulten L. The trepine stoma: formation of a stoma without laparotomy. Eur. J. Surg. 1997; 163: 627—629.
8. Oliveira L, Reissman P., Nogueras J, Wex-ner S. D. Laparoscopic creation of stomas. Surg. Endosc. 1997; 11: 19—23.
Материал поступил в редакцию 04.02.2012
