CC BY
38
УДК 616.34-007.272-036.11-072.1-089
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
М. В. Тимербулатов1, А. А. Ибатуллин1, Ф. М. Гайнутдинов1, А. В. Куляпин2,
Р. Я. Биганяков2, Т. Н. Хафизов 2
1 Башкирский государственный медицинский университет, 2Городская клиническая больница № 21, г. Уфа
В работе представлены результаты хирургического лечения 112 больных с острой толстокишечной непроходимостью. Разработан алгоритм ведения больного с острой толстокишечной непроходимостью. Внедрение в практику лапароскопической колостомии, новых методов формирования стомы и диагностики позволило снизить количество послеоперационных осложнений, увеличить удельный вес радикальных операций при раке толстой кишки и сократить период стоманосительства.
Ключевые слова: острая толстокишечная непроходимость, стома, лапароскопическая колостомия.
Введение
В структуре смертности от злокачественных новообразований рак ободочной и прямой кишок занимает 3-е место, а в некоторых странах Европы — 2-е место. Заболеваемость и смертность от колоректального рака особенно растет в крупных городах [1, 2, 7, 9]. К сожалению, у большинства больных на момент обращения выявляют распространенный рак. В каждом четвертом случае определяются метастазы в печени. Приблизительно 30% больных доставляются машиной «скорой помощи» [6, 8]. Обтурационная кишечная непроходимость является одним из наиболее частых и тяжелых осложнений рака толстой кишки (РТК). По данным различных авторов, частота ее колеблется от 30 до 76,8% [4, 5]. В структуре осложнений, ставших причиной наложения колостомы у 47,8% пациентов, является острая толстокишечная непроходимость (ОТН) [3].
Цель исследования — улучшить результаты хирургического лечения острой толсто-26
кишечной непроходимости в соответствии с современными возможностями оказания специализированной помощи.
Материалы и методы исследования
Представленные результаты основаны на хирургическом лечении 112 больных с ОТН, находившихся на стационарном лечении в городском колопроктологическом центре ГКБ № 21 г. Уфы.
Среди пациентов преобладали лица пожилого и старческого возраста. Мужчин и женщин было примерно одинаковое количество (рис. 1).
Среди заболеваний, ставших причиной ОТН, были: РТК — 99 (88,4%) больных, дивер-тикулярная болезнь толстой кишки — 6 (5,4%) больных, заворот сигмовидной кишки — 5 (4,5%) пациентов, доброкачественные опухоли толстой кишки — 2 (1,8%) пациента (рис. 2).
По локализации злокачественной опухоли толстой кишки на первом месте была сиг-
Рис. 1. Распределение больных с острой толстокишечной непроходимостью по полу и возрасту
Рис. 2. Состав больных с ОТН по нозологиям
мовидная кишка (32%), на втором — ректо-сигмоидный отдел толстой кишки (29%), прямая и нисходящая кишки составили 18 и 14% больных соответственно (рис. 3).
По срокам обращения почти половина больных (48,2%) была госпитализирована от 1 до 3 суток с момента начала заболевания, более четверти больных (26,8%) — от 3 до 7 суток (табл. 1).
Таблица 1
Соотношение пациентов с острой толстокишечной непроходимостью в зависимости от сроков обращения
Срок от начала заболевания Количество больных Процентное соотношение
До 1 суток 14 12,5
От 1 до 3 суток 54 48,2
От 3 до 7 суток 30 26,8
7—10 суток 9 8,0
Более 10 суток 5 4,5
Рис 3. Состав больных с раком толстой кишки по локализации опухоли
Нами был разработан алгоритм ведения больного с ОТН, первым пунктом которого стала консервативная терапия, проводимая в большинстве случаев (рис. 4). В зависимости от выраженности эффекта последней решался вопрос о дальнейшей тактике. В случае купирования симптомов кишечной непроходимости пациенты проходили комплексное обследование и подготовку к плановому оперативному вмешательству. В остальных случаях, при отсутствии противопоказаний, выполнялись лапароскопия, ревизия органов брюшной полости, оценка патологического процесса и наложение разгрузочной колостомы с лапароскопической ассистенцией. При наличии противопоказаний к лапароскопии, каковыми были крайне тяжелое состояние больного, обусловленное декомпенсированной непроходимостью, сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации, спаечная болезнь брюшины и канцероматоз, пациенты оперировались лапаротомным доступом.
К вопросу о необходимости удаления патологического очага во время первого этапа подходили индивидуально, однако считали, что лучше ограничиться разгрузочной колостомой при лапароскопическом методе, а при лапаротомии выполнить его удаление.
Результаты и их обсуждение
С применением лапароскопической техники было прооперировано 37 больных (табл. 2). В большинстве своем накладывалась разгрузочная сигмо- или трансверзостома (19 и 11 случаев соответственно). В 4 случаях были наложены илео- и десцендостомы. В 3 случаях удалось выполнить лапароскопическую резекцию сигмовидной кишки с выведением раздельной сигмостомы по Мику-личу.
При выполнении лапароскопических операций мы использовали разработанное нами устройство для трансиллюминации, позволяющее не только визуализировать, но и выполнять выделение и электрокоагуляцию брыжеечных сосудов (патент на полезную модель № 92784 от 10.04.2010 г.).
75 больных были оперированы лапаро-томным доступом (табл. 3). Среди операций наиболее распространенными были обструк-тивная резекция сигмовидной кишки и геми-
Таблица 2
Распределение больных, оперированных лапароскопическим доступом, по виду операции
Вид операции п %
Илеостомия по Торнболлу 2 5,4
Трансверзостомия 11 29,7
Десцендостомия 2 5,4
Сигмостомия 19 51,4
Резекция сигмы по Мику-личу 3 8,1
всего 37 100
колэктомия — 26 и 11 случаев соответственно. Сигмо- и трансверзостомы были наложены в 21 и 10 случаях соответственно.
Место наложения стомы определяли по локализации процесса. У больных, предполагавших второй этап хирургического вмеша-
Оценка состояния пациента с острой толстокишечной непроходимостью
Рис.4■ Алгоритм ведения больного с острой толстокишечной непроходимостью
Таблица 3
Распределение больных, оперированных лапаротомным доступом, по виду операции
Вид операции п %
Илеостомия 6 8
Правосторонняя гемикол-эктомия 5 6,7
Трансверзостомия 10 13,4
Левосторонняя гемикол-эктомия 6 8
Сигмостомия 21 28
Резекция сигмовидной кишки по Микуличу 7 9,3
операция типа Гартмана 19 25,3
Сигмопексия 1 1,3
ВСЕГО 75 100
тельства, локализация стомы зависела от состояния больного и оперативного доступа. При выполнении лапароскопической операции отдавали предпочтение формированию стомы вблизи от патологического процесса, чтобы при выполнении радикального этапа одномоментно удалить стому.
Пациентам, перенесшим наложение разгрузочной стомы, после стабилизации состояния выполнялось комплексное обследование с обязательным проведением ирригогра-фии, фиброколоноскопии с биопсией, ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости, компьютерной томографии (КТ) и др. с целью уточнения диагноза и решения дальнейшей тактики. Возможность выполнения второго этапа оперативного лечения решалась индивидуально. Следует отметить, что после наложения стомы лапароскопическим доступом пациенты значительно легче переносили вмешательство и были готовы ко второму этапу уже на 7—10-е сутки, что было принципиально важ-
ным при РТК. Больным с дивертикулярной болезнью и наложенной стомой назначалась консервативная противовоспалительная терапия, наблюдение с УЗИ в динамике. Резекция пораженного дивертикулами отдела толстой кишки проводилась после купирования воспалительного процесса в холодном периоде заболевания. Благодаря активному применению лапароскопической техники нам удалось снизить количество гнойных осложнений до минимума — 1 случай нагноения параколостомической раны в этой группе. Этому также способствовало внедрение в практику разработанного нами способа формирования кишечной стомы с применением викрилового непрерывного шва при фиксации стомы (патент на изобретение № 2392870 от 27.06.2010 г.), что обеспечивало герметичность шва и предотвращение попадания инфекции в подкожную клетчатку.
Всего второй этап был выполнен 34 больным, перенесшим ранее паллиативные вмешательства, в остальных случаях радикальное лечение не было показано в связи с распространенностью опухолевого процесса либо обусловленной выраженной соматической патологией. Такие больные направлялись в службу реабилитации стомированных больных, где осуществлялось их пожизненное наблюдение.
Выбор доступа хирургического вмешательства зависел от заболевания и выраженности патологического процесса, выявленного при ранее выполненной операции. В 8 случаях второй этап хирургического лечения был также выполнен лапароскопиче-ски: в 3 случаях — под прикрытием стомы, в 5 — с ее ликвидацией (табл. 4). Течение послеоперационного периода у таких больных протекало значительно легче, с минимально выраженным болевым синдромом, коротким сроком послеоперационного пареза кишечника и хорошим косметическим результатом.
Таблица 4
Второй этап лечения больных с кишечной стомой (радикальная операция)
Вид операции п %
Лапароскопическая резекция под прикрытием сто-мы 3 8,8
Лапароскопическая резекция с ликвидацией стомы 5 14,7
Резекция толстой кишки под прикрытием стомы 15 44,1
Резекция толстой кишки с ликвидацией стомы 11 32,4
всего 34 100
В 15 и 11 случаях соответственно были выполнены резекция толстой кишки под прикрытием стомы и ее ликвидация лапаро-томным доступом. В 2 случаях лапаротомия закончилась ревизией из-за распространенности опухолевого процесса.
Независимо от операционного доступа больным с РТК удаление опухоли выполняли с удалением всей клетчатки в зоне ее регионарного лимфогенного метастазирова-ния.
У пациентов, перенесших радикальные вмешательства с наложением стомы, возможность выполнения восстановления кишечной непрерывности возникала по истечении 2—4 месяцев. Внедрение лапароскопической техники также позволяет выполнить данное вмешательство.
Пациенты предварительно проходили комплексное обследование, включающее исследование культи прямой кишки методом КТ с 3D реконструкцией (патент на изобретение № 2364337 от 20.08.2009 г.), позволяющее визуализировать расположение культи в пространстве в соотношении с окружающими органами и тканями.
Лапароскопическое восстановление кишечной непрерывности выполнено нами
в 9 случаях, в основном пациентам, перенесшим обструктивную резекцию по поводу рака сигмовидной и прямой кишок,— 4 и 3 пациентам соответственно.
Таким образом, нами были получены следующие результаты:
• Удельный вес радикальных вмешательств у больных с РТК при использовании лапароскопической техники на первом этапе ниже, чем при традиционных, и составляет 8% против 49,3%.
• Значительно снижается количество послеоперационных осложнений в группе лапароскопических операций (1 нагноение).
• Сроки выполнения второго этапа хирургического вмешательства с применением лапароскопической техники сокращаются до 7 суток после первого этапа.
• Удельный вес радикальных вмешательств при использовании лапароскопической техники после второго этапа выше и составляет 67,6% против 55,7% при традиционных вмешательствах.
Выводы
1. Разработанный алгоритм ведения больных с ОТН позволил систематизировать и упорядочить тактические и лечебные мероприятия в лечении ОТН в каждом отдельно взятом случае.
2. Выполнение лапароскопической ко-лостомии при ОТН является операцией выбора, позволяющей снизить количество послеоперационных осложнений, сократить сроки выполнения радикального хирургического вмешательства у больных РТК и период стоманосительства.
Библиографический список
1. Давыдов М. И. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г./ М. И Давыдов, Е. М. Аксель.— М., 2002.— 24 с.
2. Злокачественные новообразования в России в 2001 г./Под ред. В. И. Чиссова и др.— М., 2003.— 36 с.
3. Наврузов С Н. Одномоментные сочетан-ные операции при функционирующих илеостомах, колостомах и кишечных свищах/С. Н. Наврузов, Т. У. Исакулов, Б. С. Наврузов///Колопроктология.— 2009.— № 3.— С. 15—17.
4. Неотложная хирургия при раке толстой кишки/Н. Н. Александров, М. И. Лыткин, В. П. Петров и др.— Минск: Беларусь, 1980.— 118 с.
5. Современные подходы к хирургическому лечению колоректального рака/В. П. Петров, Г. В. Лазарев, А. В. Китаев и др.// Проблемы колопроктологии.— 2002.— Вып. 18.— С. 392—394.
6. Anderson J. H. Elective versus emergency surgery for patients with colorectal cancer/ J. H. Anderson, D. Hole, C. S. McArdle// Br. J. Surg.— 1992.— Vol. 79.— № 2.— P. 706— 709.
7. Cancer statistics-2001/£ T. Greenlee, M. B. Hill-Harmon, T. Murray, M. Thun//Can-cer J. Clin.— 2001.— Vol. 51.— № 1.— P. 15—
36.
8. Goodman D. Delay in diagnosis and prognosis of carcinoma of the right colon/ D. Goodman, T. T. Irvin//Br. J. Surg.— 1993.— Vol. 80.— № 4.— P. 1327—1329.
9. National health service in Scotland, information & statistics division. Scottish Health Statistics 1996.— Edinburgh: The Division, 1996.
M. V. Timerbulatov, A. A. Ibatullin, F. M. Gainutdinov, A. V. Kulyapin, R. Ya. Biganyakov, T. N. Khafizov
EFFICIENCY ESTIMATION OF ENDOSCOPIC OPERATIONS
IN TREATMENT OF ACUTE COLONIC OBSTRUCTION
The aim of investigation was to improve results of surgical treatment of acute colonic obstruction in accordance with modern opportunities of rendering medical care. The paper presents results of surgical treatment of 112 patients with acute colonic obstruction. Algorithm of managing a patient with acute colonic obstruction was developed. Inculcation of laparoscopic colostomy and new methods of stoma formation and diagnosis into practice allows to reduce the number of the postoperative complications, to heighten the role of radical operations in colonic cancer and to reduce the period of stoma-carriage.
Keywords: acute colonic obstruction, stoma, laparoscopic colostomy.
Контактная информация: Тимербулатов Махмуд Вилевич, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой факультетской хирургии с курсом колопроктологии Башкирского государственного медицинского университета, 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3, тел. 8 (347) 232-33-00
Материал поступил в редакцию 11.11.2010
