CC BY
15Дартау Л. А.
к.т.н., в.н.с. Института проблем управления РАН
ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОЕ ПАРТНЕРСТВО В ПРЕДИКТИВНОЙ ПРЕВЕНЦИИ (МЕДИЦИНА-4П): ТЕОРЕТИКО-УПРАВЛЕНЧЕСКИЙ ПОДХОД
Ключевые слова: здоровье, совместное управление здоровьем, субъекты управления.
Keywords: health, joint health control, subjects of control.
Название данной статьи синтаксически «сконструировано» из четырех терминов «Predictive, personalize, preventive and participant», которые ввел Л. Худ1 (один из авторов расшифровки генома человека, США) при формулировке нового подхода в медицинском обслуживании, назвав его «Медицина-4П»: предсказывающая, персонализирующая, предупреждающая и участвующая (партнерская).
В русском варианте «участвующая» была заменена на «партнерская» (с очевидной целью сохранить единообразие набора слов, начинающихся на букву «П»)
Однако слова участие и партнерство в русском языке не синонимы. Участие может и не предполагать никакого партнерства, а партнерство, в свою очередь, невозможно без участия в том или ином виде. Как будет показано ниже, в контексте данной статьи этот факт имеет принципиальное значение. Отметим здесь еще одну специфическую терминологическую особенность в обозначении объекта своей деятельности в медицине: традиционно - это пациент (больной), в то время как понятия человек, индивид, личность, гражданин, «как бы» отсутствуют в рамках общения в сфере здравоохранения.
Совсем недавно в русскоязычной научной литературе словосочетание превентивная медицина воспринималось просто как англоязычный вариант профилактической медицины. Затем появилось еще одно - персонализированная медицина, которое воспринималось уже как попытка начать «лечить не болезнь, а больного» за счет учета неизвестных ранее свойств и структурных особенностей организма, а точнее, как «определенная модель организации медицинской помощи людям, основанная на выборе диагностических, лечебных и профилактических средств, которые были бы оптимальными у выбранного лица, учитывая его/ее генетические, физиологические, биохимические и другие особенности». По отношению к профилактической составляющей эта ее часть получила название превентивная медицина.
Последняя составляющая «Медицины-4П» - участвующая - вызывает интерес и желание разобраться в необходимости включения этой составляющей в предлагаемый подход, поскольку к этому моменту в разработке другого направления - Теоретико-управленческого подхода (ТУ-подхода) к «изучению, измерению и управлению здоровьем» (ИПУ РАН) уже стало ясно, что человек изначально является главным субъектом управления своим здоровьем и положением в социуме (регулятором в терминологии ТУ-подхода). Итог этой работы, начало которой связано с приглашением автора к участию в программе СИНДИ»2 в середине 80-х гг. ХХ в.) подведен 2 статьями 2015 года в журнале «Проблемы управления»3. Однако попытки отыскать примеры конкретных моделей участия пациентов в работах, посвященных «Медицине-4П», пока не привели к успеху. В некоторых работах составляющая участвующая либо просто не упоминается, либо первоначальное название изменено на «МЕДИЦИНА-3П», как например, «Превентивно--предиктивная и персонифицированная медицина - медицина будущего». А партисипативность (очередная «калька» с английского) трактуется как партнерство между медицинским специалистом и потребителем медицинских услуг.
Данная статья посвящена анализу с позиций ТУ-подхода специфики взаимоотношений между индивидом и окружающими его людьми в процессе общения по поводу его/её (индивида) здоровья. В связи с ограниченным объемом статьи в ней перечислены только основные положения и этапы многолетней работы, позволившие сформулировать определенный взгляд на индивидуальное здоровье в контексте исторического развития общества.
Краткое содержание ТУ-подхода можно изложить в трех пунктах:
1. Феномен здоровья рассматривается с позиций теоретико-управленческого (ТУ) подхода, предложенного в ИПУ РАН.
1 Худ Л. Как создать условия для того, чтобы своей страной можно было гордиться? // Экология и жизнь. - М., 2011. - № 6. -С. 80-82.
2 Программа СИНДИ (CINDI - Countrywide Integrated Noncommunicable Disease Intervention program) - программа широкого внедрения профилактики неинфекционных заболеваний.
Дартау Л. А. Государственное управление здоровьем и качеством жизни: Ч. 1. Объект, субъекты, обязанности и ответственность // Проблемы управления. - М., 2015. - № 2. - С. 52-59; Дартау Л.А. Государственное управление здоровьем и качеством жизни: Ч. 2. Организационно-правовая технология // Проблемы управления. - М., 2015. - № 3. - С. 40-48.
2. Для практических целей разработана «Организационно-правовая технология ЭДИФАР».
3. В результате применения «Технологии ЭДИФАР» прогнозируется нормализация отношений в сфере здравоохранения и гармонизация взаимоотношений в обществе в целом.
Речь пойдет о весьма специфических особенностях феномена здоровье в психике и поведении здорового человека, которые связаны с фундаментальными свойствами живых систем. В подавляющем большинстве научных работ о человеке в качестве определения здоровья приводится формулировка (ВОЗ, 1948): «Здоровье - это физическое, психическое и социальное благополучие индивида, а не только отсутствие болезней и физических недостатков», которое можно считать всеобъемлющим по сути и гениальным по краткости, но совершенно не конструктивным ни для какого вида конкретной деятельности, ибо оно не несет в себе никаких «подсказок». С использованием ТУ-подхода было сформулировано (получено) следующее определение: «здоровье - это феномен, возникающий в результате управления согласованной деятельностью клеток, тканей и органов живой системы с целью достижения постоянства (относительного равновесия) параметров, характеризующих как внутреннюю среду организма, так и относительную стабильность (гармонию) отношений в социуме». Коротко: «Здоровье есть результат управления». Человек, следовательно, является главным (и всегда первым) субъектом в управлении собственным здоровьем, независимо от того, осознает он это или нет. Без управления этот феномен исчезает, и жизнь прекращается.
По отношению к здоровью можно обозначить (выделить) три относительно самостоятельных вида деятельности:
- сохранение здоровья через безопасное (в смысле внешних угроз) поведение;
- поддержание здоровья через питание и сон;
- укрепление здоровья через повышение его резервов (физическая активность и др. способы воздействия).
То же самое можно сказать о психическом и социальном здоровье, используя терминологию психологии и социологии.
Первые два вида деятельности обеспечиваются безусловными рефлексами, инстинктами и адаптационными возможностями организма через страх и осторожность, жажду и голод и условными рефлексами, приобретенными путем адаптации. Что касается третьего вида, то здесь природа не только не обеспечила организм никакими механизмами мотивации для реализации этого вида (индивидуальной) деятельности, а скорее наоборот, организм «сопротивляется» любым попыткам изменения привычного образа жизни. Здоровье в ощущениях никак себя не проявляет, а, следовательно, никакой мотивации у «человека здорового» для деятельности (тем более затратного характера: время и средства) быть не может. Знания о том, что в этом направлении стоит «потратиться», принадлежат обществу в целом, передаются из поколений в поколения среди населения и через научные школы в научной среде. Попытки через обучение передать эти знания и сформировать таким путем у человека осознанное поведение - ведение так называемого здорового образа жизни (ЗОЖ), обречены на неудачу. Как следствие, «Человека нельзя сделать ответственным за его здоровье». Дальнейшие поиски решения проблемы следует осуществлять в соответствии с парадигмой «Природу побеждает тот, кто ей подчиняется» известной со времен, когда в науке существовала только одна дисциплина - философия.
Сегодня достижения медицины и микробиологии позволяют гражданину в развитых странах с удовлетворительной социально-экономической обстановкой в целом реализовать свой потенциал долголетия, отпущенный ему природой. Это осознание пришло в 70-е годы прошлого столетия, когда одновременно в научных исследованиях стали востребованными и положения кибернетики, касающиеся «общих закономерностей процессов передачи информации и управления в машинах, человеке и обществе». Именно в эти годы начался процесс накопления среди населения многих стран долгожителей, число и доля которых продолжают возрастать.
В своей известной работе «Задачи менеджмента в XXI век» П. Друкер (США, 1999) писал «...что касается здравоохранения, то во всех развитых странах нас ожидают перемены, которые, возможно, будут даже более радикальными, чем мы можем себе представить, и произойдут они гораздо раньше. Эти концептуальные изменения приведут, скорее всего, к отказу от теперешнего взгляда на здравоохранение как на борьбу с болезнями и к появлению нового взгляда - поддержание физического и психического здоровья. Ни один из элементов традиционной системы здравоохранения таких, как больницы и медицинский персонал, не переживет этих изменений, во всяком случае, в своем теперешнем качестве и с теперешним набором функций»1.
Таким образом, современное человечество столкнулось с проблемой «смерти от старости» в значительной степени благодаря достижениям микробиологии и медицинских наук, а иллюзия обладания здоровьем для каждого индивида поддерживается автоматически и осознанного (волевого) управления до некоторых пор не требует, создавая у него ощущение собственной «неуязвимости». «Наука обещала нам истину или, по крайней мере, знания тех отношений, которые доступны нашему уму, но она никогда не обещала нам ни мира, ни счастья. Совершенно равнодушная к нашим чувствам, наука не слышит наших жалоб. Мы должны прилаживаться к ней, потому что ничто не может вернуть нам тех иллюзий, которые она рассеяла» .
О болезни человек узнает через боль, страх и беспомощность. Эти феномены имеют материальную природу и служат реальной (а не умозрительной) мотивацией человека для обращения за помощью к врачам. Врачи распознают болезнь по отклонениям показателей здоровья от нормы. Ставят диагноз, прописывают лечение и определяют режим и поведение человека во время данной болезни. Возникающие в данной ситуации общественные взаимоотношения в
1 Друкер П.Ф. Задачи менеджмента на XXI век. - М.: Диалектика, 2002. - 272 с.
2
Лебон Г., 1895. Цит. по: Райгородский Д.Я. (редактор-составитель) Психология масс. Хрестоматия. - Самара: Издательский дом «БАХРАХ», 1998. - С. 7.
треугольнике «Власть-врачи-граждане» осуществляются в искусственно созданном организационно-правовом поле, используют специфические методологические приемы и опираются на определенные морально-нравственные нормы.
До поры до времени это всех устраивало. Пока не привело к лавинообразному нарастанию стоимости лечения, результаты которого все меньше устраивали граждан. Пока не стало очевидным, что высокие технологии и дорогостоящее лечение в стационарах не приводят к снижению распространенности основных заболеваний. Причины их возникновения никак не связаны с деятельностью систем здравоохранения и никак ими не контролируются. Выйти из этой ситуации используя административные ресурсы существующей систем здравоохранения невозможно.
Обнаруженная наукой связь факторов риска поведения человека и среды обитания с возникновением болезней и влиянием на возраст дожития является достоянием человечества в целом и «поддерживается» в определенных научных кругах и сообществах специалистов. Все же без исключения граждане появляются на свет, имея лишь определенный набор рефлексов, инстинктов и способность к обучению.
Деятельность по укреплению здоровья здоровых граждан требует совершенно другой формы общественных взаимоотношений в треугольнике «Власть-врачи-граждане».
На преодоление иллюзий потребуется определенное время и совершенно другие психологические формы общения с индивидом и этико-правовые отношения в процессе изложения сути сегодняшней ситуации в здравоохранении. С позиций ТУ-подхода, это совсем не простые для восприятия на уровне личности факты и нелегкие в изложении выводы для обучающего. Такие, как например, основной постулат биологии «ВИД - теоретически бессмертен. Составляющие вид организмы существуют ограниченный во времени срок». Применительно к виду «человек-разумный», отдельным индивидам придется узнать и осознать (исключительно через обязательное обучение), что основные резервы для реализации отпущенного ему природой потенциала долголетия заключены сегодня в его способности управлять собственным организмом по критерию здоровье.
В то же время второе фундаментальное свойство живой системы - расстановка приоритетов в выборе поведения в рамках привычек и навыков повседневной жизни фактически не в пользу собственного здоровья отдельного индивида, а «как бы» в пользу (как это не покажется неожиданном при первом прочтении) вида - общества в целом, отдельного сообщества, коллектива, семьи и пр. и по критериям, исключающим собственное здоровье и даже жизнь. В качестве примера, именно этим можно объяснить относительную «сверхсмертность» в подростковой среде, возрастная психика (самооценка и самоуверенность) которых формирует мнения по типу: «А что, нельзя что ли?» или «Я точно знаю, что гибнут всегда другие и т.п.». Как следствие, становится понятным, что никакими попытками формирования ЗОЖ в рамках абстрактной «культуры», требующими длительного процесса популяризации ЗОЖ средствами СМИ или, тем более, путем информирования пациентов лечащим врачом за время приема в поликлинике, решены быть не могут. Драматизм ограниченности срока жизни человека по-прежнему препятствует, с одной стороны, объективному обсуждению вопросов «жизни и смерти» со здоровой личностью, а с другой стороны, не позволяет привлечь ее к реальной ответственности за утраченное здоровье. Но разделить с ней эту ответственность можно.
В этой ситуации ТУ-подход предлагает принципиально новый тип общественных взаимоотношений (не существовавший ранее), названный «Государственным управлением здоровьем и качеством жизни», сокращенно - «управление здоровьем». Этот тип взаимоотношений возникает в результате формализации на законодательном (договорном) уровне совместной деятельности гражданина (здоровье которого подлежит управлению) и лица, обладающего по отношению к этому гражданину государственным административным ресурсом (властью и средствами). В первую очередь, речь идет о работодателях и руководстве образовательных учреждений. И, наконец, администрации местной власти.
Как следствие, особенностью наступившего периода развития цивилизации становится «обеспечение» здоровья за счет системного управления этим здоровьем тремя основными субъектами: человеком (он - главный), государством (оно определяет правила «игры» через организационно-правовые технологии) и здравоохранением (оно - является источником знаний и практик для такого управления). Этому периоду соответствует новая организационная парадигма развития первичного здравоохранения - совместное управление здоровьем дополнительно к оказанию медицинской помощи (услуг) исключительно по обращаемости.
Главными субъектами управления здоровьем становятся власть и гражданин. Они формируют общественный запрос и его удовлетворение нормативно-правовым путем (например, закон об эвтаназии). Врачи также являются субъектами процесса, поскольку их знания подлежат передаче гражданам. Здесь нет лекарств, операций и всего остального, чем по праву медицинское сообщество может гордиться.
И, наконец, непосредственную передачу основ любых наук и дисциплин во все времена осуществляли педагоги в рамках уже своих этико-правовых отношений с учащимися. В данном случае речь идет о педагогах по «Основам здоровья» (или точнее, по «Основам управления здоровьем»). В идеале потребуется сеть муниципальных школ «здоровья», к которым прикреплены (приписаны по умолчанию) все проживающие на данной территории граждане, в которых обучается на постоянной основе все население конкретного муниципального образования. Эти «школы» суть -инфраструктура местной администрации (а на системы здравоохранения или образования). Однако «здесь и сейчас» для этих целей можно использовать доврачебный кабинет в муниципальной поликлинике, который функционирует в формате технологии «ЭДИФАР1.
В управлении (а точнее, в области менеджмента, где управляют сотрудниками по критерию успешности фирмы) существует принципиальное различие между терминами:
1 Дартау Л.А., Мизерницкий Ю.Л., Стефанюк А.Р. Здоровье человека и качество жизни: проблемы и особенности управления. - М.: СИНТЕГ, 2009. - 400 с.
Персонализация - это максимально возможный учет индивидуальных способностей, интересов и возможностей персонала в зависимости от его/её вклада в эффективность деятельности фирмы.
Персонификация управления - это отождествление стратегии, стиля и ответственности с персоной менеджера, его профессиональных качеств, связанных, в том числе, с уровнем знаний и профессиональной подготовки. В реальном управлении персонализация и персонификация управления существуют в определенном сочетании, и, конечно, могут меняться в зависимости от многих причин. Если же в управление деятельностью фирмы включить дополнительный критерий - здоровье конкретного работника, то это может служить примером новой управленческой деятельности, где главными субъектами напрямую становятся гражданин и лица, наделенные по отношению к нему административным ресурсом, властью и средствами. Наиболее точное название такого рода сотрудничества будет персонифицированное партнерство, поскольку оно отражает структурную и функциональную полноту контура управления здоровьем, оформленную соответственным юридическим документом. Очевидно, что эти два критерия вступают в противоречие на краткосрочном отрезке времени, но имеют большой потенциал в плане «отложенной выгоды» и обеспечивают в итоге благополучие «вида». Таким образом и «Медицина-4П» в своей профилактической (превентивной части) вынуждена будет столкнуться с теми же проблемами, с какими столкнулась сегодня официальная медицина при решении задач диспансеризации.
Вернемся к упомянутому вначале п. 3:
В результате применения «Технологии ЭДИФАР» прогнозируется нормализация отношений в сфере здравоохранения и гармонизация взаимоотношений в обществе в целом.
Этот вывод вызревал постепенно, начиная с того момента, когда стало очевидным, что результаты анализа собираемых в поликлиниках данных о медико-социальном благополучии населения, формат организации сбора, психологическая атмосфера обстановки процедуры и отклик на собеседование населения выходят за рамки конкретной научно-практической работы и могут иметь значение не только для здравоохранения, но и других областей научного знания (педагогика, психология, социология...), а последующий теоретико-управленческий анализ и создание «Технологии ЭДИФАР» совпали с общегосударственными «вызовами», Постановлениями Правительства и Указами Президента, в том числе Указом № 601 Президента РФ от 7 мая 2012 г. Нельзя исключить в будущем и выделение этой крупномасштабной по сути деятельности по управления здоровьем в отдельную межведомственную отрасль государственной деятельности, включающую Минздрав, Минобразования, Минтруда и др. в целях обеспечения, в том числе, и безопасности страны. Здоровье населения как фактор безопасности страны в целом входит сегодня в ряд общественно-государственных инициатив последних лет, таких как концепция национальной безопасности РФ, Стратегия-2030» и др.
