CC BY
17
УДК 61.616-006
ПЕРСОНИФИКАЦИЯ ПРОГРАММ НУТРИТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ В СТРУКТУРЕ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
Костюченко Л. Н.1, Костюченко М. В.2, Лычкова А. Э.1
1 Московский Клинический Научно-практический Центр Департамента здравоохранения Москвы.
2 ФБГОУ ВО Российский национальный медицинский исследовательский университет имени Н.И. Пирогова
Лычкова Алла Эдуардовна
Lychkova Alla E lychkova@mail.ru
Костюченко Людмила Николаевна — д.м.н., профессор заведующий лабораторией нутрициологии Костюченко Марина Владимировна — д.м.н., профессор кафедра медицины катастроф Лычкова Алла Эдуардовна — д.м.н., зав. Отделом
Резюме
Цель — выработка рекомендаций по применению нутритивной модуляции паллиативной помощи онкологическим больным.
Материал и методы. У онкологических больных проводили оценку тяжести состояния, степени белково-энерге-тической недостаточности и органного дефицита (в соответствии с алиментационно-волемическим диагнозом), степени нутриционного риска, стадии процесса, оценку выраженности интоксикации, состояния иммунной системы и геномное прогнозирование. По критериальной оценке гомеостаза все пациенты с онкопатологией разделены на 3 основные группы: 1) пациенты, которым может выполняться радикальное хирургическое и/или комплексное лечение; 2) пациенты, получающие в момент оказания помощи различные схемы химиотерапии; 3) пациенты, нуждающиеся только в паллиативной помощи. С учетом такой градации, использования сведений литературы и данных собственных наблюдений нами предложены для каждой группы специализированные нутриционные программы.
Результаты и обсуждение. У пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи, выявляли астению, раннее насыщение, прогрессирующую потерю массы, анорексию, дефицит белка тканей, рост провоспалительных цитокинов и специфичных для опухолей факторов кахексии. Для таких больных предложена программа, включающая диету, сипинг с использованием специализированного препарата для сипинга онкобольных (суппортана); при зондовой алиментации рекомендованы частично расщепленные составы (например, нутрихим).
У тяжелых пациентов нутритивный эффект усиливали прогестагенными препаратами (мегас, ондасетрон), антика-таболическими средствами (индометацин, ибупрофен, ЭПК), анаболиками (ретаболил).
Выводы. В состав сипинговых рационов должны входить нутриенты, влияющие на молекулярные механизмы выживаемости, апоптоза опухолевых клеток, пролиферацию, ангиогенез и инвазию опухолевых клеток.
Ключевые слова: онкология, паллиативная помощь, нутритивное лечение, персонификация программ Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2017; 147 (11): 38-41
Summary
The aim is to develop recommendations for the use of nutritional schemes for palliative care for cancer patients.
Material and methods. The severity of the condition, the degree of protein-energy deficiency and organ deficiency (according to the method of alimentary-vollemic diagnosis), the degree of nutritional risk, the stage of the process, the assessment of the intensity of intoxication, the state of the immune system and genomic prognosis were assessed in cancer patients. Criteria for assessment of homeostasis in all patients with oncopathology are divided into 3 main groups: 1) patients who could performed radical surgery and/or comprehensive treatment; 2) patients receiving at the time of providing support to various regimens; 3) patients requiring only palliative care. With this gradation, the use of information, literature data and own observations, we proposed for each group a specialized nutritional program.
Results and discussion. Patients in need of palliative care were diagnosed with asthenia, early satiety, progressive weight loss, anorexia, tissue protein deficiency, the growth of pro-inflammatory cytokines and tumor-specific cachexia factors. For such patients, a program is proposed that includes a diet, sipping with the use of a caliper; In the case of probe alimentation, partially disintegrated formulations are recommended (for example, nutrihim).
In severe patients, the nutritional effect was enhanced by progestogen preparations (megas, ondasetron), anti-catabolic agents (indomethacin, ibuprofen, EPA), anabolics (retabolil).
Conclusions. The composition of the sipping rations should include nutrients that affect the molecular mechanisms of survival, apoptosis of tumor cells, proliferation, angiogenesis and invasion of tumor cells.
Key words: oncology, palliative care, nutritional treatment, personification of programs Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2017; 147 (11): 38-41
В целом подход к полноценной нутритивной коррекции базируется на диагностических критериях алиментационно-волемического диагноза (АВД), структура которого хорошо известна и описана в литературе. В него входят: оценка дизгидриче-ских, волемических нарушений, дефицитов белков и электролитов циркулирующей плазмы, циркулирующего гемоглобина, оценка КОС, функциональных резервов органов, лимитирующих усвоение
(как минимум - печень, кишечник, почки, сердечно-сосудистая система), нутриционного риска. Такой анализ клинико-биохимического статуса позволяет определить структуру парентераль-но-энтеральной поддержки [1-5]. Однако, объем программ нутритивной помощи пациентам в критических состояниях, пациентам онкологического профиля при проведении химиотерапии и в ситуациях оказания паллиативной помощи отличается.
Материал и методы исследования
Критериальная наполненность обследования, i
позволяющего выделить группы пациентов, t
нуждающихся в различном объеме нутритивной в
помощи и ее составляющих, содержала оценку t
тяжести состояния (по APACHE), степени белко- и
во-энергетической недостаточности (БЭН) и ор- г
ганного дефицита (в соответствии с параметрами i
известного алиментационно-волемического ди- п
агноза), степени нутриционного риска, стадии <
процесса (по классификации TNM), технической j
выполнимости операции и ее типа (обширная, малообъемная, с диссекцией D 2 или D 3), оценку выраженности интоксикации, состояния иммунной системы (по показателям плазмы крови: иммуноглобулины G, M, молекулы адгезии, С-ре-активный белок, интерлейкины) [5-9] и геномное прогнозирование (с помощью компьютерной экспертной системы xGenCloud, созданной в xGen Cybernetics Угаровым И. В. с соавт. и зарегистрированной в РФ [10].
Результаты исследования и их обсуждение
На основании проведенного анализа уточнено, что по критериальной оценке гомеостаза все пациенты с онкопатологией могут быть разделены на 3 основные группы: 1) пациенты, которым может выполняться радикальное хирургическое и/или комплексное лечение; 2) пациенты, получающие в момент оказания помощи различные схемы химиотерапии; 3) пациенты, нуждающиеся только в паллиативной помощи. С учетом такой градации, использования сведений литературы и данных собственных наблюдений нами предложены для каждой группы специализированные нутрици-онные программы. Наименее освещенными и одновременно наиболее дискутабельными являются различные рекомендации различных авторов в отношении нутритивных схем для паллиативной помощи. Главным образом, эта категория больных укладывается в концепцию home nutrition. Нами использовалась программа, опирающаяся на объективные данные метаболического мониторинга.
В частности, у пациентов, нуждающихся только в паллиативной помощи, выявляли астению (в 98 %
случаев), раннее насыщение (в 80 %), прогрессирующую потерю массы с различной скоростью и без особой реакции на НП (примерно у 58 % больных), анорексию (у 14 %), изменение соотношения ОРЭ/ РЭП до 1,24 вместо 1,5 в норме (у 75 % больных), дефицит белка тканей (по данным ИММ у 86 % больных), рост провоспалительных цитокинов (TNF-a, IL-2, IL-8, MIF) и специфичных для опухолей факторов кахексии (PIF, LMF). Для таких больных применяли с учетом данных АВД (т.е. учитывая потребности в белке, энергетике, электролитах и др.) схему, включающую:
• диету в соответствии с физиологическими требованиями пораженного органа,
• дополнительный сипинг с использованием составов для онкологических пациентов, особенно в катаболическую фазу процесса (а) суппортан, содержащий эйкозопентаеновую и докозагек-саеновую кислоты, быстроусваиваемые сред-нецепочечные триглицериды и довольно много антиоксидантов, микроэлементов, участвующих в молекулярных сигнальных механизмах; б) при
вкусовых инверсиях и гиперметаболизме целесообразен нутридринк высокобелковый или фортикер),
• при необходимости зондовой алиментации целесообразны частично расщепленные составы (нутрихим, при поражении поджелудочной железы - диазон или дибен),
• в рацион мы также рекомендовали вводить много овощных культур, содержащих нутриенты, обеспечивающие молекулярные сигнальные пути субстратами, ограничивающими пролиферацию, инвазию или ангиогенез опухолевой ткани и стимулирующих ее апоптоз. Например, мы рекомендовали:
• чеснок, содержащий AITC и стимулирующий апоптоз (в клетках, обработанных AITC, как свидетельствуют литературные данные, достигалась в 68 % редукция экспрессии BclW2 и приблизительно 58 % индукция экспрессии BclWxL),
• петрушку и сельдерей (содержащие, по литературным данным, эпигенин, обладающий несколькими эффектами, в том числе, инициацией снижения уровней BclxL и Bcl2, повышением Вах, который триггеризирует активацию каспаз 3, 7 и 9.; он также участвует в расщеплении и инги-бировании проапоптотического белка C-IAP2),
• имбирь (содержащий 6-гингерол, индуцирующий клеточную гибель с характерной фрагментацией ДНК, благодаря торможению экспрессии Bcl2 в лейкозных клетках in vitro),
• красный перец (содержащий лютеин, снижающий экспрессию Bcl2 и повышающий экспрессию Bax, стимулируя при этом апоптоз клеток, например, аденокарциномы пищевода),
• брокколи, капусту, цветную капустау, кольраби, кресс-салат (содержащие сульфорафан с анти-ангиогенным действием),
• гвоздику, горький миндаль (соответственно содержащие эвгенол и амигдалин, обладающие антипролиферативным действием),
• розмарин, куркуму с апоптическим эффектом и другие описанные растения и нутриенты из морских животных с антионкогенным действием (акулий хрящ, телячьи хрящи) и др.,
• у тяжелых пациентов по показаниям ну-тритивный эффект усиливали прогеста-генными препаратами (мегас, ондасетрон),
Выводы
1. Необходим дифференцированный подход к группам пациентов с онкопатологией.
2. Требуется специализированная нутритивная помощь, даже в условиях оказания паллиативного лечения.
3. В программу нутритивной поддержки при паллиативной помощи необходимо вводить компоненты с учетом метаболической специфики органного поражения (при опухолях
антикатаболическими средствами (индомета-цин, ибупрофен, ЭПК), анаболиками (ретабо-лил), различными способами детоксикации. При этом, прибегая к парентеральной нутритивной поддержке, что, как правило, используется весьма редко, применяли чаще диазон НЕНР или ну-трифлекс с добавлением больших доз витамина С. По показаниям (например, при осложненном КРР, использовали препараты железа на фоне марганца и магния, участвующих в метаболических путях усвоения железа. Таким образом, учитывая, что рассматриваемая категория пациентов (паллиативные) использует преимущественно сипинговую нутритивную коррекцию и диетические рационы, и лишь 1 % от контингента получает смешанное или только парентеральное питание, нами описаны здесь рекомендации составов, главным образом, для пе-рорального применения. Построенные исходя из принципов химического воздействия нутриентов на сигнальные системы клетки эти рекомендации оказываются легко переносимыми пациентами и достаточно эффективными (пациенты не испытывают голода, улучшается самочувствие, биохимические параметры в течение длительного времени удается удерживать на допустимых значениях). Следует отметить, что новый подход к подбору нутриционных программ позволяет углубить современная наука нутригеномика. Международная ассоциация нутригенетики/нутригеномики создана в 2005 году (президент Artemis P. Simopoulos, MD (USA). В настоящее время ассоциация издает собственный журнал Journal of Nutrigenetics and Nutrigenomics (Editor(s): Simopoulos A. P. (Washington, D.C.). В РФ специалистов по нутри-геномике пока не очень много. Однако, некоторые полученные данные в соавторстве с кафедрой генетики МГМСУ, по-видимому, будут интересны не только им, но и врачам хирургам, реаниматологам, гастроэнтерологам, нутрициологам и диетологам. Применение персонифицированного подхода к выбору нутриционной программы у паллиативной категории пациентов, выявленных при критериальной оценке метаболических сдвигов, позволяет более эффективно распределять среды и средства нутритивной поддержки, получая при этом оптимальный результат.
поджелудочной железы рекомендованы схемы с использованием продуктов, понижающих гликемию), степени БЭН, генетической предрасположенности к усвоению тех или иных рационов 4. В состав сипинговых рационов должны входить нутриенты, входящие в их состав, оказывающие влияние на молекулярные механизмы выживаемости, апоптоза опухолевых клеток, пролиферацию, ангиогенез и инвазию опухолевых клеток.
Литература
1. Дж. М..Фаллер Молекулярная биология клетки. М.,2006. - 254 с.
2. M. W. Roomi, J.C. Monterrey, T. Kalinovsky, M. Rath, A. Niedzwiecki Inhibition of invasion and mmps by a nutrient mixture in human cancer cell lines: a correlation study. - Exp Oncol 2010.-32, 4, 243-248.
3. Kaefer C. M. The role of herbs and spices in cancer prevention / C.M. Kaefer, J.A. Milner // J. Nutr. Biochem. -2008. - 19 (6). - P. 347-361.
4. Brower V. Nutraceuticals: poised for a healthy slice of the healthcare market? / V. Brower // Nat. Biotechnol. -1998. - 16 (8). - P. 728-731.
5. Kenzelmann Broz D. In vivo analysis of p53 tumor suppressor function using genetically engineered mouse
models / D. Kenzelmann Broz, L.D. Attardi // Carcinogenesis. - 2010. - 31 (8). - P. 1311-1318.
6. Pedraza W Fariea L. G. Mechanisms of oncogenic cooperation in cancer initiation and metastasis / L.G. Pe-drazaWFarica // Yale J. Biol. Med. - 2006. - 79 (3/4). -P. 95-103.
7. Coussens L. M. Inflammation and cancer / L.M. Cous-sens, Z. Werb // Nature. - 2002. - 420 (6917). - P. 860-867.
8. Sgambato A. Inflammation and cancer: a multifaceted link / A. Sgambato, A. Cittadini // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. - 2010. - 14 (4). - P. 263-268.
9. Свидетельство о государственной регистрации программ для ЭВМ № 2013612878 Зарегистрировано 20 июня 2013 г.).
