CC BY
36
DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-162-2-55-67
Железодефицитные синдромы в клинической онкологии и их коррекция препаратами нутритивного действия
Костюченко Л. Н.1, Михайлянц Г. С.2, Данилов М. А.1, Атрощенко А. О.1, Круглов А. Д.1, Кузьмина Т. Н.1, Носкова К. К.1, Костюченко М. В.3, Жукова Л. Г.1, Лычкова А. Э.1, Говалешко А.Ю.4
1 Московский клиническийнаучно-практическийцентрДепартамента здравоохранения города Москвы(МКНЦ), 111123, Москва,Россия
2 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия
3 ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия
Федеральное Государственное Бюджетное Образовательное Учреждение Высшего Образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 127473, г. Москва, Россия
Management of Iron defi ciency syndromes and their correction with nutritional drugs
L. N. Kostyuchenko1, G. S. Mikhaylyants2, M. A. Danilov 1, A. O. Atroshchenko1, A. D. Kruglov 1, T. N. Kuzmina1, K. K. Noskova1, M. V. Kostyuchenko3, L. D. Zhukova1, A. E. Lychkova1, A.Yu. Govaleshko 4
1 GBUZ Moscow Clinical Research Center named after A. S. Loginov DZM, 111123, Moscow, Russia
2 Federal State Budgetary Educational lnstitution of Further Professional Education «Russian Medical Academy of Postgraduatc Educate» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russia
3 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia
4 Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A. I. Evdokimov, 127473, Moscow, Russia
Для цитирования: Костюченко Л. Н., Михайлянц Г. С., Данилов М. А., Атрощенко А. О., Круглов А. Д., Кузьмина Т. Н., Носкова К. К., Костюченко М. В., Жукова Л. Г., Лычкова А. Э., Говалешко А.Ю. Железодефицитные синдромы в клинической онкологии и их коррекция препаратами нутритивного действия. Экспери-ментальная и клиническая гастроэнтерология. 2019;162(2): 55-67. DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-162-2-55-67
For citation: Kostyuchenko L. N., Mikhaylyants G. S., Danilov M. A., Atroshchenko A. O., Kruglov A. D., Kuzmina T. N., Noskova K. K., Kostyuchenko M. V., Zhu-kova L. D., Lychkova A. E., Govaleshko A.Yu. Management of Iron defi ciency syndromes and their correction with nutritional drugs Experimental and Clinical Gastroenterology. 2019;162(2): 55-67. (In Russ.) DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-162-2-55-67
Костюченко Людмила Николаевна, д. м. н., профессор, заведующий лабораторией нутрициологии Михайлянц Георгий Сергеевич, д. м. н., профессор кафедры хирургии
Данилов Михаил Александрович, к. м. н., старший научный сотрудник отделения колопроктологии Атрощенко Андрей Олегович, к. м. н., научный сотрудник отделения колопроктологии Круглов Артем Дмитриевич, к. м. н., младший научный сотрудник. Отделение химиотерапии Кузьмина Татьяна Николаевна, к. м. н., старший научный сотрудник лаборатории нутрициологии Носкова Карина Кадиевна, к. м. н., руководитель клинико-диагностической лаборатории Костюченко Марина Владимировна, д. м. н., профессор, кафедра медицины катастроф Жукова Людмила Григорьевна, д. м. н., профессор заместитель директора по онкологии Лычкова Алла Эдуардовна, д. м. н., заведующий отделом научной и патентно-изобретательской работы Говалешко Анеастасия Юрьевна, студент 6 курса, лечебное дело
Lyudmila N. Kostyuchenko, Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Laboratory of Nutrition Georgiy S. Mikhaylyants, Doctor of Medicine, Professor of the Department of Surgery Mikhail A. Danilov, Candidate of Medical Sciences, Senior Researcher, Department of Coloproctology Andrei O. Atroshchenko, Candidate of Medical Sciences, Researcher at the Department of Coloproctology Artem D. Kruglov, Candidate of Medical Sciences, Junior Researcher. Department of Chemotherapy Tatyana N. Kuzmina, Candidate of Medical Sciences, Senior Researcher, Nutriciology Laboratory Karina K. Noskova, Candidate of Medical Sciences, Head of the Clinical Diagnostic Laboratory Marina V. Kostyuchenko, Doctor of Medical Sciences, Professor, Department of Disaster Medicine Lyudmila G. Zhukova, Doctor of Medicine, Professor, Deputy Director for Oncology
Alla E. Lychkova, doctor of medical sciences, Head of the Department for scientific and patent-inventive work Anastasiya Yu. Govaleshko, graduate student, General Medicine
Резюме
В литературе мало сведений о возникающих дизэлектролитемиях при неадекватно подобранной парентерально-эн-теральной коррекции. В полной мере это относится к коррекции железодефицитных состояний при колоректаль-ном раке (КРР).
И Corresponding author: Лычкова Алла Эдуардовна Alla E. Lychkova
lychkova@mail.ru
Материал и методы. На обследовании находились 51 пациент с КРР (Т3ЖМ0 и Т4М0М1) и дефицитом железа различной выраженности. Нутриционный статус оценивали по параметрам известного алиметационно-волемиче-ского диагноза (АВД). Возникающие вследствие хронической кровопотери железодефицитные состояния оценивали
по содержанию сывороточного железа, ферритина, трансферрина, уровню Нв и Ht, количеству и среднему объёму эритроцитов, среднему содержанию Нв в эритроците. Контрольную группу составили 10 больных с железодефнцит-ными анемиями.
Результаты. Одним из компонентов АВД является определение дефицитов электролитов, в т.ч. железа. При дефиците свободного железа в плазме до 11%, снижению уровня гемоглобина и Ht, незначительном уменьшении количества эритроцитов и нормальных параметрах ферритина, среднего объёма эритроцита и содержания Нв в нём достаточным оказывалась нутритивная коррекция смесями, содержащими 3,0-3,5 мг железа в 100 г сухого продукта. При более высоком дефиците железа требовалось дополнительное парентеральное введение его препаратов: в структуру нутритивной коррекции в качестве фармаконутриента дополнительно вводили препараты несорбированного или сорбированного на специальной матрице (ironMatrix) железа, которая гарантировала стабильность комплекса железа и контролируемое его высвобождение в организме. При этом сорбированное железо обеспечивало более высокую безопасность (осложнений не наблюдали ни в одном из проведенных исследований).
Выводы:
1. Анемия злокачественных новообразований при колоректальном раке может развиваться не только как результат самого злокачественного образования, но и возникать ятрогенным путём как следствие химиотерапии и неадекватного нутриционного сопровождения у больных с высоким нутриционном риском.
2. Железодефицитные состояния (до развития клинически выраженной анемии) доступно корригировать с помощью комплексных программ нутритивной поддержки, в том числе при дополнительном использовании фармакону-триентов. И лишь при возникновении клинически значимой анемии следует прибегать к традиционным препаратам возмещения дефицита железа, а при их неэффективности использовать препараты эритропоэтина и/или гемотранс-фузиям.
3. При наличии железодефицитных состояний дополнительная коррекция дефицита железа наиболее оптимальна при использовании препарата железа (III) ГО, отличающегося преимуществом (наличием специальной матрицы, позволяющей дозировано обеспечивать поступление железа и профилактировать осложнения, связанные с его передозировкой). Препарат железа (III) ГО — препарат выбора при проведении дополнительной фармаконутриентной коррекции у больных колоректальным раком, получающих высокодозную химиотерапию.
Summary
In the literature there is little information about the occurrence of dielectrolytes with inadequately selected parenteral-en-teral correction. This fully applies to the correction of iron deficiency in colorectal cancer (CRC).
Material and methods. On examination were 51 patients with CRC (T3N1M0 and T4N0M1) and iron deficiency of various severity. Nutritional status was assessed by the parameters of a known alimentary-volemic diagnosis (AED). Iron deficiencies resulting from chronic blood loss were assessed by the content of serum iron, ferritin, transferrin, the level of Hb and Ht, the number and average volume of red blood cells, and the average content of Hb in the red blood cell. The control group consisted of 10 patients with iron-deficient anemia.
Results. One of the components of the AVD is the determination of electrolyte deficiencies, including gland. With a deficit of free iron in plasma up to 11%%, a decrease in hemoglobin level and Ht, a slight decrease in the number of erythrocytes and normal parameters of ferritin, the average volume of erythrocyte and the content of Hb in it were sufficient nutritive correction mixtures containing 3.0-3.5 mg of iron in 100 g dry product. With a higher iron deficiency, additional parenteral administration of its drugs was required: as part of the nutritional correction, as a pharmacological supplement, supplements were injected with non-sorbed or sorbed iron on a special matrix (ironMatrix), which guaranteed the stability of the iron complex and its controlled release in the body. At the same time, sorbed iron provided a higher safety (no complications were observed in any of the studies. with the administration of non-sorbed iron in 2 cases, there were unpleasant sensations in the heart area, in the right hypochondrium, resembling signs of iron overload (ferritin could increase to 1340 mg), stopped, however, only by the administration of a hepatoprotector and 0.9% of the sodium chloride solution without the additional use of an antidote.
Conclusion. For the sake of safety of iron deficiency correction (prevention of toxic-metabolic complications) when conducting a comprehensive nutritional correction in patients with CRC complicated by mild chronic anemia with iron deficiency not more than 11%%, it is advisable to use drugs containing iron (3-3.5 mg per 100 g of dry product), and in case of a pronounced shortage of it, supplement the nutritional support with parenteral preparations of sorbed iron under the control of the parameters of iron metabolism.
Введение
В настоящее время понимание дефицита железа уже не ассоциируется только с абсолютным его дефицитом и железодефицитными анемиями (ЖДА), так как в последние годы сделаны важные открытия, значительно расширившие понимание патогенеза железодефицитных состояний, механизмов развития анемии воспаления, анемии при онкопроцессах как разновидности анемии хронических состояний. Описаны новые механизмы, участвующие в генезе опухолевого процесса (ша-пероновая регуляция и др.), открыт ряд наследственных и приобретённых железодефицитных синдромов, появилось новое поколение препаратов для внутривенной ферротерапии [1-5]. В понимании метаболизма железа наступил новый этап в связи с обнаружением ряда переносчиков железа,
Абсорбция железа в кишечнике
В норме железо поступает в организм из пищи в виде нерастворимых солей Бе3+. Ферроредуктаза восстанавливает Бе3+ в Бе2+. Перенос Бе2+ в клетку осуществляется с помощью белкового транспортёра - DMT1. Внутриклеточный уровень железа регулируется путем депонирования его в клетке связыванием с ферритином. Избыток железа, не связавшегося с ферритином, секретируется из клетки в кровоток с ферропортином. Гефестин (демонстрирует максимальную экспрессию именно в кишечнике) окисляет Бе2+ в Бе3+, который связывается с трансферрином и разносится по всему
транскрипционной регуляции активности генов, участвующих в обмене железа, пептидного гормона гепсидина, продуцируемого гепатоцитами и регулирующего гомеостаз железа, открытием в 2012 году ферроптоза - железозависимой формы гибели клеток [6, 7]. Понимание причин резистентности к ферротерапии у пациентов с железодефицитными синдромами при колоректальном раке (КРР), особенностей обмена железа при проведении химиотерапии (ХТ) и показаний к различным путям энтеральной и внутривенной коррекции бел-ково-энергетических и связанных с ними железо-дефицитных нарушений, возникающих вследствие химиолечения,- по-прежнему одно из значимых направлений современной онкологии.
организму для использования различными клетками. Гепсидин является универсальным гормоном регулятором метаболизма железа (рис. 1): при повышении концентрации железа в крови в печени активируется синтез гепсидина и его секреция в кровоток, где гормон связывается с ферропортином, приводя к его деградации. При недостатке железа транскрипция гепсидина подавляется, а уровень ферропортина, соответственно, возрастает. Железо, которое не успело соединиться с ферритином и ещё не вышедшее из клетки с транспортином (т.н. свободное железо), для клетки токсично [8].
Ферроредуктаза (Реакция Haber-Weiss)
Гепсидин
Трансферритин
Комплекс тренсферритин-Fe3
TfR1, CD71
Клетки всего организма (диссоциация комплекса, когда Fe остается в клетке, а рецептор и трансферрин возвращаются на ее поверхность
Рисунок l.
Поступление железа из кишечника.
Механизмы развития дефицита железа при раке кишечника
Снижение гемоглобина при опухолях кишеч- также отмечается нарушение депонирования же-ника возможно при кровопотере (в том числе, леза (т.н. анемия воспаления при раке; также воз-малой хронической). При раке толстой кишки можно нарушение депонирования железа при
гепсидин-продуцирующих аденомах). Нельзя не отметить и состояния, ассоциированные с желе-зодефицитным эритропоэзом, имеющие место при опухолях ЖКТ и проявляющиеся абсолютным дефицитом железа (ДЖ). Кроме того, известно, что рост злокачественных опухолей требует большего расхода железа, чем нормальная клетка [9], что и обусловливает дефицит железа у онкопа-циентов. При этом доказано, что опухоли накапливают и трансферрин, и ферритин, так как это необходимо для биосинтеза ДНК и неконтролируемой пролиферации опухолевых клеток. При этом трансферрин при опухолевом процессе изменён, менее насыщен железом [10]. Известны данные о том, что чем агрессивнее опухоль, тем меньше содержится ферропортина, а печень и селезёнка умерших от рака перегружены железом [11]. В последнее время обнаруживают и связь с железом открытого в 2012 году т.н. феномена ферроптоза -железозависимой формы программируемой гибели клетки. Этот тип гибели клетки тесно связан с другой формой клеточной гибели - аутофагией [10,12]. Несомненный интерес представляют также исследования американских коллег, которым удалось с помощью молекулярно-биологических методов заблокировать экспрессию ферритина
в клетках Т-лимфомы. Это приводило к резкому повышению концентрации свободного, несвязанного железа, которое, в свою очередь, приводило к гибели опухолевых клеток [13]. Таким образом, известно, что железо вовлекается в механизмы канцерогенеза, и железом можно убить опухолевую клетку. Однако, существует и мнение, что избыток железа способствует развитию новообразований в организме [1]. ХТ в структуре лечения КРР, как известно, сильно влияет на нутритивный статус пациента и связанный с ним баланс железа. Такое положение вещей наводило на мысль о проведении ХТ-лечения под прикрытием препаратов нутрици-онной поддержки (НП), содержащих железо, и даже дополнительной медикаментозной коррекции же-лезодефицитных расстройств. При этом, как недостаток железа, так и его избыток, могут возникнуть при неадекватной коррекции алиментационного статуса, что приводит к одному из видов метаболических осложнений парентерально-энтерального питания, а именно, к клиническим проявлениям белково-энергетических нарушений и нарушений микроэлементного обмена и, в частности, обмена железа. В целом, генез развития железодефициных состояний в онкологии может быть представлен следующей схемой (рис. 2).
Рисунок 2.
Патогенез развития анемии у больных КРР (цит. по [14].
Цель работы - совершенствование адъювантной нутриционной поддержки на основе коррекции метаболических осложнений, связанных с железо-дефицитными состояниями и нутриционной недостаточностью (НН), у больных КРР при проведении
ХТ (обоснование использования адекватной программы комбинированной корригирующей нутриционной терапии прикрытия, в том числе, корригирующей баланс железа при проведении химиотерапевтического лечения пациентов с КРР).
Материал и методы
В первой части исследования оценивался нутри-тивный и железодефицитный статус пациентов, перенесших оперативного лечение по поводу КРР. Во второй части работы аналогичные параметры изучались у оперированных пациентов, получающих ХТ. Нутритивный статус (НС) оценивали по
параметрам известного алиментационно-волемиче-ского диагноза (АВД), в структуру которого входит и определение функционального резерва (ФР) органов и систем, определяющих усвоение нутриентов и обеспечивающих профилактику метаболических осложнений. НС оценивали по шкале NRI. Кроме
того, оценивались традиционные клинико-биохи-мические характеристики, определялся состав тела (с помощью биоимпедансной методики на аппарате МЕДАСС-01) [2]. Одним из вопросов этой значимой проблемы является оценка развивающихся железо-дефицитных состояний при проведении ХТ и возможности их коррекции средствами нутриционных препаратов. Для оценки железодефицитных состояний исследовали основные маркеры нарушений обмена железа (ферритин сыворотки (ФС), насыщение трансферрина железом (НТЖ), различные эритро-цитарные показатели: насыщение эритроцита железом, средняя концентрация гемоглобина в эритроците, средний объём эритроцита, гемоглобин крови и др.). Для стадирования опухолей толстой кишки использовали TNM-классификацию 8 пересмотра (1 января 2018 г.). Применявшиеся схемы ХТ соответствовали Практическим рекомендациям RUSCO (2018) и Руководству по ХТ опухолевых заболеваний (2018) [5, 15]. В первой части исследований рассмотрены уровень нутриционной недостаточности (НН) по АВД и железодефицита у оперированных пациентов по поводу КРР, а также возможности коррекции этих нарушений средствами искусственной алиментации и в/в вводимых медикаментов. Во второй части работы рассмотрены группы пациентов, получающих адъювантную ХТ под прикрытием НП и - по показаниям - дополнительную коррекцию дефицита железа. Все пациенты, наблюдавшиеся в 1-й и 2-й частях исследования, составили три группы. Первую группу (30 пациентов) пред-
ставляли пациенты, получавщие феррокоррекцию только железосодержащими средами нутриционной поддержки, вторую и третью (21 пациент) - средами НП с дополнительным лечением препаратами железа (железа (III) гидроксид олигоизомальтозат (Ferric (III) hydroxide olygoisomaltosate) или железа (III) гидроксид сахарозный комплекс (Ferric (III) hydroxyde sacharose complex) соответственно в расчетных дозировках). В первой группе наблюдения (получающие только препараты НП, содержащие железо) были пациенты в возрасте 57,3± 7,5 лет с T1N0M0 (16 мужчин и 14 женщин). В группу пациентов, получавших НП и железа (III) гидроксид олигоизомальтозат, включено 5 мужчин, 5 женщин, средний возраст 64,5±6,7 лет. Препарат вводили в рекомендованной инструкцией дозировке: по 1000 мг один раз. В группу сравнения включено 11 пациентов аналогичного возраста, получавших железа (III) гидроксид сахарозный комплекс (венофер) или его аналог ликфер в общепринятых дозировках (6 мужчин и 5 женщин в возрасте 60,1±5,2 года). У всех пациентов был выявлен колоректальный рак (восходящего отдела ободочной кишки, рак сигмовидной кишки, рак правого изгиба ободочной кишки, рак прямой кишки). Пациентам были выполнены следующие типы операций: правосторонняя гемиколэкто-мия, резекция сигмовидной кишки, низкая передняя резекция прямой кишки, резекция прямой кишки, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. В исследовании в целом встретились пациенты c T3N1M1, T3N1M0, T4N0M1, T1N0M0, T2N0M0.
Результаты и обсуждение
Алиментарная и нутриционная недостаточность напрямую связаны с дефицитом железа и являются одной из причин железодефицитных состояний (ЖДС), развивающихся вследствие неполноценного естественного и искусственного корригирующего питания, а также нарушений всасывания железа в силу различных обстоятельств. И несмотря на то, что при онкопроцессах (КРР) имеют место и постоянно изучаются хронические постгеморрагические ЖДА, ЖДА вследствие повышенного потребления железа без кровопотери, вследствие нарушений транспорта железа, даже вследствие острой кровопотери, ЖДА при нарушении всасывания железа (постколрезекционный, постколэктомиче-ский синдром и др.), обнаружение скрытых форм ЖДС является по-прежнему актуальным. При этом на первый план выходит оценка достаточности усвоения железа и возможности поступления его с пищей как определяющих факторов для выбора программ нутритивной и железообеспечивающей коррекции гомеостаза. Многие клиницисты, однако, полагают, что при наличии анемии злокачественных новообразований (АЗН) даже умеренная анемия безвредна, и её можно оставлять без лечения, несмотря на наличие дефицита содержания железа. В то же время, анемия и преданемические состояния, как известно, ухудшают прогноз всех без исключения злокачественных новообразований, а наличие анемии может способствовать ещё и неоангиогенезу, являющемуся важнейшим
фактором выживания опухолевых клеток (Рука-вицын О. А. с соавт.,2018). С другой стороны, АЗН может развиться не только как результат самого патологического процесса, но и вследствие ХТ или радиотерапии (ятрогенное метаболическое осложнение). По данным, приводимым О. А. Рука-вицыным (2018), после ХТ частота анемий лёгкой и умеренной степени составляет около 100%, средней и тяжёлой степени - 80% [1].
У всех наблюдавшихся пациентов на первом этапе нами оценены параметры НС и ферроба-ланс после перенесенного оперативного лечения КРР. Существенно, что интраоперационная кро-вопотеря была не более 150,0-280,0, т.е. была клинически не значимой или мало значимой. При этом выявлено (табл. 1), что у 20% оперированных НС соответствовал 29 баллам по АВД, дефицит циркулирующих эритроцитов был не ярко выражен, а ферритин плазмы составлял 16,8-19,5 мг/л. У 34% перенесших обширные операции на толстой кишке НС соответствовал 30 баллам, дефицит циркулирующих эритроцитов был практически на том же уровне, но ферритин плазмы опускался ниже 15 мг/л. Это были, как правило, пациенты с ТШ0М0, Т2Ы0М0 стадиями КРР. У пациентов со стадиями Т3ШМ1 и Т4Ы0М1 (46%) определялся высокий НР, НН в 33-35 баллов, более выраженный дефицит циркулирующего гемоглобина (Нв -70-100 г/л), ферритин снижался до 1-2 мг/л или не определялся вовсе.
Таблица 1
Лабораторные и расчётные показатели при железодефи-цитных состояниях (ЖДС)
^Стадия процесса и ЖДС
T3N1M1, T4N0M1 (П=30)
T1N0M0, T2N0M0, Т3N1M0 (П=21)
T1N0M0, T2N0M0
Т3N1M0
оцененные параметры
Прелатентный дефицит железа
Латентный дефицит железа
Анемия
Прелатентный дефицит железа
Латентный дефицит железа
Анемия
Нутриционный статус в баллах 29,0-29,1 30-30,3 31-32 29-30 30-30,5 33-35
нутриционный риск 83,5 < < < 90,4 83,5 < < < 97,3 83,5 < < < 97,5 83,5 < < < 97,5 83,5 < < < 97,5 т! < 83,3
Общий анализ крови
Нв, г/л 120-126 100-112 97-98 124-125 100-102 70-97
Эритроциты (число, в млн/мкл) 3,9-4,0 3,9-4,0 3,6-3,8 3,9-4,0 3,9-4,1 3,2-3,4
СОЭ 9-11 12-15 16-17 9-12 13-14 18-24
Биохимические показатели обмена железа в крови
Железо сыворотки крови, моль/л 18-19 10-10,5 6-7 17-18 9-10 3-6
Насыщение трансферрина железом,% 29 19 26 28 19,4 22
Ферритин, мг/л 16,8 19,5 11,1-13,8 18,8 13,7 1,0-2,1
На основании изменений, выявленных при изучении нутритивного статуса и параметров обмена железа при различных стадиях онкопроцесса, в послеоперационном периоде все пациенты с неметастатическим и метастатическим КРР были разделены на группы:
• оперированные пациенты с высоким НР с неметастатическим КРР в стадиях ТШ0М0, Т2Ы0М0 и латентным (после предварительной неоадъю-вантной коррекции и периоперационного лечения) дефицитом железа или лёгкой анемией,
• оперированные пациенты со средним и низким НР с метастатическим КРР в стадиях процесса Т1-2М0М1 и с латентным дефицитом железа или анемией лёгкой степени,
• пациенты с метастатическим КРР, высоким НР в стадиях Т3-Т4 и анемией средней степени вследствие высокодозной ХТ (анемии тяжёлой степени в проведенных нами исследованиях не встретилось).
Как видно из таблицы 1, прелатентный и латентный дефицит железа, а у нескольких пациентов
и лёгкая степень анемии соответствовали, как правило, неметастатическому КРР Т1-2, Т3ШМ0 и нарушениям НС чаще 1-2 степени тяжести со средним и низким НР. У некоторых пациентов этой группы выявлялся дефицитный эритропоэз без анемии, высокий НР, что прогностически было негативно. Анемия средней степени отмечалась у наблюдавшихся нами пациентов с Т3Ы1М1 и Т4Ы0М1, чему сопутствовали НС 3 степени тяжести по АВД и с высоким НР. Таким образом, же-лезодефицитные состояния при КРР могут иметь несколько стадий. Как правило, эти стадии имели место, когда:
а) были истощены запасы железа и нутритивная недостаточность (НН) по АВД либо отсутствовала, либо соответствовала незначительным 29-30 баллам с низким НР,
б) когда имелся так называемый железодефицит-ный эритропоэз при НН в 31-32 балла с сомнительным НР и
в) когда начинала развиваться железодефицитная анемия с высоким НР) (рис. 3).
Рисунок 3.
Стадии развития железоде-фицитных состояний и БЭН при КРР
Истощение запасов железа (предлатентный дефицит железа)
Запасы железа снижены
на >100-200 мг, ферритин <20 мг/л, ОФСС и трансферрин норма, анемия отсутствует
НС 29-30 баллов, НР низкий, Т1Ы0М0 иТ2Ы0М0
НС 31-32 балла, НР средний, Т31Ч1М0
НС 33-35 баллов, НР высокий, Т31Ч1М1 и Т4Ы0М1
Таким образом, среди обследованных выделены три группы пациентов, требовавшие различных лечебных подходов:
• Лёгкая степень анемии (90 г/л < Нв <110 г/л) отмечалась у пациентов, получавших НП (оперированные пациенты с высоким НР) с неметастатическим КРР в стадиях ТШ0М0, Т2ШМ0 и латентным (после предварительной неоадъювантной коррекции и периоперацион-ного лечения) дефицитом железа или лёгкой анемией,
• пациенты со средним и низким НР в стадиях процесса Т1-2 и прелатентным и латентным дефицитом железа или анемией лёгкой степени,
• пациенты с высоким НР с метастатическим КРР в стадиях Т3-Т4 и анемией средней степени
тяжести вследствие высокодозной ХТ (анемии тяжёлой степени в проведенных нами исследованиях не встретилось).
Лёгкая степень анемии (90 г/л < Нв <110 г/л) отмечалась у 74% пациентов, получавших НП. Анемия средней степени (70 г/л < Нв <90 г/л) выявлена у 26%. Анемий тяжёлой степени в исследовании не встретилось, а остальные пациенты, вошедшие в исследование, находились, как указывалось выше, в стадии прелатентного и латентного железодефи-цита с не ярко выраженной нутритивной недостаточностью и различным НР. Как видно, из таблицы, такое выделение групп полностью совпадает с общепринятой в последнее время классификацией дефицита железа и проявлениями нутритивной недостаточности (рис. 4).
ПРЕДЛАТЕНТНЫЙ ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА: дефицит железа в депо (сниженуровень ферритина плазмы <15 мкг/л), анемии нет, сидеропенического синдрома нет, уровень сывороточного железа нормальный
Рисунок 4.
Современная классификация дефицита железа.
ЛАТЕНТНЫЙ ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА: запасы железа снижены (сниженуровень ферритина плазмы <15 мкг/л), снижен уровень сывороточного железа, ОЖСС повышена, анемии нет, клинические проявления сидеропенического синдрома.
МАНИФЕСТИРОВАННЫЙ ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА (железодефицитная анемия): запасы железа истощены (сниженуровень ферритина плазмы <15 мкг/л), снижен уровень сывороточного железа, ОЖСС повышена, клинические проявления сидеропенического синдрома, клинические и лабораторные проявления анемического синдрома.
После проведения диагностического поиска в отношении нутриционного и железодефицитного статуса у пациентов с неметастатическим КРР вначале осуществлялась метаболическая коррекция
с помощью железосодержащих препаратов нутри-тивного действия (табл. 2) и (при недостаточном эффекте) - дополнительная фармаконутритивная коррекция препаратами железа.
Название препарата для сипинга
Содержание железа в 100 мл продукта
нутридринк
2,4 мг
Нутрикомп дринк плюс (содержит сульфат железа гидролизат)
1,7 мг
Нутризон (содержит железа сульфат)
1,6 мг
Пептамен
1,9 мг на 250,0
Таблица 2
Содержание железа в некоторых препаратах нутрици-онной поддержки
К сожалению, не во всех препаратах для парентеральной коррекции нутритивного статуса содержатся требующиеся микроэлементы, в том числе железо, что требует дополнительного введения электролитных и микроэлементных составов в сосудистое русло, которое уже загружено объёмами препаратов ХТ посредством подачи через помпу. Однако, при приёме внутрь железо плохо всасывается. При применении сипинга и технологий интр-агастрального или энтерального введения нутри-тивных препаратов, содержащих железо, следует поэтому учитывать функциональный резерв органов желудочно-кишечного тракта (то есть, применять эти технологии, когда всасывание сохранено или лишь частично угнетено). Рассчитывая дефициты железа и потребности в нём, по-видимому,
также можно было бы рекомендовать ферросодер-жащие пищевые добавки в расчетных количествах (iron, железа хелат, железо плюс, vegan iron, ферро-гем, ferroguna, ferroglobin и др.) или аналогичного действия БАДы (ферлатум, компливит железо, пивные дрожжи с железом, сорбфердурулекс и др.). Нами показано, что описанная коррекция с помощью препаратов НП оказалась эффективной при прелатентных и латентных железодефицитных состояниях (незначительной и недлительной кро-вопотере при выявлении следов крови в реакции кала на скрытую кровь).
При более глубоком дефиците железа, когда средствами нутритивной поддержки не удавалось обеспечить потребности в нём, прибегали к дополнительной или самостоятельной заместительной
Рисунок 5.
Классификация препаратов железа и их биодоступность (цит. из интернет-лекции).
Биодоступность до 30-40%
Таблица 3
Эффективность коррекции метаболических нутритив-ных и железодефицитных нарушений с использованием различных препаратов железа
Исходные параметры обмена железа При коррекции препаратом НП При коррекции железа (III) ГО + НП При коррекции железа (III) ГСК +НП
гемоглобин
До коррекции 9,4±0,5 9,7±0,5 9,7±0,5
После коррекции 9,7±0,6 P=0,6 12,7±0,9 Р=0,02 10,8±0,8 Р=0,05
гематокрит
До коррекции 29,3±1,2 30,7±1,0 30,7±1,0
После коррекции 30,7±1,0 P=0,4 32,1±1,0 P=0,5 31,5±0,9 Р=0,1
среднее содержание гемоглобина в эритроците
До коррекции 24,07±1,2 24,07±1,2 24,07±1,2
После коррекции 24,73±1,2 P=0,9 24,88±1,2 24,77±1,4
средний объем эритроцита
До коррекции 77,17±2,2 77,17±2,2 77,17±2,2
После коррекции 77,97±2,3 P=0,81 80,97±2,3 P<0,02 79,87±2,3 P<0,05
средняя концентрация гемоглобина в эритроците
До коррекции 31,7±0,8 32,1±0,8 31,7±0,8
После коррекции 32,9±0,8 P<0,05 35,9±1,3 P<0,05 33,6±1,7 P=0,5
ферритин
До коррекции 104,2±41,3 104,2±41,3 104,2±41,3
После коррекции 343,5±79,8 P<0,032 800,5±100,9 P<0,02 489,6±78,2 P<0,05
медикаментозной в/в коррекции специальными железосодержащими препаратами (рис. 5), не отменяя парентерально-энтерального спецпитания. Как видно, подобные ситуации возникали, как правило, при развитии уже начальных стадий анемий (в лёгкой стадии).
Выясняя преимущества отдельных ферросо-держащих препаратов для в/в дополнительной (помимо НП) коррекции железа при КРР, мы сравнили группы пациентов с высоким НР (при встретившихся нам T3N1M1 и T4N0M1), получавших ХТ+НП и железа (III) гидроксид олигоизомальтозат с группой пациентов, получавших ХТ+НП и железа
(III) гидроксид сахарозный комплекс. Оказалось, что сочетание ХТ и НП железосодержащими составами с дополнительной коррекцией дефицита железа препаратом железа (III) гидроксид олигои-зомальтозат (железа (III) ГО), оказалось несколько эффективнее, чем использованиие ХТ под прикрытием железосодержащей НП и медикаментозным восполнением недостатка железа железа (III) гидроксид сахарозный комплекс (железа (III) ГСК) (табл. 3).
Видно, что при применении железа (III) ГО достоверно активнее пополняется депо железа, удерживающее данный микроэлемент в связанном
АБСОЛЮТНЫЙ ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА:
• уровень ферритина менее 100 нг/мл;
• уровень ТБАТ менее 20%;
• % гипохромных Эр >5;
• СНг<26рд
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА:
• уровень ферритина более 100 нг/мл;
• % гипохромных Эр >5;
• СНг<26рд
Таблица 3а
Алгоритм лечения анемий у онкологических больных в соответствии с рекомендациями RUSSCO и РАТ (2018) [15].
состоянии и отдающее его порционно. Это видно из положительной динамики восполнения гемоглобина в эритроците и даже при более длительном наблюдении (в течение 4-4 недель вплоть до срока назначения ХТ) некоторый рост Нв в сыворотке крови.
В целом, при возникновении анемий мы руководствовалась рекомендациями RUSSCO (2018) и рекомендациями Российской ассоциации трансфизиологов (РАТ) (табл. 3а).
Вторым этапом исследования явилась оценка роли нутриционного сопровождения и феррокор-рекции после проведенной пациентам ХТ. При раке ободочной кишки и ректосигмоидного соединения в соответствии с рекомендациями ЯШ8СО и РАТ адъювантная ХТ рекомендуется пациентам с рТ4Ш или рТ1-4Ы+, а также может рекомендоваться больным с рТ3ШМ0 с факторами негативного прогноза и с учётом уровня микросателлитной нестабильности (М81). Однако, не только токсическое влияние самих опухолей (выделение ими ПИФ и других мо-лекулярно-генетических маркёров, угнетение и извращение функций детоксикационной и иммунной систем организма, влияние на микробиотический пул и т.д.), но и само проведение ХТ-лечения обладает рядом негативных явлений. Это может проявляться как минимум нарушениями аппетита, извращением вкуса (дисгевзия), тошнотой и рвотой, диареей, угнетением кроветворения, лейкопенией, тромбоцитопенией, стоматитами, поражением печени, мочевыводящей системы. Из-за действия токсикантов-химиопрепаратов ХТ может сопровождаться такими метаболическими осложнениями
как нутриционная недостаточность различной степени, нарушения в обмене микроэлементов, в частности, железа и др.). Вследствие этого развиваются белково-энергетическая недостаточность (БЭН), различной степени, железодефицитные состояния [15]. В изучении последних наметился определённый прогресс, однако, в силу значимости железа во многих биохимических процессах в организме коррекция его дисбаланса представляет по-прежнему значительный интерес. Благодаря использованию АВД представляется возможным уточнить не только нутриционные последствия ХТ, но и выявить дефициты электролитов и микроэлементов и, в частности, дефицит железа.
Далее применялась патогенетическая коррекция НС и дефицита железа (только после проведения ХТ, как указывалось выше, ряд препаратов для ХТ может связываться с железом и вызывать нежелательные явления). Все вошедшие в исследование пациенты получали ХТ по схеме БОЬБОХ. В качестве примера приведём и/б. Пациентка Б., 45 лет с раком поперечно-ободочной кишки ТШ0М0 с сужением просвета, выполнена в срочном порядке правосторонняя гемиколэктомия, расширенная лимфаденэктомия, аппаратный илеотрансверзоа-настомоз «бок-в-бок». Назначена адъювантная ХТ в режиме БОЬБОХ (оксолиплатин 85 мг/м2 1 раз в день, кальция фолинат 400 мг/м2, 5-фторурацил 400+инфузия 5-фторурацила 2400 мг/м2 в помпе на 46 часов). В первый же день ХТ была назначена нутриционная коррекция в связи со сниженным удельным основным обменом и низкой долей активности клеточной массы (рис. 6).
Рисунок 6.
Результаты биоимпедансной оценки состава тела у пациентки в первые сутки ХТ
Базовые данные
Прибор N 1660
Rc1_50 - 437.8 Rc2_50 - 471.2 (Ом)
Дата обследования
31.10.2017 12:55:17
Сопрот. (акт. на 5 и 50 кГц реакт. на 50 кГц), Ом
712/655/60
Возраст, лет
45
Фазовый угол (50 кГц), град.
5.22
Рост, см/Вес, кг
170/56.0
Внутриклеточная жидкость, кг
18.0
Окр. талии/Окр. бедер, см
76/92
Основной обмен, ккал/сут
1280
Состав тела
Индекс массы тела
19.4 ▼
18.7
25.0
22
Жировая масса (кг), нормированная по росту
Тощая масса (кг)
13.6 _Т
10.2
17.0
42.4 _Т
38.0
59.2
50 100%
28 87%
Активная клеточная масса (кг)
21.0 ▼
19.8
30.9
22 83%
Доля активной клеточной массы (
Скелетно-мышечная масса (кг)
Доля скелетно-мышечной массы (
Удельный основной обмен (ккал/кв.м/сут.)
49.6 Т
50.0
56.0
19.6
т
17.8
29.0
46.2 _т
42.7
50.7
771.4 Т
781.6
13
94%
12
92%
Общая жидкость (кг)
Внеклеточная жидкость (кг)
Соотношение талия/бедра
31.1 _Т
27.9
43.5
13.1 _т
12.1
16.0
0.60
0.83 _▼
0.85
28 87%
79 114%
Классификация по проценту жировой массы (ожирение)
24.2 _▼
25.0
30.0
33
Истощение Фитнес-стандарт Норма Избыточный вес Ожирение
3
Цифры справа от шкал нормальных значений обозначают: нижняя - процент от середины нормы; верхняя -значение персентиля или 7-скора (в соответствии с параметрами настройки)
01.11.2017 09:30:22
Врач:
В программу адъювантной терапии ввели фер-румкоррекцию, нутритивную поддержку: диетологическую и сипинговую гипералиментацию до 3500-3700 ккал/сут, физические упражнения, с 3-х суток - рыбная диета, для сипинга - суппортан до 500,0 в сутки, фармаконутриенты: глутамин пе-рорально 20-30 г в сутки в течение 5 дней, рыбий жир в капсулах по 2,5 г х 2 раза в сутки, индоме-тацин 50 мг х 2 раза в день, противотошнотные препараты (оницит или ондасетрон), карнитин 2 г в сутки, прокинетик метоклопрамид 10 мг перед едой, бетулин, ретаболил 2,0 в/м одноразово, рекомендованы дронабинол 2,5 мг/сут в течение 10 дней, чаи с мятой, цитрусовые, розмарин, красный перец, чеснок, горький миндаль, куркума, имбирь, петрушка, сельдерей. Пациентка несмотря на Т4Ы0М1 оказалась весьма комплаентной. Несмотря
полученную ХТ, под прикрытием НП параметры её АВД и соматометрии оказались вполне удовлетворительными (рис. 7).
Из табл. 7 видно, что повысилась масса тела, ликвидировался дефицит активной клеточной массы, нормализовался фазовый угол, определяется MSI, что прогностически благоприятно, снизился ну-триционный риск.
Полученные при исследовании результаты чётко характеризуют роль и место сипингового и парентерального нутриционного сопровождения программ ХТ у больных КРР, сопровождающимся нарушениями НС и в т.ч. обмена железа. При этом параметры обмена железа позволили уточнить характер его нарушений, провести дифференциальную диагностику железодефицитных синдромов по набору минимальных диагностических
Базовые данные Прибор N 1660 Rc1 50 349.8 Rc2 _50 - 349.1 (Ом)
Дата обследования 28.11.2017 13:09:11 Сопрот. (акт. на 5 и 50 кГц реакт. на 50 кГц), Ом 774/694/76
Возраст, лет 45 Фазовый угол (50 кГц), град. 6.28
Рост, см/Вес, кг 170/60.0 Внутриклеточная жидкость, кг 17.8
Окр. талии/Окр. бедер, см 77/98 Основной обмен, ккал/сут 1343
Состав тела |
Индекс массы тела 20.8 ▼ 36 1
■ 1 118.7 25.0 J 95% 1
Жировая масса (кг), 3 18 91 1
нормированная по росту ■ 1 1 10.2 17.0 J 134%
Тощая масса (кг) 41.7 ▼ 26
■ 1 138.0 59.2 ] 86%
Активная клеточная 23.0 Y 34
масса (кг) ■ 1 1 19.8 30.9 ] 91%
Доля активной 551 76
клеточной массы (%) ■ 1 1 50.0 56.0 ] 104%
Скелетно-мышечная 18.6 ▼ 19
масса (кг) ■ 1 17.8 29.0 ] 80%
Доля скелетно- 44.6 Т 90
мышечной массы (%) ■ 1 142.7 50.7 ] 96%
Удельный основной 790.0 ▼ 20
обмен (ккал/кв.м/сут.) ■ 1 ■ 781.6 896.3 ] 94%
Общая жидкость (кг) 30.5 Y 26
■ 1 127.9 43.5 ] 86%
Внеклеточная 12.7 ▼ 25
жидкость (кг) ■ 1 12.1 16.0 ] 91%
Соотношение 0.79 ▼ 69
талия/бедра ■ 1 10.60 0.85 1_ ] 108%
Классификация по про- 30.4 ▼ , 65
центу жировой массы ■ 20.0 25.0 30.0 1 35.H
(ожирение) 1 Истощение Фитнес-стандарт Норма Избыточный вес Ожирение
Цифры справа от шкал нормальных значений обозначают: нижняя - процент от середины нормы; верхняя -значение персентиля или 7-скора (в соответствии с параметрами настройки)
28.11.2017 13:09:18
Врач:
Рисунок 7.
Результаты биоимпедансной оценки состава тела у пациентки после курса ХТ
критериев (табл. 4) и их коррекцию, т.е. в комбинациями с параметрами АВД обеспечили выбор персонализированной программы лечения.
Хотя считается, что у пациентов с хроническими заболеваниями ферритин сыворотки (ФС) - плохой маркер дефицита железа и ЖДА [16], по полученным нами данным, ферритин может достоверно изменяться, обеспечивая депо для поступающего железа. По-видимому, это находит объяснение у ряда авторов, показавших, что опухолевые клетки
репрограммируют метаболизм железа, подавляя экспрессию ферритина и, по-видимому, активируя экспрессию рецептора трансферрина (CD71), вовлекая и железо в механизмы канцерогенеза, (железом можно убить опухолевую клетку, но и нанести при его избытке вред организму).
Для избежания нежелательных явлений в последнее время, как указывалось выше, созданы и разрешены к применению препараты, позволяющие высвобождаться железу порционно.
Стадии дефицита железа Ферритин сыворотки Железо сыворотки Гемоглобин Таблица 4
Диагностические признаки дефицита железа и железо-дефицитной анемии
Прелатентная (скрытая) уменьшение
Латентная (скрытая) уменьшение уменьшение
Явная уменьшение уменьшение уменьшение
Таблица 5.
Дифференциальная диагностика железодефицитных синдромов
НТЖ
ЖД синдромы ферритин (насыщение трансферрина железом) Гепсидин
Абсолютный ДЖ i i i
Функциональный ДЖ N i чаще i
Депонирование железа t i t
В частности, при использовании препарата железа (III) ГО обеспечивается контролируемое высвобождение железа (за счёт инновационной матрицы из коротких цепей олигоизомальтозата и гидроксила железа, объединённой комплексообразующей технологией), причём рост ферритина не достигает запредельных величин, тем не менее, создаётся минимальный риск свободного железа в организме [7].
Следует, кроме того, отметить, что многие авторы считают также концентрацию гепсидина весьма важным лабораторным маркером, в частности, позволяющим прогнозировать ответ на пероральную ферротерапию у пациентов с ЖДА. При уровне гепсидина >20 мкг/л неэффективность перораль-ной ферротерапии можно ожидать с вероятностью 81,6% [8]. Используя этот тест, по-видимому, в ряде случаев с определённой вероятностью, а также в комбинации с определением ферритина, НТЖ (табл. 5) можно предсказать эффективность пероральной ферротерапии у конкретного пациента и дополнительно убедиться в правильности выбранной тактики (сипинговой, парентеральной или смешанной коррекции БЭН и железодефицита).
Несомненно, при выявлении абсолютного дефицита железа, анемии вначале необходимо дифференцировать её различные возможные причины. Так, известно [17], если наблюдается ретикулоцитоз, следует дифференцировать гемолитический процесс и острую кровопотерю (как это может быть в том числе, при КРР). Если число ретикулоцитов неадекватно степени анемии (т.е. меньше 3-5%), целесообразно исключить алиментарную недостаточность железа, витамина В12 или фолатов с последующей соответствующей нутриционной коррекцией [17]. Понятно также, что если уровень сывороточного ферритина меньше 100 мкг/л или близко к этому, необходимо начинать восполнение дефицита железа даже при нормальных концентрационных показателях Нв.
Таким образом, при лечении пациентов с КРР, подвергшихся комбинированному лечению (хирургическое + ХТ) и с анемиями, обусловленными, в том числе, нарушением всасывания вследствие обширных резекций кишечника (анемии смешанного генеза), требуется глубокая диагностика и соответствующая тактика. Большинство авторов рекомендуют для оценки нарушений обмена железа применённые нами и некоторые дополнительные диагностические маркёры (как минимум: ферри-тин сыворотки (ФС), насыщение трансферрина железом (НТЖ, или TSAT), гепсидин сывороточный, ЭПО, сывороточный трансферриновый рецептор (сТФР) (сТФР/log ФС), различные эритро-цитарные индексы (HYPO, CHr, RET-He), Нв крови, количество эритроцитов (RBC), Ш(НСТ), цветной показатель (ЦП), который при анемии <0,85 и отражает среднее содержание Нв в эритроците
(HGb), средний объём эритроцита (MCV - mean corpuscular volume -, который в норме составляет 80-95 фл, а при анемии снижается).
Так как тяжёлой анемии у наблюдавшихся нами пациентов не встретилось, применённый нами клинический протокол нутритивного сопровождения ХТ также, как и в первой части исследования, включал лечение НН и коррекцию прелатентного и латентного феррумдефицита препаратами НП, содержащими железо. При выявлении анемии лёгкой степени дополнительно использовали собственно препараты железа для орального применения, полимальтозный комплекс гидроксида железа трёхвалентного (100-200 мг эл. железа в сутки). При анемии средней степени применяли парентеральные препараты железа (расчет в зависимости от массы и уровня Нв). Индивидуальные дозы препаратов железа для парентерального введения рассчитываются на основании общего дефицита железа в организме по формуле Ganzoni: Общий дефицит железа (мг) = масса тела (кг) х (нормальный уровень Нв - Нв больного) (г/л) х 0,24 + депонированное железо (мг). (Для больных с массой тела более 35 кг: нормальный уровень Нв = 150 г/л, количество депонированного железа = 500 мг).
Таким образом, лечение уже развивающейся ЖДА включало прежде всего устранение причины дефицита железа (если это было возможно) и ферротерапию (в зависимости от его выраженности) средствами нутритивной коррекции, препаратами железа или их сочетанием. Следует отметить, что и в случае дефицита железа как осложнения ХТ, предпочтительным оказался, как и в первой части работы, парентерально вводимый железа (III) ГО. Одномоментное разовое введение дозы в 1000 мг не вызывало нежелательных явлений (диспепти-ческих расстройств в виде тошноты, дискомфорта в эпигастрии, диареи или запора, сосудистых нарушений, подъёма АСТ, АЛТ и др.), что обусловлено дозированным поступлением железа в кровоток благодаря особой запатентованной матрице препарата. При применении железа (III) гидроксид сахарозного комплекса в 2-х случаях имели место слабо выраженные нежелательные явления (тошнота, кратковременная сосудистая реакция).
При адекватном лечении, т.е. под контролем АВД (контроль НН) и маркёров железодефицитных состояний, уже в течение первых 3 суток наблюдалось увеличение числа ретикулоцитов в крови, тенденция к нормализации НС. Через месяц лечения имело место увеличение уровня гемоглобина в среднем на 20 г/л (контроль проводился перед повторными курсами ХТ). Прием железосодержащих препаратов нутритивной поддержки или (при наличии анемии в анамнезе) препаратов железа рекомендовали продолжать еще в течение не менее 3 месяцев после нормализации уровня гемоглобина - пока
концентрация ферритина не достигнет уровня около 50 нг/мл (т.е. до восстановления тканевых запасов железа).
Переливание же компонентов крови (эритро-цитарной массы), в соответствии с рекомендациями RUSSCO (2018) и РАТ в настоящее время применяется только для лечения ЖДА при угрожающей жизни (анемической коме) или тяжелой анемии (Hb < 60 г/л), сопровождающейся признаками декомпенсации. При этом альтернативой служат препараты ЭПО. Однако, в задачи данного исследования не входило исследование тактики при тяжёлых анемиях в силу не встретившихся
подобных ситуаций. Целесообразно лишь отметить, что в настоящее время существует много гемопоэтических факторов. Считается, что при использовании химиотерапевтических режимов с риском миелосупрессии более 20% и при наличии в анамнезе снижения нейтрофилов после предыдущих проведенных курсов ХТ для профилактики нейтропении целесообразно применение препаратов гранулоцитарно-макрофагального колони-естимулирующего фактора (Г-КСФ) [5]. Эти же авторы рекомендуют для стимуляции созревания мегакариоцитов препарат ИЛ-11, а для борьбы с анемией - препарат ЭПО [5].
Выводы
1. Анемия злокачественных новообразований при колоректальном раке может развиваться не только как результат самого злокачественного образования, но и возникать ятрогенным путём как следствие химиотерапии и неадекватного нутриционного сопровождения у больных с высоким нутриционном риском.
2. Железодефицитные состояния (до развития клинически выраженной анемии) доступно корригировать с помощью комплексных программ нутритивной поддержки, в том числе при дополнительном использовании фарма-конутриентов. И лишь при возникновении клинически значимой анемии следует прибегать к традиционным препаратам возмещения
дефицита железа, а при их неэффективности использовать препараты группы Стимуляторы гемопоэза.
3. При наличии железодефицитных состояний дополнительная коррекция дефицита железа наиболее оптимальна при использовании препарата железа (III) ГО, отличающегося преимуществом (наличием специальной матрицы, позволяющей дозировано обеспечивать поступление железа и профилактировать осложнения, связанные с его передозировкой). Препарат железа (III) ГО - препарат выбора при проведении дополнительной фармаконутриентной коррекции у больных колоректальным раком, получающих высокодозную химиотерапию.
Литература | References
1. Анемии (под ред. О. А. Рукавицына)..-М., Гэотар-Медиа, 2018.-165с.
OA Rukavitsyn Anemias. Moscow, Geotar-Media, 2018.-165 p.
2. Нутрициология в онкологии пищеварительного тракта (под ред. И. Е. Хатькова, Л. Н. Костюченко).- М.,2018. -346 с.
I. Ye. Hatkov, L. N. Kostyuchenko. Nutritiology in oncology of the digestive tract. Moscow., 2018.- 346 p.
3. Рак толстой кишки (под ред. Дж. Мейерхардта, М. Сан-дерза).-М.,2009.-183 с.
J. Meyerhardt, M. Sanders/ Colon cancer. Moscow., 2009.183 p.
4. В. Дж. Маршалл. Клиническая биохимия.- М.,2015, С. 343-346.
V.J. Marshall. Clinical biochemistry.- M., 2015, p. 343-346.
5. Переводчикова Н. И. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний. 4-е изд. М., Практическая медицина, 2018, С. 208-223.
Perevodchicova NI, Guidelines for the chemotherapy of tumor diseases. 4th ed. M., Practical medicine, 2018, p. 208-223.
6. Vartanian A. A. Iron metabolism, ferroptosis and cancer.-Russian journal ofbiotherapy. 2017; vol. 16:14-20.-6
7. Fonseca-Nunes A., Jakszyn P., Agudo A. Iron and cancer risk - a systematic review and meta-analysis of the epidemiological evidence. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev2014;23:12-31. PMID: 24243555.-7
8. Bregman, D. et al. Hepcidin levels predict non-responsiveness to oral iron therapy in patients with iron deficiency anaemia. Am J Hematol 2013 Feb;88(2):97-10-8
9. Ludwig H. et al. Iron metabolism and iron supplementation in cancer patients. Wiener klinische Wochenschrift 127.23-24 (2015): 907-919-9
10. Gozzelino R., Arosio P. Iron Homeostasis in Health and Disease. Int J Mol Sci 2016;115.-10
11. Kew M. C. Hepatic iron overload and hepatocellular carcinoma. Liver Cancer. 2014;3(1.:31-40. DOI: 10.1159/00034-11
12. Cao J. Y., Dixon S. J. Mechanisms of ferroptosis. Cell Mol Life Sci 2016;73:2195-209. DOI: 10.1007/s00018-016-2194. PMID: 27048822.-12
13. Kaminski M. M. et al. Inhibition of constitutively activated NF-kB induces ROS- and iron dependent cell death in cutaneous T cell lymphoma. Cancer Res 2009;69(6.:2365-74. DOI: 10.1158/0008-5472. PMID: 19258503-13
14. Снеговой А. В., Аарго М. и др. Злокачественные опухо-ли.-2016.-№ 4.-С.368-377
Snegovoy A. V., Aargo M, et al. Malignant tumors.-2016.-№ 4. -p. 368-377.
15. Злокачественные опухоли. Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии.-М..2018.-С. 494-502 и 289-325.
Malignant tumors. Practical recommendations ofthe Russian Society of Clinical Oncology. M..2018, p. 494-502 and 289-325.
16. Ludwig H., Aapro M., Bokemeyer C. et al. Treatment patterns and outcomes in the management of anaemia in cancer patients in Europe: findings from the Anaemia Cancer Treatment (ACT) study. Eur. J. Cancer 2009; 45: 1603-15-16
17. Wang J., Pantopoulos K. Regulation of cellular iron metabolism // Biochem J. 2011; 434(Pt 3): 365-381-18
