CC BY
21Персонализированный подход к коррекции биоценоза влагалища
И.Н.Кононова^, ТАОбоскалова ГБОУ ВПО Уральский государственный медицинский университет Минздрава России. 620028, Екатеринбург, ул. Репина, д. 3
На основании проведенного молекулярно-биологического исследования 80 пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией ¡¡-Шразработан алгоритм персонализированного подхода к коррекции микробиоценоза влагалища, основанный на молекулярно-биологических исследованиях вагинального микробиоценоза и восстановлении рН среды с последующим проведением деструкции с помощью радиоволновой хирургии. Выбранная тактика позволила снизить частоту рецидивирования дисбиотических нарушений влагалища в 9раз, осложнений воспалительного характера после деструкции - в 4раза.
Ключевые слова: цервикальные интраэпителиальные неоплазии ¡¡-¡¡¡, вирус папилломы человека, дисбиоз влагалища. Birkon@e1.ru
Для цитирования: Кононова ИН, Обоскалова ТА Персонализированный подход к коррекции биоценоза влагалища. Гинекология. 2015; 17 (2): 17-20.
Personalized approach to the correction of vaginal biocenosis
¡.NKononovaH, TAOboskalova
Ural State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 620028, Russian Federation, Yekaterinburg, ul. Repina, d. 3
On the basis of molecular biological studies of 80 patients with cervical intraepithelial neoplasia ¡¡-Ш an algorithm was developed, using a personalized approach to the correction of vaginal microbiocenosis based on molecular biological studies of vaginal microbiocenosis and restore the pH, followed by degradation via radiowave surgery. The selected tactics allowed to reduce the frequency of recurrence of violations of the vagina dysbiotic for 9 times, complications after inflammatory destructionfor 4 times.
Key words: cervical intraepithelial neoplasia ¡¡-¡¡¡, human papilloma virus, vaginal dysbiosis. Birkon@e1.ru
For citation: Kononova ¡N, Oboskalova TA Personalized approach to the correction of vaginal biocenosis. Ginecology. 2015; 17 (2): 17-20.
Введение
Показатель распространенности вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого риска составляет в среднем 330,3 на 1 тыс. женского населения [1]. При этом в 3,7% случаев он-когенные типы ВПЧ способствуют возникновению церви-кальных неоплазий высокой степени (HSIL) [2, 3]. В структуре гинекологической заболеваемости HSIL составляют в среднем 1,8-2,1%, способствуя возникновению рака шейки матки, заболеваемость которым за последние 15 лет возросла на 1/3, особенно среди женщин молодого репродуктивного возраста [4-6].
В настоящее время установлена корреляция между бактериальным вагинозом и персистенцией ВПЧ в цервикальном канале [7]. Многочисленными исследованиями доказано влияние повышения рН влагалища с возникновением бактериального вагиноза на увеличение риска развития церви-кальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) [8-10] с доминированием среди анаэробов Gardnerella vaginalis [11].
Поскольку условно-патогенные бактерии при достижении ими высоких концентраций во влагалище и шейке матки обладают потенциальной способностью вызывать и поддерживать диспластический процесс [12], более глубокое изучение изменений вагинальной микрофлоры, происходящих при активации ВПЧ и развитии онкотрансформации шейки матки, является важным для последующей коррекции в составе комплексного лечения [13], поскольку традиционная подготовка, включающая применение метронидазола при лечении бактериального вагиноза [14], не всегда эффективна [15] и может способствовать развитию осложнений и рецидивированию CIN после деструкции [16, 17].
В связи с этим на кафедре акушерства и гинекологии разработан алгоритм персонализированного подхода к коррекции микробиоценоза влагалища, основанный на моле-кулярно-биологических исследованиях вагинального микробиоценоза и восстановлении рН среды с последующим проведением деструкции с помощью радиоволновой хирургии.
Наши решения были основаны на том, что различные группы микроорганизмов являются лидирующими в нарушении биотопа влагалища при CIN II-III (анаэробные, аэробные или смешанные) и вызывают разную степень
клинических проявлений (отсутствие, умеренную выраженность, значительную выраженность) [18, 19].
Поскольку бактериальный вагиноз в 55,4-59,6% случаев сопровождается развитием кандидозной инфекции как до, так и после лечения [3, 4], для коррекции анаэробного дис-биоза с незначительными клиническими проявлениями нами выбран Нео-Пенотран Форте, в состав которого входят метронидазол (микронизированный) 750,0 мг, включенный в стандарты терапии бактериального вагиноза [14], и миконазола нитрат (микронизированный) 200,0 мг на основе вспомогательного вещества витепсола - 1436,75 мг. Выбор препарата Нео-Пенотран Форте Л основан на обезболивающем эффекте, обусловленном входящим в состав препарата лидокаином.
Для коррекции Atopobium vaginae, выявленного в клинически значимых титрах, нечувствительного к метронида-золу и чувствительного к клиндамицину и нифурателу [15], был выбран комбинированный препарат, в состав которого входит нифурател (CAS 4936-47-4) 500 мг и нистатин 2000 ЕД.
Комплексный препарат, в состав которого входят терни-дазол 200 мг + неомицина сульфат 100 мг + нистатин 100 000 ЕД + преднизолон 3 мг, применялся с целью коррекции клинически значимых состояний, ассоциированных с аэробными микроорганизмами. Выбор препарата основывался на доказанной клинической эффективности в отношении конкретных возбудителей [18].
Для восстановления рН вагинальной среды выбран препарат молочной кислоты, обладающий антисептическими свойствами и обеспечивающий оптимальные условия для восстановления собственной лактофлоры [20], стабилизации восстановленного местного иммунитета [21], снижения вирулентности ВПЧ (что необходимо для проведения операции в благоприятной среде) и риска потенциальных осложнений [22].
Материалы и методы
Проведены клинико-лабораторное обследование и лечение 80 пациенток с гистологически подтвержденными ВПЧ-ассоциированными CIN II-III, HSIL. Всем пациенткам выполнен необходимый диагностический стан-
ГИНЕКОЛОГИЯ 2015 | ТОМ 17 | №2 yj
Таблица 1. Структура микробиоценоза влагалища у пациенток с CIN II-III до и после лечения
Виды биоценоза Группа 1 (до лечения, n=80) Группа 1А (персонализированная терапия,n=40) Группа1Б (традиционная терапия, n=40) Группа 2 (контроль, n=40) Достоверность различий (р)
абс. % абс. % абс. % абс. %
Абсолютный нормоценоз 8 10,0 27 67,5 18 45,0 28 70,0 1А-2=0,943 1 Б-2=0,025
Условный нормоценоз 12 15,0 13 32,5 15 37,5 10 25,0 1А-2=0,476 1Б-2=0,017
Умеренный дисбиоз 16 20,0 - - 6 15,0 1 2,5 1А-2=0,986 1 Б-2=0,001
Выраженный дисбиоз 44 55,0 - - 1 2,5 1 2,5 1А-2=0,986 1 Б-2=0,001
Таблица 2. Динамика количественного состава микробиоценоза влагалища у женщин с CIN II-III до и после I этапа терапии
Показатели, lg ГЭ/мл CIN II (n=80) р
До лечения (группа 1) После лечения
традиционная терапия (группа 1Б, n=40) персонализированная терапия (группа 1А, n=40)
М(25т75) М(25T75) М(25T75)
Lactobacillus spp. 6,8 5,2^7,7 6,8 5,4T7,5 6,6 5,5f7,1 1-1А=0,953 1-1 Б=0,953 1А-1 Б=0,953
Enterobacteriaceae spp. 3,1 2,6^3,5 2,9 2,4T3,4 3,0 2,5T3,5 1-1А=0,987 1-1 Б=0,987 1А-1 Б=0,987
Streptococcus spp. 2,6 2,0^3,8 2,1 1,5T2,7 2,3 1,7T2,9 1-1 А=0,033 1-1 Б=0,054 1А-1 Б=0,085
Staphylococcus spp. 5,2 2,4T4,2 2,9 2,5T3,3 4,9 2,5T3,7 1-1 А=0,007 1-1 Б=0,322 1А-1 Б=0,004
G. vaginalis 7,4 6,3^7,9 3,6 2,8T4,2 3,6 2,8T4,2 1-1 А=0,002 1-1 Б=0,002 1А-1 Б=0,999
Eubacterium spp. 6,6 5,5^7,0 3,7 2,9T4,5 5,2 4,5T5,9 1-1 А=0,003 1-1 Б=0,004 1А-1 Б=0,005
Fusobacterium 3,5 2,4T7,1 2,0 1,5T2,5 2,6 1,8T3,4 1-1 А=0,002 1-1 Б=0,003 1А-1 Б=0,025
Megasphaera spp. 5,9 4,3T7,2 3,1 2,5T3,7 3,6 2,8T4,2 1-1 А=0,003 1-1 Б=0,004 1А-1 Б=0,044
Clostridium spp. 4,4 2,9T5,2 2,7 1,9T3,5 3,9 2,5T3,3 1-1 А=0,006 1-1 Б=0,017 1А-1 Б=0,011
Mobiluncus spp. 4,2 3,2T4,8 3,1 2,5T3,7 3,3 2,7T3,9 1-1 А=0,002 1-1 Б=0,006 1А-1 Б=0,083
Peptostreptococcus spp. 4,4 3,0^6,3 2,7 1,9T3,5 3,1 2,5T3,7 1-1 А=0,003 1-1 Б=0,004 1А-1 Б=0,008
A. vaginae 6,6 2,8T7,5 2,5 1,9T3,1 6,2 5,6T6,9 1-1 А=0,003 1-1 Б=0,354 1А-1 Б=0,005
Mycoplasma hominis 4,6 2,8T5,7 3,8 3,0T4,6 3,9 3,0T4,7 1-1 А=0,016 1-1 Б=0,005 1А-1 Б=0,685
Ureaplasma (urealyticum + parvum) 3,3 0,2T4,5 1,3 0,7T1,9 2,2 1,7T2,7 1-1 А=0,002 1-1 Б=0,004 1А-1 Б=0,002
Candida spp. 6,6 2,3T3,4 2,5 1,9T3,1 5,6 1,8T3,4 1-1 А=0,001 1-1 Б=0,347 1А-1 Б=0,014
дарт: осмотр в зеркалах и бимануально, цитологическое исследование мазков с экто- и эндоцервикса, полимераз-ная цепная реакция на ВПЧ, расширенная кольпоскопия, гистологическое исследование биоптатов шейки матки. Материал для исследования микробиоценоза влагалища собирали с заднебоковой стенки влагалища, для выявления ВПЧ - из цервикального канала. Соскоб помещали в пробирку Эппендорф, содержащую 1 мл физиологического раствора, хранение и транспортировку материала проводили согласно действующим нормативным документам. ДНК выделяли с использованием комплекта реагентов ПРОБА-ГС (ООО «НПО ДНК-Технология», Москва). Исследование проводили методом ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени (ПЦР-РВ) с использованием реагентов Фемофлор-16 (ООО «НПО ДНК-Технология») в детектирующем амплификаторе ДТ-96 согласно инструкции производителя (ООО «НПО ДНК-Технология») в лаборатории ООО МФЦ «Гармония» (Екатеринбург).
Оценку микробиоценоза влагалища проводили согласно предложенной ранее классификации (Е.С.Ворошилина, 2011). Вариант микробиоценоза, при котором доля нор-мофлоры в его составе была более 80%, количество Ureaplasma spp., Mycoplasma spp., Candida spp. менее 104 геномных эквивалентов (ГЭ)/мл расценивали как абсолютный нормоценоз, а при содержании Ureaplasma spp., Mycoplasma spp., Candida spp. более 104 ГЭ/мл - как условный нормоценоз. Вариант микробиоценоза, при котором доля нормофлоры составляла 20-80% всей микрофлоры, расценивали как умеренный (аэробный или анаэробный) дис-биоз, а при снижении ее содержания менее 20% - как выраженный дисбиоз. При этих состояниях доля условно-патогенной микрофлоры (факультативных или облигатных анаэробов) составляла 20% и более [19]. Выявление ВПЧ
проводили методом ПЦР-РВ с использованием реагентов и оборудования ООО «НПО ДНК-Технология».
После обследования пациенток основной группы (группа 1) разделили на 2 подгруппы. В подгруппе 1А (n=40) проводилась персонализированная коррекция микробиоценоза влагалища: при выявлении анаэробного дисбиоза назначался Нео-Пенотран по 1 суппозиторию 1 раз в день 7 дней, при наличии клинических проявлений - Нео-Пенот-ран Форте Л по 1 суппозиторию 1 раз в день 7 дней, при выявлении A vaginae - комбинированный препарат (нифура-тел + нистатин) по 1 суппозиторию 2 раза в день 7 дней, аэробном дисбиозе - комбинированный препарат (терни-дазол + неомицина сульфат + нистатин + преднизолон) по 1 вагинальной таблетке 1 раз в день 7 дней. Для восстановления рН среды - препарат молочной кислоты 2 раза в день в течение 6 дней. В подгруппе 1Б (n=40) назначалась традиционная терапия: при выявлении бактериального вагиноза - метронидазол интравагинально по 1 свече 2 раза в день 7 дней; вагинита - комбинированный препарат (тернидазол + неомицина сульфат + нистатин + преднизолон) по 1 вагинальной таблетке 1 раз в день 7 дней. Контрольную группу составили 40 женщин с визуально не измененной шейкой матки и отсутствием ВПЧ по данным ПЦР-РВ, обратившихся в женскую консультацию для профилактического обследования. Критериями эффективности были показатели микробиоценоза влагалища по данным ПЦР-РВ, сопоставимые с данными группы контроля.
Статистическую обработку данных проводили с помощью программного пакета SPSS Statistics версии 20.0. В качестве меры центральной тенденции количественных признаков была выбрана медиана, а в качестве интервальной оценки - 25 и 75-й квартили, так как исследуемые выборки не подчинялись закону нормального распределения. Достоверность различий проверяли с помощью двусторон-
lg GINECOLOGY| Vol. 17 | No. 2
него критерия Фишера (при сравнении данных по частоте выявления) и критерия Манна-Уитни (для сравнения средних значений) при уровне значимости (а) 0,05.
Результаты и обсуждение
Включенные в исследование пациентки основных и контрольной групп были сопоставимы по возрасту, паритету. Средний возраст всех обследованных женщин составил 32±3,2 года.
При анализе структуры микробиоценоза влагалища у пациенток группы 1 (HSIL) нормоценоз выявили только у каждой четвертой женщины. У большинства женщин с HSIL состояние вагинальной микробиоты соответствовало критериям дисбиоза, в основном выраженного, что может свидетельствовать в пользу теории о роли вирусно-бактери-альных ассоциаций в прогрессировании диспластического процесса в шейке матки [7, 14] (табл. 1).
При этом в структуре выраженных дисбиозов у пациенток основной группы преобладал анаэробный дисбиоз - в 60 (75,0%) случаев, аэробный дисбиоз выявляли значительно реже - у 12 (15,0%) женщин. Пациентки 1-й группы в 9 (11,25%) случаях демонстрировали смешанный аэробно-анаэробный дисбиоз. При этом имелась сильная положительная корреляционная связь между анаэробным дис-биозом и CIN II-III (табл. 2), что согласуется с результатами отечественных и зарубежных исследователей [7].
В группе клинически здоровых женщин (группа 2) в абсолютном большинстве состояние вагинальной микро-биоты по данным ПЦР-РВ соответствовало критериям нор-моценоза. При этом условный нормоценоз был обусловлен присутствием Ureaplasma spp. и Candida spp. в количестве более 104 ГЭ/мл. Дисбиоз (умеренный и выраженный) по данным ПЦР-РВ был определен только у 2 женщин.
Динамика жалоб после проведения коррекции микробиоценоза влагалища продемонстрировала снижение частоты предъявляемых жалоб в обеих группах. Однако у пациенток группы 1А наблюдалось снижение до незначимых значений условно-патогенной микрофлоры, включая A vaginae (см. табл. 2).
В отличие от них у каждой четвертой пациентки группы 1Б, получающей стандартную терапию, отмечалась неэффективность терапии, проявляющаяся прежним характером патологических выделений из половых путей, неприятным запахом и по-прежнему измененным характером цервиковагинальной жидкости, молекулярно-биоло-гическое исследование подтвердило у половины этих пациенток наличие A vaginae в клинически значимом количестве, у другой половины женщин выявлен аэробной дис-биоз (см. табл. 2).
Необходимо отметить снижение показателя Candida spp. до клинически незначимых цифр у пациенток группы 1 А. При этом в группе 1 Б значения Candida spp. не изменились.
Изучение клинической эффективности III этапа продемонстрировало восстановление лактобациллярной микрофлоры у паценток группы 1А в 90,0% случаев, в то время как в группе 1Б - лишь в 22,5% случаев, что свидетельствует о благоприятном эффекте молочной кислоты на восстановление физиологической среды в репродуктивном тракте женщин.
После проведения деструкции через 30 и 40 дней проводилась расширенная кольпоскопия с целью оценки эффективности проведенного лечения. У пациенток группы 1 А оригинальный сквамозный эпителий наблюдался у 62,5% через 30 дней, у 37,5% - через 40 дней. Осложнения в виде длительного заживления наблюдались у 1 (2,5%) пациентки 1 А-группы. При динамическом обследовании пациенток группы 1Б оригинальный сквамозный эпителий наблюдался у 18 (45%) женщин через 30 дней (р1-2=0,021), у 5 (12,5%) - через 40 дней (р1-2=0,004). У 5 (12,5%) пациенток группы 1Б повторно обнаружена картина CIN II через 60 дней, что явилось показанием для повторной деструкции. У 7 (17,5%) пациенток отмечались осложнения в виде длительного заживления с нарушением биоценоза влагалища и шейки матки; у 2 (5%) - неполного заживления раны с образованием участков атрофии эпителия. Рециди-вирование дисбиотических нарушений во влагалище возникло у 9 (22,5%) пациенток на этапе реабилитации.
Таким образом, показатель относительного снижения риска осложнений при использовании способа комплексного лечения составил 0,9. Способ персонализированного подхода к коррекции микробиоценоза влагалища перед деструкцией HSIL приводит к снижению осложнений воспалительного характера после деструкции в 4 раза, снижению рецидивирования дисбиотических нарушений во влагалище - в 9 раз.
Выводы
ВПЧ-ассоциированные цервикальные неоплазии сопровождаются развитием выраженных дисбиотических процессов во влагалище с преимущественным участием облигат-ных анаэробов, среди которых наибольшее значение имеют G. vaginalis, A vaginae, Megasphaera spp. и Eubacterium spp.
Применяемый авторами персонализированный подход к коррекции дисбиотических нарушений способствовал снижению частоты рецидивирования дисбиотических нарушений влагалища в 9 раз, а осложнений воспалительного характера после деструкции - в 4 раза, позволяет рекомендовать данный алгоритм для коррекции микробиоценоза влагалища при подготовке к деструкции у пациенток с HSIL.
Появившийся в арсенале практикующих врачей новый комбинированный препарат Гайномакс, состав которого представлен комбинацией тинидазола (антибактериальный компонент, активный в отношении анаэробов и простейших) и тиоконазола (антигрибковый компонент), позволяющий благодаря своим уникальным свойствам достичь клинического и микробиологического эффекта как через неделю (при интравагинальном применении 1 раз в день), так и через 3 дня (при интравагинальном применении 2 раза в день) и способствующий снижению рецидиви-рования процесса (по данным зарубежных авторов, в несколько раз [23]), найдет свое достойное применение в аку-шерско-гинекологической практике для коррекции смешанных дисбиотических процессов во влагалище, а также при необходимости ускорения терапии до 3 дней.
Литература/References
1. Бакшеев СН. и др. Распространенность ВПЧ в мире и в России. Status Praesens. 2012; 5 (11): 74. / Baksheev SN. i dr. Rasprostranennost VPCh v mire i vRossii. Status Praesens. 2012; 5 (11): 74. [in Russian]
2. Катханова О.В. Роль ВПЧ в генезе неопластических процессов шейки матки. Оптимизация лечебной тактики. Врач. 2009; 3:23-6./ Katkhanova O.V. Rol' VPCh v geneze neoplasticheskikh pro-tsessov sheiki matki. Optimizatsiia lechebnoi taktiki. Vrach. 2009; 3:23-6. [in Russian]
3. Atashili J, Poole C, Ndumbe PM et al. Bacterial vaginosis and HIV acquisition: a meta-analysis of published studies. AIDS 2008; 22: 1493-501.
4. Роговская СИ. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки. 2-e изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011./Rogovs-kaia S! Papillomavirusnaia infektsiia u zhenshchin ipatologiia sheiki matki. 2-e izd.M.: GEOTAR-Media, 2011. [inRussian]
5. Аксель ЕМ. Статистика злокачественных новообразований женской половой сферы. Онкогинекология. 2012; 1: 18-23. / Ak-sel' E.M. Statistika zlokachestvennykh novoobrazovanii zhenskoi polo-voisfery. Onkoginekologiia. 2012; 1:18-23. [inRussian]
6. Evy Gillet et al. Bacterial vaginosis is associated with uterine cervical human papillomavirus infection: a meta-analysis. BMC ¡nfect Dis
2011; 1287-957. Peters N, van Leeuwen AM, Pieters WJ et al. Bacterial vaginosis is not important in the etiology of cervical neoplasia: a survey on women with dyskaryoticsmears. Sex Transm Dis 1995; 22:296-302.
8. Clarke MA A large, population-based study of age-related associations between vaginal pH and human papillomavirus infection. BMC ¡nfect Dis 2012; p. 1286-92.
9. Nam KH, Kim YT, Kim SR et al. Association between bacterial vaginosis and cervical intraepithelial neoplasia. J Gynecol Oncol 2009; 20: 39-43.
10. Boyle DC, Barton SE, Uthayakumar S et al. ¡s bacterial vaginosis associated with cervical intraepithelial neoplasia? ¡nt J Gynecol Cancer 2003; 13: 159-63.
11. Klomp JM, Boon ME, van Haaften M et al. Cytologically diagnosed Gardnerella vaginalis infection and cervical (pre)neoplasia as esta-
ГИНЕКОЛОГИЯ 2015 | ТОМ 17 | №2 19
blished in population-based cervical screening. Am J Obstet Gynecol
2008; 199:480-5.
12. Nam KH, Kim SR et al. Association between bacterial vaginosis and cervical intraepithelial neoplasia.J Gynecol Oncol 2009; 20:39-43.
13. Прилепская ВН. Патология шейки матки и генитальные инфекции. М: МЕДпресс-информ, 2008. /Prilepskaia VN. Patologiia sheiki matki i genital'nye infektsii. M: MEDpress-inform, 2008. [in Russian]
14. European (IUSTI/WHO) Guidelin on the Management ofVaginal Discharge, 2011. http://www.iusti.org/
15. Рахматулина МР, Плахова КИ. Бактериальный вагиноз, ассоциированный сAtopobium vaginae: современные принципы диагностики и терапии. Акушерство и гинекология. 2012; 3: 88-92. / Rakhmatulina MR, Plakhova K.I. Bakterial'nyi vaginoz, assotsiiro-vannyi s Atopobium vaginae: sovremennye printsipy diagnostiki i te-rapii. Akusherstvo i ginekologiia. 2012; 3:88-92. [in Russian]
16. Camargo MJ. Post-treatment disease after electrosurgery in the cervical intraepithelial neoplasia: a retrospective cohort. Abstracts 15 Wold Congressfor Cervical Pathology and Colposcopy. 2014; p. 46-7.
17. Минкина ГН. Диагностика остаточных/рецидивных предраковых заболеваний шейки матки после электроэксцизии. Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2009; 8 (5): 23-7./ Minkina G.N. Diagnostika ostatochnykh/retsidivnykh predrakovykh zabolevanii sheiki matki posle elektroekstsizii. Vopr. ginekologii, akus-herstva i perinatologii. 2009; 8 (5): 23-7. [in Russian]
18. Кононова ИН, Обоскалова ТА Коррекция неспецифических вульвовагинитов у пациенток с хроническими цервицитами. Гинекология. 2011; 13 (5). /Kononova IN, Oboskalova TA Korrek-tsiia nespetsificheskikh vul'vovaginitov u patsientok s khronicheskimi tservitsitami. Ginekologiia. 2011; 13 (5). [inRussian]
19. Ворошилина Е.С. Совершенствование методических подходов к оценке микробиоценоза влагалища у женщин репродуктивного
возраста. Дис.... д-ра мед. наук. Уральская государственная медицинская академия. Челябинск, 2012./Voroshilina E.S. Sovershen-stvovanie metodicheskikh podkhodov k otsenke mikrobiotsenoza vla-galishcha u zhenshchin reproduktivnogo vozrasta. Dis. ... d-ra med. nauk. Ural'skaia gosudarstvennaia meditsinskaia akademiia. Cheliabinsk, 2012. [in Russian]
20. Кира Е.Ф., Душкина ЕА, Бадикова Н.С. Биологическая роль кислотности влагалища. Механизмы стабильности и методы коррекции. Акушерство и гинекология. 2013; 3:102-6./ Kira EF, Dushkina EA, Badikova NS. Biologicheskaia rol' kislotnosti vlaga-lishcha. Mekhanizmy stabil'nosti i metody korrektsii. Akusherstvo i ginekologiia. 2013; 3:102-6. [in Russian]
21. Буданов П.В. Эффективное восстановление колонизационной резистентности влагалища: преимущества и ограничения вагинальных лекарственных форм. Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2013; 12:12-8./ BudanovP.V. Effektiv-noe vosstanovlenie kolonizatsionnoi rezistentnosti vlagalishcha: pre-imushchestva i ogranicheniia vaginal'nykh lekarstvennykh form. Vopr. ginekologii, akusherstva i perinatologii. 2013; 12:12-8. [in Russian]
22. Кононова ИН, Обоскалова ТА Коррекция анаэробных дисбиозов влагалища у пациенток с цервикальными интраэпителиаль-ными неоплазиями. Акушерство и гинекология. 2014; 3: 91-4. / Kononova IN., Oboskalova TA Korrektsiia anaerobnykh disbiozov vlagalishcha upatsientok s tservikal'nymi intraepitelial'nymi neopla-ziiami. Akusherstvo i ginekologiia. 2014; 3:91-4. [in Russian]
23. Cagayan S, Bravo SL, Fallarme A Randomized, single-blind, one centre trial comparing the efficacy, safety and acceptability of 3 day versus 7 day treatment of Gynomax in vaginitis treatment. Controversies in obstetrics, gynecology and infertility, 2009. China, Nov 12-15.
24. Mitra А et al. Assessment of the vaginal microbiome with bacterial DNA pyrosequencing assording to CIN grade and severity. Abstracts 15 World Congressfor Cervical Pathology and Colposcopy. 2014; 123-4.
Сведения об авторах
Кононова Ирина Николаевна - канд. мед. наук, доц. каф. акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО УГМУ. E-mail: irkon@e1.ru Обоскалова Татьяна Анатольевна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО УГМУ E-mail: oboskalova.tat@ygndex.ru
20 GINECOLOGY | Vol. 17 | No. 2
