CC BY
129
22 |9|201б|ршШииМ
ТРЕНДЫ и БРЕНДЫ
Персонализированная медицина: уроки будущего
В 2016 г. президент России Владимир Владимирович Путин поручил правительству выделить из бюджета средства на поддержку программы «Национальная техническая инициатива». По словам министра здравоохранения РФ, чл.-корр. РАН, проф. В.И. Скворцовой, «сегодня мы входим в новую эру медицины. Это персонализированная медицина, основанная на самых новых биомедицинских методах и разработках. Ожидается, что это позволит в течение ближайших десятилетий победить наиболее сложные и значимые заболевания, которые сегодня мы считаем неизлечимыми. Продолжительность жизни людей может увеличиться на 30 лет... Внедрение этих подходов приведет к смене социально-экономического уклада общества».
Идея персонализации, т.е. понимание необходимости индивидуального подхода к каждому пациенту, существовала с самого начала развития медицины. Еще Гиппократ говорил, что нужно «давать разные лекарства разным пациентам; то, что хорошо для одного, может не быть полезным для другого». На нее опирались и классики российской медицины — М.Я. Му-дров и Н.И. Пирогов. «Врач лечит не болезнь, а больного... Каждый больной по различию сложения требует особого лечения, хотя болезнь одна и та же», — писал Мудров. Подчеркивали великие врачи прошлого и профилактический характер индивидуализированной медицины: «Взять в руки людей здоровых. Предписать им надлежащий образ жизни» и «Болезнь легче предупредить, чем лечить». Эти мысли в различных формах проходят через все этапы развития медицины, подчеркивая необходимость давать пациенту «правильное, то есть нужное именно ему лекарство в правильных дозах». В современной медицине происходит изменение парадигмы в лечении больных. В новой парадигме объединены информационные технологии, наука и клиническая терапия для улучшения здоровья и удовлетворения потребностей пациентов. Воплощением этого является персонализированная медицина. Ее цель состоит в том, чтобы найти подходящий лекарственный препарат для конкретного больного и в некоторых случаях даже разработать схему
лечения пациента в соответствии с его индивидуальными данными. Основной мотивацией к особо бурному развитию персонализированной медицины в начале XXI века является:
1. Недостаточная эффективность фармакотерапии, несмотря на совершенствование доказательной медицины и внедрение большого количества лекарств. Так, по данным ВОЗ, эффективность фармакотерапии не превышает 60%.
2. Рост побочных эффектов фармакотерапии вплоть до летальных.
3. Широкий диапазон концентрации лекарственных средств, применяемых в стандартной дозе, в крови у разных пациентов.
Решающим шагом в создании отрасли персонализированной медицины стала расшифровка генома человека. По мнению академика РАН, проф. В.Г. Кукеса, персонализированная медицина — это инновационный метод выбора лекарственных средств и режима дозирования на основе знания генетических и функциональных особенностей пациента, что позволяет проводить индивидуальную фармакотерапию. Этот тезис принципиально отличается от концепции 3-4-5Р медицины будущего, предложенной президентом Института системной биологии (г. Сиэтл, США) проф. L. Hood в 2008 г., согласно которой персонализированная медицина — это предиктивная медицина, превентивная медицина, профилактическая медицина, персонализирован-
ная медицина, партнерская медицина. Очевидно, что в данной концепции первые три определения фактически дублируют друг друга. А кроме того, и это главное, что автор не предлагает конкретной методологии персонализированной медицины или хотя бы направление, которое могло бы помочь врачу избежать ошибок при проведении фармакотерапии. С точки зрения ученых российской школы, основная цель персонализированной медицины — индивидуальная фармакотерапия, которая должна проводиться на основании знания особенностей состояния генетической и функциональной системы каждого пациента. Тогда становятся очевидными принципиальные различия персонализированной и доказательной медицины. С точки зрения доказательной медицины принятие решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности для популяции в целом. При этом не учитываются индивидуальные генетические и функциональные особенности пациента. В то же время основным принципом персонализированной медицины является постоянное генетическое и биохимическое тестирование людей, что позволяет выявить многие заболевания на ранних стадиях развития еще до появления клинических симптомов. Персонализированная медицина не подменяет собой доказательную медицину. Персонализированная медицина предполагает дальнейшую стратификацию популяции населения, а соответственно, и нозологических форм в соответствии с основными особенностями генома, биохимических анализов или образа жизни. При этом из большого числа возможных особенностей выбирают только те, которые имеют прямое, функционально-увязанное отношение к течению патологии или ос-
ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНА: УРОКИ БУДУЩЕГО
PEMffllUM
9| 2016
23
новного лекарственного препарата. Как и в доказательной медицине, в персонализированной медицине решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются на основе имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, но относительный вес этих доказательств рассчитывается для конкретного пациента с учетом совокупности его индивидуальных особенностей.
Примером может служить исследование, проведенное акад. РАН, проф. В.Г. Кукесом с коллегами, по определению частоты полиморфизма генов, экс-прессирующих белки основных изофер-ментов цитохрома Р450 у жителей г. Москвы. Было показано, что в тех случаях, когда в популяции полиморфизм гена фермента, метаболизирующего введенное лекарственное средство, встречается более чем в 10% случаев, необходимо перед назначением препарата проводить генотипирование пациентов. Проведенное исследование позволяет выявить методологии персонализированной медицины:
1. Фенотипирование — определение концентрации препарата с целью коррекции режима дозирования или определения активности изоферментов цитохрома Р450.
2. Генотипирование — поиск клинически значимых полиморфизмов генов, экспрессирующих белки изофермен-тов Р450, рецепторов и др.
3. Определение концентрации маркеров с целью уточнения диагноза и контроля эффективности фармакотерапии.
4. Определение активности молекул-мишеней путем первичного введения лекарственного средства и оценка его действия (ЭКГ, биохимические анализы и т. д.).
Следует полагать, что большинство перспективных исследований в области персонализированной медицины будут основаны на данных постгеномных технологий, а для эффективного ведения пациента и развития методологии персонализированной медицины необходимо создание рабочей группы в составе: клинический фармаколог, клиницист, патофизиолог, генетик и физхимик.
Развитие методологии персонализированной медицины, которая базируется на применении комплекса моле-кулярно-биологических методов фундаментальной медицины, результаты которых позволяют врачу правильно оценить взаимодействие организма пациента с выбранным лекарственным средством и прогнозировать эффективность и безопасность проводимой фармакотерапии. Основная задача по развитию персонализированной медицины ложится на клинического фармаколога, т. к. основная цель клинической фармакологии — изучение взаимодействия лекарственных средств и организма пациентов с различными заболеваниями. Таким образом, изучение индивидуальных особенностей метаболизма лекарственных средств клиническим фармакологом является важнейшим инструментом персонализированной медицины, а использование данного подхода в реальной клинической практике будет способствовать повышению эффективности и безопасности проводимой фармакотерапии.
Таким образом, в настоящее время персонализированная медицина стоит на пороге значительного расширения возможностей. Геномные и постгеномные технологии должны войти в повседневную практику в самое ближайшее время за счет действия специально ориентированных на это программ. Основным препятствием в развитии персонализированной медицины, наряду с пока еще высокой стоимостью необходимых исследований, считают недостаточную подготовленность спе-
циалистов, большой разрыв между предоставляемыми ею новыми ценными диагностическими и терапевтическими возможностями и способностью практических врачей оценить их и применить на практике. Перечисленные факторы указывают на необходимость развития этой перспективной области в виде научных исследований и создания специализированных научных центров.
Уже сегодня при поддержке правительства Москвы на базе кафедры клинической фармакологии Первого Московского медицинского университета им. И.М. Сеченова под руководством академика РАН, проф. В.Г. Кукеса создан НОК-центр персонализированной медицины. Наличие материально-технической базы в других городах (Воронеж, Ярославль и др.) делает возможным открытие там новых центров персонализированной медицины. Основная цель работы научных центров персонализированной медицины — создать общероссийскую систему, которая позволит внедрить принципы персонализированной медицины в клиническую практику. Это обеспечит раннее выявление заболеваний на доклинической стадии и недопущение развития заболеваний, что полностью соответствует разрабатываемой МЗ РФ программе профилактики неинфекционных заболеваний — стратегическому направлению развития российского здравоохранения на ближайшие годы.
Материал подготовлен ж
А.Н. ХИТРОВЫМ, «Ремедиум» Л
ИСТОЧНИКИ
1. Дедов И.И., Тюльпаков А.Н., Чехонин В.П. и соавт. Персонализированная медицина: современное состояние и перспективы. Вестник РАМН, 2012, 67(12): 4-12.
2. Кукес В.Г., Олефир Ю.В., Прокофьев А.Б. и соавт. Развитие персонализированной медицины в России.
3. Кукес В.Г., Раменская Г.В., Сычев Д.А., и соавт. Применение MEGX-теста для активности изофермента цитохрома Р-450 3А. Метод. Реком. МЗиСР РФ, М., 2004. 22 с.
4. DeGoma EM, Rivera G, Lilly SM et al. Personalized vascular medicine: individualizing drug therapy. Vascular Med, 2011, 16(5): 391-404.
5. Hamburg MA, Collins FS. The path to personalized medicine. N Engl J Med, 2010, 363(4): 301-304.
6. Jain KK. From molecular diagnostics to personalized medicine. Exp Rev Mol Diagn, 2002, 2(4): 299-301.
