CC BY
57
ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ f¡T
Персонализация терапии лейкозов:
роль некоторых лабораторных технологий
Свирновский А.И.,
доктор медицинских наук, профессор,
заведующий лабораторией механизмов клеточной лекарственной резистентности РНПЦ трансфузиологии и медицинских биотехнологий, Минск
Svirnovski A.I.
Republican Research & Production Center for Transfusiology and Medical Biotechnologies, Minsk, Belarus
Leukemia therapy personalization: role of some laboratory technologies
Резюме. Проанализированы условия и возможности персонализации терапии лейкозов исходя из идентификации генома лейкозных и нормальных клеток, оценки чувствительности лейкозных клеток к лекарственным средствам in vitro и диагностики минимальной остаточной болезни. Обосновано положение о неальтернативном характере указанных подходов к персонализации терапии лейкозов, по крайней мере на современном этапе лечения этих заболеваний.
Ключевые слова: лейкоз, клетки, лекарственная чувствительность, идентификация генома, остаточная болезнь.
Медицинские новости. — 2013. — № 9. — С. 6—11. Summary. Conditions and opportunities for leukemia personalized therapy on the basis of genomic identification of leukemic and normal cells, individual drug sensitivity of patient's leukemic cells in vitro, and minimal residual disease estimation were under analytical study. It is stated that nowadays such approaches to personalized therapy are not contradictious in leukemia treatment. Keywords: leukemia, cells, drug sensitivity, genomic identification, minimal residual disease. Meditsinskie novosti. - 2013. - N 9. - P. 6-11.
Известный лозунг медицины о необходимости лечить не болезнь, а пациента приобретает в современных условиях новый смысл при при различных заболеваниях. При этом пациенториен-тированная терапия осуществляется не только благодаря учету всех клинических проявлений заболевания, обусловленных поражением органов и тканей-мишений и реакцией других тканей организма на опухолевый рост, а и на основании представлений персонализированной медицины, которая подразумевает назначение лекарственных средств каждому пациенту в соответствии с достижениями фар-макогеномики [1, 2].
Типовая терапия опухолевых заболеваний кроветворной ткани была распространена в период, когда в основе диагностики лежал преимущественно морфологический анализ клеток крови и костного мозга или лимфатических узлов, при этом в клинической лейкозоло-гии внимание уделяли также количеству клеток в крови и другим проявлениям заболеваний. Развитие иммунологических исследований позволило выделять варианты заболеваний среди морфо-
логически более или менее однородных групп опухолевых болезней кроветворной ткани.
В период внедрения риск-адаптированной терапии лейкозов и лимфом произошла преимущественная переориентация (или скорее доориента-ция) на цитогенетические и молекуляр-но-генетические свойства клеток, что заметно повысило эффективность терапии, хотя она оставалась скорее когортной, чем персонализированной.
Доклиническое прогнозирование ответа пациентов с опухолевыми заболеваниями на терапию с целью последующей ее персонализации возможно на основе оценки измененной структурной организации клеток, составляющих субстрат заболевания. Прежде всего это касается наличия мутаций в геноме опухолевых клеток при сравнении с нормальными клетками и некоторых особенностей клеточного фенотипа. Наряду с этим варьирующий репаративный ответ злокачественных клеток на терапевтические агенты ex vivo, изучение которого наиболее реально при лейкозах (по сравнению с солидными опухолями), также может
рассматривается как одна из важных предпосылок персонализированной терапии.
В перспективе предполагается анализировать весь геном опухолевых клеток у каждого пациента с выявлением особенностей мутационного статуса этих клеток. Определяющей в пациенториер-тированной терапии становится полная идентификация генома. Поэтому персо-нализация терапии опухолей будет зависеть не от отдельных мутаций, а от их полной совокупности, что, однако, потребует значительных финансовых затрат и проведения последующей большой работы для установления необходимого варианта терапии в зависимости от конкретной мутационной панели.
Вместе с тем лабораторный компонент персонализации терапии может быть, с одной стороны, упрощен, а с другой - усилен за счет использования анализа ответа опухолевых клеток п на повреждающие воздействия противоопухолевых лекарственных средств. Этот вариант исследования клеток является не столько функциональным, так как анализируются часто не отдельные функции
клеток, а их способность к индуцированному апоптозу и выживанию, т.е. их суммарная репаративная возможность. Важность такого подхода определяется в первую очередь тем, что в настоящее время терапия опухолевых процессов основана на уничтожении злокачественных клеток в организме, а не на исправлении их свойств (лекарственные средства запускают программу апоптоза вместо программы дифференцировки).
В связи с вышеизложенным актуальным представляется рассмотрение с помощью лабораторных технологий терапевтических возможностей in vitro диагностики ответа лейкозных клеток на лекарственные средства и степени сохранности лейкозных клеток in vivo после химиотерапии.
Фармакогеномика и предпосылки ответа опухолей на терапию. Принципы фармакогеномики рассматриваются в связи с ответом опухолевых клеток в организме на лекарственные средства. Фармакогеномика ориентирована на использование в клинической практике молекулярных методов, которые должны обеспечить индивидуальный выбор лекарственного средства и даже его дозы, что открывает пути для максимальной персонализации терапии, гарантирующие ее эффективность и безопасность. В случае наличия опухолевого процесса в организме фактически речь идет о таких биологических маркерах, как различия в структуре ДНК, рНк, аллелей, полиморфизме единичных нуклеотидов в клетках конкретного пациента, определяющих вариабельность ответа на противоопухолевые лекарственные средства [3].
В связи с этим представляет особый интерес проект Национального ракового института и Национального института по изучению генома человека, который исходит из положения о том, что каждая опухоль индивидуальна и что компьютерные алгоритмы таковы, что можно идентифицировать генетические изменения у каждого индивидуума [4]. При этом предполагают полностью исследовать геномы 20 типов наиболее распространенных опухолей взрослых и 5 наиболее часто встречающихся опухолевых заболеваний у детей, в том числе и лейкозов, и создать базу данных, которой могли бы пользоваться во всем мире, чтобы связать специфические изменения генома с клиническим течением заболевания и выбором соответствующей терапии.
Такая масштабность исследования впервые применяется в медицине. Достаточно указать, что каждый файл с ге-
номом - опухолевым или нормальным -содержит 300 биллионов байтов. Если учесть данные о секвенировании РНК, то для каждого случая в сумме потребуется тысяча биллионов байтов. Атлас геномов опухолей в месяц пополняется 10 терабайтами данных. Скорость накопления данных нарастает: для 10 000 пациентов потребуется 10 петабайтов. При этом следует иметь в виду, что каждый год только в США диагностируется 1,5 млн новых случаев рака. Для регистрации данных используется суперкомпьютерный центр в Сан-Диего, связанный с основными национальными центрами.
Таким образом, ставится вопрос о выяснении тех изменений генома, которые обнаруживаются в каждом типе опухолей у отдельных пациентов, оценке молекулярных и клинических эффектов этих изменений, разработке методов терапии, которые блокируют эти эффекты. Очевидно, что потребуются годы геномных исследований для внесения на этой основе изменений в терапию рака, хотя фармакогеномика нацелена именно на трансформацию этих исследований в стратегию персонализации терапии, которая отличается от риск-адаптированной терапии учетом мутаций не единичных генов или даже их групп, а всех генов, мутации которых вносят вклад в формирование опухоли и ответ на лекарственные средства [5].
Принципы и методология определения чувствительности опухолевых клеток кроветворной ткани к лекарственным средствам. Очевидно, что прогнозирование ответа на терапию и ее выбор обеспечит клиническую эффективность в большей степени, чем поиск отдельных факторов риска. В основу создания более доступных в настоящее время предсказательных диагностических технологий ответа на терапию могут быть положены методики определения ряда свойств клеток и иногда известные варианты пролифе-ративных и колониеобразующих тестов. При персонализации терапии опухолевых заболеваний кроветворной ткани на основе лабораторных данных во многих случаях важное значение имеют доступность морфологического субстрата для анализа чувствительности злокачественных клеток к лекарственным средствам и возможность мониторирования этого процесса.
Если оценивать ответ лейкозных клеток на лекарственные средства по индукции апоптоза (по морфологии, цитохимии, способности к окрашиваемости или метаболизму), что позволяет дискри-
минировать мертвые и жизнеспособные клетки, тогда естественно предполагать, что одним из важнейших условий выбора метода определения лекарственной чувствительности клеток in vitro должна быть хотя бы частичная гарантия соответствия этих процессов ex vivo и in vivo. Однако поведение клеток в условиях естественного микроокружения в организме (в кровеносном русле или в контакте со стромой кроветворных и других органов) может отличаться от такового в культу-ральной среде.
Особенно это касается, например, лимфоцитов при хроническом лимфо-цитарном лейкозе, жизнеспособность которых в организме оказывается более высокой, чем при культивировании ex vivo. Тем не менее ряд экспериментальных данных указывает на возможность культивирования и этих клеток вне организма и получения сведений о чувствительности или резистентности лимфоид-ных лейкозных клеток к лекарственным препаратам [6].
Аналогичные принципы часто применяются и при работе с клеточными линиями при поиске новых синтезируемых или выделяемых из природных источников противоопухолевых средств [7-12] и при определении in vitro лекарственной чувствительности или резистентности солидных опухолей, разумеется, с учетом специфики конкретного субстрата исследования.
В некоторых специфических тестах, особенно на клеточных опухолевых линиях, оценивается влияние этих средств на пролиферативную активность мишеней [13-15]. Выживаемость нормальных стволовых кроветворных клеток и стволовых опухолевых клеток характеризуются и по их способности к колониеобразованию. В настоящее время уже производится ряд диагностических наборов, при работе с которыми для оценки клеточной выживаемости и пролиферативной активности достаточно только внести исследуемые клетки в готовую тест-систему.
Оценка чувствительности к лекарственным средствам по выживаемости культивируемых с ними лейкозных клеток пациентов, их структурным характеристикам, активности отдельных клеточных компонентов относится к наиболее распространенным и, вероятно, наименее затратным методам определения цитотоксичности тестируемых терапевтических воздействий по отношению к клеткам пациентов [6]. Объектом исследования становятся количество не-включивших трипановый синий клеток
при подсчете в световом микроскопе; метаболическая активность, регистрируемая по редукции тетразолиевой соли с помощью абсорбционного ридера; потребление АТФ, определяемое с помощью люминометра по люциферазной активности; активность внутриклеточной эстеразы, определяемой флуорометри-чески по конверсии флуоресцеиндиаце-тата; репликация ДНК, определяемая по включению бромдексиуридина, с помощью абсорбционного ридера или метода проточной цитометрии; экспозиция фосфатидилсерина, определяемая по связыванию аннексина V как и в упомянутых ниже подходах, на проточном цитометре; дезинтеграция мембраны, определяемая при окрашивании ДНК интеркалирующей краской; продукция активных форм кислорода или активация каспазы, определяемые с помощью флуорогенных субстратов.
Лекарственные средства, к которым определяется чувствительность клеток, могут быть представлены в дозе, которая близка к терапевтической, что определяется с помощью расчетов и корректируется эмпирическим путем [16], либо используются пошаговые разведения тестируемых препаратов с расчетом концентрации препаратов, которая вызывает различные изменения в клетках вплоть до гибели 50% [17] или, например, апоп-тоза 90% клеток [18].
Вместе с тем приведенный выше перечень методов не является исчерпывающим, так как возможно использование и других вариантов определения лекарственной чувствительности клеток вне организма, которые включают в себя уже упомянутые элементы. Не останавливаясь подробно на деталях, следует указать на методики, известные под названиями DiSC (differential staining cytotoxicity), TRAC (tumor response to anti-neoplastic compounds), MiCK (microculture kinetic assay), FMCA (fluorometric microculture cytotoxicity assay) и др., пригодные для исследования ответа опухолевых клеток на лекарственные средства in vitro. Можно упомянуть и другие методы, применяемые чаще при солидных опухолях: EDR Extreme drug resistance assay), CSRA (chemotherapy sensitivity and resistance assay).
При опухолевых заболеваниях кроветворной ткани источниками для выделения мононуклеарных клеток могут быть преимущественно кровь, лимфатический узел, костный мозг. Выбор лекарственных средств для тестирования их влия-
ния на лейкозные клетки зависит от типа последних, причем лучше работать со свежевыделенными клетками. Возможно использование диагностических наборов с универсальным фиксированным составом лекарственных средств, что значительно облегчает проведение самого исследования, однако при этом проводится заранее многоступенчатое определение включенной в набор рабочей дозы лекарственного средства [16].
Время контакта лекарственных средств с клетками варьируется чаще в пределах 2-4 дней, на завершение анализа и оформление ответа требуется еще 1-3 дня (при использовании более сложных методов - до 10 дней). Допускается сравнение лекарственной чувствительности клеток одного пациента к различным препаратам по данным, полученным непосредственно в одной постановке пробы, или сравнение чувствительности клеток к каждому препарату во многих тестах у пациентов с аналогичным заболеванием.
Нечувствительность к лекарственным средствам, оцениваемая in vitro, обусловлена совокупностью механизмов лекарственной резистентности, функционирующих в клетке, что обеспечивает этим методам определенную универсальность по сравнению с некоторыми другими прогностическими факторами, ответственными за один механизм лекарственной нечувствительности. Такие факторы часто используются для выделения групп риска.
Вместе с тем клеточная модель диагностики лекарственной нечувствительности обнаруживает известные ограничения оценки выживаемости клеток in vitro, обусловленные, например, возможным метаболизмом лекарственных средств в организме (активация некоторых лекарственных средств в печени или, наоборот, их ускоренное выведение из организма). Тут же интересно отметить, что достоверность клинической значимости выявления лекарственной чувствительности и резистентности может отличаться.
Повышение эффективности доклинической диагностики лекарственной чувствительности лейкозных клеток. Предсказательная ценность исследований лекарственной чувствительности клеток in vitro может быть повышена прежде всего за счет технического усовершенствования методик, например, путем замены отдельных компонентов, применяемых для оценки пролиферативной или метаболической активности, в частности, использованием водорастворимой тетра-
золиевой соли (WST-8) вместо водонера-створимой соли (классический МТТ-тест). Перспективным является и применение метаболических красителей типа алама-ра голубого или ресазурина, имеющих преимущества перед тетразолиевыми солями.
Одновременное использование 3-5 лабораторных технологий, в том числе и сочетаний препаратов для цитометриче-ского анализа одного образца клеток с детальной оценкой совокупности полученных на микроскопических слайдах данных удорожает стоимость анализа, но обеспечивает более высокую его клиническую релевантность [19, 20].
Усложнение методов определения лекарственной чувствительности лейкоз-ных клеток с целью повышения их клинической значимости может быть связано с использованием высокоскоростного сортера клеток или магнитного сепаратора для получения нужной субпопуляции клеток-мишеней, что позволяет анализировать эти клетки при их низкой концентрации в исходной общей популяции мононуклеаров, причем без снижения выживаемости клеток.
Имитация естественного микроокружения клеток, т.е. выполнение определения лекарственной чувствительности клеток в условиях, приближенных к существующим в организме, вносит свой вклад в адекватность результатов. Сохранение микроокружения опухолевых клеток может быть обеспечено содержанием их в кластерах (микросфероидах) [18].
В случае хронического лимфоцитар-ного лейкоза суррогатное микроокружение может быть создано in vitro за счет использования стимулов, исходящих в обычных условиях из микроокружения, в частности, благодаря активации некоторых клеточных антигенов (CD40) и поверхностных рецепторов [6], введению в тест-систему собственной плазмы крови пациента как источника комплемента (при оценке действия моноклональных антител на антигены лимфоцитов) [21, 22]. Кроме того, любые лейкозные клетки при определении их лекарственной чувствительности можно культивировать на подготовленном слое стромальных клеток, выделенных из костного мозга, т.е. в условиях контакта с мезенхималь-ными клетками, которые содействуют выживанию минимальной части лейкозных клеток в организме даже при интенсивной химиотерапии (стволовые лейкозные клетки, являющиеся источником рецидива заболевания).
Появляется еще одна возможность усиления индивидуализации терапии благодаря параллельному исследованию спектров химиочувствительности лейкозных клеток и стволовых клеток нормальной кроветворной ткани того же пациента, обеспечивающих восстановление кроветворения после интенсивной химотерапии, или донора гемопоэтиче-ских стволовых клеток при аллогенной трансплантации. Возможно, что такой выбор лекарственных средств для терапии лейкозов будет более оправданным при определении с помощью метода проточной цитофлуорометрии лекарственной чувствительности гемопоэтических стволовых клеток и отборе тех препаратов, к которым гемопоэтические стволовые клетки менее чувствительны, чем лейкоз-ные клетки.
Если иметь в виду индуцибельность экспрессии белков, кодируемых генами множественной лекарственной устойчивости семейства ABC, возможно, что выраженность ответа лейкозных клеток in vitro на различные лекарственные средства по этому показателю (с учетом субстратной активности этих белков) может оказаться дополнительным к непосредственному определению лекарственной чувствительности фактором прогнозирования действия того или иного препарата в организме [23-26].
Оригинальными являются исследования циркулирующих биомаркеров, свидетельствующих об ответе лимфом на лечение и токсичности для пациентов, получающих стандартную химиотерапию, что также имеет значение для индивидуализации подходов к терапии. Так, содержание в крови нуклеосомальной ДНК при всех типах лимфом до терапии заметно повышается и имеет прогностическое значение для выживаемости без прогрессии при диффузной крупноклеточной В-лимфоме. Снижение уровня нуклеосомальной ДНК наблюдалось в течение первой недели после химиотерапии, а повышение содержания - в случаях прогрессирования заболевания. При фолликулярной лимфоме раннее снижение уровня этой ДНК указывало на длительную ремиссию после терапии. Увеличение содержания в течение 48 ч химиотерапии циркулирующего цитоке-ратина 18, который не экспрессируется в лимфомных клетках, отмечено у пациентов с токсичностью по отношению к эпителиальной ткани. Нарастание уровня лиганда FLT3 (FMS-Like Tyrosine kinase 3 receptor) в течение 3-8 дней после начала химиотерапии являлось прогностиче-
ским признаком последующего развития у пациентов нейтропенического сепсиса [27]. Растворимые биомаркеры могут иметь значение для прогнозирования и оценки ответа на терапию и при лейкозах [28-30], как, впрочем, и многие другие факторы [31-34].
Использование этих данных в сочетании с упомянутыми ранее методами анализа свойств опухолевых клеток (специфические мутации, ответ на лекарственные средства на клеточных моделях) значительно расширяет возможности персонализированной терапии.
Сопоставление результатов лабораторных технологий с клиническим ответом на терапию. Несмотря на то что проблему необходимости персонализа-ции терапии опухолевых заболеваний на молекулярно-генетическом уровне начали детально обсуждать сравнительно недавно, попытки индивидуализации терапии лейкозов с учетом факторов риска и возможности прогнозирования ответа на терапию предпринимались чуть ли не с момента использования первого противолейкозного препарата в конце 1940-х гг. Быстро нарастающее количество противолейкозных средств в распоряжении лечащих врачей, развитие лекарственной нечувствительности у пациентов и вариации результатов терапии заставляли искать разнообразные сочетания клинических и лабораторных подходов к выбору наиболее подходящей терапии [35-39].
Исследования лекарственной чувствительности опухолевых клеток in vitro имеют более чем полувековую историю. Уже к 1990-м гг. широко применялись достаточно надежные методы лабораторного тестирования лекарственной чувствительности лейкозных клеток, которые коррелировали с клинической эффективностью терапии, что нашло свое отражение в ряде публикаций [17, 40-42] и продолжает подтверждаться в той или иной степени в более поздних работах при лейкозах взрослых [43-51] и детей [47, 51-65].
Даже при хроническом лимфоци-тарном лейкозе, при котором, несмотря на внедрение новых методов терапии, обычно не удавалось зарегистрировать заметное увеличение продолжительности жизни пациентов, появились указания на возможность прогнозирования увеличения продолжительности жизни без прогрессии и общей выживаемости при проведении терапии, основанной на учете лекарственной чувствительности клеток [66].
В эпоху возможности полной идентификации генома любого индивидуума и генетических особенностей возникшей у него опухоли, а также достижений фар-макогеномики логичным представляется внедрение научно и клинически обоснованных более совершенных молекуляр-но-генетических методов, с которыми может быть связано полное излечение пациента путем подбора адекватной терапии. Однако в клинических условиях пока ориентируются на анализ факторов риска и оценку степени эрадикации лейкозных клеток из организма на основании молекулярных исследований, т.е. на диагностику минимальной остаточной болезни.
В связи с этим особые отношения складываются между определением лекарственной чувствительности клеток и прогнозированием состояния пациентов после терапии, например, при остром лейкозе у детей, путем оценки минимальной остаточной болезни [67]. При этом, по-видимому, важно выяснение значимости каждого метода в конкретных ситуациях и их сочетаемости.
Диагностика лекарственной чувствительности способствует выбору вариантов терапии, основанному на учете ответа клеток на лекарственные средства ex vivo, тогда как при диагностике минимальной остаточной болезни определяется результат терапии пациента in vivo, зависящий не только от химиотерапии, но и от действия всех защитных систем организма. Естественно, что прогнозирование вероятности рецидива, ремиссии или излечения во втором случае должно быть максимально точным, однако, к сожалению, оно, по-видимому, не является безусловным [68-69]. Действительно, в группе пациентов с острым лейкозом, у которых после химиотерапии не выявляется минимальная остаточная болезнь, рецидивы встречаются гораздо реже, чем у пациентов с определенным уровнем диагностируемой остаточной болезни [67]. Нельзя, однако, забывать, что иногда при этом используются различные подходы к самой методике определения минимальной остаточной болезни и результаты бывают не столь однозначными [68-70].
Несмотря на то что известная гетерогенность ответа пациентов на терапию [71] полностью не определяется вариантами взаимодействия клеток с лекарственными средствами вне организма, доклинический ответ in vitro может исключить назначение неэффективных для данного пациента лекарственных средств,
что является одним из способов предупреждения развития множественной лекарственной резистентности, а также использования редуцированной цитоста-тической нагрузки. Важно подчеркнуть, что уменьшение дозы лекарственных средств в ряде случаев не снижает эффективности терапии, но уменьшает количество сопутствующих инфекционных осложнений [67].
Следует отметить, что интенсификация терапии в соответствующих условиях, несмотря на ее токсичность, может усиливать противоопухолевый ответ. С другой стороны, при определении лекарственной чувствительности клеток перед каждым курсом терапии имеется возможность мониторирования адекватности терапии в течение заболевания.
Если в настоящее время увеличивается число исследователей и лечащих врачей, которые прекрасно сознают, что индивидуализация терапии не может обеспечиваться типовыми протоколами, то это еще не означает принятия ими в качестве руководства к действию ряда положений концепции уникальности опухолевого заболевания у каждого пациента. Тем более что в части случаев с помощью увеличения дозы лекарственных средств, как уже отмечалось, удается получить определенный ответ на терапию. Однако при этом не следует забывать о ближайших и отдаленных негативных последствиях высокодозной химиотерапии. Кроме того, стандартное использование даже риск-адаптированной комплексной терапии не исключает неадекватное применение отдельных препаратов, в том числе и дорогостоящих, в то время как подбор сочетания противоопухолевых лекарственных средств in vitro может оказаться эффективным и в критических ситуациях (терапия отчаяния или спасения).
Несмотря на большое количество не только более ранних сообщений о прогностической значимости тестирования лекарственной чувствительности клеток in vitro при лейкозах у взрослых и детей, но и упомянутых выше аналогичных данных последних лет, этот подход к персо-нализации терапии фактически не рассматривается как общепринятый.
Определение лекарственной чувствительности клеток относится в большей степени к исследовательским клиническим протоколам или осуществляется в ряде стран на платной основе по желанию пациентов [19, 20]. В тех случаях, в которых признается, что выполненное исследование лекарственной чувствитель-
ности может принести пользу пациенту при назначении терапии (например, при хроническом лимфоцитарном лейкозе), в условиях страховой медицины иногда допускается компенсация стоимости анализа (MediCare, США).
Следует иметь в виду, что ответ на длительную, часто многокомпонентную терапию пациентов, по-видимому, не может оцениваться по однократному определению лекарственной чувствительности клеток in vitro в начале терапии в момент выбора адекватных лекарственных средств, так как во время долгосрочного лечения опухолевого процесса может формироваться не просто нечувствительность к этим средствам, но и перекрестная, множественная и даже плей-отропная нечувствительность. Поэтому неудивительно отсутствие выраженной корреляции между результатами различных предсказательных тестов [67], среди которых обнаруживаются и ложнополо-жительные и ложноотрицательные результаты. Более того, такой факт может толковаться с позиций доказательной медицины не в пользу целесообразности доклинической диагностики индивидуальной лекарственной чувствительности пациентов.
Нельзя также забывать, что лекарственная чувствительность клеток, определяемая in vitro, имеет, как и всякий любой диагностический или прогностический показатель, определенные ограничения, характерные для краткосрочно действующего теста, а именно, отражает лекарственную чувствительность лей-козных клеток в течение проведения конкретной терапии, не предсказывая вероятность клоновой эволюции в популяции опухолевых клеток и длительность поддержания индуцированной ремиссии. Однако обнаружение лекарственной резистентности к ряду лекарственных средств можно использовать и для стратификации риска. Этот фактор риска коррелирует с другими факторами риска либо является независимым.
Кроме того, следует также отметить, что лекарственная чувствительность лей-козных клеток пациентов не исключает токсического действия химиотерапии на другие ткани и органы и ухудшения состояния пациентов вследствие обострения сопутствующих заболеваний вне связи с прогрессированием основного заболевания. Зарегистрировать увеличение продолжительности жизни пациентов в таких случаях не удается. Вместе с тем при положительном ответе клеток на лекарственные средства in vitro допустимо
ожидать более ранний ответ пациентов на терапию. Более того, избавление пациентов от введения неэффективных токсических противоопухолевых препаратов, которые вносят свой вклад в развитие острых и отсроченных осложнений с ухудшением качества жизни, может стать одним из существенных элементов персонализированной терапии.
Таким образом, функционирование различных механизмов лекарственной резистентности в опухолевых клетках, что в конечном итоге обычно определяет неэффективность противоопухолевой терапии, является основанием для поиска интегрального способа мониторирования состояния процессов, ответственных за продолжение опухолевого роста в организме, обусловленного сменой клонов, несмотря на интенсификацию терапии, которая, в свою очередь, может этому способствовать.
Обсуждаемые методы диагностики лекарственной резистентности пациентов, основанные на генетическом анализе измененных клеток (для некоторых групп генов или при полном анализе генома в перспективе), могут быть в настоящее время дополнены более или менее трудоемкими, но достаточно информативными интегральными тестами прямого определения лекарственной чувствительности клеток in vitro. Эти методы, по-видимому, не альтернативны, и являются скорее взаимодополняющими, чем взаимозаменяемыми, особенно в эпоху перехода к персонализированой терапии. При этом для более углубленного изучения патогенеза заболевания определенный интерес представляет одновременное исследование соответствия между генотипом и фенотипом клеток. Наряду с этим появляется возможность не только прогнозировать ответ организма на чувствительность-адаптированную терапию, но и регулировать ее в процессе выполнения.
Очевидно, что стратегия повышения эффективности терапии при лейкозах, как, впрочем, и при солидных опухолях, включает в себя глобальное направление, определяемое идентификацией генома опухолевых клеток конкретного пациента, дополненное решением тактической задачи мониторирования лекарственной чувствительности клеток ex vivo на разных этапах течения заболевания. Однако внедрение персонализированной медицины лейкозов, основанной на фар-макогеномике в сочетании с непосредственной оценкой клеточного ответа на лекарственные средства, предусматри-
вает пересмотр отдельных устоявшихся представлений. Преодоление обусловленных самыми различными причинами ограничений, препятствующих осуществлению персонализированной терапии, остается постоянной задачей медицины.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Jain K.K. // Exp. Rev. Mol. Diagn. - 2002. - N 2. -P. 299-301.
2. Чехун В.Ф. // Онкология. - 2012. - Т. 14, № 2 (52). - С. 84-88.
3. Wade R, Di Bernardo MC, Richards S. et al. // Haematologica. - 2011. - Vol. 96, N 10. - P. 1496-1503.
4. Haussler D. UC Santa Cruz builds national data center for cancer genome research. - Mode of access: http://news.ucsc.edu/2012/05/cancer-genomics.
5. Madian A.G, WheeierH.E, Jones R.B. et al. // Trends in Genetics. - 2012. - Vol. 28, N 10. - P. 487-495.
6. Krause G, Kuckertz M, Kerwien S. et al. // Chronic Lymphocytic Leukemia / ed. by P. Opepezzo. - 2012. -P. 323-338.
7. Malavasi F, Deaglio S, Damle R. et al. // Blood. -2011. -. Vol. 118, N 13. - P. 3470-3478.
8. Mayr L, Bojank D. // Curr. Opin. Pharmacol. -2009. - Vol. 9. - P. 580-588.
9. Takimoto C. // Cancer Chemiother. Pharmacol. -2003. - Vol. 52. - P. 29-33.
10. Efferth T, Konkimalla B, Wang Y et al. // Clin. Cancer Res. - 2008. - Vol. 10, N 8. - P. 2405-2412.
11. Voskoglou-Nomicos T., Pater J, Seymour L. // Clin. Cancer Res. - 2003. - Vol. 9. - P. 4227-4239.
12. Deeken J., Robey R, Shukla S. // Molec. Pharmacol. - 2009. - Vol. 76 N 5. - P. 946-956.
13. Shoemaker R. // Nature Reviews. - 2006. - Vol. 6. - P. 813-823.
14. Boyd M.R. // Anticancer Drug Development Guide: Preclinical Screening, Clinical Trials, and Approval. -New Jersey: Humana Press. - 2004. - P. 23-42.
15. Suggit M, Bibby C. // Clin. Cancer Res. - 2005. -Vol. 11. - P. 971-981.
16. СвирновскийА.И., Сергиенко Т.Ф., ПасюковВ.В. и др. // Пробл. здоровья и экологии. - 2011. - № 3 (29). - С. 94-100.
17. Kaspers G.J., Veerman A.J., Pieters R. et al. // Blood. - 1997. - Vol. 90, N 7. - P. 2723-2729.
18. Bosanquet A.G., Nygren P., Weisenthal L.M. // Innovate leukemia and lymphoma therapy / G.J. Kaspers, B. Coiffer, M.C. Heinrich, E.H. Estey (eds.). - New York: Informa Healthcare. - 2008. -P. 23-43.
19. Rational Therpeutics. - Mode of access: http:// www.rational-t.com.
20. Wiesental Cancer Group. - Mode of access: http: // weisenthalcancer.com.
21. Klepfish A.., Rachmilevitz E.A., Kotsiandis I. // Q. J. Med. - 2008. - Vol. 101. - P. 737-740.
22. Zent C.S., Secreto C.R., LaPlant B.R. // Leuk. Res. - 2008. - Vol. 32, N 12. - P. 1849-1856.
23. SvirnovskiA.I, Shman T.V., Serhiyenka T.Fet al. // Hematology - 2009. - Vol. 14, N 4. - P. 204-212.
24. Xia CQ, Smith P.G. et al. // Mol. Pharmacol. -
2012. -. Vol. 82, N 6. - P. 1008-1021.
25. Kosztyu P., Dolezel P, Mlejnek P. // Pharmacol. Res. - 2013. - Vol. 67, N 1. - P. 79-83.
26. Scheiner M.A., da Cunha Vasconcelos F // J. Cancer Res. Clin. Oncol. - 2012. - Vol. 138, N 6. -P. 959-969.
27. Greystoke A, O'ConnorA.P.B, Linton K. et al. // Br. J. Cancer. - 2011. - Vol. 104, N 4. - P. 719-725.
28. MorabitoF, DeFilippiR, LaurentiL. et al. // Blood. -2011. - Vol. 118, N 15. - P. 3657-3660.
29. Sivina M, Hartman E, Kipps T J. et al. // Blood. -2011. - Vol. 117, N 5. - P. 1662-1669.
30. Burgess M, Cheung C, Chambers L. // Leuk. Lymphoma. - 2012. - Mode of access: doi: 10.3109/10428194.2012.672735.
31. Rosenquist R, Cortese D, Bhoi S. // Leuk. Lymphoma. - 2013. - Mode of access: doi: 10.3109/10428194.2013.783913.
32. Mirkowska P., Hofmann A., Sedek L. // Blood. -
2013. - Vol. 121, N 25. - P. e149-59.
33. Paralkar VR, Weiss M.J. // Blood. - 2013. - Vol. 121, N 24. - P. 4842-4846.
34. Navarro A., Clot G, Hernandes L. // Clin. Cancer Res. - 2013. - Vol. 19, N 12. - P. 3121-3129.
35. Kaspers G.J, Pieters R, Van Zantwijk C.H. et al. // Blood. - 1998. - Vol. 92, N 1. - P. 259-266.
36. Kaspers G.J, Veerman A.J, Pieters R. et al. // Blood. - 1997. - Vol. 90, N 7. - P. 2723-2729.
37. Zhou J, Goldwasser M.A., Li A. et al. // Blood. -2007. - Vol. 110, N 5. - P. 1607-1611.
38. zur Stadt U, Harms D.O, Schluter S. et al. // Leukemia. - 2001. - Vol. 15, N 2. - P. 283-285.
39. van Dongen J.J., Seriu T, Panzer-Grumayer E.R. et al. // Lancet. - 1998. - Vol. 352, N 9154. - P. 17311738.
40. Kaspers G.J, Pieters R, Van Zantwijk C.H. // Br. J. Cancer. - 1991. - Vol. 64, N 3. - P. 469-474.
41.Pieters R, Huismans D.R., Loonen A.. et al. // Lancet. - 1991. - Vol. 338, N 8764. - P. 399-403.
42. Pieters R, den Boer M.L., Duiian M. et al. // Leukemia. - 1998. - Vol. 12, N 9. - P. 1344-1348.
43. Dogan A.L, Kars A, Canpinar H. // Turk. J. of Cancer. - 2004. - Vol. 34, N 2. - P. 75-80.
44. Aleskog A., Larson R, Hoglund M. et al. // Anticancer Drugs. - 2005. - Vol. 16, N 3. - P. 277-283.
45. Quartino A, Rarisson MO, Freijs A. et al. // J. Clin. Pharmacol. - 2007. - Vol. 47. - P. 1014-1021
46. Zhong Y, Bakke AO, Fan G. et al. // Cytometry. -2007. -Vol. 72B, N 3. - P. 189-195.
47. Jun K.R., Jang S, ChiH.S. et al. // Korean J. Lab. Med. - 2007. - Vol. 27, N 2. - P. 89-95.
48. Сергиенко Т.Ф. Устойчивость лимфоцитов к повреждающим воздействиям и ее значние для оценки лекарственной чувствительности клеток при хроническом лимфоцитарном лейкозе: автореф. дис. ... канд. биол. наук: 14.00.29. - Минск, 2010. - 24 с.
49. Свирновский А.И., Сергиенко Т.Ф, Смирно-
ва Л.А. и др. // Здравоохранение. - 2010. - № 3. -С. 57-60.
50. Иншаков А.Н. Фармакодинамическое моделирование опухолевых клеток хронического лимфо-лейкоза и множественной миеломы к химиопре-паратам in vitro: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.12. - М., 2012. - 24 с.
51. Свирновский А.И., Сергиенко Т.Ф, Алейникова О.В. и др. // Здравоохранение. - 2012. - № 7. -С. 8-13.
52. Yamada S, Hongo T., Okada S. et al. // Leukemia. -2001. - Vol. 15. - P. 1892-1897.
53. Астрелина Т.А. // Гематология и трансфузиоло-гия. - 2002. - № 4. - С. 3-7.
54. Шман Т.В., Савицкий В.П., Алейникова О.В. // Вопр. гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. - 2003. -Т. 2, № 4. - С. 23-26.
55. Frost B.M., Nygren P., Gustafsson G. et al. // Br. J. Haematol. - 2003. - Vol. 122, N 3. - P. 376-385.
56. Den Boer M.L, Harms DO., Pieters R. et al. // J. Clin. Oncol. - 2003. - Vol. 21, N 17. - P. 3262-3268.
57. Styczynski J, Wysocki M. // J. Clin. Oncol. -2004. - Vol. 22, N 5. - P. 963-964.
58. Кузнецова С.С. Определение чувствительности бластных клеток к противоопухолевым химиопрепа-ратам у детей с острыми лейкозами: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.14. - М., 2004. - 25 с.
59. Сторожков Г.И. Клиническое значение чувствительности лейкемических клеток к химиотерапии при острых нелимфобластных лейкозах у детей (по результатам МТТ-теста ex vivo): автореф. дис. ... канд. биол. наук: 14.00.29. - М., 2004. - 22 с.
60. Casterion R., Vebra M, Citores M.-J. et al. // Leuk. Lymphoma. - 2009. - Vol. 50, N 4. - P. 503-603.
61. Galderisi F, Stork L., Ju Li et al. // Pediatric Blood Cancer. - 2009. - Vol. 53, N 4. - P. 543-550.
62. Lonnerholm G, Thorn I, Sundstrom C. et al. // Leuk. Res. - 2009. - Vol. 33, N 1. - P. 46-53.
63. Piatkowska M, Styczynski J., Kolodziej B. et al. // Leuk. Lymphoma. - 2012. - DOI: 10.3109/10428194.2012.741231.
64. Styczynski J, Piatkowska M, Czyzeskt K. et al. // Anticancer Res. - 2013. - Vol. 33, N 3. - P. 1189-1193.
65. Styczynski J., Piatkowska M., Javorska-Posadzy A. et al. // Anticancer Res. - 2012. - Vol. 32, N 12. -P. 5495-5499.
66. Matutes E, Bosanquet A.G, Wade R. et al. // Leukemia. - 2013. - Vol. 27. - P. 507-510.
67. Escherich G, Troeger A, Gobel U. et al. // Haematologica. - 2010. - doi: 10.3324/ haematol.2010.039735.
68. Chomel J-C, Bonnet M-L, SorelN. et al. // Blood. -
2011. - Vol. 118, N 13. - P. 3657-3660.
69. Shayegil N, Kramer M, Bornhhauser M. et al. // Blood. - 2013. - doi:10.1182/blood-2012-10-461749.
70. Schuhl A, Besq J, Humphry S. et al. // Blood. -
2012. - Vol. 120. - P. 4117-4118.
71. Cramer P., Fink A.-M, Bush R. et al. // Leuk. Lymphoma. - 2013. - doi:10.3109/10428194.2013.796050.
Поступила 17.05.2013 г.
Вниманию авторов и рекламодателей
Многие интересные, новаторские идеи и технологии не доходят до конечного пользователя. Причин этому много. Для многократного увеличения читаемости и цитируемости предлагаем активнее пользоваться нашими дополнительными услугами: одновременно с опубликованием в журнале «Медицинские новости» Вы можете заказать размещение Ваших статей на нашем сайте www.mednovosti.by, имеющем посещаемость 180-230 тыс. кликов в месяц из 112 стран мира. Также на сайте можно активировать и ранее опубликованные в журнале статьи в разделе «Медицинские новости. Архив», начиная с 2007 г. Это будет способствовать увеличению читаемости Ваших статей в десятки раз и цитируемости - не менее чем в 4,5 раза.
Подробности на сайте www.mednovosti.by в разделе «О сайте».
Справки по телефону в Минске: (+375 17) 226-03-95
