CC BY
35
ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫГч"
Прогнозирование при хроническом лимфоцитарном лейкозе на этапе разработки новых методов терапии и интенсивного развития представлений о биологии заболевания
Свирновский А.И., доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией механизмов клеточной
лекарственной резистентности РНПЦ трансфузиологии и медицинских биотехнологий, Минск
Svirnovski A.I.
Republic Research & Production Center for Transfusiology and Medical Biotechnologies, Minsk, Belarus
CLL prognosis in the period of new developments in disease treatment and biology
Резюме. Анализ разнообразных прогностических показателей и их сочетаний при хроническом лимфоцитарном лейкозе дает основание считать, что наибольшее значение имеют те, которые ассоциированы с клиническими проявлениями опухолевого процесса, ответом на терапию и выживаемостью пациентов. Возможность предсказания ответа на терапию предпочтительнее поиска новых факторов риска. Ключевые слова: хронический лимфоцитарный лейкоз, терапия.
Summary. Analysis of variable prognostic factors and their combinations in chronic lymphocytic leukemia nowadays demonstrates that markers associated with clinical behaviour of leukemia, response to therapy and patients survival are of significance. The possibility of response prediction to treatment is clinically more preferable than new risk factors search. Keywords: chronic lymphocytic leukemia, treatment.
До настоящего времени хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ) считается практически неизлечимым заболеванием вне зависимости от выраженных различий в характере течения этой болезни у пациентов: от случаев, которые в течение длительного периода, измеряемого годами, после момента диагностики, не нуждаются в терапии, до ситуаций, в которых потребность в агрессивном лечении возникает быстро. Естественно, что между двумя контрастными когортами пациентов можно выделить и ряд промежуточных групп с различной по интенсивности потребностью в терапии.
Вместе с тем в одно- и многоцентровых исследованиях показана эффективность терапии при менее благоприятных вариантах ХЛЛ и даже при формировании резистентности к первичной начальной терапии [1, 2]. Успехи терапии ХЛЛ обусловлены созданием новых протоколов не только путем комбинаций известных лекарственных средств, обеспечивающих до 70% полных ремиссий [3, 4], но и на основе препаратов, которые проходят или недавно прошли клинические ис-
пытания (флавоперидол, леналидомид, облимерсен, люмиликсимаб, офатумумаб [2, 5, 6]. Среди возможных кандидатов в терапевтические агенты - ингибиторы апоптоза, ингибиторы теломераз, микро-РНК, некоторые факторы, формирующие микроокружение клеток в органах кроветворения и лимфопоэза [7, 8].
Параллельно с совершенствованием подходов к терапии, с помощью которой становится возможным увеличить выживаемость пациентов, продолжается интенсивное изучение биологии ХЛЛ [9, 10], что, с одной стороны, служит основанием для разработки новых вариантов терапии, а с другой - варианты ответов на терапию сами по себе выявляют новые биологические свойства лейкозных клеток. Развиваемая концепция о связи биологического фенотипа лейкозных клеток и особенностей течения гематологического заболевания с учетом осложнений и сопутствующих заболеваний, что фактически рассматривается как клинический фенотип [11], указывает на продуктивность изучения этих двух явлений в тесном единстве,
если принимать во внимание результат их взаимодействия.
Таким образом, результаты медико-биологических исследований последнего десятилетия в области ХЛЛ позволили подойти с новых, более плодотворных, в первую очередь для пациента, позиций к прогнозированию течения этого заболевания.
Если постановка диагноза ХЛЛ, как правило, не вызывает больших затруднений [12], то предсказание событий, которые ожидают пациента в будущем, требует принять во внимание очень многие факторы и тщательно их в совокупности проанализировать. Медицинское заключение об ожидаемом течении и исходе ХЛЛ включает в себя как общие для многих опухолевых заболеваний положения, так и более характерные для ХЛЛ критерии. Здесь же, по-видимому, уместно отметить, что мелкоклеточная лимфома считается почти идентичной ХЛЛ по многим своим параметрам и поэтому рассматривается с ним в одной группе заболеваний [13].
Естественно, что при этом учитываются вариант и стадия болезни, скорость ее
развития, возраст, пол, общее состояние пациента, морфологические, иммунологические, цитогенетические, молеку-лярно-генетические свойства лейкозных клеток, ряд биохимических показателей крови, которые отражают реакции систем организма на опухолевый процесс, а также наличие сопутствующих заболеваний, возникновение которых не связано с ХЛЛ, но влияет на его течение. Особое внимание уделяется ответу на предшествующую терапию у леченых пациентов. Все эти данные, часть из которых может меняться в процессе течения болезни, определяют прогноз при ХЛЛ и, главное, стратегию ведения больного, включающую и тактику терапии. Одновременно используют известные из литературы статистические сведения для групп пациентов со сходными вариантами заболевания.
Однако соотношение роли в общем процессе прогнозирования отдельных факторов, которые используются с указанной целью, нуждается в периодическом пересмотре, что является предметом клинических и экспериментально-теоретических исследований и обобщено в настоящем аналитическом обзоре, в котором прогнозирование рассматривается с различных точек зрения.
Предпосылки для формирования новых подходов к прогнозированию при ХЛЛ. Прогнозирование подразумевает прежде всего выявление факторов, которые ассоциируются с клиническим поведением опухоли, ответом на терапию и выживаемостью пациентов [14]. Причем главное в период активного внедрения новых методов агрессивной терапии со всеми вытекающими последствиями -это не просто стратификация риска, а предсказание ответа на терапию, от которой в итоге зависит выживаемость. При гематологических заболеваниях опухолевой природы установлена частичная эффективность прогнозирования клинического ответа пациентов на риск-адаптированную терапию, основанную на совокупности особенностей клинического течения заболевания, морфологических, иммунологических, биохимических, цитогенетических и мо-лекулярно-генетических свойств клеток, составляющих морфологический субстрат заболевания [15].
Внедрение новых методов терапии требует одновременной оценки ее адекватности для пациента, так как чем жестче терапия, тем выше ее токсичность и, соответственно, стоимость. Однако многие известные показатели благоприятно-
го, промежуточного и неблагоприятного прогноза однозначно не указывают на чувствительность клеток пациентов к лекарственным средствам [16]. Несмотря на то что разработаны комплексы маркеров прогнозирования, корреляции между молекулярно-генетическими маркерами и клиникой чаще всего установлены только для небольших когорт. Изменчивая лекарственная чувствительность лейкозных клеток, часто независимо от отдельных более стабильных молекулярно-генети-ческих и молекулярно-цитогенетических свойств клеток, может выступать в роли интегрального теста, характеризующего предполагемый ответ пациента на терапию [11, 16].
Накапливаются также данные даже о сомнительности предсказания по некоторым хорошо известным маркерам [15] и о необходимости валидации ряда старых и новых показателей. Более того, не исключено, что плохой прогноз может быть опровергнут подобранной терапией [17, 18]. Диагностика лекарственной чувствительности пациентов на клеточном уровне дает возможность мониторировать в процессе лечения степень этой чувствительности и принимать соответствующие клинические решения.
Таким образом, в прогнозировании ХЛЛ в последнее время выявляется тенденция сопоставления тактики ведения пациентов с ХЛЛ не столько с факторами риска, сколько с предикторами ответа на терапию. Следовательно, в этой области предпочтение отдается новым целям и задачам. Прогностические факторы вряд ли сегодня имеют смысл, если они клинически не релевантны, т.е. не прогнозируют ответ на терапию. Онкогемато-логия в настоящий момент, по-видимому, не столько нуждается в новых прогностических факторах для стратификации риска, сколько в предикторах, которые более специфичны для выбора терапии.
Прогнозирование заболеваемости ХЛЛ. Представляет прежде всего интерес вопрос о реальности прогноза распространения ХЛЛ в связи с постарением населения в ряде стран. По-видимому, рост заболеваемости ХЛЛ в тех регионах, в которых он традиционно встречается (Северная Америка, Европа), должен заставлять задумываться о прогнозировании возникновения этого заболевания в тех или иных субпопуляциях, хотя это прогнозирование пока носит несколько гипотетический характер. Тем не менее в США, например, в течение года заболевают ХЛЛ около 15 000 человек и около 4500 человек умирают [19]. В Беларуси
эти величины составляют 498 и 336 человек соответственно [20].
Действительно, считается, что возрастание заболеваемости может быть связано с постарением населения (медиана возраста заболевших пациентов в США между 65 и 72 годами). Однако заболевание стало встречаться и в более молодом возрасте (около 10% заболевших находятся в возрасте до 50 лет). Допускается, но не подтверждена роль многократной иммунизации населения при наличии дополнительных, пока не выясненных условий, явных и скрытых аутоиммунных расстройств. Вероятно, немалую роль играет связанная с полом и возрастом перестройка работы гормональной системы организма. Действие химических канцерогенов или ионизирующей радиации обычно не рассматривается в качестве основного этиологического фактора, однако исключить полностью их участие, по-видимому, нельзя.
Расовая принадлежность и условия обитания, очевидно, имеют определенное отношение к возникновению ХЛЛ [21]. С другой стороны, наследственная предрасположенность к возникновению заболевания оказывается достаточно заметной: 20% пациентов с ХЛЛ имеют родственника с ХЛЛ или другим хроническим лимфопролиферативным заболеванием. Нельзя не принять во внимание и случаи синдрома ожидания (более раннее начало и агрессивное течение заболевания у потомков пациентов). Однако предрасположенность к заболеванию по этому показателю не прослеживается у большинства заболевших. Важно отметить, что предрасположенность к развитию ХЛЛ у американцев африканского происхождения ниже, чем у представителей белой расы, тогда как общая выживаемость при этом заболевании выше у последних. Дифференциальный генетический риск ХЛЛ может быть обусловлен нуклеотид-ным полиморфизмом генов [22].
Более определенный признак, указывающий на возможность предсказания развития ХЛЛ у конкретного лица, - обнаружение бессимптомного клонального В-лимфоцитоза, который диагностируется у 10% родственников пациентов. Вместе с тем возможно, что это уже начальная стадия заболевания, тем более, что бессимптомный моноклональный лимфо-цитоз обнаруживается и у 3-5% здоровых лиц старше 50 лет, которые не являются родственниками пациентов с ХЛЛ. Ретроспективный анализ клеточного состава крови заболевших ХЛЛ показывает, что моноклональный лимфоцитоз диагно-
стируется у подавляющего большинства заболевших за период времени от 6 месяцев до более чем 6 лет.
В целом прогнозирование вероятности развития ХЛЛ может считаться доказательным пока только при обнаружении у практически здоровых людей монокло-нального В-лимфоцитоза, который может быть выявлен с помощью соответствующих молекулярно-генетических исследований (мутации гена тяжелых цепей 1дУИ, репертуар генов тяжелых цепей, так как использование определенных сегментов генов тяжелой цепи иммуноглобулинов связано с потенциальным развитием лейкоза). Другие факторы риска непосредственно не индуцируют ХЛЛ, но, вероятно, могут влиять на его развитие.
Маркеры прогнозирования течения заболевания. Выбор маркеров прогнозирования исторически определен прежде всего их доступностью. По мере расширения представлений о патогенезе заболевания увеличивалось число маркеров, которые требовали привлечения не только физикальных методов исследования и данных морфологического анализа крови, костного мозга, лимфатических узлов. Использование иммунологических, цитогенетических молекулярно-генети-ческих и других методов, несмотря на их дороговизну, становилось все более оправданным, так как полученная с их помощью информация указывала даже на выбор целесообразной терапии. Часть маркеров - непосредственно продукты опухолевого роста, тогда как другие маркеры являются продуктами, отражающими реакцию организма на опухолевый процесс. При этом следует иметь в виду, что наличие нескольких неблагоприятных показателей может усугублять неблагоприятный прогноз.
Уровни прогнозирования (молекулярный, клеточный, межклеточных взаимодействий, органный) могут быть связаны с генными мутациями, хромосомными аберрациями, биохимическими, иммунологическими, клиническими и другими показателями состояния организма, указывающими на наличие осложнений, сопутствующих заболеваний. С другой стороны все маркеры прогнозирования состояния пациентов можно разделить, иногда достаточно условно, на стабильные, относительно стабильные и изменчивые в процессе опухолевой прогрессии и терапии. В соответствии с этим прогнозирование может быть долгосрочным либо краткосрочным, что необходимо учитывать при составлении прогнозов.
Корреляция между клиническими проявлениями и отдельными молекулярными факторами часто наблюдается, как упоминалось ранее, только в небольших когортах. Клинический фенотип и биологический фенотип клеток в случаях их соответствия или несоответствия могут быть проанализированы с точки зрения степени их адекватности в клинических условиях как фактор прогнозирования.
Стабильные молекулярно-генетиче-ские маркеры прогноза ХЛЛ. Мутантный статус генов тяжелых цепей иммуноглобулинов характерен для более зрелых В-клеток. Отсутствие соматических мутаций в лейкозных В-клетках указывает на их происхождение из менее зрелых клеток и на более агрессивное течение болезни [23, 24]. Поэтому немутантный статус клеток ассоциируется с неблагоприятным прогнозом. Обычно это касается долгосрочного прогноза, хотя считается, что на всех стадиях заболевания обнаруживаются различия в состоянии пациентов в зависимости от мутантного статуса лейкозных клеток.
У пациентов с мутантным статусом генов 1дУИ заболевание протекает медленно, они лучше отвечают на терапию, когда в ней возникает необходимость. Более короткая выживаемость пациентов характерна именно для носителей нему-тантных генов тяжелых цепей иммуноглобулинов. Эти клетки и в большей степени подвержены накоплению хромосомных аберраций. Вместе с тем, если перестройка вариабельной области тяжелых цепей иммуноглобулинов кодируется геном УИ3-21 [24, 25], то прогноз оказывается неблагоприятным вне зависимости от статуса мутантности. Очевидно, что усугубление неблагоприятнтного прогноза и/или отмена благоприятного прогноза могут быть связаны с влиянием и других факторов. Важно подчеркнуть, что состояние мутантности генов вариабельной области тяжелых цепей иммуноглобулинов возникает на ранних этапах формирования болезни и остается стабильным в последующем. Все это дает основание рассматривать мутантный статус генов 1дУИ как один из лучших долгосрочных прогностических показателей.
Более того, оказалось, что количественный показатель степени мутант-ности имеет определенный смысл [14]. Обычно клетки считаются мутантными, если их ген более чем на 2% отличаются от герминального гена. Причем при большей величине мутантности (выше 5%) прогноз является более благоприятным. Интересно отметить, что в субпопуляци-
ях пациентов с ХЛЛ из России, Беларуси, Украины, Северной Европы частота случаев с мутированными УИ-генами колеблется в пределах 30-40%, тогда как в Испании, Великобритании, Греции клетки с мутированными генами встречаются в 50-60% случаев ХЛЛ, а во Франции, Италии, Иране, Китае - в 61-69% случаев [26]. Следует, однако, учесть, что на приведенные результаты могла влиять и величина самой выборки для исследований в разных странах.
С помощью генного профиля лейкоз-ных клеток, если анализируется экспрессия большого количества генов, можно разделить пациентов на прогностические подгруппы с учетом различия геномов нормальных и лейкозных клеток пациентов [27-31]. Так, различие геномов, в частности гиперэкспрессия компонентов пути, связанного с В-клеточными рецепторами (ВСЯ), обеспечивает более высокий уровень поверхностных 1дМ в не-мутантных клетках [32].
По-видимому, к этой группе стабильных маркеров можно относить показатели, определяющие и другие основные патогенетические звенья заболевания, так как формирующиеся в процессе становления болезни еще на додиагно-стическом этапе они уже постоянно присутствуют у пациента. Это касается, например, антигенных рецепторов на поверхности лейкозных клеток, т.е. тех структур, через которые воспринимаются сигналы, поддерживающие пролиферацию, которая, кстати, может быть связана с экспрессией ИАР-70, а также клональ-ных перестроек в популяции опухолевых клеток [33].
В прогнозировании ХЛЛ, по-видимому, должны играть существенную роль межклеточные взаимодействия, в том числе взаимоотношения между клонами. Поликлональность лимфо-идной популяции в организме - залог профилактики опухолевого роста и выполнения специфической функции лим-фоидной тканью.
Моноклональный характер опухолевого роста предполагает наличие различий в происхождении стволовых клеток при различных лимфопролиферативных заболеваниях. По-видимому, даже при ХЛЛ стволовые клетки могут быть различными для мутантных и немутантных клеток. Как уже отмечалось, при ХЛЛ важное значение приобретают межклеточные взаимодействия, так как проли-феративный сигнал мутантных клеток поддерживается микроокружением (антигены). Возможно, что немутированные
лейкозные клетки при ХЛЛ используют другие механизмы поддержания пролиферации, близкие к таковым при ОЛЛ, при котором стволовая лейкозная клетка с дифференцировкой в лимфоидном направлении не зависит в такой степени от внешних антигенных стимулов.
Более детальное изучение биологической сущности вариабельности лимфо-пролиферативных заболеваний (общие сигнальные пути), возможно, позволит вернуться к нескольким вариантам типовой терапии - от сложного вернуться к более простому при знании основных узловых патогенетических звеньев.
Экспрессия ZAP70 и CD38 и их прогностическая значимость. Белок Т-клеточного рецепторного комплекса ИАР70 обнаруживается (более чем в 5 раз чаще в клетках с немутантным статусом 1дУИ, чем в клетках с мутантным статусом) уже на стадии бессимптомного течения заболевания, постоянно экс-прессируется на лейкозных клетках при ХЛЛ и является неблагоприятным фактором прогноза, свидетельствуя даже о необходимости раннего начала лечения [34]. ИАР70 отражает уровень активности В-клеточных рецепторов (ВСЯ), способствуя клеточной пролиферации и обнаруживая определенную корреляцию со статусом !дУИ, хотя при этом выявляются некоторые несоответствия.
Повышение регулируемой микроокружением экспрессии [8] такого многофункционального трансмембранного гликопротеина, как CD38, ассоциируется с продвинутой стадией заболевания, высокой частотой лимфаденопатии, гепатомегалии и с неблагоприятной цитогенетикой, повышением уровней бета2-микроглобулина и растворимого рецептора CD23, укороченным временем удвоения числа лимфоцитов, укорочением времени до начала терапии и плохим ответом на терапию, что сопровождается сокращением периода заболевания без прогрессии [34, 35]. В совокупности эти данные позволяют рассматривать CD38 в качестве суррогатного маркера немутантного статуса !дУИ. Вместе с тем в отличие от ИАР70 экспрессия СD38 не является такой стабильной. В связи с этим часто остается открытым вопрос о том, с какой величины следует считать экспрессию уровня CD38 повышенной. CD38 и ИАР70 коррелируют друг с другом, но не со стадией болезни. Эти два маркера при обнаружении повышенной активности тимидинкиназы указывают на необходимость ранней терапии [2].
Относительно стабильные молеку-лярно-цитогенетические маркеры прогноза при ХЛЛ. Несмотря на то что эволюция кариотипа - обычное явление во время течения заболевания опухолевой природы, она не является обязательной. Аномалии хромосом поэтому отнесены к условно стабильным маркерам прогноза. Вместе с тем клональная эволюция может привести к появлению дополнительных аберраций хромосом, особенно после терапии флударабином [4] за счет экспансии резистентного клона. При наблюдении за группой пациентов в течение 11 лет у 17-43% из них может быть обнаружено аналогичное явление.
При ХЛЛ предпочтение отдается данным молекулярно-цитогенетического анализа, выполненного с помощью метода FISH (Fluorescence In Situ Hybridization), который позволяет провести анализ на интерфазных клетках в связи с трудностью осуществления анализа на мета-фазных клетках. Разрешающая способность метода FISH значительно выше, чем при использовании стандартного метода (клетки в стадии метафазы), что способствует более раннему выявлению наиболее значимых в прогностическом отношении аберраций. При этом оценка хромосомных аберраций, выявляемых в интерфазных клетках с помощью метода FISH, позволяет в значительной степени увеличить эффективность прогнозирования при ХЛЛ, хотя у 20% пациентов аберрации не обнаруживаются [4, 36].
Так, наличие del(17p), которая встречается у 16% пациентов, свидетельствует о потере р53 гена, который контролирует апоптоз клеток, и о плохом ответе на флу-дарабин, хотя пациенты, что принципиально важно, сохраняют чувствительность к алемтузумабу. Сходный эффект характерен и для мутации этого гена. Частота делеции нарастает с 5-10% у нелеченых пациентов до 45% у больных с рецидивом или рефрактерностью. Цитогенетическая аномалия, которая появляется в течение болезни или во время химиотерапии, у молодых пациентов является показанием к аллогенной трансплантации стволовых кроветворных клеток [37].
При del(11q) (встречается у 18% пациентов) отсутствует ген АТМ, увеличены лимфатические узлы, наблюдается низкий ответ на ритуксимаб или алем-тузумаб. Хотя пациенты реагируют на сочетанную терапию флударабин + ритуксимаб + циклофосфамид или ритуку-симаб + флударабин, прогноз остается плохим, при этом у более молодых пациентов выявляются В-симптомы. На-
растание цитогенетических аномалий в процессе химиотерапии обусловлено клональной эволюцией или экспансией клона с аберрациями высокого риска [35, 36, 38].
У 55% пациентов диагностируется Се1(13д), которая носит доброкачественный характер. Прогноз даже лучше, чем у больных с диплоидным кариотипом. При наличии трисомии 12д, которая выявляется у 7% пациентов (лишний промоторный ген), прогноз средний. Аберрации типа Се1(6д), транслокации 14д32, трисомии 3д, трисомии 8д встречаются редко. Нормальный диплоидный кариотип также ассоциируется со средним прогнозом.
Влияние сочетания прогностических факторов на прогноз. Мутантный статус !дУИ, экспрессия ИАР70, CD38, хромосомные аберрации и другие маркеры прогноза встречаются в различных сочетаниях. Экспрессия ИАР70 обычно не усиливает прогностическую информацию при наличии двух таких независимых прогностических факторов, как статус !дУИ и экспрессия CD38. Между экспрессией ИАР70 и статусом !дУИ существует тесная корреляция при отсутствии хромосомных аберраций [8, 39]. При отсутствии коэкспрессии ИАР70 и CD38 прогноз благоприятный, при наличии одного из этих факторов - промужуточный, плохой - при экспрессии обоих факторов (между крайними вариантами продолжительность жизни без терапии отличается более чем в 4 раза) [35, 40].
Самый плохой прогноз при Се1(17р), которая сочетается с другими неблагоприятными факторами: немутантный статус !дУН, быстрая прогрессия, раннее начало терапии, плохой ответ на нее, сниженная выживаемость. При наличии Се1(11д) продвинутая стадия сочетается с другими неблагоприятными факторами того же типа, как и в случае предыдущей делеции. Информация, обусловленная всеми четырьмя факторами ^38, ИАР70, немутантный статус !дУН и цитогенетические аномалии), является комплементарной и перекрывающейся, что требует дифференцированного, экономически оправданного подхода к ее получению.
Изменчивые маркеры прогноза ХЛЛ, характеризующие клинические критерии стадирования, морфологию и пролифе-ративную активность клеток, содержание некоторых факторов в сыворотке крови.
Разработанные системы показателей клинического статуса пациентов, которые отражают тяжесть их состояния (данные физикального обследования и показате-
ли общего анализа крови) [41, 42], в большей степени характеризуют категории риска, бесспорно важные с клинической точки зрения в данный момент, до сих пор не утратили своего значения. Продолжительность жизни пациентов в стадии А Binet et al. или в стадии 0 составляет более 10 лет, в стадиях B Binet и 1-2 Rai достигала уже только 5-7 лет, в стадиях С Binet и III-IV Rai - 2-3,5 лет. Несмотря на то что эти системы стадирования заболевания стали фактически классическими и широко используются в клинике, они в меньшей степени пригодны для предсказания прогрессирования заболевания на ранней стадии и тем более для прогнозирования ответа на терапию. Терапия рекомендована для пациентов в стадиях С и III-IV, а также в более ранних стадиях при наличии у пациентов B-симптомов (температура, ночная потливость, потеря веса) или других признаков активной болезни (быстрое прогрессирование, симптоматическая лимфаденопатия или спленомегалия).
Атипичные морфологические клетки в крови и костном мозге, большое количество пролимфоцитов, расщепленных лимфоцитов указывают на плохой прогноз, тогда как наличие разрушенных клеток может свидетельствовать о благоприятном прогнозе [43]. Принимаются во внимание степень и характер инфильтрации костного мозга. Нарастание симптомов заболевания, синдром Рихтера, про-лимфоцитоидная трансформация клеток являются показателями неблагоприятного прогноза.
При количестве лимфоцитов в крови более 30 х 106/л время удвоения числа лимфоцитов менее 12 мес. ассоциируется со снижением периода выживаемости без прогрессии и общей выживаемости [44]. Увеличение числа лимфоцитов более чем на 50% в течение 2 мес. является критерием активизации болезни и служит показанием для терапии. Несмотря на некоторое несоответствие (повышение продукции лимфоцитов при стабильности их числа в крови), этими показателями продолжают пользоваться, так как они включены в некоторые рекомендательные документы.
Повышенный уровень бета2-микрогло-булина в сыворотке крови [45]2 указывает на неблагоприятный прогноз (продвинутая стадия болезни, большой объем опухолевой ткани, высокая степень инфильтрации костного мозга, короткий период выживаемости без прогрессии), тогда как при низком уровне бета2-микроглобули-на чаще наблюдается по2лная ремиссия
при соответствующей терапии, не развивается нечувствительность к терапии и увеличивается общая выживаемость пациентов.
Уровень тимидинкиназы, отражающей пролиферативную активность клеток, при наличии ее в сыворотке в концентрации больше 15 ед/л является прогностически неблагоприятным и коррелирует со стадией болезни. Правда, на уровень двух последних факторов в сыворотке крови могут влиять и другие причины.
Содержание растворимого CD23 в сыворотке коррелирует с диффузной инфильтрацией костного мозга, размерами опухолевой ткани в организме, коротким временем удвоения числа лимфоцитов и прогрессированием заболевания на ранней стадии, а также со сниженной выживаемостью пациентов [47].
Лекарственная чувствительность клеток in vitro как лабильный показатель прогноза ответа пациентов на терапию. Лекарственную чувствительность пациентов на клеточном уровне также можно отнести к нестабильным прогностическим показателям. Однако вопрос о целесообразности ее использования в качестве прогностического теста продолжает обсуждаться. С одной стороны, с помощью интенсивной многокомпонентной химиоиммунотерапии удается получить общий ответ в 93-95% случаев с частотой полных ремиссий 72-82% [48, 49], а с другой, несмотря на улучшение результатов терапии пациентов, при этом мало увеличивается продолжительность их жизни из-за инфекционных осложнений, и остается группа больных, которые оказываются резистентными к терапии [50]. Тем более что резистентность к терапии с включением флударабина может наблюдаться и без известных маркеров резистентности [30, 51].
Вместе с тем определение лекарственной чувствительности клеток ex vivo дает возможность мониторировать в процессе лечения формирование лекарственной резистентности клеток к отдельным препаратам и их сочетаниям. Поэтому лекарственную чувствительность клеток желательно оценивать перед каждым циклом терапии. Это позволяет не только прогнозировать ответ на последующую терапию, но и при развитии лекарственной нечувствительности к стандартным протоколам оперативно их изменять, не исключая возможности создания так называемых протоколов спасения для конкретного пациента на основании исследования лекарственной чувствительности его клеток in vitro.
С этой целью можно использовать разработанный [52] набор реагентов, предназначенный прежде всего для скринин-говых исследований, для которых важны экономия времени и удобства при выполнении тестирования, т.е. доступность для клинико-диагностических лабораторий. При необходимости повышение степени персонификации терапии может быть достигнуто путем использования ex vivo не столько терапевтической скрининговой концентрации лекарственного средства, сколько при проведения тестирования клеток в широком дозовом диапазоне, так как это, в свою очередь, позволит прогнозировать целесообразность проведения высокодозной терапии.
Следует еще раз подчеркнуть, что констатация низкого, промежуточного и высокого риска безоговорочно не свидетельствует о степени чувствительности клеток пациентов к тому или иному лекарственному средству. Лекарственная чувствительность лейкозных клеток может быть не связана с отдельными молекулярно-генетическими или цитоге-нетическими свойствами клеток, а характеризовать предполагаемый ответ пациента на терапию.
Действительно, нельзя быть уверенным, что в число прогностических маркеров, доступных в клинике в настоящее время, входят все показатели, влияющие на лекарственную чувствительность клеток. Нужны не теоретические предположения, а оценка факторов, которые определяют ответ на терапию, и детальный анализ параметров этого ответа (раннего, долгосрочного).
Естественно, что при этом остается много нерешенных вопросов. Например, при высокой чувствительности клеток к препаратам повышается и вероятность токсических осложнений Лекарственная чувствительность и перекрестная лекарственная резистентность в соответствии с механизмами ее развития не является такой стабильной характеристикой клеток, как некоторые молекулярно-гене-тические характеристики. Усложненные методы диагностики лекарственной чувствительности in vitro часто требуют больших временных и материальных затрат, чем при скрининге, с использованием относительно сложных расчетов. Кроме того, клиника нуждаются в неоднократном применении этих методов у одного пациента. Тем не менее на значение показателей лекарственной чувствительности лейкозных клеток ex vivo как возможного предиктора ответа на терапию при различных опухолевых заболеваниях
кроветворной ткани указывается в ряде исследований, в которых сопоставляли клинический ответ на терапию с показателями, полученными до лечения [53-55].
Обращает на себя внимание и тот факт, что фактически лекарственная чувствительность клеток к цитостатиче-ским препаратам in vitro представляет собой классический тип функциональных маркеров. Возможность ответа ex vivo на оксидативный стресс при ХЛЛ клеток, которые в интактном состоянии содержат повышенное по сравнению с нормальными лимфоцитами количество активных форм кислорода, с целью выбора адекватной терапии также рассматривается как функциональная проба. Функциональным тестом можно считать и индукцию спектра экспрессии генов, и индукцию включения в клетку или в ее поверхностные мембраны флуоресцирующих зондов. По-видимому, такие показатели, которые индуцируются при воздействии на клетки in vitro, справедливо характеризовать как функциональные, оценивая их как лабильные показатели прогноза.
Ответ на предшествующую терапию как фактор прогноза. Клинические исследования, в которых доказывалось преимущество применения для лечения флударабина или флударабина с цикло-фосфамидом по сравнению с хлорамбу-цилом; сочетания флударабела, цикло-фосфамида и ритуксимаба по сравнению с сочетанием флударабела только с ци-клофосфамидом; бендамустина по сравнению с хлорамбуцилом; а также возможности достижения полной ремиссии при подкожном введении алемтузумаба или применении сочетания алемтузумаба с преднизолоном; комбинации таких четырех препаратов, как циклофосфамид, флударабин, алемтузумаб и ритуксимаб, следует учитывать при констатации отве-чаемости на терапию [56, 57].
Вероятность формирования множественной лекарственной устойчивости -неблагоприятный показатель прогноза. Наличие ответа на предшествующую терапию имеет существенное значение, так как 70% полных респондеров остаются в ремиссии после терапии флударабин + циклофосфамид + ритуксимаб в течение 5 лет. Однако вероятность клональной эволюции влечет за собой необходимость эволюции терапии [58-60], число вариантов которой может быть большим, вплоть до использования различных режимов трансплантации стволовых кроветворных клеток [61-67].
Оценка полноты ответа на терапию с помощью диагностики минимальной
остаточной болезни - основание для более адекватного прогноза [49, 68]. Согласно установленным и ставшими уже стандартными представлениями, лейкоз считается рефрактерным при отсутствии ответа или продолжительности поддержания результатов ответа в течение не более 6 мес. после окончания терапии, что само по себе является прогностически неблагоприятным и указывающим на необходимость раннего начала последующей терапии [56, 57]. Правда, при интенсификации терапии первой линии число пациентов с рефрактерным ХЛЛ снижается, однако при этом нельзя забывать об увеличении ее токсичности
С другой стороны, для части пациентов, которые не относятся к рефрактерным по приведенному выше определению рефрактерности, но у которых регистрируется субоптимальный или краткосрочный ответ на терапию спасения [68], также наблюдается неблагоприятный прогноз. Полагают, что такая ситуация диктует необходимость внесения уточнений в категоризацию риска, основанную на новых данных о неэффективности терапии.
Прогностические факторы, связанные с общим статусом пациента. Состояние пациента с ХЛЛ определяется большим разнообразием участвующих в нем факторов. К ним относятся биологические характеристики лейкозных клеток, разнообразие реакций организма на рост опухоли и такие особенности организма, как сопутствующие заболевания и осложнения, не связанные непосредственно с опухолевыми клетками. При этом клиническая гетерогенность пациентов превосходит комплексную молекулярную гетерогенность.
Очень важно анализировать связь клеточного фенотипа с клиническим фенотипом. Состояние пациентов, не обусловленное биологическими свойствами клеток, вносит существенный вклад в оценку прогнозируемой ситуации. К сопутствующим заболеваниям и осложнениям относят бактериальные, вирусные, грибковые инфекции, хотя по сути они являются оппортунистическими из-за дисбаланса иммунитета. Инфекции, вызываемые вирусами герпеса, приобретают форму лихорадки с высыпанием на губах или опоясывающего лишая.
Сопутствующие заболевания и осложнения влияют на качество жизни и мониторинг пациента с ХЛЛ прямым и опосредованным путем. Взаимовлия-
ние лейкозного процесса и неопухолевых заболеваний предъявляет особые требования к тактике ведения пациентов. Возрасто-половые особенности также влияют не только на качество жизни пациента, но и на интенсивность терапии [69, 70]. Считается, что в России 70% выявляемых больных - лица старше 60 лет, в США - 85% старше 65 лет.
Различные сочетания патогенетических механизмов ХЛЛ могут быть связаны с возрастом. Если у более молодых пациентов целью терапии может быть эрадикация болезни, контролируемая путем определения минимальной остаточной болезни, то у пожилых ориентируются больше на качество жизни [71]. В любом случае имеют смысл оценка ожидаемой продолжительности жизни и прогнозирование продолжительности жизни без учета ХЛЛ.
Заключение. Перечень прогностических факторов, по-видимому, не исчерпывается обсужденными в рамках данной работы сведениями [9, 72]. Если рассматривать всю совокупность прогностических факторов как особенности заболевания, которые могут быть ассоциированы с клиническим статусом пациента в динамике, его ответом на терапию и выживаемостью, негематологической токсичностью, то предпочтительны, по-видимому, те показатели, которые указывают на адекватную для данного пациента терапию. Именно их предсказательная ценность имеет наибольшую клиническую значимость.
Новая терапия, ее токсичность и высокая стоимость, профилактика осложнений (безопасность терапии) требуют максимально точно идентифицировать пациентов, которым то или иное лечение должно помочь (адресность лечения). Увеличение качества и продолжительности жизни в таких случаях должно стать следствием терапии. Несмотря на ряд нерешенных вопросов, переход от клинической установки на контроль терапии к получению длительной ремиссии и даже излечению становится реальным.
В качестве релевантных предикторов также может использоваться полная информация о геноме опухолевых и нормальных клеток отдельного пациента, что позволит в перспективе разработать абсолютно персонифицированную терапию. Такой проект уже выполняется под эгидой Национального ракового института США. Вместе с тем создание индивидуализированных протоколов возможно уже в настоящее время за счет непосред-
ственного определения лекарственной чувствительности лейкозных клеток ex vivo и адекватного выбора препаратов и их сочетаний для терапии, разумеется, с учетом потенциальных различий действия лекарственных средств в организме и в культураль-ных исследованиях.
Считаем целесообразным привести варианты критериев прогнозирования, которые часто используются и будут полезными, так как их авторы гарантируют техническую, экономическую и клиническую эффективность и даже сохранение психологического статуса пациентов.
Вариант I. На ранней стадии диагностики, которая не требует терапии, -стадирование по Rai или Binet. Для прогноза - физикальное обследование, время удвоения популяции лимфоцитов, наблюдение с промежутком 3-12 месяцев, тщательная оценка новых симптомов. Перед терапией - бета2-микроглобу-лин, тимидинкиназа, растворимый CD23, зкспрессия CD38 и ZAP70, молекулярная цитогенетика, мутационный статус IgVH, использование сегмента V3-21. Дополнительно возможны расчеты индексов, балльная система в соответствии с данными [73, 74].
Вариант II. Набор 1: IgVH мутационный статус, FISH панель, ZAP70 тест. Набор 2: CD38, бета2-микроглобулин. Набор 3: CD38, бета2-микроглобулин, кариотип. Набор для м2 ониторинга: ZAP70, CD38, FISH, бета2-микроглобулин [75].
Вариант III. Клиническое стадирование по Rai или Binet. Время удвоения популяции лимфоцитов (на более ранней стадии - динамика). Молекулярная цитогенетика FISH ([del 17p]). Физический статус для определения интенсивности терапии; у леченых пациентов - ответ на предшествующую терапию [1].
n M T E P A T y P A
1. Cramer P., Hallek M. // Nature Reviews Clinical Oncology. - 2011. - Vol. 8. - P. 38-47.
2. Wierda W.G, Kipps TJ, Mayer J. et al. // J. Clin. Oncol. - 2010. - Vol. 28, N 10. - P. 1749-1755.
3. Shanafelt T.D, Witzig N.E.,Fink S.R. et al. // J. Clin. Oncol. - 2006. - Vol. 24, N 28. - P. 4634-4641.
4. Stilgenbauer S, Zenz T, Winkler D. et al. // J. Clin. Oncol. - 2009. - Vol. 27, N 24. - P. 3994-4001.
5. Lin TS, Ruppert A.S., Johnson A.J. et al. // J. Clin. Oncol. - 2009. - Vol. 27, N 35. - P. 6012-6018.
6. Byrd J.S., Kipps T.J, Flinn I.W. et al. // Blood. -2010. - Vol. 115, N 3. - P. 489-495.
7. Calin G.A., Croce C.M. // Blood. - 2009. - Vol. 114, N 23. - P. 4161-4770.
8. Pathan N.I, Chu P., Hariharan K et al. // Blood. -2008. - Vol. 111, N 3. - P. 1594-1602.
9. Zenz T., Mertens D.,Kuppers R. et al. // Nat. Rev. Cancer. - 2010. - Vol. 10. - P. 37-50.
10. Свирновский А.И. // Мед. новости. - 2011. -№ 9. - С. 33-38.
11. Свирновский А.И. // Гематология и трансфузио-логия. - 2010. - № 1. - С. 25-32.
12. Hallek M, Chesson B.D, Catovsky D. et al. // Blood. - 2008. - Vol. 111. - P. 5446-5456.
13. Kaufman B, Hamblin T. // CLL & SLL. Centers and Onclogists that Specialize in CLL. AC0R.org.2010.
14. Parker T.L., Strout M.P. // Discovery Medicine. -John Hopkins Medicine, 2012. - 8 p.
15. Puente X.S. et al. // Nature. - 2011. - Vol. 475, N 7354. - P. 101-105.
16. Svirnovski A.I., Shman TV, Sergienka TFet al. // Hematology. - 2009. - Vol. 14, N 4 - P. 204-212.
17. Hallek M, Fisher K, Fingerle-Rowson G. et al. // Lancet. - 2010. - Vol. 376, N 9747. - P. 1164-1174.
18. Tsimberidou A.M. et al. // Cancer. - 2009. -Vol. 115. - P. 373-380.
19. National Cancer Institute. SEER staat fact sheets: chronic lymphocytic leukemia [online], 2009.
20. Усс А.Л., Шуваева Л.П., Юнусова ДА. и др. // Актуальные проблемы гематологии и трансфузио-логии: сб. науч. тр. / под ред. Г.Я. Хулупа. - Минск, 2012. - С. 383-384.
21. Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL). - 2010-11 Amazon Health & Medical Tourism Pvt. Ltd Disclaimer / Medical Second Opinion.
22. Coombsl C.C., Rassenti L, Falchi L. et al. // doi10,11.82 Blood ol 2012-02-408789.
23. Ghia P., Stamatopoulos K, Belessi C. et al. // Blood. - 2009. - Vol. 105, N 4. - P. 1678-1681.
24. GoldinLP, SlagerS.L, CapoiassoN.E. et al. // Curr. Ohin. Hematol. - 2010. - Vol. 17, N 4. - P. 350-355.
25. Thorselius M. et al. // Blood. - 2006. - Vol. 107. -P. 2889-2894.
26. Свирновский А.И., Сергиенко Т.Ф., Судариков А.Б. и др. // Достижения мед. науки Беларуси. -
2010. - Вып. XV - С. 31-33.
27. Guannarsson R, Mansouri L, Isaksson A. et al. // Haematologica. - 2011. - Vol. 96, N 8. - P. 1161-1169.
28. Ouilette P., Collins R, Shakhan S. et al. // Blood. -
2011. - Vol. 118, N 11. - P. 3051-3061.
29. WangL. et al. // N. Engl. J. Med. - 2011. - Vol. 365, N 24. - P. 101-105.
30. Fabbin G. et al. // J. Exp. Med. - 2011. - Vol. 208, N 2497. - P. 389-401.
31. Rossi D, Fangazio M, Rasi S. et al. // Blood. -
2012. - Vol. 119, N 12. - P. 2854-2862.
32. Stevenson FK, Krysov S, Davies A.J. et al. // Blood. - 2011. - Vol. 118, N 16. - P. 4313-4320.
33. Rossi D, Bruscaggin A, Spina. V. et al. // Blood. -2011. - Vol. 118, N 26. - P. 6904-6908.
34. RassentiL.Z., Jain S, Keating M.J. et al. // Blood. -2008. - Vol. 112, N 5. - P. 1923-1930.
35. Stilgenbauer S, Sander S, Bullinger L. et al. // Haematologica. - 2007. - Vol. 92. - P. 1242-1245.
36. Dewald G.W., Brockman S.R., Paternoster S.F et al. // Br. J. Haematol. - 2003. - Vol. 121. - P. 287295.
37. Dohner H, Stilgenbauer S, Benner A. et al. // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 343, N 26. - P. 1910-1916.
38. Zenz T., Benner A., Dohner H. et al. // Cell Cycle. -2008. - Vol. 7. - P. 3810-3814.
39. RassentiL.Z., Huynh L, Toy TL. et al. // N. Engl. J. Med. - 2004. -.Vol. 351. - P. 893-901.
40. DelGiudice I., Morllla A, OsujiN, et al. // Cancer. -2005. - Vol. 104. - P. 2124-2132.
41. Rai K.R., SawitskyA., Cronkite E.P. et al. // Blood. -1975. - Vol. 46. - P. 219-234.
42. Binet J.L., AuquierA, Dighiero G. et al. // Cancer. -1981. - Vol. 48. - P. 198-206.
43. MessmerBT., MessmerD, Allen S.L. et al. // J. Clin. Invest. - 2005. - Vol. 115. - P. 755-764.
44. Molica S, AlbertiA. // Cancer. - 1987. - Vol. 60. -P. 2712-2716.
45. Delgado J, Pratt G, Phillips N. et al. // Br. J. Haematol. - 2009. - Vol. 145. - P. 801-805.
46. Rivkinal A, Vitols G. // Exp. Oncol. - 2012. -Vol. 33, N 2. - P. 71-75.
47. Saka B, Aktan M, Sami U. et al. // Clin. Lab. Haematol. - 2006. - Vol. 28. - P. 30-35.
48. Tam C.S., O'Brien S, Wierda W. et. al. // Blood. -
2008. - Vol. 112, N 4. - P. 975-980.
49. Bosh F, Abiisqueta P., VillamorN. et. al. // J. Clin. Oncol. - 2009. - Vol. 27, N 27. - P. 4578-4584.
50. Keating M.J., O'Brien S, Kontoyiannis D. // Leuk. Lymphoma. - 2002. - Vol. 43, N 9. -P. 1755-1762.
51. Zenz T., Habe S, Densel Tet al. // Blood. - 2009. -Vol. 114, N 13. - P. 2589-2597.
52. Свирновский А.И., Сергиенко ТФ., Пасюков В.В. и др. // Пробл. здоровья и экологии. -2011. - № 3 (29). - С. 94-100.
53. Bosanquet A.G., Nygren P., Weisenthal L.M. Individualized tumor response testing in leukemia and lymphoma // Innovate leukemia and lymphoma therapy / G.J. Kaspers, B. Coiffer, M.C. Heinrich, E.H. Estey (eds.). - New York, 2008. - P. 23-43.
54. Weisental Cancer Group // Cancer forums and news. Leukemia forum. Chronic lymphocytic leukemia. - 2007. - P. 3-4.
55. Свирновский А.И., Сергиенко Т.Ф., Алейникова О.В. и др. // Здравоохроанение. - 2012. - № 7. -С. 8-13.
56. Robak T., Dmoszynska A, Solal-Celigny P. et al. // J. Clin. Oncol. - 2010. - Vol. 28, N 10. -P. 1756-1765.
57. BadouxX.C, KeatingM.J., WangX. et al. // Blood. -2011. - Vol. 118, N 8. - P. 2085-2093.
58. Pettitt A.R., Matutes E, Oscier D. // Leukemia. -
2006. - Vol. 20, N 8. - P. 1441-1445.
59. Parikh S.A., Keating M.J., O'Brien S. et al. // Blood. - 2011. - Vol. 118, N 8. - P. 2062-2068.
60. Montillo M, Tedeschi A, Petrizzi VB. et al. // Blood. - 2011. - Vol. 118, N 15. - P. 4079-4085.
61. Dreger P., Döhner H, Ritgen M. et al. // Blood. -
2010. - Vol. 116, N 14. - P. 2438-2447.
62. Dreger P., Corradini P., Kimby E. et al. // Leukemia. - 2007. - Vol. 21, N 1. - P. 12-17.
63. Shetelig J., van Biezen A, Brand R. et al. // J. Clin. Oncol. - 2008. - Vol. 26, N 31. - P. 5094-5100.
64. Delgado J., Pillai S., Phillips N. et al. // Ann. Oncol. -
2009. - Vol. 20, N 12. - P. 2007-2012.
65. Sorror M.L, Mar-is M.B., Storb R. et al. // J. Clin. Oncol. - 2008. - Vol. 26, N 30. - P. 4912-4920.
66. Brion A, Mahe B., Kolb B. et al. // Bone Marrow Transplantation. - 2011. - Vol. 47. - P. 542-548.
67. Sutton L., Chevret S., Tournilhac O. et al. // Blood. -
2011. - Vol. 117, N 23. - P. 6109-6120.
68. Zenz T, Gribben J.G., Hallek M. et al. // Blood. -
2012. - Vol. 112, N 18. - P. 4101-4107.
69. Clifford R., Schuh A. // Clin. Medicine Insights: Oncology. - 2012. - Vol. 6. - P. 165-178.
70. Abrisqueta P., Crespo M., Bosch F // Expert Rew. Hematol: Oncology - 2011. - Vol. 4, N 1 -P. 27-35.
71. Varghese A.M., Rawstron A.C., Hillmen P. // Curr. Hematol. Malig. Rep. - 2010. - Vol. 5, N 1. -P. 35-44.
72. Shanafelt TD. // Hematology Am. Soc. Hematol. Educ. Program. - 2009. - P. 421-429.
73. Wierda W.G., O'Brien S., Wang X. et. al. // Blood. -
2007. - Vol. 109. - P. 4679-4685.
74. Shanafelt T.D., Jenkins G, Call TG. et al. // Cancer. - 2009. - Vol. 115. - P. 363-372.
75. Vencat Ch. // Prognostic and Monitorig Test Packages. - 2005. - 5 p.
Поступила 16.08.2012 г.
