CC BY
2
ORIGINAL STUDY Annals of the Russian Academy of Medical Sciences. 2023;78(2):120-131.
Д.А. Сычев1, С.В. Батюкина1, О.Д. Остроумова1, К.Б. Мирзаев1, А.И. Кочетков1, Ш.П. Абдуллаев1,
Ж.А. Созаева1, П.О. Бочков1, А.В. Асоскова1, Н.П. Денисенко1, Е.Ю. Эбзеева1, М.С. Черняева2
Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Москва, Российская Федерация 2Госпиталь для ветеранов войн № 2 Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Российская Федерация
Персонализация антикоагулянтной терапии прямыми оральными антикоагулянтами у пациентов с фибрилляцией предсердий и хронической болезнью почек на основе фармакогенетического тестирования
Обоснование. Полиморфные варианты генов, кодирующих данные изоферменты и белки-переносчики, участвующие в фармакокинетике 120 прямых оральный антикоагулянтов (ПОАК), способны изменять их функцию и, следовательно, гипотетически могут повышать риск кровотечений, ассоциированных с применением ПОАК. Цель исследования — изучение возможной взаимосвязи между наличием полиморфных вариантов генов ABCB1 (rs2032582, rs1045642, rs1128503), CYP3A5 (rs776746) и CYP3A4 (rs35599367) и уровнями остаточной равновесной концентрации (СтПп ss/D) апиксабана, активностью изофермента CYP3A и развитием кровотечений у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП) и хронической болезнью почек (ХБП) С3— С4. Методы. В исследование было включено 142 пациента с ФП в сочетании с хронической ХБП стадий С3 и С4, получающие терапию апиксабаном, в возрасте от 58 до 99 лет (медиана возраста — 84 года). Выполнено фармакогенетическое, фармакокинетическое тестирование и оценена активность изоферментной группы CYP3A. Результаты. Плазменная концентрация апиксабана зависела от стадии ХБП: более высокий уровень Cm¡n ss/D наблюдался у пациентов с ХБП С4 в сравнении с больными ХБП стадий С3а и С3б. При изучении влияния полиморфизма rs1045642 (С3435Т) гена ABCB1 на фармакокинетику апиксабана обнаружено, что у носителей гомозиготного генотипа ТТмедиана концентрации апиксабана в крови была ниже по сравнению с носителями генотипов СС и ТС (р = 0,027и 0,034 соответственно). Для полиморфизма rs2032582 гена ABCB1 нами зафиксировано, что пациенты с генотипом GG имели более высокий уровень СтПп ss/D апиксабана по сравнению с носителями генотипа GT(р = 0,037). В группе с наличием кровотечений метаболическая активность CYP3A была статистически значимо меньше (р = 0,036) по сравнению с таковой у пациентов в группе без кровотечений в анамнезе (0,8 (0,5;1,3) и 1,2 (0,7;2,1);р = 0,036). Метаболическая активность CYP3A не отличалась у пациентов с различными генотипами полиморфизма CYP3A5 (rs776746) и CYP3A4 (rs35599367). Для полиморфного варианта rs1045642 среди пациентов с кровотечением за период наблюдения было меньше носителей гетерозиготного генотипа ТС (16 (45,7%) пациентов) по сравнению с пациентами с отсутствием кровотечений (43 (53,1%) пациента; р = 0,024). Заключение. Результаты исследования свидетельствуют о наличии взаимосвязи изменений генома (полиморфные варианты гена ABCB1 (rs1045642) и гена CYP3A5 (rs776746)) с наличием кровотечений, ассоциированных с применением апиксабана, у пациентов с ФП и ХБП 3-4-й стадий. Механизмы подобной взаимосвязи требуют дальнейшего изучения.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, хроническая болезнь почек, антикоагулянты, апиксабан, фармакогенетика, фармакокинетика, кровотечения, персонализированная медицина, ABCB1, CYP3A4, CYP3A5
Для цитирования: Сычев Д.А., Батюкина С.В., Остроумова О.Д., Мирзаев К.Б., Кочетков А.И., Абдуллаев Ш.П., Созаева Ж.А., Бочков П.О., Асоскова А.В., Денисенко Н.П., Эбзеева Е.Ю., Черняева М.С. Персонализация антикоагулянтной терапии прямыми оральными антикоагулянтами у пациентов с фибрилляцией предсердий и хронической болезнью почек на основе фармакогенетического тестирования. Вестник РАМН. 2023;78(2):120—131. doi: https://doi.org/10.15690/vramn7807
Обоснование
Фибрилляция предсердий (ФП) — одна из наиболее распространенных аритмий во всем мире и одна из главных причин ишемического инсульта [1]. Наличие у пациентов с ФП сопутствующей хронической болезни почек (ХБП) обусловливает повышение риска как тромбоэмбо-лических осложнений (ТЭО), так и кровотечений, ассоциированных с применением оральных антикоагулянтов. Так, у больных с сочетанием ФП и ХБП риск инсульта или системной тромбоэмболии статистически значимо выше, чем у пациентов с ФП и с нормальной функцией почек (отношение рисков (ОР) — 1,49; 95%-й доверитель-
ный интервал (ДИ): 1,38—1,59), риск кровотечений был также повышен у пациентов с ХБП по сравнению с теми, у кого не было данного заболевания (ОР — 1,33; 95%-й ДИ: 1,16-1,53;р < 0,001) [2].
Главная цель медикаментозной терапии у пациентов с ФП — профилактика кардиоэмболического инсульта с помощью антикоагулянтной терапии. На сегодняшний день предпочтение отдается прямым оральным антикоагулянтам (ПОАК) [3, 4]. В сравнительных исследованиях данные препараты, как минимум, не уступали по эффективности варфарину и имели ряд преимуществ, таких как более высокая безопасность, возможность назначения в фиксированных дозировках и отсутствие необхо-
DOI: https://doi.org/10.15690/vramn7807
The article is licensed by CC BY-NC-ND 4.0 International Licensee https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/
Annals of the Russian Academy of Medical Sciences. 2023;78(2):120-131. ORIGINAL STUDY
димости рутинного мониторинга параметров коагуляции [5]. И хотя риск кровотечений при приеме ПОАК ниже по сравнению с таковым при применении антагонистов витамина К, геморрагические осложнения при лечении ПОАК все же возникают. Так, общий риск больших кровотечений при применении ПОАК в обсервационных исследованиях сохраняется от 1 до 3% в год, преимущественно за счет высокой доли внутричерепных кровотечений (ВЧК) [6-9].
Апиксабан является прямым и высокоселективным ингибитором фактора Ха, в основном метаболизирую-щимся с помощью изоферментов CYP3A4/5 с незначительным участием CYP1A2, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19 и CYP2J2, а затем сульфотрансферазой [10]. Апиксабан также является субстратом Р-гликопротеина [11] и выводится в основном с калом (47%) и мочой (29%) [12].
Полиморфные варианты генов, кодирующих данные изоферменты и белки-переносчики, участвующие в фармакокинетике ПОАК, способны изменять их функцию и, следовательно, гипотетически могут повышать риск кровотечений, ассоциированных с применением ПОАК [13]. Например, однонуклеотидный вариант 6981А^ (к776746) гена CYP3A5 (CYP3A5*3) вызывает дефект сплайсинга, который приводит к полной потере функции данного фермента [13]. И хотя влияние полиморфных генетических вариантов определенных генов на фармакокинетику ПОАК все чаще изу-
чается в различных фармакогенетических исследованиях, доказательств все еще недостаточно. Большинство предыдущих фармакогенетических исследований в этой области было сосредоточено только на изменениях концентраций ПОАК в плазме крови [14-17], поэтому до настоящего времени окончательно не установлена взаимосвязь между наличием полиморфных вариантов генов, кодирующих различные ферменты, участвующие в метаболизме ПОАК, в том числе апиксабана, с риском развития различных неблагоприятных клинических исходов, включая кровотечения. Противоречивые и неубедительные результаты нескольких фармакоге-нетических исследований, в которых в качестве исхода использовали кровотечения, возможно, обусловлены тем, что они имеют небольшие размеры выборки (обычно п < 400), что могло привести к неубедительным результатам [18-20]. В крупнейшем на сегодняшний день фармакогенетическом исследовании (п = 1806) было обнаружено, что у пациентов с генотипом GG по полиморфному варианту гена АВСВ1 (ге4148738) количество кровотечений на фоне применения апиксабана было статистически значимо меньшим по сравнению с пациентами, которые являлись носителями аллеля А [21]. Однако эти результаты не были воспроизведены в других клинических исследованиях.
Цель исследования — изучение возможной взаимосвя- 121 зи между наличием полиморфных вариантов генов АВСВ1
D.A. Sychev1, S.V. Batyukina1, O.D. Ostroumova1, K.B. Mirzaev1, A.I. Kochetkov1, Sh.P. Abdullaev1, J.A. Sozaeva1, P.O. Bochkov1, A.V. Asoskova1, N.P. Denisenko1, E.Y. Ebzeeva1, M.S. Chernyaeva2
Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow, Russian Federation 2State Budgetary Institution of Health "Hospital for War Veterans No. 2" of the Department of Health of Moscow,
Moscow, Russian Federation
Personalization of Anticoagulant Therapy with Direct Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation and Chronic Kidney Disease Based on Pharmacogenetic Testing
Background. Polymorphic variants of the genes encoding these isoenzymes and carrier proteins involved in the pharmacokinetics of direct oral anticoagulants (DOAC) may alter their function and, therefore, hypothetically may increase the risk of bleeding associated with the use of DOAC. Aims — to study the possible relationship between the presence of polymorphic variants of ABCB1 (rs2032582, rs1045642, rs1128503), CYP3A5 (rs776746) and CYP3A4 (rs35599367) genes on the residual equilibrium concentration (Cmin ss/D) of apixaban, CYP3A isoenzyme activity and bleeding development in patients with AFand CKD C3— C4 stages. Methods. The study included 142 patients with AFcombined with chronic CKD stages C3 and C4, receiving apixaban therapy, aged 58 to 99 years (median age 84 years). Pharmacogenetic, pharmacokinetic testing and assessment of CYP3A isoenzyme group activity were performed. Results. Plasma concentration of apixaban depended on the stage of CKD: a higher level of Cmin ss /D was observed in patients with CKD stage C4 compared to patients with CKD stage C3a and with CKD stage C3b. When studying the effect of rs1045642 (C3435T) polymorphism of ABCB1 gene on apixaban pharmacokinetics, it was found that carriers of homozygous TT genotype had lower median apixaban concentration in blood compared to carriers of CC and TCgenotypes (p = 0.027and 0.034 respectively). For rs2032582polymorphism of ABCB1 gene, we recorded that patients with GG genotype had higher Cmin ss /D level of apixaban compared to GT genotype carriers (p = 0.037). CYP3A metabolic activity was statistically significantly lower (p = 0.036) in the group with a history of bleeding compared with that in patients in the group without a history of bleeding (0.8 (0.5; 1.3) and 1.2 (0.7; 2.1); p = 0.036). CYP3A metabolic activity did not differ between patients with different CYP3A5 (rs776746) and CYP3A4 (rs35599367) polymorphism genotypes. For the rs1045642polymorphic variant, there were fewer carriers of the heterozygous TC genotype (16 (45.7%) patients) among patients with bleeding during the follow-up period compared to patients with no bleeding (43 (53.1 %) patients; p = 0.024). Conclusions. The results of the study indicate the presence of an association between genome-wide changes (polymorphic variants of the ABCB1 (rs1045642) and CYP3A5 (rs776746) gene and the presence of apixaban-associated bleeding in patients with AF and CKD stages 3—4. Mechanisms of such an association require further study.
Keywords: atrial fibrillation, chronic kidney disease, anticoagulants, apixaban, pharmacogenetics, pharmacogenetics, bleeding, personalized medicine, ABCB1, CYP3A4, CYP3A5
For citation: Sychev DA, Batyukina SV, Ostroumova OD, Mirzaev KB, Kochetkov AI, Abdullaev ShP, Sozaeva JA, Bochkov PO, Asoskova AV, Denisenko NP, Ebzeeva EYu, Chernyaeva MS. Personalization of Anticoagulant Therapy with Direct Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation and Chronic Kidney Disease Based on Pharmacogenetic Testing. Annals of the Russian Academy of Medical Sciences. 2023;78(2):120-131. doi: https://doi.org/10.15690/vramn7807
ORIGINAL STUDY
Annals of the Russian Academy of Medical Sciences. 2023;78(2):120—131.
(rs2032582, rs1045642, rs1128503), CYP3A5 (rs776746) и CYP3A4 (rs35599367) на уровни остаточной равновесной концентрации (Cminss /D) апиксабана, активность изо-фермента CYP3A и развитие кровотечений у пациентов с неклапанной ФП и ХБП стадий С3-С4.
Методы
Дизайн исследования
Открытое, проспективное, в параллельных группах.
Критерии соответствия
Критерии включения в исследуемую группу:
• пациенты обоего пола 18 лет и старше с ФП неклапанной этиологии с риском ТЭО по шкале CHA2DS2— VASc > 1 балла для мужчин и > 2 баллов для женщин, принимающие апиксабан, с сопутствующей ХБП стадий 3а, 3б и 4 в соответствии с определением KDIGO 2012 г.;
• наличие подписанного информированного согласия. Критерии невключения в исследуемую группу:
• возраст менее 18 лет;
• беременность, лактация;
• пациенты с протезированными клапанами или митральным стенозом средней/тяжелой степе-
122 ни, СКФ < 15 мл/мин/1,73м2 по СГО-ЕР1, клиренс
креатинина (КК) по формуле Кокрофта—Голта менее 15 мл/мин;
• обратимые причины ФП (оперативные вмешательства на сердце, тиреотоксикоз, злоупотребление алкоголем и др.);
• клинически значимое активное кровотечение на момент включения;
• состояния, сопровождающиеся существенным повышением риска геморрагических событий (хирургические операции высокого риска, травмы головного и спинного мозга, переломы в течение предыдущих 3 мес, постоянный прием анти-агрегантных препаратов, обильное кровотечение любой локализации, состояние после перенесенного геморрагического инсульта или ишемиче-ский инсульт с геморрагической трансформацией в течение последних 12 мес, ВЧК в анамнезе, пациенты в стадии обострения язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, анемия (Нв < 100 г/л) или тромбоцитопения (< 100 х 109/л) любой этиологии, пациенты с известными артерио-венозными мальформациями, аневризмами сосудов или патологией сосудов головного или спинного мозга (из анамнеза));
• наличие ряда сопутствующих заболеваний/состояний (системные заболевания соединительной ткани, заболевания крови, влияющие на гемостаз, онкологические заболевания, выраженная печеночная недостаточность (классы В и С по Чайлд—Пью) или почечной недостаточностью (КК < 15 мл/мин), тяжелые психические расстройства);
• длительный прием препаратов, обладающих доказанным нефротоксическим действием;
• отказ дать информированное согласие;
• ожидаемая низкая приверженность лечению;
• ожидаемая продолжительность жизни менее 2 лет.
Условия проведения
Исследование проводилось на базе отделений терапевтического профиля ГБУЗ «ГВВ № 2 ДЗМ».
Продолжительность исследования
С 1 мая 2021 по 25 декабря 2022 г. Исследование включало 5 визитов, в том числе 4 телефонных (визиты 2— 4); визиты 2—5 проводились соответственно через 4, 8, 12 и 16 нед после визита 1. Период наблюдения — 16 нед.
Исходы исследования
Основной исход исследования. Информация о кровотечениях собиралась с помощью специального опросника.
Методы регистрации исходов
Всем пациентам, включенным в настоящее исследование, были проведены фармакогенетическое тестирование по выбранным полиморфизмам генов ABCB1, CYP3A5 и CYP3A4 и оценка активности изоферментной группы CYP3A. Фармакогенетическое исследование проводилось с помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени. Для генотипирования производился забор 4 мл крови в вакуумные пробирки VACUETTE (Greiner Bio-One, Австрия) с КЗ ЭДТА (эти-лендиаминтетраацетат). Материал хранился при температуре —28 °С до момента проведения тестирования [22]. Используя ДНК- амплификатор CFX96 Touch Real Time System, с помощью наборов «SNP-Скрин» проводился анализ полиморфизмов rs2032582, rs1045642, rs1128503 гена ABCB1, rs776746 гена CYP3A5 и rs35599367 гена CYP3A4 [22], а также соответствие их распределения закону Харди—Вайнберга.
Для фармакокинетического тестирования производился забор 4 мл крови в вакуумные пробирки с литий-гепарином Improvacuter (Guangzhou Improve Medical Instruments Co. Ltd, Китай) емкостью 6 мл через 13—15 ч после последнего приема апиксабана. С целью получения плазмы образцы крови центрифугировались при 3000 об./мин в течение 15 мин. Выделенная плазма аликвотировалась в пробирки типа Эппендорф и замораживалась [22]. Материал хранился при температуре —28 °С до момента проведения тестирования. С помощью жидкостного хроматографа Agilent 1200, совмещенного с масс-спектрометром Agilent 6410, определялась остаточная равновесная концентрация апиксабана (Cminss). Так как у пациентов была различная суточная доза апиксабана (5 или 10 мг в сутки), Cmin ss апиксабана была скорректирована относительно суточной дозы ЛС (Cmin ss /D).
Оценку активности изоферментной группы CYP3A производили путем измерения концентрации в моче эндогенного субстрата фермента и его метаболита, отношение 6-в-гидроксикортизола к кортизолу. Низкое соотношение 6-в-гидроксикортизол/кортизол соответствует низкой активности CYP3A, а высокое соотношение 6-в-гидроксикортизол/кортизол — высокой активности CYP3A.
Генотипирование, фенотипирование и фармакокине-тическое исследование проводились на базе Научно-исследовательского центра ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России.
Этическая экспертиза
Протокол исследования одобрен этическим комитетом ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (протокол № 16 от 25 ноября 2020 г.).
Статистический анализ
Статистический анализ данных выполнен с использованием программы IBM SPSS Statistics Base 22.0.
Annals of the Russian Academy of Medical Sciences. 2023;78(2):120-131. ORIGINAL STUDY
Нормальность распределения полученных результатов оценивали с помощью критерия Шапиро—Уилка. Для непрерывных переменных с нормальным распределением рассчитывали среднее арифметическое (M) и стандартное отклонение среднего (SD). При отклонении распределения параметров от нормы данные представляли в виде медианы (Med) с указанием 25-го и 75-го процентилей. В случае непараметрических критериев достоверность различий определяли с помощью точного критерия Фишера и критерия х2 Пирсона. Результаты считали статистически значимыми приp < 0,05.
Результаты
Объекты (участники) исследования
В исследование было включено 142 пациента обоего пола старше 18 лет с ФП в сочетании с ХБП стадий С3
и С4, получающие терапию апиксабаном в дозе 5 мг 2 раза в сутки или 2,5 мг 2 раза в сутки; 47 (33,1%) мужчин и 95 (66,9%) женщин в возрасте от 58 до 99 лет (медиана возраста — 84 (76; 90) года), из них 50 пациентов, имеющих ФП и ХБП стадии С3а, 50 больных с ФП и ХБП стадии С3б и 42 пациента с ФП и ХБП стадии С4. Полная клиническая характеристика включенных в исследование пациентов представлена в табл. 1.
Основныерезультаты исследования
При изучении распределения генотипов полиморфизма АВСВ1 3435С>Т (к1045642) было выявлено 35 (24,6%) носителей генотипа СС; 71 (50%) — генотипа СТ и 36 (25,4%) — генотипа ТТ(табл. 2). По полиморфизму ге2032582 гена АВСВ1 47 (33,1%) пациентов являлись носителями генотипа GG; 68 (47,9%) — генотипа GT; 27 (19%) пациентов - генотипа ТТ. По полиморфизму ге1128503 гена АВСВ1 47 (33,1%) пациентов были носи-
Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование
Параметр Группа 1: ФП + ХБП С3а (n = 50) Группа 2: ФП + ХБП С3б (n = 50) Группа 3: ФП + ХБП С4 (n = 42) Р1-2 (1-2 группы) Р1-3 (1-3 группы) Р2-3 (2-3 группы)
Пароксизмальная форма ФП, абс. (%) 30 (60) 22 (44) 23 (54,8) 0,109 0,613 0,304
Постоянная форма ФП, абс. (%) 18 (36) 26 (52) 17 (40,5) 0,107 0,660 0,270
Персистирующая форма ФП, абс. (%) 2 (4) 2(4) 2 (4,8) 1,000 1,000 1,000
Средний балл по СНА(2) DS(2)-VASc, баллы, Ме ОД; й3) 5 (4; 6) 5 (5; 7) 5 (5; 6) 0,017* 0,125 0,353
Пациенты с высоким риском тромбоэмболических осложнений*, абс. (%) 47 (94) 49 (98) 42 (100) 0,610 0,305 1,000
Средний балл по HAS-BLED, баллы, Ме ОД; й3) 2 (2; 3) 2 (2; 3) 3 (2; 3) 0,473 <0,0001* 0,001*
Пациенты с высоким риском кровотечений (> 3 баллов по HAS-BLED), абс. (%) 20 (40) 21 (42) 28 (66,7) 0,839 0,011* 0,018*
Индекс массы тела, кг/м2, Ме (й1; й3) 29,8 (25,2; 23,1) 28,6 (24,04; 32,03) 26,5 (25,2; 30,2) 0,742 0,259 0,195
САД, мм рт. ст., Ме ОД; й3) 132,5 (128; 146,3) 132,5 (122; 140) 130 (124; 140) 0,810 0,748 0,787
ДАД, мм рт. ст., Ме ОД; й3) 80 (73,7; 80) 80 (75; 80) 80 (70; 80) 0,928 0,449 0,363
ЧСС, уд./мин, Ме ОД; й3) 75,5 (70; 80) 76 (69; 83,3) 76 (69,8; 80) 0,745 0,909 0,774
Сопутствующие заболевания
АГ, абс. (%) 49 (98) 48 (96) 40 (95,2) 1,000 0,878 1,000
ИБС: ПИКС, абс. (%) 10 (20) 20 (40) 19 (45,2) 0,029* 0,009* 0,613
ХСН ФК I-III NYHA, абс. (%) 46 (92) 45 (90) 35 (83,3) 0,834 0,202 0,344
Сахарный диабет, абс. (%) 17 (34) 18 (36) 18 (42,9) 0,834 0,502 0,383
Анемия, абс. (%) 10 (20) 10 (20) 22 (52,4) 1,000 0,001* 0,001*
Медикаментозная терапия
Апиксабан 2,5 мг х 2 раза в сутки, абс. (% ) 19 (38) 26 (52) 39 (92,9) 0,159 <0,0001* <0,0001*
Апиксабан 5 мг х 2 раза в сутки, абс. (%) 31 (62) 24 (48) 3 (7,1)
123
Примечание. * — различия между группами статистически значимы; АГ — артериальная гипертензия; ДАД — диастолическое артериальное давление; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ПИКС — постинфарктный кардиосклероз; САД — систолическое артериальное давление; ФП — фибрилляция предсердий; ХБП — хроническая болезнь почек; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; * — высокий риск тромбоэмболических осложнений — балл по CHA(2)DS(2)—VASc > 3 для женщин и > 2 для мужчин.
ORIGINAL STUDY Annals of the Russian Academy of Medical Sciences. 2023;78(2):120-131.
Таблица 2. Распределение генотипов полиморфизмов ABCB1, CYP3A5 и CYP3A4 среди обследованных пациентов с фибрилляцией предсердий и хронической болезнью почек стадий С3 и С4
Ген Полиморфизм Генотип Количество пациентов, абс. (% ) Частота встречаемости аллелей, % Равновесие Харди-Вайнберга
X2 ^-value
ABCB1 rs1045642 (С3435Т) CC 35 (24,6) С (49,6) Т(50,4) 3,49 1,000
ТС 71 (50)
ТТ 36 (25,4)
ABCB1 rs2032582 GG 47 (33,1) G (67,1) T (43) 0,12 0,943
GT 68 (47,9)
TT 27 (19)
ABCB1 rs1128503 CC 47 (33,1) C (58,5) T(41,5) 0,27 0,872
ТС 72 (50,7)
TT 23 (16,2)
CYP3A5 rs776746 AG 23 (16,2) A (8,1) G (91,9) 1,103 0,576
GG 119 (83,8)
CYP3A4 rs35599367 CC 137 (96,5) C (1,8) T(98,2) 0,05 0,977
CT 5 (3,5)
телями генотипа СС; 72 (50,7%) — носителями гетерозиготного генотипа ТС; 23 (16,2%) пациента имели генотип 124 ТТ. В отношении носительства генотипов полиморфизма CYP3A5 6986А^ (к776746) были выявлены пациенты с генотипом 6986AG (23 человека; 16,2%) и с генотипом 6986GG (119 человек; 83,8%). При изучении полиморфизма К35599367 гена CYP3A4 обнаружено 137 (96,5%) носителей генотипа СС и 5 (3,5%) носителей генотипа СТ. Распределение генотипов всех изучаемых полиморфизмов АВСВ1, CYP3A5, CYP3A4 соответствовало равновесию Харди-Вайнберга (см. табл. 2).
Всем пациентам определялся уровень остаточной равновесной концентрации (Ст1п 88) апиксабана. У пациентов, принимающих дозу апиксабана 10 мг/сут, СтЬ ж составила 143,7 (100,2; 217,7) нг/мл; у пациентов, находившихся на сниженной дозе апиксабана (5 мг/сут), — 95 (61; 164,9) нг/мл. Поскольку у пациентов была различная суточная доза апиксабана (5 или 10 мг/сут), СтЬ ж апиксабана была скорректирована относительно суточной дозы ЛС (СтЬ>к /О).
Плазменная концентрация апиксабана зависела от стадии ХБП: более высокий уровень СтЬ /О наблю-
дался у пациентов с ХБП С4 в сравнении с группами со стадиями С3а и С3б (табл. 3).
При изучении влияния полиморфизма ге1045642 (С3435Т) гена ABCB1 на фармакокинетику апиксабана обнаружено, что у носителей гомозиготного генотипа ТТ медиана концентрации апиксабана в крови была ниже по сравнению с носителями генотипов СС и ТС (р = 0,027 и 0,034 соответственно; табл. 4).
Что касается полиморфизма к2032582 гена ABCB1, нами зафиксировано, что пациенты с генотипом GG имели более высокий уровень СтЬ /О апиксабана по сравнению с носителями генотипа GT, р = 0,037 (табл. 5).
У пациентов, которые являлись носителями генотипа СС полиморфизма к1128503 ЛВСВ1, выявлены более высокие значения СтЬ /О апиксабана по сравнению с носителями ТС, р = 0,020 (табл. 6).
При сравнении СтЬ ж и СтЬ /О апиксабана в подгруппах пациентов с различным генотипом полиморфизма CYP3A5 6986А^ (к776746) и подгруппах пациентов с различными генотипами CYP3A4 (к35599367) статистически значимых различий не отмечено.
в зависимости от стадии сопутствующей ХБП
Таблица 3. С^ и С^ /D апиксабана (Ме [С25; С75]) в плазме крови у обследованных пациентов с ФП, получающих апиксабан
Параметр Группа 1: ФП + ХБП С3а (n = 50) Группа 2: ФП + ХБП С3б (n = 50) Группа 3: ФП + ХБП С4 (n = 42) Р1-2 Р1-3 Р2-3
С^п ss апиксабана, нг/мл 122,3 (75,9; 169,7) 104,3 (71,6; 194) 115 (79,9; 177,5) 0,777 0,793 0,966
Сщ!! ss /D апиксабана, нг/мл/мг 14,7 (8,6; 22,96) 16,6 (10,6; 24,5) 22,6 (15,4; 35,5) 0,341 0,004* 0,037*
Примечание. Р1-2 — различия между первой и второй группами; Р1-3 — различия между первой и третьей группами; Р2-3 — различия между второй и третьей группами; * — различия между группами статистически значимы.
Таблица 4. Ст1п88 и Ст1п88 /О апиксабана (Ме (С25; С75)) у обследованных пациентов с ФП и ХБП стадий 3-4 с различными генотипами полиморфизма ЛВСВ1С3435Т (ге1045642)
Генотип СС (n = 35) ТС (n = 71) ТТ (n = 36) Р1-2 Р1-3 Р2-3
С^п ss апиксабана, нг/мл 133 [86,4; 195] 130,2 [77,7; 185,7] 90,2 [48,3; 135,5] 0,734 0,026* 0,030*
Сщ!! ss /D апиксабана, нг/мл/мг 20,3 [12,2; 33,3] 18 [11,9;28,7] 13,4 [8,6; 20,2] 0,650 0,027* 0,034*
Примечание. Р1-2 — различия между подгруппами СС и ТС; Р1-3 — различия между подгруппами СС и ТТ; Р2-3 — различия между подгруппами ТС и ТТ; * — различия между подгруппами статистически значимы.
Annals of the Russian Academy of Medical Sciences. 2023;78(2):120-131. ORIGINAL STUDY
Таблица 5. Cmin ss и Cmin ss /D апиксабана (Ме [С25; С75]) у пациентов с различными генотипами полиморфизма ABCB1 (rs2032582)
Генотип GG (n = 47) GT (n = 68) ТТ (n = 27) Р1-2 Р1-3 Р2-3
С^ ss апиксабана, нг/мл 134,2 [86,4; 180,2] 101,8 [61,9; 179,6] 118,3 [70,2; 177,1] 0,085 0,400 0,621
Сщт ss /D апиксабана, нг/мл/мг 20,3 [13,2; 35] 17,5 [9,3; 23,4] 15,1 [9,4; 26,7] 0,037* 0,092 0,974
Примечание. Р1—2 — различия между подгруппами GG и GТ; Р1—3 — различия между подгруппами GG и ТТ; Р2—3 — различия между подгруппами GТ и ТТ; * — различия между подгруппами статистически значимы.
Таблица 6. Сш1п88 и Сш1п88 /Б апиксабана (Ме [С25; С75]) у обследованных пациентов с ФП и ХБП стадий 3-4 с различными генотипами полиморфизма АВСВ1 (ге1128503)
Генотип СС (n = 47) ТС (n = 72) ТТ (n = 23) Р1-2 Р1-3 Р2-3
С^ ss апиксабана, нг/мл 134,2 [84,3; 180,2] 102,4 [75,1; 176,6] 118,3 [52,5; 214,2] 0,113 0,468 0,661
Сщт ss /D апиксабана, нг/мл/мг 20,3 [13,2; 35] 16,7 [9,3; 23,3] 14,5 [9,4; 26,7] 0,020* 0,112 0,845
Примечание. Р1-2 — различия между подгруппами СС и ТС; Р1-3 — различия между подгруппами СС и ТТ; Р2-3 — различия между подгруппами ТС и ТТ; * — различия между подгруппами статистически значимы.
Метаболическую активность CYP3A определяли в каждой подгруппе пациентов с разными генотипами CYP3A5 (к776746) и CYP3A4 (к35599367): различия активности CYP3A в группах не достигали статистической значимости.
Распределение генотипов полиморфизмов генов ABCB1, CYP3A5 и CYP3A4 у обследованных пациентов с ФП и ХБП стадий 3—4 в зависимости от наличия кровотечений в анамнезе по анкете (ретроспективный анализ).
При ретроспективном анализе было выявлено 56 (39,4%) пациентов с кровотечением(-ями) в анамнезе: самыми частыми являлись синяки (36 (25,4%)) и носовые кровотечения (25 (17,6%)). Клинические и лабораторные параметры, сопутствующая медикаментозная терапия были сопоставимы в группах с наличием/отсутствием кровотечений в анамнезе (различия между группами статистически незначимы).
Нами было проанализировано распределение генотипов полиморфизмов генов ABCB1, CYP3A5 и CYP3A4 в группах пациентов с наличием/отсутствием кровотечений в анамнезе. При сравнении распределения генотипов полиморфизмов гена ABCB1 (ге2032582, ге1045642 и Г81128503) в группах больных с наличием/отсутствием кровотечений в анамнезе статистически значимых различий между группами не обнаружено. При сравнении распределения генотипов полиморфизма CYP3A5 6986A>G (ге776746) было выявлено, что в группе с наличием кровотечения(-й) в анамнезе генотип AG обнаружен у 12 (27,3%) пациентов, а в группе без кровотечений — у 11 (11,3%), различие между группами статистически значимо (р = 0,016) (табл. 7).
При сравнении частоты распределения генотипов полиморфизма CYP3A4*22 (к35599367) С>Т статистически значимых различий между группами не обнаружено.
Таблица 7. Распределение генотипов полиморфизма CYP3A5 6986А^ (ге776746) у обследованных пациентов с ФП и ХБП стадий С3 и С4 в зависимости от наличия кровотечений по анкете (ретроспективный анализ)
Генотип >1 балла (n = 44) 0 баллов (n =98) Р
GG 32 (72,7%) 87 (88,8%) 0,016*
AG 12 (27,3%) 11 (11,3%)
Примечание. * — различие между группами статистически значимо.
Анализ возможной взаимосвязи между Сга1п 88 и С^ 88 /Б апиксабана с наличием кровотечений в анамнезе (ретроспективный анализ) у обследованных пациентов с ФП и ХБП стадий 3—4.
Несмотря на то что у обследованных больных с наличием в анамнезе кровотечений по сравнению с пациентами, у которых их не было, Сш1п и Сш1п ж /Б оказались выше, данные различия не достигли статистической значимости.
Мы также оценили метаболическую активность CYP3A
в группах с наличием/отсутствием кровотечений в анамнезе: в группе с наличием кровотечений метаболическая активность CYP3A была статистически значимо меньше (р = 0,036) по сравнению с таковой у пациентов в группе без кровотечений в анамнезе (0,8 (0,5; 1,3) и 1,2 (0,7; 2,1); р = 0,036). При этом метаболическая активность CYP3A не отличалась у пациентов с различными генотипами полиморфизма CYP3A5 (к776746) - AG (1,1 (0,5; 2,1)) и 00 (1,1 (0,7; 2,0)) и у больных с различными генотипами полиморфизма CYP3A4 (К35599367) — СС (1,1 (0,6;2)) и СТ (1,1 (0,2; 2,1)).
Анализ возможной взаимосвязи между наличием полиморфизмов генов ABCB1, CYP3A5, CYP3A4 и развитием кровотечения(-й) за период наблюдения (проспективная часть исследования) у обследованных больных с ФП и ХБП С3 и С4.
В ходе проспективного наблюдения за пациентами в течение 16 нед по различным причинам выбыло 26 (18,3%) пациентов. Из них 19 пациентов не отвечали на телефонные звонки, у 4 пациентов зафиксирован летальный исход (родственники пациентов отказались указать причины смерти), 2 пациента перешли на прием других перораль-ных антикоагулянтов (дабигатран и ривароксабан), 1 пациент прекратил прием апиксабана (без замены на другой антикоагулянт) в связи с развившимся тяжелым желудочно-кишечным кровотечением (в дальнейшем у него был диагностирован рак толстой кишки). Таким образом, в последующий анализ были включены данные 116 пациентов.
При проспективном анализе кровотечений было выявлено 35 (30,2%) пациентов с кровотечением за период наблюдения. Самыми частыми являлись синяки (23 (19,8%) пациента) и носовые кровотечения (11 (9,5%) пациентов). Клинические и лабораторные параметры, сопутствующая медикаментозная терапия были сопоставимы в группах с наличием/отсутствием кровотечений за период наблюдения (различия между группами статистически незначимы).
125
ORIGINAL STUDY Annals of the Russian Academy of Medical Sciences. 2023;78(2):120-131.
Таблица 8. Распределение генотипов полиморфных вариантов генов ABCB1, CYP3A5 и CYP3A4 у обследованных пациентов с ФП и ХБП стадий С3 и С4 (проспективная часть исследования)
Ген Полиморфизм Генотип Количество Частота встречаемости Равновесие Харди-Вайнберга
пациентов, абс. (% ) аллелей (%) X2 p -value
CC 30 (25,9)
rs1045642 (С3435Т) ТС 59 (50,9) С (51,3) Т (52,8) 0,03 0,982
TT 27 (23,3)
GG 41 (35,3)
ABCB1 rs2032582 GT 56 (48,3) G (59,5) T(40,5) 0,000 1,000
TT 19 (16,4)
CC 40 (34,5)
rs1128503 TC 60 (51,7) C (60,3) T(39,7) 0,7 0,685
TT 16 (13,8)
CYP3A5 rs776746 AG 18 (15,5) A (7,8) G (92,2) 0,82 0,663
GG 98 (84,5)
CYP3A4 rs35599367 CC 112 (96,6) C (98,3) T (1,7) 0,04 0,982
CT 4 (3,4)
У обследованных нами пациентов, которые полностью завершили участие в исследовании, было проана-126 лизировано распределение генотипов полиморфизмов генов ЛВСВ1, CYP3A5 и CYP3A4 (табл. 8).
При сравнении генотипов полиморфизма ЛВСВ1 (полиморфные варианты к1045642, к2032582 и 1^1128503) обнаружено единственное статистически значимое различие: для полиморфного варианта к1045642 среди пациентов с кровотечением за период наблюдения было меньше носителей гетерозиготного генотипа ТС (16 (45,7%) пациентов) по сравнению с пациентами с отсутствием кровотечений (43 (53,1%) пациента; р = 0,024); других статистически значимых различий выявлено не было.
При сравнении распределения генотипов полиморфизма CYP3A5 6986А^ (к776746) у пациентов с ФП и ХБП С3 и С4, получавших апиксабан, в зависимости от наличия/отсутствия кровотечений за период наблюдения выявлена несколько большая частота встречаемости генотипа AG в подгруппе больных с наличием кровотечений по сравнению с пациентами, у которых их не было (28,6 и 9,9% соответственно; р = 0,077).
При сравнении распределения генотипов полиморфизма CYP3A4*22 (к35599367) С>Т у пациентов с ФП и ХБП С3 и С4, получавших апиксабан, в зависимости от развития кровотечений за период наблюдения статистически значимых различий между больными, у которых
произошли кровотечения, и пациентами, у которых их не было, не обнаружено.
При сравнении минимальной СтЬ ж и Ст1п /О концентрации апиксабана в группах с наличием/отсутствием кровотечений за период наблюдения статистически значимых различий не выявлено. При анализе минимальной концентрации апиксабана в группах пациентов с наличием/отсутствием кровотечений за период наблюдения в зависимости от генотипа GG или АG полиморфизма CYP3A5 6986А^ (ге776746) статистически значимых различий также не обнаружено.
Нами были проанализированы СтЬ и СтЬ ж /О апик-сабана в группах больных с наличием и отсутствием кровотечений за период наблюдения у пациентов с генотипами ТТ, ТС и СС полиморфизма ABCB1 3435С>Т (к1045642) и обнаружено, что у носителей генотипа ТТ в группе с кровотечением за период наблюдения уровни Ст1п и СтЬ ж /О апиксабана были статистически значимо ниже по сравнению с носителями генотипа ТС, р = 0,002 и р = 0,001 соответственно (табл. 9).
Мы также оценили метаболическую активность CYP3A в подгруппах больных с наличием/отсутствием кровотечений за период наблюдения: в подгруппе пациентов с кровотечением(-ями) метаболическая активность CYP3A была статистически значимо меньше (р = 0,026) по сравнению с таковой в подгруппе пациентов без кро-
Таблица 9. Cminss и Cminss /D апиксабана (Ме (С25; С75)) у пациентов с различными генотипами полиморфизма ABCB1 3435C>T (rs1045642) с наличием кровотечений за период наблюдения (Ме (Q1; Q3))
Генотип СС (n=30) ТС (n=59) ТТ (n=27) Р1-2 Р1-3 Р2-3
Скровотечением(-ями) за период наблюдения (n=35)
СС (и=10) ТС (и=16) ТТ (и=9)
^n,^ нг/мл 170,1 [86,5;220,4] 181,4 [113,4;227,7] 80,9 [45,7;132,4] 0,737 0,053 0,002*
Сшш,88 /D, нг/мл/мг 20,4[9,6; 33,1] 23,4 [19,6;35,3] 9,4 [7,6;15,4] 0,286 0,113 0,001*
Без кровотечений за период наблюдения (n=81)
СС (n=20) ТС (и=43) ТТ (и=18)
^n,^ нг/мл 116 [74,6;179,4] 119,1 [75;178,2] 97,5 [45,8;139,9] 0,69 0,361 0,558
Сшш,88 /D нг/мл/мг 17,9 [11,8;31,6] 15,5 [10,5;26] 15,8 [8,4;22,5] 0,46 0,426 0,8
Примечание: * — различия между группами статистически значимы.
Annals of the Russian Academy of Medical Sciences. 2023;78(2):120—131.
ORIGINAL STUDY
вотечений за период наблюдения (0,7 (0,3; 1,4) и 1,1 (0,6; 1,9) соответственно).
Обсуждение
В нашем исследовании при ретроспективном анализе и анализе результатов проспективного наблюдения обнаружено, что Cmin ss и Cmin ss /D апиксабана у пациентов с кровотечением были выше по сравнению с пациентами без кровотечений, однако данные различия не достигли статистической значимости. При этом нами выявлены существенные межиндивидуальные различия в уровнях Cmin ss апиксабана.
На сегодняшний день рутинная оценка концентрации ПОАК не рекомендуется [23]. Тем не менее как в обсервационных исследованиях, так и в клинических испытаниях были описаны существенные межиндивидуальные различия в уровнях ПОАК в плазме крови [24, 25]. В нашем исследовании мы также обнаружили существенные межиндивидуальные различия в уровнях Cmin ss апикса-бана. Учитывая эту изменчивость, возможно, что определенные группы пациентов подвергаются воздействию слишком высоких или слишком низких доз препарата. В другом недавнем исследовании уровней ПОАК в плазме у пациентов с ФП, получавших ривароксабан или даби-гатран, были обнаружены существенные межиндивидуальные различия (различные уровни у разных людей) их концентрации в плазме крови; тем не менее индивидуальные уровни ПОАК (уровни у одного и того же человека в разные моменты времени) оставались стабильными в пределах или за пределами терапевтического диапазона [26]. Эти данные свидетельствуют о том, что выполнение измерения концентрации ПОАК при инициации антикоагулянтной терапии обеспечивает точную оценку будущих измерений и повторные (дорогостоящие и трудоемкие) измерения не будут необходимы в стабильной клинической ситуации.
В настоящее время результаты немногочисленных исследований дают представление о том, что существует определенная зависимость «доза-реакция» между минимальной концентрацией ПОАК в плазме крови и риском кровотечений/тромбоэмболий. Так, по данным исследования Randomized Evaluation of Long Term Anticoagulant Therapy (RE-LY), в котором у пациентов с ФП сравнивали эффективность и безопасность варфарина и дабигатра-на, с помощью модели многомерной логистической регрессии было выявлено, что риск ишемических событий обратно пропорционален минимальным концентрациям дабигатрана (C statistic в регрессивной модели — 0,66; 95%-й ДИ: 0,61-0,71) [27]. Также в данном исследовании было обнаружено увеличение риска больших кровотечений при увеличении минимальной концентрации данного препарата (C statistic в регрессивной модели — 0,72; 95%-й ДИ: 0,69-0,74) (риск больших кровотечений удваивался при концентрации дабигатрана > 210 нг/мл). Другими словами, более высокие значения минимальной концентрации дабигатрана в плазме крови были ассоциированы с более низким риском ТЭО, но с более высоким риском больших кровотечений [27]. В ретроспективном анализе исследования ENGAGE-AF [28], в котором у пациентов с ФП сравнивали эффективность и безопасность варфарина и эдоксабана в стандартной (60 мг 1 раз в сутки) или низкой (30 мг 1 раз в сутки) дозе, низкие уровни эдоксабана в плазме крови были ассоциированы с более высоким риском инсульта и системной эмболии, а более
высокие — с более высоким риском больших кровотечений [28].
В недавнем обсервационном регистровом исследовании START, в котором концентрации ПОАК были измерены у 565 пациентов с ФП, ТЭО в основном возникали у пациентов с самыми низкими минимальными концентрациями данных лекарственных средств в плазме крови в сочетании с высоким суммарным баллом по шкале CHA2DS2-VASc [24]. В другом исследовании, в котором оценивали эффективность антикоагулянтной терапии у пациентов с острым инсультом (n = 460, 51% получали ПОАК), низкие концентрации ПОАК в плазме крови (< 50 нг/мл) были независимым предиктором более высокой степени тяжести инсульта и наличия окклюзии крупных сосудов (отношение шансов (ОШ) — 3,84; 95%-й ДИ: 1,80-8,20) по сравнению со средними или высокими уровнями ПОАК в плазме крови. Однако эти исследования еще не предоставляют окончательных доказательств того, что мониторинг концентрации ПОАК может улучшить клинические исходы, поскольку они ограничены частотой событий и дизайном исследования.
В нашем исследовании у пациентов с ФП и ХБП, принимающих апиксабан, при сравнении частоты распределения различных аллелей в подгруппах больных с наличием и отсутствием кровотечений в анамнезе обнаружено, что распределение генотипов было одинаковым 127 в группах пациентов с наличием и отсутствием кровотечений (полиморфные варианты rs2032582, rs1045642 и rs1128503 гена ABCB1). Однако при сравнении данных полиморфизмов среди пациентов с кровотечением за период наблюдения выявлено, что в группе с кровотечением было статистически меньше носителей гетерозиготного генотипа ТС полиморфизма rs1045642 гена ABCB1.
В немногочисленных исследованиях, посвященных изучению влияния генетических факторов на риск геморрагических осложнений у пациентов, принимающих ПОАК, были получены противоречивые результаты. Так, в некоторых из них не была подтверждена связь между наличием различных полиморфных вариантов гена ABCB1 ни с концентрацией апиксабана, ни с частотой геморрагических осложнений [29]. В то же время в других исследованиях подобная связь все-таки была обнаружена. Например, в работе J. Lahteenmaki et al. [21] выявлено, что у пациентов, принимающих апиксабан, наличие полиморфизма c.2482-2236G>A (rs4148738) гена ABCB1 было ассоциировано с более низким риском кровотечений (ОР — 0,37; 95%-й ДИ: 0,16-0,89; р = 0,025). Однако в данном исследовании авторы учитывали только большие кровотечения, а пациенты не имели сопутствующей ХБП.
В нашем исследовании при изучении распределения генотипов полиморфного варианта 6986A>G (rs776746) гена CYP3A5 обнаружено, что в группе с кровотечением в анамнезе пациентов с генотипом GG было статистически значимо меньше, чем в группе без кровотечений, а при анализе данных проспективной части исследования выявлена сходная тенденция. Полученные нами результаты входят в противоречие с имеющейся научной информацией, поскольку на сегодняшний день роль нефункционального варианта гена CYP3A5*3 (аллель G) (rs776746, A>G) наиболее изучена: его наличие ассоциировано со сниженной экспрессией фермента CYP3A5, с помощью которого метаболизируется апиксабан; носители генотипа CYP3A5*3/*3 (GG) его не экспрессируют вовсе, а носители генотипа CYP3A5 *1/*3 (AG) — лишь частично [30]. При этом при сравнении подгрупп пациентов с гено-
ORIGINAL STUDY Annals of the Russian Academy of Medical Sciences. 2023;78(2):120-131.
типами AG и 00 клинические и лабораторные параметры были сопоставимы и статистически значимо не отличались, также не различалась и сопутствующая медикаментозная терапия. Необходимо отметить, что пациенты с генотипом AA гена CYP3A5 (ге776746) в нашей выборке отсутствовали, поэтому результат, который противоречит фармакогенетическим характеристикам, скорее всего может являться случайным. Данное предположение подтверждается и тем фактом, что нами не обнаружено взаимосвязи между наличием различных генотипов гена CYP3A5 (к776746) с метаболической активностью CYP3A и с Сш1п88 /СшЬж /Б апиксабана. Представляется целесообразным проводить дальнейшие фармакогенетические исследования этого полиморфизма у пациентов с ФП африканского происхождения, у которых аллель А встречается гораздо чаще (более чем в 70% случаев), чем у лиц европеоидной расы [31].
Однако опубликованы результаты исследования, в котором изучалось влияние данного полиморфизма (CYP3A5 6986А^ (к776746)) на изменение протромби-нового времени у пациентов, принимающих ривароксабан после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей. В данном исследовании генотип CYP3A5*1/*3 ^С) был ассоциирован с увеличением протромбиново-го времени [32], следовательно, можно предположить, 128 что у носителей данного генотипа антикоагулянтный эффект ривароксабана выражен в большей степени по сравнению с носителями генотипа 00 и в связи с этим у носителей генотипа AG может быть выше риск кровотечений. Также в данном исследовании отмечается, что наиболее существенный вклад в различие между измерениями про-тромбинового времени за 1 ч до приема ривароксабана и через 3 ч после приема ривароксабана вносили пациенты с генотипом AG, чем пациенты с генотипом 00: у носителей генотипа AG прирост протромбинового времени был статистически значимо большим, в отличие от носителей генотипа 00. В данном исследовании авторы не оценивали фармакокинетические параметры ривароксабана, однако исходя из полученных данных можно предположить, что у пациентов с генотипом AG могла быть выше максимальная (пиковая) концентрация препарата в плазме крови [32]. Полученные факты свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения данного полиморфизма и его возможного влияния на гемостаз и фармакокинетические параметры апиксабана.
Мы не обнаружили статистически значимых различий в распределении частоты генотипов полиморфизма к35599367 гена CYP3A4 в подгруппах пациентов с наличием/отсутствием кровотечений. Данный полиморфизм также не влиял на метаболическую активность CYP3A и Сш1п ж и Сш1п /Б апиксабана. Однако следует отметить, что в нашей выборке почти все пациенты — носителями генотипа СС (96,5%) и лишь 3,5% были гете-розиготами, данное распределение делает невозможным оценить влияние данного гена на риск геморрагических осложнений. В настоящее время опубликованы результаты единственного исследования, в котором изучалась роль полиморфизма ге35599367 гена CYP3A4 как фактора, влияющего на концентрацию апиксабана и риск кровотечений [33], в котором подобная взаимосвязь также не была выявлена.
В нашем исследовании в проспективной и ретроспективной частях метаболическая активность CYP3A в группах с наличием кровотечений была статистически значимо меньше, однако изучаемые полиморфизмы генов CYP3A5 и CYP3A4 не влияли на данный изофермент.
Цитохром P450 CYP3A является наиболее важным ферментом, участвующим в метаболизме 30-40% назначаемых в настоящее время лекарственных средств [34]. Уровень экспрессии и активность CYP3A демонстрируют большую внутри- и межиндивидуальную вариабельность, что способствует непредсказуемому ответу на лекарство и токсичность. Сообщалось, что генетические факторы влияют на изменчивость экспрессии и активности CYP3A [35]. Хорошим примером служит ранее упомянутый полиморфизм CYP3A5*3 (rs776746, 6986 A>G), который соотносится с более низкой метаболической активностью CYP3A5 [30].
Однако «быстрые» метаболизаторы могут демонстрировать такой же уровень активности CYP3A, как и «медленные» метаболизаторы, хотя, согласно их фармакоге-нетическим характеристикам, они должны иметь более высокую метаболическую активность данного фермента. Это явление, которое превращает генотипически «быстрые» метаболизаторы в фенотипически «медленные» метаболизаторы лекарственных средств, тем самым изменяя их клиническую реакцию, называется фенокон-версией [36].
Известно, что при почечной недостаточности активность CYP3A у людей снижается [37]. Сообщалось, что некоторые уремические токсины, паратиреоидный гормон и воспалительные цитокины, такие как интер-лейкин-6 и фактор некроза опухоли-альфа, подавляют активность CYP3A при почечной недостаточности [38, 39]. Эти вещества могут участвовать в феноконверсии CYP3A у пациентов с ХБП и сниженной функцией почек. Так, согласно результатам исследования Y. Suzuki et al. [40], у пациентов с хронической почечной недостаточностью изменение активности CYP3A, необъяснимое генетическими факторами, может быть обусловлено накоплением индоксилсульфата (растворимого, связанного с белками уремического токсина, образующегося в результате метаболизма поступающего с пищей триптофана в индол при участии бактерий). Исходя из вышеизложенного можно предположить, что в нашей выборке пациентов также присутствовал феномен фено-конверсии.
Ограничения исследования
Настоящее исследование имеет несколько ограничений: небольшая выборка пациентов; один собранный образец для определения минимальных концентраций и отсутствие определения пиковых концентраций в плазме; ограниченное количество изученных полиморфизмов (что снижает возможность анализа влияния генетических вариаций на фармакокинетику изучаемого препарата); отсутствие больших кровотечений за период наблюдения.
Заключение
Результаты проведенного нами исследования свидетельствуют о наличии взаимосвязи изменений генома (полиморфные варианты гена ABCB1 (к1045642) и гена CYP3A5 (к776746)) с наличием кровотечений, ассоциированных с применением апиксабана, у пациентов с ФП и ХБП стадий 3-4. Однако патофизиологические механизмы подобной взаимосвязи требуют дальнейшего изучения. Существует необходимость в планировании и проведении более крупных популяционных исследований среди пациентов различных этнических групп и изучении
Annals of the Russian Academy of Medical Sciences. 2023;78(2):120-131. ORIGINAL STUDY
влияния на параметры фармакокинетики и фармакоди-намики апиксабана ряда биохимических маркеров, ассоциированных с наличием и тяжестью ХБП.
Дополнительная информация
Источник финансирования. Работа поддержана грантом РНФ № 22-15-00251 «Персонализированное применение прямых оральных антикоагулянтов на основе фармакоге-номного подхода».
Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.
Участие авторов. Д.А. Сычев — идея проведения исследования, разработка дизайна исследования, разработка дизайна клинической части исследования, проверка и редактирование текста статьи; С.В. Батюкина — разработка дизайна исследования, набор участников исследования, взятие биоматериала, статистическая обработка данных,
написание статьи; О.Д. Остроумова — идея проведения исследования, разработка дизайна исследования, разработка дизайна клинической части исследования, проверка и редактирование текста статьи; К.Б. Мирзаев — проверка и редактирование текста статьи; А.И. Кочетков — проверка и редактирование текста статьи; Ш.П. Абдуллаев — проведение фенотипирования и генотипирования, проверка и редактирование текста статьи; Ж.А. Созаева — проведение фенотипирования и генотипирования, проверка и редактирование текста статьи; П.О. Бочков — проведение фенотипирования и генотипирования, проверка и редактирование текста статьи; А.В. Асоскова — проведение фенотипирования и генотипирования, проверка и редактирование текста статьи; Н.П. Денисенко — проверка и редактирование текста статьи; Е.Ю. Эбзеева — проверка и редактирование текста статьи; М.С. Черняева — проверка и редактирование текста статьи. Все авторы статьи внесли существенный вклад в организацию и проведение исследования, прочли и одобрили окончательную версию статьи перед публикацией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Virani SS, Alonso A, Benjamin EJ, et al. Heart Association Council on Epidemiology and Prevention Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart Disease and Stroke Statistics-2020 Update: A Report from the American Heart Association. Circulation. 2020;141(9):е139-е596. doi: https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000757
2. Olesen JB, Lip GY, Kamper A-L, et al. Stroke and bleeding in atrial fibrillation with chronic kidney disease. N Engl J Med. 2012;367(7):625-635. doi: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1105594
3. Аракелян М.Г., Бокерия Л.А., Васильева Е.Ю., и др. Фибрилляция и трепетание предсердий. Клинические рекомендации 2020 // Российский кардиологический журнал. — 2021. — Т. 26. — № 7. — С. 4594. [Arakelyan MG, Bockeria LA, Vasilieva EYu, et al. 2020 Clinical guidelines for Atrial fibrillation and atrial flutter. Russian Journal of Cardiology. 2021 ;26(7):4594. (In Russ.).] doi: https://doi.org/10.15829/1560-4071-2021-4594
4. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021;42(5):373-498. doi: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa612
5. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2014;383(9921):955-962. doi: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62343-0
6. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016;149(2):315-352. doi: https://doi.org/10.1016/jxhest.2015.11.026
7. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, et al. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med. 2009 ; 361 (24): 2342-2352. doi: https://doi.org/10.1056/NEJMoa0906598
8. EINSTEIN Investigators; Bauersachs R, Berkowitz SD, et al. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med. 2010;363(26):2499-2510. doi: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1007903
9. Eikelboom J, Merli G. Bleeding with Direct Oral Anticoagulants vs Warfarin: Clinical Experience. Am J Med. 2016;129(11S):S33-S40. doi: https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2016.06.003
10. Wang L, Zhang D, Raghavan N, et al. In vitro assessment of metabolic drug-drug interaction potential of apixaban through cytochrome P450 phenotyping, inhibition, and induction studies. Drug Metab Dispos. 129 2010;38(3):448—458. doi: https://doi.org/10.1124/dmd.109.029694
11. Zhang D, He K, Herbst JJ, et al. Characterization of efflux transporters involved in distribution and disposition of apixaban. Drug Metab Dispos. 2013;41(4):827—835. doi: https://doi.org/10.1124/dmd.112.050260
12. Byon W, Garonzik S, Boyd RA, et al. Apixaban: A Clinical Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Review. Clin Pharmacokinet. 2019;58(10): 1265-1279. doi: https://doi.org/10.1007/s40262-019-00775-z
13. Kuehl P, Zhang J, Lin Y, et al. E. Sequence diversity in CYP3A promoters and characterization of the genetic basis of polymorphic CYP3A5 expression. Nat Genet. 2001 ;27(4):383-391. doi: https://doi.org/10.1038/86882
14. Dimatteo C, D'Andrea G, Vecchione G, et al. ABCB1 SNPrs4148738 modulation of apixaban interindividual variability. Thromb Res. 2016;145:24-26. doi: https://doi.org/10.1016/j.thromres.2016.07.005
15. Ueshima S, Hira D, Fujii R, et al. Impact of ABCB1, ABCG2, and CYP3A5 polymorphisms on plasma trough concentrations of apixaban in Japanese patients with atrial fibrillation. Pharmacogenet Genomics. 2017;27(9):329-336. doi: https://doi.org/10.1097/FPC.0000000000000294
16. Ueshima S, Hira D, Kimura Y, et al. Population pharmacokinetics and pharmacogenomics of apixaban in Japanese adult patients with atrial fibrillation. Br J Clin Pharmacol. 2018;84(6): 1301-1312. doi: https://doi.org/10.1111/bcp.13561
17. Cosmi B, Salomone L, Cini M, et al. Observational study of the inter-individual variability of the plasma concentrations of direct oral anticoagulants (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) and the effect of rs4148738 polymorphism of ABCB1. J. Cardiol. Ther. 2019;7(1):8-14. doi: https://doi.org/10.12970/2311-052x.2019.07.02
18. Ing Lorenzini K, Daali Y, Fontana P, et al. Rivaroxaban-Induced Hemorrhage Associated with ABCB1 Genetic Defect. Front Pharmacol. 2016;7:494. doi: https://doi.org/10.3389/fphar.2016.00494
19. Sennesael AL, Larock A-S, Douxfils J, et al. Rivarox-aban plasma levels in patients admitted for bleeding events: insights from a prospective study. Thromb J. 2018; 16:28. doi: https://doi.org/10.1186/s12959-018-0183-3
20. Ro§ian A-N, Rocían §H, Kiss B, et al. Interindividual Variability of Apixaban Plasma Concentrations: Influence of Clinical and Genetic Factors in a Real-Life Cohort of Atrial Fibrillation Patients. Genes (Basel). 2020;11(4):438. doi: https://doi.org/10.3390/genes11040438
ORIGINAL STUDY
Annals of the Russian Academy of Medical Sciences. 2023;78(2):120—131.
130
21. Lähteenmäki J, Vuorinen AL, Pajula J, et al. Pharmacogenetics of Bleeding and Thromboembolic Events in Direct Oral Anticoagulant Users. Clin Pharmacol Ther. 2021 ;110(3):768-776. doi: https://doi.org/10.1002/cpt.2316
22. Батюкина С. В., Черняева М.С., Мирзаев К. Б., и др. Взаимосвязь полиморфных вариантов гена ABCB1 (rs2032582, rs1045642, rs1128503) и гена CYP3A5 (rs776746) c развитием геморрагических осложнений у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий в сочетании с хронической болезнью почек на фоне приема апиксабана // Эффективная фармакотерапия. — 2022. — Т. 18. — № 40. — С. 8-15. [Batyukina SV, Chernyaeva MS, Mirzaev KB, et al. Relationship between polymorphic variants of the ABCB1 gene (rs2032582, rs1045642, rs1128503) and the CYP3A5 gene (rs776746) with the development of hemor-rhagic complications in patients with non-claped president fibrillation in a combination with chronic kidney disease in the background of apixaban. Effective Pharmacotherapy. 2022;18(40):8-15. (In Russ.)] doi: https://doi.org/10.33978/2307-3586-2022-18-40-8-15
23. Van Es N, Coppens M, Schulman S, et al. Direct oral anticoagulants compared with vitamin K antagonists for acute venous thromboembolism: evidence from phase 3 trials. Blood. 2014;124(12): 19681975. doi: https://doi.org/10.1182/blood-2014-04-571232
24. Testa S, Paoletti O, Legnani C, et al. Low drug levels and thrombotic complications in high-risk atrial fibrillation patients treated with direct oral anticoagulants. J Thromb Haemost. 2018;16(5):842-848. doi: https://doi.org/10.1111/jth.14001
25. Gulilat M, Tang A, Gryn SE, et al. Interpatient Variation in Rivaroxaban and Apixaban Plasma Concentrations in Routine Care. Can J Cardiol. 2017;33(8): 1036-1043. doi: https://doi.org/10.1016/jxjca.20r7.04.008
26. Gulpen AJW, Ten Cate H, Henskens YMC, et al. The daily practice of direct oral anticoagulant use in patients with atrial fibrillation; an observational cohort study. PLoS One. 2019;14(6):e0217302. doi: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0217302
27. Reilly PA, Lehr T, Haertter S, et al. The effect of dabigatran plasma concentrations and patient characteristics on the frequency of ischemic stroke and major bleeding in atrial fibrillation patients: the RE-LY Trial (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy). J Am Coll Cardiol. 2014;63(4):321-328. doi: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2013.07.104
28. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, et al. Association between edoxaban dose, concentration, anti-Factor Xa activity, and outcomes: an analysis of data from the randomised, double-blind ENGAGE AF-TIMI 48 trial. Lancet. 2015;385(9984):2288-2295. doi: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61943-7
29. Ro§ian A N, Iancu M, Trifa AP, et al. An Exploratory Association Analysis of ABCBj rs1045642 and ABCBl rs4148738 with Non-Major Bleeding Risk in Atrial Fibrillation Patients Treat-
ed with Dabigatran or Apixaban. J Pers Med. 2020; 10(3): 133. doi: https://doi.org/10.3390/jpm10030133
30. Werk AN, Cascorbi I. Functional gene variants of CYP3A4. Clin Pharmacol Ther. 2014;96(3):340-348. doi: https://doi.org/10.1038/clpt.2014.129
31. Cunningham F, Allen JE, Allen J, et al. Ensembl 2022. Nucleic Acids Res. 2022;50(D1):D988-D995. doi: https://doi.org/10.1093/nar/gkab1049
32. Сычев Д.А., Миннигулов Р.М., Рыжикова К.А., и др. Оценка влияния полиморфизмов генов ABCB1 и CYP3A5 на степень изменения протромбинового времени под влиянием рива-роксабана у пациентов после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей // Вестник РГМУ. — 2018. — № 5. — С. 119-124. [Sychev DA, Minnigulov RM, Ryzhikova KA, et al. Assessment of the effect of ABCB1 and CYP3A5 polymorphisms on the degree of change in prothrombin time under the influence of rivaroxaban in patients after arthroplasty of large joints of the lower extremities. Vestnik RGMU. 2018;5:119-124. (In Russ.)] doi: https://doi.org/10.24075/vrgmu.2018.068
33. Attelind S, Hallberg P, Wadelius M, et al. Genetic determinants of apixaban plasma levels and their relationship to bleeding and thromboembolic events. Front Genet. 2022;13:982955. doi: https://doi.org/10.3389/fgene.2022.982955
34. Zanger UM, Turpeinen M, Klein K, et al. Functional pharmaco-genetics/genomics of human cytochromes P450 involved in drug biotransformation. Anal Bioanal Chem. 2008;392(6): 1093-1108. doi: https://doi.org/10.1007/s00216-008-2291-6
35. Klein K, Zanger UM. Pharmacogenomics of Cytochrome P450 3A4: Recent Progress Toward the "Missing Heritability" Problem. Front Genet. 2013;4:12. doi: https://doi.org/10.3389/fgene.2013.00012
36. Shah RR, Smith RL. Phenocopy and phenoconversion: do they complicate association studies? Pharmacogenomics. 2012;13(9):981-984. doi: https://doi.org/10.2217/pgs.12.71
37. Thomson BK, Nolin TD, Velenosi TJ, et al. Effect of CKD and dialysis modality on exposure to drugs cleared by nonre-nal mechanisms. Am J Kidney Dis. 2015;65(4):574-582. doi: https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2014.09.015
38. Guivin C, Michaud J, Naud J, et al. Down-regulation of hepatic cytochrome p450 in chronic renal failure: role of uremic mediators. Br J Pharmacol. 2002; 137(7): 1039-1046. doi: https://doi.org/10.1038/sj.bjp.0704951
39. Dickmann LJ, Patel SK, Rock DA, et al. Effects of interleukin-6 (IL-6) and an anti-IL-6 monoclonal antibody on drug-metabolizing enzymes in human hepatocyte culture. Drug Metab Dispos. 2011;39(8):1415-1422. doi: https://doi.org/10.1124/dmd.111.038679
40. Suzuki Y, Muraya N, Fujioka T, et al. Factors involved in phe-noconversion of CYP3A using 4p-hydroxycholesterol in stable kidney transplant recipients. Pharmacol Rep. 2019;71(2):276-281. doi: https://doi.org/10.1016/j.pharep.2018.12.007
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ Батюкина Светлана Владимировна, аспирант [Svetlana V. Batyukina, Postgraduate Student]; адрес: 125993, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1 [address: 2/1, bld. 1, Barrikadnaya str., 125993, Moscow, Russia]; e-mail: [email protected], SPIN-код: 8409-9521, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1316-7654
Сычев Дмитрий Алексеевич, д.м.н., профессор, академик РАН [Dmitriy A. Sychev, MD, PhD, Professor, Academician of the RAS]; e-mail: [email protected], SPIN-код: 4525-7556, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4496-3680
Остроумова Ольга Дмитриевна, д.м.н., профессор [Olga D. Ostroumova, MD, PhD, Professor]; e-mail: [email protected], SPIN-код: 3910-6585, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0795-8225
Мирзаев Карин Бадавиевич, д.м.н. [Karin B. Mirzaev, MD, PhD]; e-mail: [email protected], SPIN-код: 8308-7599, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9307-4994
Кочетков Алексей Иванович, к.м.н., доцент [Alexey I. Kochetkov, MD, PhD, Associate Professor]; e-mail: [email protected], SPIN-код: 9212-6010, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5801-3742
Annals of the Russian Academy of Medical Sciences. 2023;78(2):120-131. ORIGINAL STUDY
Абдуллаев Шерзод Пардабоевич, к.б.н. [SherzodP. Abdullayev, PhD in Biology]; e-mail: [email protected], SPIN-код: 1727-2158, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9001-1499
СозаеваЖаннет Алимовна, младший научный сотрудник [ZhannetA. Sozaeva, Junior Researcher]; e-mail: [email protected], SPIN-код: 4138-4466, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5166-7903
Бочков Павел Олегович, к.б.н., старший научный сотрудник [Pavel O. Bochkov, PhD in Biology, Senior Researcher]; e-mail: [email protected], SPIN-код: 5576-8174, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8555-5969
Асоскова Анастасия Валерьевна, ассистент [Anastasiia V. Asoskova, Аssistant]; e-mail: [email protected], SPIN-код: 5530-9490, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2228-8442
Денисенко Наталья Павловна, к.м.н. [Natalia P. Denisenko, MD, PhD]; e-mail: [email protected], SPIN-код: 5883-6249, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3278-5941
Эбзеева Елизавета Юрьевна, к.м.н., доцент [Elizaveta Yu. Ebzeeva, MD, PhD, Associate Professor]; e-mail: [email protected], SPIN-код: 2011-6362, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6573-4169
Черняева Марина Сергеевна, к.м.н., доцент [Marina S. Chernyaeva, MD, PhD, Associate Professor]; e-mail: [email protected], SPIN-код: 2244-0320, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3091-7904
131
