CC BY
21
ПЕРСИСТЕНЦИЯ КОРОНАВИРУСА SARS-COV-2 В ТЕЛАХ УМЕРШИХ И МЕРЫ ЗАЩИТЫ ОТ ИНФИЦИРОВАНИЯ
А. И. Щеголев1,2 У. Н. Туманова1
1 Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В. И. Кулакова, Москва, Россия
2 Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова, Москва, Россия
Представлен анализ данных литературы о времени сохранения SARS-CoV-2 в телах умерших, путях заражения от трупов больных с COVID-19 и необходимых способах защиты от такого заражения. Показано, что для SARS-CoV-2 характерен достаточно длительный период персистенции в тканях и жидкостях тел умерших больных с COVID-19, а также на различных поверхностях, при этом наиболее долго вирус сохраняется на стальных и пластиковых изделиях, находившихся в соприкосновении с трупом. Согласно проанализированным данным, вскрытие тел умерших больных с COVID-19 должно проходить только в специально перепрофилированных отделениях с обязательным соблюдением мер, обеспечивающих биологическую безопасность, сотрудники патологоанатомических отделений и бюро судебно-медицинской экспертизы обязаны соблюдать при этом меры индивидуальной и коллективной защиты.
Ключевые слова: COVID-19, SARS-CoV-2, персистенция, труп, аутопсия, меры защиты
Вклад авторов: А. И. Щеголев — дизайн обзора, поиск и анализ данных литературы, редактирование текста; У Н. Туманова — поиск и анализ данных литературы, написание текста.
123 Для корреспонденции: Александр Иванович Щеголев
ул. Академика Опарина, д. 4, г Москва, 117485; patan777@gmail.com
Статья получена: 31.05.2021 Статья принята к печати: 14.06.2021 Опубликована онлайн: 18.06.2021 DOI: 10.24075/vrgmu.2021.029
PERSISTENCE OF SARS-COV-2 IN DECEASED PATIENTS AND SAFE HANDLING OF INFECTED BODIES
Shchegolev AI1-2 ^ Tumanova UN1
1 Kulakov National Medical Research Centre of Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Moscow, Russia
2 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia
This article analyzes the literature on SARS-CoV-2 persistence in the corpses of patients infected with COVID-19, possible routes of viral transmission from the bodies and biosafety measures to prevent the spread of the infection. SARS-CoV-2 persists for quite long in the tissues and bodily fluids of decedents with COVID-19 and on various surfaces. The longest viability of the virus is on stainless steel and plastic surfaces that come in contact with the infected body. Autopsies on decedents with COVID-19 must be performed at specially conditioned facilities. Medical and forensic pathologists and other mortuary workers must adhere to stringent biosafety requirements.
Keywords: COVID-19, SARS-CoV-2, persistence, corpse, autopsy, biosafety
Author contribution: Shchegolev AI designed the study, searched and analyzed the literature and wrote the manuscript; Tumanova UN searched and analyzed the literature and wrote the manuscript.
gg Correspondence should be addressed: Alexander I. Shchegolev Akademika Oparina, 4, Moscow, 117485; patan777@gmail.com
Received: 31.05.2021 Accepted: 14.06.2021 Published online: 18.06.2021
DOI: 10.24075/brsmu.2021.029
Коронавирусная инфекция 2019 г. (2019-nCoV, или COVID-19, от англ. сoronavirus disease 2019) впервые была официально зарегистрирована в декабре 2019 г. в китайском городе Ухань, а в августе 2020 г. она распространилась уже в 213 странах [1]. На 1 января и 1 мая 2021 г. COVID-19 была диагностирована соответственно у 84 092 619 и 152 196 159 жителей планеты [2].
В целом около 20% инфицированных SARS-CoV-2 были госпитализированы, примерно 20% из них требовалось проведение интенсивной терапии [3]. Среди тех, кто нуждался в интенсивной терапии, 50-80% погибли, что соответствует 2-4% смертности в странах с хорошими ресурсами системами здравоохранения. При этом показатели летальности в различных странах мира варьировали от 0,1 до 14% в мае и от 1,5 до 14% июле 2020 г. [1]. На 1 мая 2021 г. общее число умерших с COVID-19 достигло 3 192 763 [2]. При этом очевидно, что как медицинскому персоналу, так и родственникам, в той или иной степени приходится контактировать с телами умерших от COVID-19.
Одной из актуальных проблем на сегодняшний день является выяснение особенностей заражения от тел умерших больных с COVID-19.
Пути передачи инфекции от трупа
Инфекционные болезни, в том числе и особо опасные с высокой степенью летальности, возникали на протяжении всей истории человечества. Тела погибших больных всегда считали потенциальными источниками заражения и при обращении с ними соблюдали дополнительные меры противоинфекционной защиты [4].
Так, при непосредственном контакте с пораженной кожей трупа или загрязненными предметами могут передаваться инфекции кожи и слизистых оболочек, вызванные в основном двумя бактериями: Streptococcus pyogenes (группа А) и метициллинрезистентным Staphylococcus aureus (MRSA). При контактировании с фекалиями или загрязненными ими предметами во время обработки трупов существует риск фекально-оральной передачи микроорганизмов, наиболее грозными из которых являются Salmonella typhi, вызывающая брюшной тиф, и Hepatovirus A как причина вирусного гепатита А.
Воздушный путь попадания в дыхательные пути характерен в частности для Mycobacterium tuberculosis, вызывающей туберкулез, вследствие чего сотрудники,
работающие в прозектурах и моргах, относятся к категории высокого риска заражения туберкулезом [5]. Повышенный риск заболевания туберкулезом среди работников, контактирующих с трупами, был документирован, в частности, при помощи туберкулинового кожного теста [6]. Примечательно, что используемый для фиксации образцов тканей формалин является туберкулоцидным.
При контакте с кровью и другими биологическими жидкостями, в том числе при ранениях кожи, возможна передача вирусов гепатита В и С (Hepacivirus В и С), а также вируса иммунодефицита человека, или ВИЧ (human immunodeficiency virus), вызывающего синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) [4]. Жизнеспособный ВИЧ был выделен из фрагментов костей, селезенки, головного и костного мозга, лимфатических узлов больного СПИД при аутопсии через 6 дней после смерти [7]. Более того, его выявляли в плевральной и перикардиальной жидкостях, а также в крови умерших пациентов после сохранения их тел при температуре 2 °C в течение 16,5 дней после смерти [8]. При прямом контакте с инфицированными жидкостями организма, такими как кровь, слюна, пот, моча, могут передаваться и эндемичные для Африки вирусы Эбола (Ebolavirus), Марбург (Marburgvirus) и лихорадки Ласса (Lassa mammarenavirus), вызывающие вирусную геморрагическую лихорадку.
Вопрос о необходимости проведения аутопсии тела больного, умершего от инфекционного заболевания, всегда решался с учетом конкретного инфекционного агента, возможности безопасного проведения вскрытия и существующей общей политики в отношении проведения вскрытий тел умерших.
Так, в СССР трупы людей, умерших, от особо опасных инфекций, подлежали обязательному патологоанатомическому вскрытию, а органы — гистологическому, бактериологическому (вирусологическому) исследованию [9]. Однако в этой же инструкции отмечено, что трупы умерших от сибирской язвы (все формы), когда диагноз прижизненно подтвержден бактериологически, вскрытию не подвергаются. Современный порядок проведения аутопсий указывает на обязательное проведение патологоанатомического вскрытия в случае смерти от инфекционного заболевания или подозрения на него [10].
SARS-CoV-2 при аутопсии
Вирус SARS-CoV-2 относят ко II группе патогенности, т. е. к возбудителям высококонтагиозных эпидемических заболеваний человека. Соответственно в Российской Федерации во всех случаях смерти больных с COVID-19 необходимо проводить патологоанатомические вскрытия.
Наряду с этим, у ряда исследователей в разных странах существовало мнение о нецелесообразности проведения вскрытий тел больных, инфицированных SARS-CoV-2. Так, польские судебно-медицинские эксперты утверждали, что в случае смерти, вызванной подтвержденной SARS-CoV-2-инфекцией, нет медицинских показаний для проведения посмертного исследования [11]. По мнению итальянских ученых, вскрытия должны быть ограничены высоко мотивированными случаями, но какие именно это случаи и критерии их мотивации, авторы не уточнили [12].
Примечательно, что в Китае, где впервые были зарегистрированы случаи COVID-19, вскрытие тел умерших обычно не проводят, как их не проводили у скончавшихся от этой инфекции и в первое время после
вспышки данного заболевания. Позже вскрытия умерших от СОУЮ-19 больных были разрешены при обязательном соблюдении правил биобезопасности. Однако учреждений, предназначенных для проведения вскрытий и отвечающих таким требованиям, было явно недостаточно, в том числе в Ухане [13].
В Италии, где весной 2020 г. был отмечен значительный рост числа больных с СОУЮ-19, 1 апреля 2020 г. был опубликован официальный документ Министерства здравоохранения Италии [14], рекомендующий избегать проведения вскрытий или посмертных диагностических исследований в случаях смерти больных с СОУЮ-19.
Институт имени Роберта Коха, являющийся одним из центральных научно-исследовательских учреждений Германии, в начальной фазе пандемии тоже рекомендовал не проводить вскрытия тел умерших больных с СОУЮ-19, в результате чего их проводили только в некоторых регионах страны [15]. Однако в Гамбурге, втором по величине городе Германии с населением 1,8 млн, наоборот, с самого начала пандемии было организовано проведение полноценных вскрытий всех умерших больных с СОУЮ-19 [15].
Тем не менее, несмотря на различные точки зрения и существующие положения о проведении вскрытий, одним из основных доводов о важности вскрытия стала необходимость точного определения причины смерти, в частности, смерть наступила от СОУЮ-19 или смерть произошла от других заболеваний при СОУЮ-19 как сопутствующей патологии. К тому же, именно на основании патологоанатомических вскрытий и комплексного морфологического исследования органов и тканей были получены основные сведения о морфогенезе и органопатологии СОУЮ-19.
Так, к настоящему времени четко установлено, что возбудителем СОУЮ-19 является 8АЯ8-СоУ-2, идентифицированный как седьмой тип коронавируса, способный заражать человека [16]. Данный вирус относится к оболочечным одноцепочечным РНК-вирусам (в частности, к р-типу коронавирусов), характеризуется самым большим из известных геномов и при электронно-микроскопическом исследовании вирус выглядит в виде короны.
Как и другие типы коронавирусов 8АЯ8-СоУ-2 представлен четырьмя основными структурами: шипиками (8), мембраной (М), оболочкой (Е) и нуклеокапсидом (N1). Установлено, что белок 8 участвует в процессах прикрепления и проникновения вируса в клетки-мишени. При 8АЯ8-СоУ-2 С-концевой домен белка 8 связывается с рецептором человеческого ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ2, ИАСЕ2), присутствующим на поверхности клеток, в результате чего происходит слияние вирусной и плазматической мембран, эндоцитоз и соответственно инфицирование клетки [17].
Подобный механизм аналогичен действию 8АЯ8-СоУ, однако, по данным электронной микроскопии, у 8АЯ8-СоУ-2 белок 8 характеризуется в 10-20 раз более высоким сродством связывания с АПФ2 [18], что, видимо, и определяет более высокую трансмиссивность нового вируса.
На основании выявления локализации и экспрессии рецепторов АПФ2 было проведено определение потенциальных путей проникновения и мест поражения 8АЯ8-СоУ-2 [19]. Белок АПФ2 выявлен в легких (в частности, в альвеолоцитах II типа), сердце (кардиомиоцитах), почках (эпителии проксимальных канальцев), пищеводе,
подвздошной кишке (эпителии), мочевом пузыре (эпителии), а также в лимфатических узлах, тимусе, костном мозге, селезенке, печени и головном мозге [20]. Рецепторы АПФ2 были также идентифицированы в кератиноцитах, фибробластах, эндотелиальных клетках, остеобластах, остеокластах.
Соответственно, проведение патологоанатомических вскрытий с последующим иммуногистохимическим и молекулярно-биологическим анализом позволило не только выявить основные морфологические изменения органов и тканей и сопоставить их с локализацией SARS-CoV-2 и его рецепторов, но и определить время сохранения РНК вируса в тканях после смерти больного.
О достаточно длительной жизнеспособности коронавирусов в различных органах умерших пациентов сообщалось еще в 2007 г. [21]. На основании сравнительного анализа вирусной нагрузки путем определения соотношения РНК SARS-CoV/GAPDH во внутренних органах семи пациентов, умерших от тяжелого острого респираторного синдрома (SARS), наиболее высокие значения, равные или превышающие единицу, были выявлены в ткани легких и тонкой кишки, тогда как в образцах ткани сердца, печени, селезенки и почек значения были меньше единицы. При этом промежуток времени от констатации смерти до взятия материала для ПЦР исследования составил 90-180 ч. К сожалению, авторам не удалось выяснить, насколько вирус был вирулентным [21].
SARS-CoV-2 и после смерти присутствовал в различных органах и тканях пациентов, имевших положительные мазки при жизни. Так, в результате проведения ПЦР-мазков носоглотки, взятых через 2-24 ч после смерти у 29 умерших больных с COVID-19, SARS-CoV-2 был выявлен в 10 наблюдениях через 2 и 4 ч, в 9 — через 6 ч и в 7 — через 12 ч [22]. Примечательно, что все мазки, взятые у судебно-медицинских экспертов, проводивших описанное вскрытие, были отрицательными. В другом исследовании провели сравнительный анализ мазков из носоглотки, взятых прижизненно и в телах погибших пациентов с COVID-19 [23]. Диапазон времени взятия прижизненных мазков составил 2-14 дней до смерти. Сравнение прижизненных и посмертных уровней РНК SARS-CoV-2 продемонстрировало ее высокую сохранность в телах умерших пациентов на протяжении 2,7-482,6 ч после смерти. При этом авторы отмечают, что все пациенты имели выраженную иммуносупрессию, а после смерти тела хранили в холодильнике при температуре 4 °С [23].
В одном из исследований при полноценном судебно-медицинском вскрытии четырех пациентов с доказанной при жизни инфекцией SARS-CoV-2, включавшем проведение ПЦР в реальном времени образцов тканей, наличие РНК SARS-CoV-2 было выявлено в ткани легких всех погибших пациентов [24]. Кроме того, у одного из них РНК SARS-CoV-2 была выявлена в ткани головного мозга, а у другого — в тонкой кишке и почке. Примечательно, что продолжительность интервала между смертью и вскрытием составляла 1-17 дней.
Следует также добавить о возможности персистенции SARS-CoV-2 в структурах глаза, в частности, в стекловидном теле и сетчатке [25]. Так, при анализе мазков стекловидного тела РНК SARS-CoV-2 обнаружена у двоих из 10 пациентов с COVID-19. Важным моментом было и то, что при помощи ПЦР РНК SARS-CoV-2 в стекловидном теле выявили даже после его замораживания при температуре -20 °C и последующего размораживания.
Особого внимания, на наш взгляд, заслуживает описание случая с 60-летним мужчиной, доставленным в больницу после случайного падения дома и умершим на второй день после госпитализации [26]. В качестве первоначальной причины смерти была установлена пневмония SARS-CoV-2, а сопутствующей патологии — мышечная дистрофия Штейнерта и ишемическая кардиомиопатия. После смерти труп был помещен в холодильник с температурой 4 °С, где в ожидании разрешения на кремацию находился 35 дней. Перед кремацией судебно-медицинский эксперт взял мазки из полости носа и ротоглотки трупа, и в тот же день методом ПЦР в реальном времени была обнаружена РНК SARS-CoV-2, т. е. через 35 дней после смерти. По мнению авторов, столь длительная персистенция SARS-CoV-2 была обусловлена отсутствием прижизненной противовирусной терапии и хранением трупа при температуре 4 °С [28].
Однако SARS-CoV-2 был выявлен и в тканях с признаками гниения при исследовании трупа через 17 дней после констатации смерти [24]. Наличие SARS-CoV-2 было отмечено и в некротизированных ворсинах плаценты, полученной от роженицы с COVID-19, при иммуногистохимическом исследовании с антителами к SARS-CoV-2 Nucleocapsid [27].
Необходимо констатировать, что коронавирусы могут сохраняться и на небиологических поверхностях (металле, пластике, бумаге, стекле) [28]. Так, эндемичный штамм коронавируса человека (HCoV-) 229E может оставаться заразным на разных типах материалов от 2 ч до 9 дней. При температуре 4 °С персистенцию вирусов TGEV (transmissible gastroenteritis virus) и MHV (mouse hepatitis virus) регистрировали до 28 дней. При более высокой температуре, в частности, 30 или 40 °С, продолжительность персистенции высокопатогенных MERS-CoV (Middle East respiratory Syndrome Coronavirus), TGEV и MHV уменьшалась. В условиях комнатной температуры HCoV-229E лучше сохранялся при относительной влажности 50% по сравнению с 30%.
В сравнительном исследовании стабильности и времени сохранения вирусов SARS-CoV-2 и SARS-CoV-1 в аэрозолях и на четырех различных поверхностях (пластике, нержавеющей стали, меди и картоне) в аэрозолях SARS-CoV-2 оставался жизнеспособным на протяжении 3 ч эксперимента, однако цитопатогенная доза ТЦД50 (тканевая цитопатогенная доза, вызывающая гибель 50% клеток монослоя) снизилась с 103,5 до 102,7 на 1 л воздуха. При этом ТЦД50 SARS-CoV-1 снизилась с 104>3 до 103,5 на 1 л воздуха.
В то же время на поверхности пластика и нержавеющей стали SARS-CoV-2 оставался жизнеспособным через 72 ч, хотя ТЦД50 через это время снизилась с 103,7 до 100,6 на 1 мл среды на пластике и через 48 ч на нержавеющей стали. Динамика изменения концентрации SARS-CoV-1 была аналогичной. На картоне и медной поверхности SARS-CoV-2 перестал определяться через 24 и 4 ч соответственно, а SARS-CoV-1 — через 8 ч [29]. В результате исследования дольше всего SARS-CoV-2 сохранялся на стальных поверхностях и пластике, а соответственно на тех материалах, из которых сделаны секционный стол и инструменты для вскрытия, а также мешки для перевозки трупов. Указанный факт несомненно необходимо учитывать при разработке рекомендаций по противоинфекционной защите и методик обработки медицинского инвентаря.
В качестве яркого примера можно добавить, что РНК SARS-CoV-2 была идентифицирована на различных
поверхностях в каютах круизного лайнера «Diamond Princess» в течение 17 дней после того, как его покинули пассажиры с симптомным и бессимптомным течением COVID-19 [30]. Для справки: среди 3711 пассажиров и членов экипажа судна положительные результаты теста на SARS-CoV-2 были зарегистрированы у 712 (19,2%), из них 331 (46,5%) не имели клинических симптомов на момент тестирования.
Необходимо учитывать, что перенос вирусов зависит от конкретного его вида и длительности контакта. Так, при контакте в течение 5 с рук с поверхностью, инфицированной вирусом гриппа А, передается 31,6% вирусной нагрузки, а при инфицировании поверхности вирусом парагриппа — 1,5% [31]. Интересно, что студенты трогают свое лицо руками в среднем 23 раза в час, прикасаясь в основном к коже (56%), а также рту (16%), носу (14%) и глазам (12%) [28].
К сожалению, несмотря на достаточно многочисленные сообщения, на сегодняшний день все еще отсутствуют единые четкие данные о длительности сохранения жизнеспособного вируса в тканях и органах умерших больных с COVID-19, а также не установлены четкие корреляции между результатами определения РНК SARS-CoV-2 при помощи ПЦР и данными культивирования жизнеспособного вируса. В связи с этим подобные исследования крайне актуальны при изучении не только аутопсийного материала, но и живых пациентов с COVID-19 [32].
На основании представленных данных о том, что органы и ткани умерших больных с COVID-19, а также оборудование, инструменты и предметы, используемые при перевозке, хранении и аутопсии, потенциально содержат вирусные частицы, они могут стать источником заражения сотрудников прозектур и ритуальных услуг. Путями передачи SARS-CoV-2-инфекции являются воздушно-капельный, воздушно-пылевой, контактный, а также фекально-оральный.
Несмотря на то что в литературе имеются лишь единичные публикации о заражении COVID-19 сотрудниками прозектур без четких доказательств их инфицирования во время аутопсии или вне работы [33], факты смерти патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов, проводивших вскрытие больных «красной зоны» указывают на высокую вероятность такого заражения.
Соответственно, обращаться с телом умершего больного с COVID-19, а тем более проводить аутопсию необходимо с соблюдением адекватных и эффективных мер безопасности.
Меры защиты от инфицирования SARS-CoV-2
Именно поэтому для обеспечения полной безопасности персонала прозектур до вскрытия необходимо тестирование образцов дыхательных путей всех трупов на SARS-CoV-2 методом ПЦР [34]. Положительный результат на SARS-CoV-2 должен служить не поводом для отказа от проведения вскрытия, а использоваться для адекватной защиты персонала патологоанатомических отделений.
Во всех зарубежных и отечественных рекомендациях по обращению с телом умершего больного с COVID-19 отмечается необходимость использования средств индивидуальной защиты (СИЗ) в виде перчаток и одноразового халата (см. табл.). Дополнительно в ряде стран, в частности, в Китае [35] и Индии [36], рекомендуется надевать водонепроницаемый фартук, защитные очки и маску для лица. При этом отмечается, что
труп больного с СОУЮ-19 как можно скорее должен быть доставлен в морг. В Китае [35] и Индии [36] рекомендуется продезинфицировать кожные покровы тела умершего, а также очистить и закрыть водонепроницаемым пластырем все раневые поверхности. Естественные отверстия тела (рот, нос, анус) также должны быть закрыты. В соответствии с Российскими рекомендациями все отверстия и раны необходимо закрыть ватными шариками или марлей, замоченными в растворе хлорсодержащего дезинфектанта в концентрации 3000-5000 мг/л или в растворе гидроперекиси ацетила 0,5% [43].
В большинстве стран транспортировку тела в морг следует производить в герметичном пластиковом мешке для ограничения контакта с поверхностями и жидкостями организма. В Китае [35] и Индии [36] мешки для трупов дополнительно должны быть обернуты простыней. В рекомендациях индийских специалистов кроме того указано, что трупы больных с положительным результатом на 8АЯ8-СоУ-2 необходимо хранить в помещении с обособленной вентиляцией отдельно от трупов с отрицательными результатами исследований [36]. В Германии умерший должен быть завернут в двойную простыню, пропитанную дезинфицирующим средством, помещен в двухслойный герметичный мешок с хлором и положен в гроб, который должен быть немедленно закрыт [42].
Несомненно, что при проведении вскрытия тел умерших больных с СОУЮ-19 необходимо соблюдать более строгие меры защиты. Стоит отметить, что наиболее полноценные и эффективные меры, на наш взгляд, предусмотрены в нашей стране. Так, согласно рекомендациям Министерства здравоохранения РФ [44], аутопсию необходимо проводить в специально перепрофилированных для подобных процедур, в том числе межстационарных, патологоанатомических отделениях. В связи с этим в Москве ряд патологоанатомических отделений были перепрофилированы с целью соблюдения требований биологической безопасности [45].
В РФ помещения для проведения вскрытий должны находиться под отрицательным атмосферным давлением в окружающих зонах, иметь 6 циклов воздухообмена в час для уже существующих конструкций и 12 циклов воздухообмена в час для отремонтированных или новых конструкций, при этом воздух должен поступать непосредственно наружу или проходить через НЕРА-фильтр [43]. В Великобритании [39] и Индии [36] вскрытие необходимо проводить в помещении с отрицательным давлением с полной вентиляцией или сквозным движением воздушных масс на рабочих местах. В Германии помещения для проведения вскрытия должны находиться в отдельном здании с автономными системами канализации и вентиляции и с наличием душевых кабин для персонала [42].
В соответствии с имеющимися рекомендациями, число лиц в помещении во время аутопсии должно быть максимально ограничено персоналом, непосредственно участвующим в проведении вскрытия и получении биологического материала. В РФ это врач-патологоанатом, лаборант и санитар. Как патологоанатомическое, так и судебно-медицинское вскрытие больного с СОУЮ-19 необходимо проводить в присутствии специалиста организации, уполномоченной осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор [43]. Однако данное требование не распространяется на патологоанатомические отделения Москвы, специализированные для работы с СОУЮ-19 и получившие
Таблица. Средства индивидуальной защиты, рекомендуемые при обращении с телом умершего больного с СОУЮ-19 и при его вскрытии
Источник Стандартные СИЗ Водонепроницаемый фартук Маска для лица Защитные очки Двойные перчатки
Тело умершего без вскрытия
Китай [35] + + + +
Индия [36] + + + +
США [37] + + +
Нидерланды [38] + - -
Великобритания [39] + + +
Европа [40] +
ВОЗ [41] + + + +
Вскрытие тела умершего
Китай [35] + + + +
Индия [36] + + + + +
США [37] + + + + +
Великобритания [39] + + + + +
Германия [42] + + + + +
Европа [40] + + + +
ВОЗ [41] + + + + +
Примечание: стандартные СИЗ включают в себя использование перчаток, одноразового халата и соблюдение гигиены рук.
допуск Роспотребнадзора [45]. Само вскрытие проводит или контролирует заведующий подразделением или наиболее опытный прозектор [43]. В то же время, по мнению некоторых иностранных исследователей [46], как ни парадоксально, к проведению вскрытия могут быть привлечены стажеры, включая беременных, имеющие опыт работы с инфицированным материалом.
Согласно всем иностранным рекомендациям, при проведении вскрытия необходимо использовать стандартный набор СИЗ, включающий в себя перчатки, одноразовый халат, и соблюдать гигиену рук (см. табл.). В дополнение к вышеобозначенным СИЗ в Германии [42] и Индии [36] рекомендуется использовать двойные перчатки. В США [37], Великобритании [39] и Германии [42] для проведения вскрытия рекомендовано одевать защитный комплект для всего тела с вентилируемыми респираторами.
Согласно Российским методическим рекомендациям [43], во всех случаях исследования трупов с СОУЮ-19 необходимо использовать:
- двойные хирургические перчатки со слоем непрорезаемых синтетических сетчатых перчаток;
- одноразовое водонепроницаемое или герметичное облачение с длинными рукавами (халат, куртка, брюки);
- водонепроницаемый фартук;
- пластиковую маску (щиток) или очки для защиты лица и глаз от брызг;
- одноразовый респиратор с высоким уровнем защиты органов дыхания;
- одноразовые бахилы, хирургическую шапочку.
В то же время рекомендовано применение противочумного костюма I или II типа, СИЗ типа «Кварц» и подобных, допускается также противочумный костюм II типа с дополнительным надеванием двойных хирургических перчаток и непрорезаемых синтетических перчаток между ними, защитных очков, клеенчатого или полиэтиленового фартука, нарукавников из подобного материала и респиратора класса РРР3. Отмечена необходимость использования специальной защитной одежды врача-инфекциониста «Кварц-1М» [44].
В большинстве рекомендаций указано, что следует избегать или свести к минимуму процедуры,
сопровождающиеся разбрызгиванием воды (например, высокий напор воды или сбрасывание органов в воду) и образованием аэрозолей. В отечественных рекомендациях указано, что вскрытие следует проводить без применения воды при отключенном стоке, так называемое «сухое вскрытие» [43-45]. Не рекомендуется применять и качающуюся костную пилу, либо использовать ее с вакуумным кожухом для сбора костной стружки, а взятие образцов биологического материала на исследование необходимо осуществлять стерильным секционным набором.
В Индии [36], Великобритании [39] и Германии [42] аутопсию предпочтительно проводить путем последовательного вскрытия по одной полости тела. В то же время некоторые исследователи [46] рекомендуют применение поэтапной техники вскрытия, включающей в себя первоначальное взятие только образцов для определения 8АЯ8-СоУ-2, а затем после получения результатов диагностических тестов при необходимости проведение более полного вскрытия.
В этой связи следует добавить, что ряд иностранных исследователей рекомендуют проводить минимально инвазивное вскрытие, т. е. взятие образцов тканей и жидкостей на основании данных прижизненных и/или посмертных лучевых исследований [13, 47]. Действительно, посмертные КТ-исследования все шире используют для выявления прижизненных поражений в сочетании с гистологическим исследованием легких взрослых пациентов [48, 49]. При этом у погибших новорожденных целесообразно проводить посмертную МРТ, позволяющую с большей эффективностью верифицировать врожденную пневмонию [50, 51]. В отношении умерших больных с СОУЮ-19 обращает на себя внимание и использование посмертного УЗИ для прицельного взятия образцов тканей, обеспечивающего минимизацию инфекционного риска заражения во время вскрытия [52]. Однако для исключения артефактов посмертное УЗИ следует проводить не ранее 1-2 ч, после того как мертвое тело было извлечено из холодильной камеры и достигло комнатной температуры [52].
Заключительным этапом любого вскрытия является необходимость обязательной финальной обработки и дезинфекции кожных покровов трупа, инструментов
и помещения. Для обработки кожных покровов рекомендуется использовать 1 или 5,25%-й раствор гипохлорита натрия. Все поверхности, которые соприкасались с трупом, должны быть очищены от видимых загрязнений и продезинфицированы также гипохлоритом натрия или 70%-м спиртом. При этом в Германии запрещено сливать использованную воду в общую канализацию [42], а циркулирующий воздух в помещении для вскрытия должен быть стерилизован ультрафиолетовым светом в течение 1 ч и профильтрован в течение 2 ч [42].
Следует также добавить, что, согласно отечественным рекомендациям [43-45], после завершения вскрытия не рекомендуется проводить бальзамирование тел умерших, а следует помещать их в пластиковые пакеты, дезинфицировать снаружи и размещать в помещения для хранения до дня похорон. При выдаче тела родственникам следует поместить его во второй пластиковый пакет, продезинфицировать снаружи и выдать в закрытом гробу, который подлежит захоронению или кремации. В Китае [35] и Индии [36] тоже запрещено бальзамирование тел умерших с СОУЮ-19. Практически во всех странах не рекомендован физический
контакт с телом умершего, за исключением Нидерландов [38], где это разрешено с последующей надлежащей обработкой рук. В Китае тела умерших с COVID-19 рекомендуется кремировать [35], в Германии разрешается захоронение на глубину не менее 2 м [42].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Для SARS-CoV-2 характерен достаточно длительный период персистенции в тканях и жидкостях тел умерших больных с COVID-19, а также на различных небиологических поверхностях, соприкасавшихся с трупом, из которых наиболее долго — на изготовленных из стали и пластика. Соответственно, вскрытие тел умерших больных с COVID-19 должно проходить только в специально перепрофилированных отделениях с обязательным соблюдением мер, обеспечивающих биологическую безопасность в соответствии с требованиями действующих нормативно-методических документов. Сотрудники патологоанатомических отделений и бюро судебно-медицинской экспертизы обязаны соблюдать меры индивидуальной и коллективной защиты.
Литература
1. Matta S, Chopra KK, Arora VK. Morbidity and mortality trends of Covid 19 in top 10 countries. Indian J Tuberc. 2020; 67 (4S): S167-S172.
2. Публичный дашборд Yandex DataLens. Available from: https://datalens.yandex/7o7is1q6ikh23?tab=0Ze&utm_ source=cbmain&state=7e29b15887.
3. Sekhawat V, Green A, Mahadeva U. COVID-19 autopsies: conclusions from international studies. Diagn Histopathol (Oxf). 2021; 27 (3): 103-7.
4. Aubert AC, Lampurlanés XS. Servicios funerarios: exposición laboral a agentes biológicos. Notas Técnicas de Prevenció. 2010; 858: 1-6.
5. Sterling TR, Pope DS, Bishai WR, Harrington S, Gershon RR, Chaisson RE. Transmission of mycobacterium tuberculosis from a cadaver to an embalmer. N Engl J Med. 2000; 342 (4): 246-8.
6. Gershon RR, Vlahov D, Escamilla-Cejudo JA, Badawi M, McDiarmid M, Karkashian C. et al. Tuberculosis risk in funeral home employees. J Occup Environ Med. 1998; 40 (5): 497-503.
7. Nyberg M, Suni J, Haltia M. Isolation of human immunodeficiency virus infection in health care workers. Arch Intern Med. 1990; 153: 1451-8.
8. Douceron H, Deforges L, Gherardi R, Sobel A, Chariot P. Long-lasting postmortem viability of human immunodeficiency virus: A potential risk in forensic medicine practice. Forensic Sci Int. 1993; 60 (1-2): 61-6.
9. Инструкции о противоэпидемическом режиме работы с материалом, зараженным или подозрительным на зараженность возбудителями чумы, холеры, сапа, мелиоидоза, натуральной оспы, сибирской язвы, туляремии и бруцеллеза, Министерство здравоохранения СССР Алма-Ата, 1975.
10. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ.
11. Teresinski G, Jurek T. Recommendations of the polish society of forensic medicine and criminology and national consultant for forensic medicine with regard to performing forensic post-mortem examinations in case of confirmed COVID-19 disease and suspected SARS CoV-2 infections. Arch Med Sadowej Kryminol. 2019; 69 (4): 147-57.
12. Sapino A, Facchetti F, Bonoldi E, Gianatti A, Barbareschi M, Societá Italiana di Anatomia Patologica e Citologia — SIAPEC. The autopsy debate during the COVID-19 emergency: the Italian experience. Virchows Arch. 2020; 476 (6): 821-3,
13. Tian S, Xiong Y, Liu H, Niu L, Guo J, Liao M, et al. Pathological
study of the 2019 novel Coronavirus disease (COVID-19) through postmortem core biopsies. Mod Pathol. 2020; 33 (6): 1007-14.
14. Moretti M, Mal hot ra A, Visona SD, Finley SJ, Osculati AMM, Javan GT. The roles of medical examiners in the COVID-19 era: a comparison between the United States and Italy. Forensic Sci Med Pathol. 2021; 17 (2): 262-70.
15. Sperhake JP. Autopsies of COVID-19 deceased? Absolutely! Leg Med (Tokyo). 2020; 47: 101769.
16. Zhu N, Zhang D,Wang W, Li X, Yang B, Song J, et al. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N Engl J Med. 2020; 382 (8): 727-33.
17. He F, Deng Y, Li W. Coronavirus disease 2019: What we know? J Med Virol. 2020; 92 (7): 719-25.
18. Wrapp D, Wang N, Corbett KS, Goldsmith JA, Hsieh CL, Abiona O, et al. Cryo-EM structure of the 2019-nCoV spike in the prefusion conformation. Science. 2020; 367 (6483): 1260-3.
19. Xu H, Zhong L, Deng J, Peng J, Dan H, Zeng X, et al. High expression of ACE2 receptor of 2019-nCoV on the epithelial cells of oral mucosa. Int J Oral Sci. 2020; 12 (1): 8.
20. Zou X, Chen K, Zou J, Han P, Hao J, Han Z. Single-cell RNA-seq data analysis on the receptor ACE2 expression reveals the potential risk of different human organs vulnerable to 2019-nCoV infection. Front Med. 2020; 14 (2): 185-92.
21. Tang JW, To KF, Lo AW, Sung JJ, Ng HK, Chan PK. Quantitative temporal-spatial distribution of severe acute respiratory syndrome-associated coronavirus (SARSCoV) in post-mortem tissues. J Med Virol. 2007; 79 (9): 1245-53.
22. Aquila I, Ricci P, Bonetta CF, Sacco MA, Longhini F, Torti C, et al. Analysis of the persistence time of the SARS-CoV-2 virus in the cadaver and the risk of passing infection to autopsy staff. Med Leg J. 2021; 89 (1): 40-53.
23. Heinrich F, Meißner K, Langenwalder F, Püschel K, Nörz D, Hoffmann A, et al. Postmortem stability of SARS-CoV-2 in nasopharyngeal mucosa. Emerg Infect Dis. 2021; 27 (1): 329-31.
24. Plenzig S, Bojkova D, Held H, Berger A, Holz F, Cinatl J, et al. Infectivity of deceased COVID-19 patients. Int J Legal Med. 2021 Mar 5; 1-6.
25. Bogdanovic M, Skadric I, Atanasijevic T, Stojkovic O, Popovic V, Savic S, et al. Case Report: Post-mortem histopathological and molecular analyses of the very first documented COVID-19-related death in Europe. Front Med. 2021; 8: 612758.
26. Beltempo P, Curti SM, Maserati R, Gherardi M, Castelli M.
Persistence of SARS-CoV-2 RNA in post-mortem swab 35 days after death: A case report. Forensic Sci Int. 2021; 319: 110653.
27. Sukhikh G, Petrova U, Prikhodko A, Starodubtseva N, Chingin K, Chen H, et al. Vertical transmission of SARS-CoV-2 in second trimester associated with severe neonatal pathology. Viruses. 2021; 13: 447.
28. Kampf G, Todt D, Pfaender S, Steinmann E. Persistence of coronaviruses on inanimate surfaces and their inactivation with biocidal agents. J Hosp Infect. 2020; 104 (3): 246-51.
29. van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, Holbrook MG, Gamble A, Williamson BN, et al. Aerosol and surface stability of SARS-CoV-2 as compared with SARS-CoV-1. N Eng J Med. 2020; 382 (16): 1564-7.
30. Leah FM, Plucinski MM, Marston BJ, Kurbatova EV, Knust B, Murray EL, et al. Public health responses to COVID-19 outbreaks on cruise ships — worldwide, February-March 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020; 69 (12): 347-52.
31. Ansari SA, Springthorpe VS, Sattar SA, Rivard S, Rahman M. Potential role of hands in the spread of respiratory viral infections: studies with human parainfluenza virus 3 and rhinovirus 14. J Clin Microbiol. 1991; 29 (10): 2115-9.
32. Cevik M, Tate M, Lloyd O, Maraolo AE, Schafers J, Ho A. SARS-CoV-2, SARS-CoV, and MERS-CoV viral load dynamics, duration of viral shedding, and infectiousness: a systematic review and meta-analysis. Lancet Microbe. 2021; 2: e13-22.
33. Davis GG, Williamson AK. Risk of Coronavirus Disease 2019 transmission during autopsy. Arch Pathol Lab Med. 2020; 144 (12): 1445a-1445.
34. Nakamura M, Tojo M, Takaso M, Hitosugi M. A regional approach for infection prevention in death investigations during the COVID-19 era. Leg Med (Tokyo). 2021; 48: 101829.
35. Centre for Health Protection. Precautions for Handling and Disposal of Dead Bodies, Hong Kong, China, 2020. Available from: https://www.chp.gov.hk/files/pdf/grp-guideline-hp-ic-precautions_for_handling_and_disposal_of_dead_bodies_en.pdf.
36. Government of India Ministry of Health & Family Welfare Directorate General of Health Services. COVID-19: Guidelines on dead body management, India, 2020. Available from: https://www.mohfw. gov.in/pdf/1584423700568_COVID19GuidelinesonDeadbodyma nagement.pdf.
37. Centers for Disease Control and Prevention. Collection and Submission of Postmortem Specimens from Deceased Persons with Known or Suspected COVID-19 (Postmortem Guidance). Available from: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/ hcp/guidance-postmortem-specimens.html.
38. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. COVID-19 richtlijn (guideline). Available from: https://lci.rivm.nl/richtlijnen/covid-19.
39. Health and Safety Executive. Managing infection risks when handling the deceased. Guidance for the mortuary, post-mortem room and funeral premises, and during exhumation. Available
References
1. Matta S, Chopra KK, Arora VK. Morbidity and mortality trends of Covid 19 in top 10 countries. Indian J Tuberc. 2020; 67 (4S): S167-S172.
2. Publichnyj dashbord Yandex DataLens. Available from: https://datalens.yandex/7o7is1q6ikh23?tab=0Ze&utm_ source=cbmain&state=7e29b15887.
3. Sekhawat V, Green A, Mahadeva U. COVID-19 autopsies: conclusions from international studies. Diagn Histopathol (Oxf). 2021; 27 (3): 103-7.
4. Aubert AC, Lampurlanés XS. Servicios funerarios: exposición laboral a agentes biológicos. Notas Técnicas de Prevenció. 2010; 858: 1-6.
5. Sterling TR, Pope DS, Bishai WR, Harrington S, Gershon RR, Chaisson RE. Transmission of mycobacterium tuberculosis from a cadaver to an embalmer. N Engl J Med. 2000; 342 (4): 246-8.
6. Gershon RR, Vlahov D, Escamilla-Cejudo JA, Badawi M, McDiarmid M, Karkashian C. et al. Tuberculosis risk in funeral home employees. J Occup Environ Med. 1998; 40 (5): 497-503.
7. Nyberg M, Suni J, Haltia M. Isolation of human immunodeficiency virus infection in health care workers. Arch Intern Med. 1990; 153:
from: https://www.hse.gov.uk/pUbns/priced/hsg283.pdf.
40. European Centre for Disease Prevention and Control. Considerations related to the safe handling of bodies of deceased persons with suspected or confirmed COVID-19, Europe, 2020. Available from: https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/ considerations-related-safe-handling-bodies-deceased-persons-suspected-or.
41. WHO Guidelines. Infection prevention and control of epidemic- and pandemic-prone acute respiratory infections in health care — WHO Guidelines. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/ha ndle/10665/112656/9789241507134_eng.pdf?sequence=1.
42. Keten D, Okdemir E, Keten A. Precautions in postmortem examinations in Covid-19 — Related deaths: Recommendations from Germany. J Forensic Leg Med. 2020; 73: 102000.
43. Франк Г. А., Ковалев А. В., Грибунов Ю. П., Заславский Г. И., Кильдюшов Е. М., Ягмуров О. Д. и др. Исследование умерших с подозрением на коронавирусную инфекцию (COVID-19). В сборнике: Временные методические рекомендации. Версия 22 (23.07.2020). М., 2020; 428 с.
44. Временные методические рекомендации: профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 10 (08.02.2021). М., 2021; 262 с.
45. Зайратьянц О. В., Каниболоцкий А. А., Михалева Л. М., Мишнев О. Д., Савелов Н. С., Авдалян А. М. и др. Новая коронавирусная инфекция (COVID-19). Организация работы патологоанатомической службы. В сборнике: Временные методические рекомендации. Версия 3 (15.11.2020). М., 2020; 36 с.
46. Hanley B, Lucas SB, Youd E, Swift B, Osborn M. Autopsy in suspected COVID-19 cases. J Clin Pathol. 2020; 73: 239-42.
47. Monteiro RAA, Duarte-Neto AN, Silva LFFD, Oliveira EP, Filho JT, Santos GABD, et al. Ultrasound-guided minimally invasive autopsies: A protocol for the study of pulmonary and systemic involvement of COVID-19. Clinics (Sao Paulo). 2020; 75: e1972.
48. Roberts IS, Benamore RE, Benbow EW, Lee SH, Harris JN, Jackson A, et al. Post-mortem imaging as an alternative to autopsy in the diagnosis of adult deaths: a validation study. Lancet. 2012; 379 (9811): 136-42.
49. Kniep I, Lutter M, Ron A, Edler C, PQschel K, Ittrich H, et al. Postmortem imaging of the lung in cases of COVID-19 deaths. Radiologe. 2020; 60 (10): 927-33.
50. Туманова У. Н., Ляпин В. М., Быченко В. Г., Щеголев А. И., Сухих Г. Т. Посмертная МРТ для диагностики врожденной пневмонии. Вестник Российского государственного медицинского университета. 2016; 4: 48-55.
51. Туманова У. Н., Щеголев А. И. Возможности и ограничения виртуальной аутопсии в неонатологии. REJR. 2017; 7 (1): 20-33.
52. Kanchan T, Shrestha R, Krishan K. Post-mortem ultrasonography: a safer alternative to autopsies in COVID-19 deaths. J Ultrasound. 2020 Oct 31; 1-2.
1451-8.
8. Douceron H, Deforges L, Gherardi R, Sobel A, Chariot P. Long-lasting postmortem viability of human immunodeficiency virus: A potential risk in forensic medicine practice. Forensic Sci Int. 1993; 60 (1-2): 61-6.
9. Instrukcii o protivojepidemicheskom rezhime raboty s materialom, zarazhennym ili podozritel'nym na zarazhennost' vozbuditeljami chumy, holery, sapa, melioidoza, natural'noj ospy, sibirskoj jazvy, tuljaremii i brucelleza, Ministerstvo zdravoohranenija SSSR. Alma-Ata, 1975.
10. Federal'nyj zakon "Ob osnovah ohrany zdorov'ja grazhdan v Rossijskoj Federacii" ot 21.11.2011 N 323-FZ.
11. Teresinski G, Jurek T. Recommendations of the polish society of forensic medicine and criminology and national consultant for forensic medicine with regard to performing forensic post-mortem examinations in case of confirmed COVID-19 disease and suspected SARS CoV-2 infections. Arch Med Sadowej Kryminol. 2019; 69 (4): 147-57.
12. Sapino A, Facchetti F, Bonoldi E, Gianatti A, Barbareschi M,
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
9
Societa Italiana di Anatomia Patologica e Citologia — SIAPEC. The autopsy debate during the COVID-19 emergency: the Italian 34. experience. Virchows Arch. 2020; 476 (6): 821-3, Tian S, Xiong Y, Liu H, Niu L, Guo J, Liao M, et al. Pathological study of the 2019 novel coronavirus disease (COVID-19) through 35. postmortem core biopsies. Mod Pathol. 2020; 33 (6): 1007-14. Moretti M, Malhotra A, Visona SD, Finley SJ, Osculati AMM, Javan GT. The roles of medical examiners in the COVID-19 era: a comparison between the United States and Italy. Forensic Sci 36. Med Pathol. 2021; 17 (2): 262-70.
Sperhake JP. Autopsies of COVID-19 deceased? Absolutely! Leg Med (Tokyo). 2020; 47: 101769.
Zhu N, Zhang D,Wang W, Li X, Yang B, Song J, et al. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N Engl 37. J Med. 2020; 382 (8): 727-33.
He F, Deng Y, Li W. Coronavirus disease 2019: What we know? J Med Virol. 2020; 92 (7): 719-25.
Wrapp D, Wang N, Corbett KS, Goldsmith JA, Hsieh CL, Abiona O, et al. Cryo-EM structure of the 2019-nCoV spike in the prefusion 38. conformation. Science. 2020; 367 (6483): 1260-3. Xu H, Zhong L, Deng J, Peng J, Dan H, Zeng X, et al. High 39. expression of ACE2 receptor of 2019-nCoV on the epithelial cells of oral mucosa. Int J Oral Sci. 2020; 12 (1): 8. Zou X, Chen K, Zou J, Han P, Hao J, Han Z. Single-cell RNA-seq data analysis on the receptor ACE2 expression reveals the 40. potential risk of different human organs vulnerable to 2019-nCoV infection. Front Med. 2020; 14 (2): 185-92. Tang JW, To KF, Lo AW, Sung JJ, Ng HK, Chan PK. Quantitative temporal-spatial distribution of severe acute respiratory syndrome-associated coronavirus (SARSCoV) in post-mortem tissues. J Med Virol. 2007; 79 (9): 1245-53. 41.
Aquila I, Ricci P, Bonetta CF, Sacco MA, Longhini F, Torti C, et al. Analysis of the persistence time of the SARS-CoV-2 virus in the cadaver and the risk of passing infection to autopsy staff. Med Leg J. 2021; 89 (1): 40-53. 42.
Heinrich F, Meißner K, Langenwalder F, Püschel K, Nörz D, Hoffmann A, et al. Postmortem stability of SARS-CoV-2 in nasopharyngeal mucosa. Emerg Infect Dis. 2021; 27 (1): 329-31. 43. Plenzig S, Bojkova D, Held H, Berger A, Holz F, Cinatl J, et al. Infectivity of deceased COVID-19 patients. Int J Legal Med. 2021 Mar 5; 1-6.
Bogdanovic M, Skadric I, Atanasijevic T, Stojkovic O, Popovic V, Savic S, et al. Case Report: Post-mortem histopathological and 44. molecular analyses of the very first documented COVID-19-related death in Europe. Front Med. 2021; 8: 612758. Beltempo P, Curti SM, Maserati R, Gherardi M, Castelli M. 45. Persistence of SARS-CoV-2 RNA in post-mortem swab 35 days after death: A case report. Forensic Sci Int. 2021; 319: 110653. Sukhikh G, Petrova U, Prikhodko A, Starodubtseva N, Chingin K, Chen H, et al. Vertical transmission of SARS-CoV-2 in second trimester associated with severe neonatal pathology. Viruses. 46. 2021; 13: 447.
Kampf G, Todt D, Pfaender S, Steinmann E. Persistence of 47. coronaviruses on inanimate surfaces and their inactivation with biocidal agents. J Hosp Infect. 2020; 104 (3): 246-51. van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, Holbrook MG, Gamble A, Williamson BN, et al. Aerosol and surface stability 48. of SARS-CoV-2 as compared with SARS-CoV-1. N Eng J Med. 2020; 382 (16): 1564-7.
Leah FM, Plucinski MM, Marston BJ, Kurbatova EV, Knust B, Murray EL, et al. Public health responses to COVID-19 outbreaks 49. on cruise ships — worldwide, February-March 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020; 69 (12): 347-52.
Ansari SA, Springthorpe VS, Sattar SA, Rivard S, Rahman M. 50. Potential role of hands in the spread of respiratory viral infections: studies with human parainfluenza virus 3 and rhinovirus 14. J Clin Microbiol. 1991; 29 (10): 2115-9.
Cevik M, Tate M, Lloyd O, Maraolo AE, Schafers J, Ho A. SARS- 51. CoV-2, SARS-CoV, and MERS-CoV viral load dynamics, duration of viral shedding, and infectiousness: a systematic review and meta-analysis. Lancet Microbe. 2021; 2: e13-22. 52.
Davis GG, Williamson AK. Risk of Coronavirus Disease 2019 transmission during autopsy. Arch Pathol Lab Med. 2020; 144
(12): 1445a-1445.
Nakamura M, Tojo M, Takaso M, Hitosugi M. A regional approach for infection prevention in death investigations during the COVID-19 era. Leg Med (Tokyo). 2021; 48: 101829. Centre for Health Protection. Precautions for Handling and Disposal of Dead Bodies, Hong Kong, China, 2020. Available from: https://www.chp.gov.hk/files/pdf/grp-guideline-hp-ic-precautions_for_handling_and_disposal_of_dead_bodies_en.pdf. Government of India Ministry of Health & Family Welfare Directorate General of Health Services. COVID-19: Guidelines on dead body management, India, 2020. Available from: https://www.mohfw. gov.in/pdf/1584423700568_C0VID19GuidelinesonDeadbodyma nagement.pdf.
Centers for Disease Control and Prevention. Collection and Submission of Postmortem Specimens from Deceased Persons with Known or Suspected COVID-19 (Postmortem Guidance). Available from: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/ hcp/guidance-postmortem-specimens.html. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. COVID-19 richtlijn (guideline). Available from: https://lci.rivm.nl/richtlijnen/covid-19. Health and Safety Executive. Managing infection risks when handling the deceased. Guidance for the mortuary, post-mortem room and funeral premises, and during exhumation. Available from: https://www.hse.gov.uk/pUbns/priced/hsg283.pdf. European Centre for Disease Prevention and Control. Considerations related to the safe handling of bodies of deceased persons with suspected or confirmed COVID-19, Europe, 2020. Available from: https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/ considerations-related-safe-handling-bodies-deceased-persons-suspected-or.
WHO Guidelines. Infection prevention and control of epidemic- and pandemic-prone acute respiratory infections in health care — WHO Guidelines. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/ha ndle/10665/112656/9789241507134_eng.pdf?sequence=1. Keten D, Okdemir E, Keten A. Precautions in postmortem examinations in Covid-19 — Related deaths: Recommendations from Germany. J Forensic Leg Med. 2020; 73: 102000. Frank GA, Kovalev AV, Gribunov YuP, Zaslavskij GI, Kildjushov EM, Jagmurov OD, i dr. Issledovanie umershih s podozreniem na koronavirusnuju infekciju (COVID-19). V sbornike: Vremennye metodicheskie rekomendacii. Versija 22 (23.07.2020). M., 2020; 428 s. Russian.
Vremennye metodicheskie rekomendacii: profilaktika, diagnostika i lechenie novoj koronavirusnoj infekcii (COVID-19). Versija 10 (08.02.2021). M., 2021; 262 s. Russian. Zajratyanc OV, Kanibolockij AA, Mihaleva LM, Mishnev OD, Savelov NS, Avdalyan AM, i dr. Novaja koronavirusnaja infekcija (COVID-19). Organizacija raboty patologoanatomicheskoj sluzhby. V sbornike: Vremennye metodicheskie rekomendacii. Versija 3 (15.11.2020). M., 2020; 36 s. Russian. Hanley B, Lucas SB, Youd E, Swift B, Osborn M. Autopsy in suspected COVID-19 cases. J Clin Pathol. 2020; 73: 239-42. Monteiro RAA, Duarte-Neto AN, Silva LFFD, Oliveira EP, Filho JT, Santos GABD, et al. Ultrasound-guided minimally invasive autopsies: A protocol for the study of pulmonary and systemic involvement of COVID-19. Clinics (Sao Paulo). 2020; 75: e1972. Roberts IS, Benamore RE, Benbow EW, Lee SH, Harris JN, Jackson A, et al. Post-mortem imaging as an alternative to autopsy in the diagnosis of adult deaths: a validation study. Lancet. 2012; 379 (9811): 136-42.
Kniep I, Lutter M, Ron A, Edler C, Puschel K, Ittrich H, et al. Postmortem imaging of the lung in cases of COVID-19 deaths. Radiologe. 2020; 60 (10): 927-33.
Tumanova UN, Lyapin VM, Bychenko VG, Shchegolev AI, Sukhikh GT. Posmertnaja MRT dlja diagnostiki vrozhdennoj pnevmonii. Vestnik Rossijskogo gosudarstvennogo medicinskogo universiteta. 2016; 4: 48-55. Russian.
Tumanova UN, Shchegolev AI. Vozmozhnosti i ogranichenija virtual'noj autopsii v neonatologii. REJR. 2017; 7 (1): 20-33. Russian.
Kanchan T, Shrestha R, Krishan K. Post-mortem ultrasonography: a safer alternative to autopsies in COVID-19 deaths. J Ultrasound. 2020 Oct 31; 1-2.
