CC BY
25
38
материалы 3-й научно-практической конференции урологов северо-Западного федерального округа рФ
них наиболее частым является активизация инфекционного процесса, что связано с техническими особенностями ПНЛ (постоянное промывание полостной системы почки, повышение внутрилоханочного давления). Однако обострение хронического пиелонефрита наблюдается не у всех пациентов, которым выполняется ПНЛ. Цель нашей работы заключалась в установлении предоперационных критериев, позволяющих прогнозировать развитие инфекционных осложнений после ПНЛ.
Материалы и методы. В исследование включены 96 (7,1 %) из 1358 больных, которым производилась ПНЛ в нашей клинике. Им выполнялся посев мочи из мочевого пузыря до операции и лоханки после пункции полостной системы почки, а также микробиологический анализ осколка удаленного камня. При отборе больных учитывали их возраст и пол, индекс массы тела, наличие в анамнезе эндоскопических или открытых операций на почке, степень гидронефроза, локализацию камня и его размеры, количество выполненных перкутанных доступов и резидуальных конкрементов, интраоперационные осложнения (кровотечение, перфорация полостной системы почки, продолжительность операции, установка мочеточникового стента). В исследование не включали пациентов, которые исходно имели нефростому, предыдущие операции на верхних мочевых путях, камни или опухоли мочевого пузыря, хроническую почечную недостаточность, конкременты в кон-тралатеральной почке и мочеточнике. Также были исключены больные с сахарным диабетом. Пациенты были распределены в две группы: I — без повышения температуры тела после ПНЛ; II — с высокой лихорадкой (Р > 38,0). Анализировали связь изучаемых показателей
с послеоперационным повышением температуры. Для сравнения количественных данных в исследуемых группах с нормальным распределением использовали критерий Стьюдента.
Результаты. Полученные результаты показали, что частота инфекционных осложнений после ПНЛ не зависела от пола больных и их возраста, размеров камней и индекса массы тела. Длительность ПНЛ в обеих группах была также практически одинаковой и статистически недостоверной (58,4 ± 28,6 мин — I группа, 62,4 ± 30,6 мин — II группа). Количество осложнений во второй группе было высоким (36,4 против 18,8 %), однако эта разница была недостоверной. Посевы мочи из мочевого пузыря и лоханки, микробиологический анализ самого камня были позитивными у 24 (25,0 %),
18 (18,7 %) и 16 (16,7 %) больных соответственно. Высокая лихорадка вследствие ПНЛ была у 11 (11,5 %) из 96 больных. У больных с высокой лихорадкой только в 45,4 % случаев в посеве мочи из мочевого пузыря отмечался рост микроорганизмов, а при позитивных анализах мочи из лоханки и самого камня температура повышалась у 63,6 % больных. У больных с позитивными микробиологическими анализами лихорадка отсутствовала в
19 (22,4 %), 11 (12,9 %) и 9 (10,6 %) случаев соответственно.
Заключение. Таким образом, при позитивных анализах мочи из лоханки и самого камня вероятность повышения температуры тела достоверно выше, чем при инфицированной моче из мочевого пузыря. Кроме того, результаты посевов мочи из лоханки и самого камня могут быть применены для смены антибиотика в тех случаях, когда температура на фоне эмпирической противовоспалительной терапии сохраняется.
ПЕРКУТАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ КОРАЛЛОВИДНОГО НЕФРОЛИТНАЗА © Б.Г. Гулиев, Е.О. Стецик, А.Ю. Заикин
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» (г. Санкт-Петербург)
Введение. Хирургическая тактика при ко- остается дискутабельной. В настоящее время ралловидных камнях (КК) почек до сих пор еще остаются сторонники открытой нефро-
<Ц> Специальный выпуск
2017 том 7
ISSN 2225-9074
20—21 апреля 2017 года, г. Санкт-Петербург
литотомии, внедряется лапароскопическая анатрофическая нефролитотомия при КК. Однако, несмотря на высокий риск инфекционных и геморрагических осложнений при данной патологии, перкутанная нефролито-трипсия (ПНЛ) является основным способом хирургического лечения больных с КК. Цель данной работы заключалась в оценке эффективности ПНЛ при коралловидном нефроли-тиазе.
Материалы и методы. С 1999 по 2017 год в нашей клинике перкутанная нефроурете-ролитотрипсия выполнена 1358 больным. У 371 (27,3 %) из них были выявлены коралловидные камни. По классификации НИИ урологии К1 выявлен у 228 (61,4 %), К2 — у 74 (20,0 %), КЗ — у 45 (12,1 %) и К4 — у 24 (6,5 %) пациентов. Первичные камни имели место в 296 (79,8 %) случаях, рецидивные — в 75 (20,2 %). Односторонний КК диагностирован у 345 (93,0 %) больных, билатеральный — у 26 (7,0 %). По степени нарушения функции почки большинство больных (71,7 %) имели дефицит секреции от 25 до 50 %, остальные (28,3 %) — от 50 до 70 %. Диагностика КК основывалась на жалобах пациента, данных анамнеза и объективного статуса, результатах специальных методов исследования. Кроме ультразвукового и радиоизотопного исследований почек, экскреторной урографии больным с КК выполнялась спиральная компьютерная томография с ЗБ-реконструкцией изображения. Вышеперечисленные методы позволяли определить размер и плотность камня, его стереометрическое расположение, изменения морфо-функционального состояния почек и верхних мочевых путей, ангиоархитектонику почки. Кроме стандартных лабораторных методов исследования на предоперационном этапе выполняли нагрузочный тест Говарда и определяли уровень паратгормона.
Операцию выполняли в рентгеноопераци-онной с помощью эндоурологического оборудования Karl Storz под ультразвуковым и рентгенологическим контролем. При коралловидных камнях К1 и К2 в полостную систему почки создавали один доступ. Из 302 больных пункцию осуществляли через нижнюю чашку в 91,4 % случаев, а в осталь-
ных — через среднюю (8,6 %). У больных с КЗ и К4 для максимального удаления камня использовали два доступа, а у 10 пациентов потребовалось создание трех доступов. За один сеанс старались удалить большую часть камня, а затем по поводу резидуальных камней выполняли дистанционную литотрип-сию. Только в 8 случаях ПНЛ выполняли в два этапа. После операции производилось дренирование полостной системы почки в течение 4-7 дней. До операции и спустя 6-12 месяцев после нее больным выполняли лабораторные исследования и динамическую сцинтиграфию.
Результаты. Обострение хронического пиелонефрита наблюдали у 46 (12,4 %) больных. У 25 (6,7 %) имело место кровотечение: в 21 случае оно было остановлено консервативным путем, а 4 пациентам произведена суперселективная эмболизация поврежденной артерии. В одном случае операция осложнилась повреждением плевральной полости и затеком промывной жидкости. Больному наряду с дренированием почки произведена пункция и дренирование плевральной полости. Случаев травмы толстой кишки и других паренхиматозных органов не было.
Перкутанная нефролитолапаксия в качестве монотерапии была эффективной у 265 (87,7 %) из З02 больных с К1 и К2. При КЗ и К4 только в 40 (58,0 %) случаях из 69 удалось полностью удалить КК. Резиду-альные камни имели место у 66 (17,8 %) из З71 оперированного пациента. При этом у 10 из них они были локализованы во вторичных чашечках с узкой шейкой, поэтому ДЛТ не выполнялась. По данным динамической сцинтиграфии у всех пациентов отмечали нормализацию уродинамики верхних мочевых путей и улучшение функции почки.
Заключение. Таким образом, активная лечебная тактика при коралловидном нефро-литиазе, широкое применение перкутанных методов удаления камней позволяют достичь хороших результатов у больных с КК. При К1 и К2 в большинстве случаев ПНЛ можно применять в качестве монотерапии, а при КЗ и К4 — в сочетании с дистанционной ли-тотрипсией.
Специальный выпуск
2017 Том 7
ISSN 2225-9074
