Современные представления о патогенезе мочевого камнеобразования Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

современные представления о патогенезе мочевого камнеобразования

© Е. Т. Голощапов1, С. Х. Аль-Шукри1, В. Л. Эмануэль2

1 Кафедра урологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург)

2 Кафедра клинической лабораторной диагностики ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург)

Актуальность. Анализ сложных процессов кристаллогенеза в мочевых путях на основе определения элементарных структурных единиц позволяет выявить основные причинные аспекты камнеобразования. К настоящему времени доказано, что единой причины камнеобразования в мочевом тракте не существует — есть комплекс факторов, способствующих формированию и росту мочевых кристаллов. Выделяют следующие составляющие литогенеза: 1) гиперкальциемия, гиперкальциурия, гипомагнийемия любого генеза; 2) высокая концентрация мочи, наличие матричных структур, таких как фибрин, нанобактерии, слущенные эпителиальные клетки, десиалированные комплексы белка Тамма-Хорсфалла (БТХ); 3) недостаточная активность литических компонентов (урокиназы, плаз-мина), вырабатываемых в почках и мочевых путях; 4) анатомические особенности мочевого тракта.

При распилах конкрементов, удаленных из мочевых путей, обнаруживают ядра из белковых составляющих — фибрина, гемодетрита и др., что свидетельствует именно об их органическом происхождении. Считаем, что сегодня рационально разделять спонтанный (спорадический) или системный (рецидивирующий) характер камнеобра-зования в почках. Спонтанный — однократный, нерецидивирующий нефролитиаз, может быть следствием гиперкальциемии при переломах костей, гиповолемии, имеющей место при любых лихорадочных состояниях, гематогенном пиелонефрите и нераспознанном микроинфаркте почечного сосочка. Системный, рецидивирующий и часто билатеральный нефролитиаз, возникает при постоянном попадании фибрина в полостную систему почки (уромукоид), нанобактерий на фоне снижения фибринолитической активности мочи (ФАМ), снижении уровня и нарушении функции стабилизатора коллоидной системы мочи — БТХ. Одними из малоизученных факторов камнеобра-зования в мочевых путях могут являться дефект продуцирования и нарушения функции БТХ (уро-модулина), ингибирующего кристаллизацию окса-латов in vitro, и снижение уровня ФАМ.

Пациенты и методы. В урологической клинике ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова находилось под наблюдением 430 пациентов с рецидивирующим нефролитиазом в возрасте от 25 до 60 лет, мужчин было 239 (55,5 %), женщин — 191 (44,5 %). Средний возраст обследованных составил 49,3 ± 1,5 лет, а давность заболевания — 7,9 ± 0,9 лет. Давность последнего рецидива у больных составляла от 11 до 21 месяца, в среднем 15,6 ± 1,4 мес. Среди наблюдаемых пациентов 64 (14,8 %) были «хроническими камневыделителями», у 196 (45,5 %) ранее производили инструментальное разрушение конкрементов и ДУВЛ, хирургическое удаление выполняли у 170 (39,5 %) больных. БТХ определяли в суточной моче у пациентов с рецидивирующим нефро-литиазом и здоровых лиц контрольной группы с помощью метода светодинамического рассеяния, который позволяет получать гистограммы распределения частиц по размерам в диапазоне от единиц нанометров до десятков микрон. ФАМ мочи оценивали путем экспонирования фибринового сгустка в аутомоче с последующим вычислением индекса ФАМ, который у лиц контрольной группы составлял 8,5 ± 0,3 10-5 (г/л)/с.

Результаты. Средние размеры БТХ при рецидивирующем нефролитиазе составляли 1518,4 ± 12,3 нм, что более чем в 12 раз превышает значение данного показатели у пациентов контрольной группы — 111,4 ± 4,8 нм. Наиболее низкая ФАМ обнаружена у больных с рецидивирующим нефролитиазом и составила 3,3 ± 0,2 10 -5 (г/л)/с, что в 2,5 раза ниже, чем в контрольной группе (р < 0,001). У больных с рецидивирующим нефролитиазом в моче отсутствовали частицы мономеров БТХ диаметром около 200 нм, характерных для здоровых лиц, и имелись только полимерные образования размером порядка микрона. Снижение поверхностного заряда (рН, плотность) в сочетании с десиалированием приводит к агрегации мономеров БТХ, а наличие значительного снижения ФАМ у больных при рецидивирующем нефро-литиазе усиливает вероятность формирования ядра конкремента.

<@> урологические ведомости

том V № 1 2015

ISSN 2225-9074

Заключение. Нарушение формирования БТХ, его десиалирование и образование мегамолеку-лярных комплексов свидетельствует о высокой вероятности возникновения камнеобразова-ния. Оценка БТХ и ФАМ у больных нефроли-

тиазом открывает практическую возможность коррекции отклонений для патогенетически оправданной метафилактики камнеобразова-ния у больных с системным рецидивирующим нефролитиазом.

перкутанное лечение коралловидного нефролитиаза

© Б. Г. Гулиев, Е. О. Стецик

Кафедра урологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург)

Введение. В настоящее время методом выбора при оперативном лечении больных с крупными, множественными и коралловидными камнями почек является перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ). При коралловидных камнях данная операция применяется в виде монотерапии или в сочетании с дистанционной литотрипсией. Целью нашей работы было изучение эффективности ПНЛ у больных с коралловидным нефролитиазом.

Материалы и методы. С 1999 по 2015 годы в нашей клинике ПНЛ выполнена 286 больным с коралловидными камнями (КК). По классификации НИИ урологии К1 выявлен у 164 (57,3 %), К2 — у 73 (25,5 %), КЗ — у 37 (12,9 %) и К4 — у 12 (4,2 %) пациентов. Первичные камни имели место в 230 (80,4 %) случаях, рецидивные — в 56 (19,6 %). По степени нарушения функции почки большинство больных (74,1 %) имели дефицит секреции от 25 до 50 %, остальные (25,9 %) — от 50 до 70 %. Наряду с ультразвуковым и радиоизотопными исследованиями почек, экскреторной урографией больным с КК выполнялась спиральная компьютерная томография с 3D реконструкцией изображения. Вышеперечисленные методы позволяли определить размер и плотность камня, его стереометрическое расположение, изменения морфофунк-ционального состояния почек и верхних мочевых путей.

Операцию выполняли в рентгеноперационной под ультразвуковым и рентгенологическим контролем. При коралловидных камнях К1 и К2 в полостную систему почки создавали один доступ. В основном пункцию осуществляли через нижнюю чашку (90,9 %), а в остальных случаях —

через среднюю (9,1 %). У больных с К3 и К4 для максимального удаления камня использовали два доступа, а у 6 пациентов потребовалось создание трех доступов. За один сеанс старались удалить большую часть камня, а затем по поводу резиду-альных камней выполняли дистанционную лито-трипсию. Только в двух случаях ПНЛ выполняли в два этапа. Операция заканчивалась дренированием полостной системы почки в течение 4-7 дней.

Результаты. Обострение хронического пиелонефрита наблюдали у 42 (14,7 %) больных. У 25 (9,7 %) имело место кровотечение: в 22 случаях оно было остановлено консервативным путем, а трем пациентам произведена суперселективная эмболизация поврежденной артерии. В одном случае в связи с повреждением плевральной полости произведена пункция и ее дренирование.

ПНЛ в качестве монотерапии была эффективной у 216 (91,1 %) из 237 больных с К1 и К2. При К3 и К4 только в 30 (61,2 %) случаях из 49 удалось полностью удалить КК. Резидуальные камни имели место у 40 (13,9 %) из 286 оперированных пациентов. При этом у 14 из них они были локализованы во вторичных чашечках с узкой шейкой, поэтому ДЛТ не выполнялась. По данным обследования после операции у всех пациентов отмечали нормализацию уродинамики верхних мочевых путей и улучшение функции почки.

Заключение. Таким образом, ПНЛ позволяет достичь хороших результатов при лечении больных с КК. При К1 и К2 в большинстве случаев ПНЛ можно применяться в качестве монотерапии, а при К3 и К4 в сочетании с дистанционной лито-трипсией.

# урологические ведомости

том V № 1 2015

ISSN 2225-9074