CC BY
28УДК 618.132-007.274-07-08+618.17 © Коллектив авторов, 2015.
ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЕ ТАЗОВЫЕ СПАЙКИ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА: ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА
ЛЕЧЕНИЯ
А.Н. Рыбалка, А.Н. Сулима, С.С. Аникин, А.А. Алексеев
Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии ФПО (зав. кафедрой - академик КАН, профессор А.Н. Рыбалка), Медицинская академия имени С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского»; 295006, г. Симферополь, бул. Ленина, 5/7. E-mail: g_sulima@ukr.net
PERITONEAL PELVIC ADHESIONS IN WOMEN AT REPRODUCTIVE AGE: DIAGNOSIS AND TREATMENT A.N. Rybalka, A.N. Sulima, S.S. Anikin, А.А. Alekseev
SUMMARY
The thesis paper is aimed at decreasing the frequency of reproductive function disorders in women with pelvic peritoneal adhesions by investigating new aspects of the pathogenesis of this disease, as well as to develop an advanced algorithm for diagnostic, therapeutic, preventive and rehabilitative measures. This paper expands the understanding of the pathogenesis of adhesions in the pelvis associated with the study of the role of proinflammatory cytokines and immune CD68-positive cells (macrophages) in the tissues of the pelvic peritoneal adhesions in women at reproductive age. It has been proved that peritoneal fluid imposes a pronounced influence on the development of adhesions as well as that the peritoneal fluid constitutes the most significant increase in the content of proinflammatory cytokines. Based on the accumulated clinical material which attests the effectiveness of different methods of topical diagnosis of abdominal and pelvic organs adhesions in women of reproductive age. The scientific work presents and justifies the selection of algorithm for surgical approach depending on the location of adhesions in the abdominal cavity and the type of operation. It suggests the pathogenetically proved prevention of adhesions and offers a differentiated approach to the management of patients with pelvic peritoneal adhesions, while taking into account the risk, effectively reducing the likelihood of recurrence and improving the long-term outcomes (reduction in the number and density of adhesions in the pelvis) among the patients who underwent surgical treatment.
ПЕРИТОНЕАЛЬН ТАЗОВ1 СПАЙКИ У Ж1НОК РЕПРОДУКТИВНОГО В1КУ: Д1АГНОСТИКА ТА ТАКТИКА
Л1КУВАННЯ
А.М. Рибалка, Г.М. С^ма, С.С. Аншн
РЕЗЮМЕ
Наукова робота присвячена зниженню частоти порушень репродуктивноТ функци у жшок з перитонеальними тазовими спайками за рахунок нових аспек^в патогенезу даноТ патологи, а також розробки удосконаленого алгоритму дiагностичних, лкувально-профтактичних i реабттацшних заходiв. Розширено уявлення про патогенез спайкового процесу в малому тазу, пов'язаному з вивченням ролi прозапальних цитоиыв, а також iмунокомпетентних CD68-позитивних штин (макрофапв) в тканинах перитонеальних тазових спайок у жЫок репродуктивного вку. Доведено, що виражений вплив на розвиток спайок надае перитонеальна рщина, в якш виявлено найбтьш суттеве пщвищення вмюту прозапальних цитокУв. На пщст^ накопиченого ключного матерiалу уточнена ефективнють рiзних методiв тотчноТ дiагностики спайкового процесу черевноТ порожнини та оргаыв малого тазу. Представлено i обфунтовано алгоритм вибору хiрургiчного доступу залежно вщ локалiзацiТ спайкового процесу черевноТ порожнини i виду операцп. Запропоновано патогенетично обфунтована профтактика спайкового процесу i диференцшований пщхщ до ведення па^енток, як враховують групу ризику, ефективно знижують вiрогiднiсть рецидиву i покращують вщдалеы результати лкування (зниження ктькост та щтьност спайок в малому тазу) па^енток, що пщдалися хiрургiчному лкуванню, покращуючи Тх репродуктивний потен^ал.
Ключевые слова: перитонеальные тазовые спайки, диагностика, лечение, репродуктивный возраст.
Спаечный процесс в малом тазу продолжают изучать более века, но единого мнения относительно его патогенеза и профилактики на сегодняшний день, к сожалению, не существует. Формирование перитонеальной адгезии является наиболее распространенным осложнением брюшной и тазовой хирургии и является серьезной междисциплинарной
проблемой [1, 2, 8]. В гинекологии эта проблема особенно актуальна, поскольку развитие спаечного процесса приводит не только к ухудшению качества жизни из-за возникновения болевого синдрома, увеличению риска повторных операций, но и способствует развитию трубно-перитонеального бесплодия у пациенток репродуктивного возраста [3, 6].
Процесс спайкообразования рассматривается некоторыми авторами как местный воспалительный процесс с преобладанием пролиферативной фазы, течение которого связано с периодами обострения и затухания [4, 5, 7]. Учитывая длительный воспалительный характер спайкообразования, представляется логичным существование хронического воспалительного процесса, поддерживающего длительное спайкообразование на организменном уровне.
Остаются до конца не изученными аспекты патогенеза спаечного процесса в малом тазу с учетом роли системы местного иммунитета в его области, не разработаны критерии прогнозирования его формирования на основе изучения патогенетических механизмов. Несовершенными являются методы профилактики. Все вышеизложенное и стало основанием для проведения данного научного исследования.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Целью исследования стало повышение эффективности профилактики и диагностики пе-ритонеальных тазовых спаек (ПТС) у пациенток репродуктивного возраста на основании разработки новых аспектов патогенеза спаечного процесса (СП) в малом тазу, а также разработки и внедрения алгоритма диагностических, лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий.
Согласно цели и задачам, исследование включало ретроспективный и проспективный этапы.
С целью выяснения частоты спаечного процесса был проведен анализ 413 историй болезней пациенток, отобранных методом простого случайного отбора, которым было проведено оперативное вмешательство (лапаротомическим и/или лапароскопическим доступами) по поводу различных гинекологических заболеваний. Из них отобрано 310 историй болезней, при которых был диагностирован «спаечный процесс в малом тазу».
В проспективное исследование были отобраны и включены 200 пациенток с ПТС, которые были распределены на две группы:
• первая группа - 100 пациенток до и после оперативной лапароскопии, получавших лечение по предложенному нами алгоритму;
• вторая группа - 100 пациенток, до и после оперативной лапароскопии, получавших лечение по общепринятым лечебно-профилактическим методикам.
Контрольную группу составили 50 женщин репродуктивного возраста с ненарушенной репродуктивной функцией без спаечного процесса в малом тазу, которым проводилась лапароскопическая стерилизация с целью завершения генеративной функции в соответствии с существующими нормативными документами.
Группы женщин проспективной группы и группы контроля были сопоставимы по возрасту, социальному статусу, гинекологической патологии, аку-
шерскому анамнезу и стадиям распространения СП.
Критериями исключения из групп были:
• острые гинекологические заболевания;
• новообразования женской половой сферы;
• отсутствие гормональной терапии в течение трех месяцев до проведения исследования;
• наличие беременности и лактации в течение предыдущих трех месяцев.
Общепринятые лечебно-профилактические мероприятия у пациенток с ПТС, прооперированных лапароскопически, проводились согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации №572н от 01.11.2012 года.
Предлагаемый нами алгоритм ведения этих пациенток включал следующие отличия:
• интраоперационно проводилась санация органов малого таза 0,02% водным раствором декасана® с последующей аспирацией введенного раствора.
• в раннем послеоперационном периоде нами были применены препарат галавит инъекционно с целью патогенетической профилактики и лечения СП в связи с его способностью изменять функционально-метаболическую активность макрофагов, что приводит к уменьшению их повышенной активности, угнетению синтеза провоспалительных цитокинов, в том числе ИЛ-1, ФНО-а и атомарного кислорода. Предложенная схема лечения: 100 мг порошка растворяют в 2,0 мл воды для инъекций и вводят внутримышечно со вторых суток послеоперационного периода 1 раз в сутки в течение 5 дней, после чего переходят на введение 100 мг 1 раз в 2 дня в течение 10 дней.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
По нашим данным, частота СП малого таза у пациенток с различными гинекологическими заболеваниями в структуре интраоперационных диагнозов составила 75,0% (310 историй болезней). Частота СП в малом тазу в структуре интраоперационных диагнозов женщин, которые были прооперированы различными доступами, составляет 75,0%, при этом доля этиологических причин достоверно не отличается (эндометриоз-ассоциированные спайки - 13,9%, послеоперационные - 12,6%, перитонеальные тазовые спайки - 18,4%. Среди пациенток со спаечным процессом в малом тазу, верифицированном при лапароскопии, преобладают пациентки с распространенными формами (3-4 стадиями), независимо от этиологического фактора, а также их сочетаний.
Средний возраст женщин ретроспективной группы составил 32,6±0,9 лет. Абсолютное большинство пациенток отмечено нами в возрасте 19-35 лет (76,1%), то есть в активном репродуктивном возрасте.
Анализ распространенности СП в зависимости от профиля выполненного ранее (гинекологический/ хирургический) хирургического вмешательства показал, что после выполненной операции на органах
брюшной полости у 60,1% больных регистрировалась 1-2 стадия распространения, при наличии в анамнезе акушерско-гинекологических операций частота малых и распространенных форм достоверно не отличалась (р>0,05). Наличие повторных операций на различных органах брюшной полости и малого таза существенно повышают вероятность формирования СП 3-4 стадии распространения.
Выраженное распространение СП чаще встречалось у больных, которым была выполнена аднек-сэктомия (77,8%), миомэктомия (70,0%), а также кесарево сечение (70,0%). Такой высокий показатель можно объяснить обстоятельствами операций (попадания в брюшную полость сгустков крови, а в случае кесарева сечения - околоплодных вод и мекония).
Частота распространенных форм СП была достоверно выше при наличии в анамнезе экстренного оперативного вмешательства (68,0%), а также при наличии указаний на дренирование брюшной полости (у 85,4% больных был зарегистрирован СП в малом тазу 3-4 стадии распространения) (р<0,01). Давность перенесенных оперативных вмешательств достоверно не влияла на выраженность СП (р>0,05).
Анализируя структуру предыдущих оперативных вмешательств, можно предположить, что распространение спаечного процесса связано с характером, объемом и особыми обстоятельствами операции.
Проведенный анализ урогенитальных инфекций половых путей женщин ретроспективной группы показал, что чаще всего причиной развития СП 3-4 стадии является хламидийная инфекция (63,6%), гонорейная инфекция (75,0%) и микст-инфекции, передающиеся половым путем (ИППП) (71,4%). Также привлекает внимание факт более высокой частоты ассоциаций патогенных микроорганизмов, в том числе таких, как ИППП и условно-патогенных аэробных и анаэробных микроорганизмов у женщин с распространенными формами СП (71,4%).
При анализе структуры гинекологической патологии у женщин с ПТС выявлено высокую долю воспалительных заболеваний органов малого таза с преобладанием патологии маточных труб и развития СП тяжелых форм распространенности.
Во время выполнения «высокоагрессивных» оперативных вмешательств: лапаротомический доступ, экстренные оперативные вмешательства, некоторые виды оперативного лечения (миомэктомия, адгезио-лизис), дренирование брюшной полости у женщин репродуктивного возраста - показано проведение предложенной схемы патогенетической профилактики СП органов малого таза и брюшной полости.
Патогенетическая профилактика СП включает интраоперационные мероприятия (санация органов малого таза 0,02% водным раствором декасана® в конце операции (100 мл) с последующей аспирацией введенного раствора) и внутримышечное введение
препарата галавит 100 мг по схеме в раннем послеоперационном периоде.
С целью обоснованности проведения патогенетической профилактики СП у женщин репродуктивного возраста после оперативных вмешательств на органах малого таза рекомендуется расширить стандартный набор обследования исследованиями системы провоспалительных цитокинов (определение содержания в перитонеальной жидкости и спайках ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО-а), а также CD68-положительных клеток (макрофагов) в ткани спаек. В случае повышения содержания проинфламаторных активаторов в два раза показано проведение патогенетической профилактики.
Использование алгоритма дифференцированного ведения пациенток с ПТС позволяет повысить эффективность профилактики (снижение количества спаек в 4,3 раза, уменьшение плотности спаек в 8 раз).
Применение относительных ультразвуковых критериев позволяет диагностировать умеренные и тяжелые формы СП в малом тазу (чувствительность - 75,8%, специфичность - 88,4%). Специфичность наличия жидкостных образований в малом тазу, не связанных с яичником, как признаков СП 3-4 стадии распространения, составляет 96,2%. Отсутствие выделенных критериев при ультразвуковой оценке СП в малом тазу может свидетельствовать как об отсутствии СП, так и о наличии малых форм его распространения.
В ходе исследования состояния маточных труб и диагностики СП предпочтительной является гисте-росальпингография, поскольку этот метод исследования позволяет оценить проходимость маточных труб (чувствительность - 84,3%, специфичность - 67,5%), наличие перитубарных спаек (чувствительность - от 75,1 до 91,3%, специфичность - от 54,1 до 79,4% в зависимости от рассматриваемого признака), а также функциональное состояние маточных труб (чувствительность - 69,5%, специфичность - 65,6%).
Лапароскопия у пациенток с ПТС и бесплодием при 3-4 стадии распространения спаечного процесса в малом тазу имеет преимущественно диагностический характер, позволяя выявлять тяжесть заболевания, а также прогнозировать вероятность наступления беременности. Этой когорте больных должно быть рекомендовано использование вспомогательных репродуктивных технологий.
Основными причинами нарушений репродуктивного здоровья у пациенток с перитонеальными тазовыми спайками являются: раннее начало половой жизни, высокая частота нарушений овариально-менструального цикла, инфекционных и экстрагени-тальных заболеваний, перенесенных или имеющихся гинекологических заболеваний.
Факторами риска формирования спаечного процесса являются лапаротомный доступ, наличие
повторных оперативных вмешательств на брюшной полости, определенные объемы оперативного вмешательства (миомэктомия, аднексэктомия, кесарево сечение), экстренность предыдущей операции, дренирование брюшной полости, наличие специфических инфекций и их сочетаний, использование внутриматочных контрацептивов, два и более абортов в анамнезе, наличие осложнений предыдущих беременностей и родов, связанных с воспалительными заболеваниями придатков матки.
Увеличение объема перитонеальной жидкости при 1-2 стадии спаечного процесса в 1,8 раза и в 3,0 раза при 3-4 стадии является проявлением экссуда-тивной фазы воспалительного процесса и подтверждает роль перитонеальной жидкости в формировании спаек. С увеличением распространенности спаечного процесса наблюдается достоверное увеличение содержания провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6 и ФНО-а в перитонеальной жидкости, что свидетельствует о значительном проинфламаторном сдвиге, при этом перитонеальная жидкость играет значительную роль в его формировании.
CD68-позитивные клетки (макрофаги) встречаются во всех наблюдениях, что свидетельствует об умеренной воспалительной реакции в спайках и самоподдерживающемся течении спайкообразования. Наличие провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6 и ФНО-а во всех спайках брюшной полости независимо от их генеза свидетельствует об их внутренней инфламаторной активности и подтверждает роль воспаления в их формировании как защитной реакции организма в ответ на травму брюшины.
Специфичность ультразвукового исследования при диагностике спаечного процесса в малом тазу на основании апробированных критериев (относительных - «утолщение», «фиксация», «отклонение» и абсолютных - «жидкостные образования» в малом тазу, не связанные с яичником, «линейные образования») составляет при 3-4 стадии распространения СП 96,2%, при 1-2 стадии - 37,3%. Чувствительность ультразвукового исследования при наличии распространенных форм достигает 73,2%.
ВЫВОДЫ
1. Частота наступления маточной беременности после лапароскопического адгезиолизиса у пациенток с перитонеальными тазовыми спайками и бесплодием при 1-2 стадии спаечного процесса составляет 29,0% в течение 12 месяцев наблюдения. Лапароскопия у пациенток с перитонеальными тазовыми спайками и бесплодием при 3-4 стадии распространения спаечного процесса в малом тазу имеет преимущественно диагностический характер, позволяя выявить тяжесть заболевания, а также про-
гнозировать вероятность наступления беременности. Наиболее высока частота восстановления фертиль-ности в течение первых 6 месяцев послеоперационного периода.
2. Предложенная патогенетическая профилактика рецидива СП в малом тазу у женщин репродуктивного возраста является эффективной, может обоснованно использоваться и позволяет в 2,1 раза повысить частоту наступления беременности в первые 6 месяцев послеоперационного периода при 1-2 стадии распространенности СП и в 1,5 раза - при тяжелых формах спаечного процесса малого таза.
3. Разработанная схема патогенетической профилактики спаечного процесса в малом тазу с учетом патогенетической роли инфламаторных нарушений в системе адгезиогенеза позволяет снизить спайкообра-зование после проведенного хирургического лечения в 4,3 раза и плотность реформированных спаек в 8 раз.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бурлев В. А. Перитонеальные спайки: от патогенеза до профилактики / В. А. Бурлев, Е. Д. Дубинская, А. С. Гаспаров // Проблемы репродукции.
- 2009. - № 3. - С. 36-44.
2. Adhesion awareness: a nationwide survey of gynaecologists / T. Meuleman, M. H. Schreinemacher, H. van Goor [et al.] // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 2013. - Vol. 169. - P. 353-359.
3. Marana R. Infertility and adhesions / R. Marana, L. Muzii // In: G. S. diZerega (ed) Peritoneal surgery.
- New York: Springer-Berlin Heidelberg, 2006. - P. 329-333.
4. Morphology, quality, and composition in mature human peritoneal adhesions / M. Binnebosel, U. Klinge, R. Rosch [et al.] // Langenbecks Arch. Surg. - 2008. -Vol. 393, № 1. - P. 59-66.
5. Peritoneal full-conditioning reduces postoperative adhesions and pain: a randomised controlled trial in deep endometriosis surgery / P. R. Koninckx, R. Corona, D. Timmerman [et al] // J. Ovarian Res. - 2013. - Vol. 6. - P. 90.
6. Prevention of intra-peritoneal adhesions in gynaecological surgery: theory and evidence / G. Pados, C. A. Venetis, K. Almaloglou [et al.] // Reprod. Biomed Online. - 2010. - Vol. 21. - P. 290-303.
7. Severe inflammatory reaction induced by peritoneal trauma is the key driving mechanism of postoperative adhesion formation / S. V. Pismensky, Z. R. Kalzhanov, M. Y. Eliseeva [et al.] // BMC Surg. -2011. - Vol. 11. - P. 30.
8. diZerega G. S. Quantitation of peritoneal adhesions and correlation with clinical outcomes / G. S. diZerega, R. Roth, D. B. Johns // Infert. Reprod. Med. Clin. N. Am. - 2003. - Vol. 14. - P. 431-456.
