CC BY
138
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
УДК 618.4-089 Обзор
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ:
СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР
Д. Р. Меджидова — ФГБОУ ВО «Дагестанский ГМУ» Минздрава России, доцент кафедры акушерства и гинекологии ФПК ППС, кандидат медицинских наук; Д. В. Маршалов — ФГбОу ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, доцент кафедры скорой неотложной, анестезиолого-реанимационной помощи и симуляционных технологий в медицине, доктор медицинских наук; А. П. Петренко — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, ассистент кафедры скорой неотложной, анестезиолого-реанимационной помощи и симуляционных технологий в медицине, кандидат медицинских наук; Е. М. Шифман — ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского», профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии, профессор, доктор медицинских наук.
PERIOPERATIVE AND LONG-TERM CESAREAN SECTION COMPLICATIONS:
A SYSTEMATIC REVIEW
D. R. Medzhidova — Dagestan State Medical University, Associate Professor of Department of Obstetrics and Gynecology, PhD; D. V. Marshalov — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Associate Professor of Department of Emergency Medicine, Anesthesiology and Resuscitation, DSc; A. P. Petrenko — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Assistant of Department of Emergency Medicine, Anesthesiology and Resuscitation, PhD; E. M. Shiftman — Moscow Regional Research Clinical Institute n. a. M. F. Vladimirsky, Professor of Department of Anesthesiology and Resuscitation, Professor, DSc.
Дата поступления — 09.12.2019 г. Дата принятия в печать — 28.02.2020 г.
Меджидова Д.Р., Маршалов Д. В., Петренко А.П., Шифман Е. М. Периоперационные и отдаленные осложнения при кесаревом сечении: систематический обзор. Саратовский научно-медицинский журнал 2020; 16 (1): 9-17.
Цель: на основании литературных данных проанализировать осложнения кесарева сечения (КС) и связанную с ними материнскую и перинатальную смертность с учетом экономического развития страны, показаний к выполнению вмешательства, экстренности, методов операции и анестезии, профилактических мер. Проведен поиск в электронных базах данных исследований, касающихся материнской или перинатальной заболеваемости и смертности, связанных с КС. В анализ вошли 167 исследований, представивших 5100161 операцию КС и 8216 случаев материнской смертности, соответствующих критериям включения. Рассчитывали показатели распространенности осложнений, связанных с КС, отношения шансов (ОШ) и относительный риск (ОР) с 95%-м доверительным интервалом (ДИ). Риск смерти женщин в странах с низким и средним уровнем дохода, перенесших КС, составил 7,6 случая на 1000 [95% ДИ: 6,6-8,6]; в высокоразвитых странах 0,6 на 1000 [95% ДИ: 0,08-0,9]. В странах с низким уровнем дохода перинатальная смертность составила 84,7 случая на 1000 КС [95% ДИ: 70,5-100,2]; в странах с высоким уровнем дохода 12,7 на 1000 КС [95% ДИ: 6,85-18,3]. Наиболее частыми периоперационными осложнениями при КС являлись: кровотечения (ОШ=0,52 [95% ДИ: 0,48-0,57]), инфекция (ОШ=13,4 [95% ДИ: 9,7-22,3]) и венозный тромбоэмболизм (ОШ=1,4 [95% ДИ: 1,2-3,5]). Таким образом, страны с низким уровнем дохода имеют высокую материнскую смертность и требуют оптимизации условий для проведения КС. Значительное увеличение частоты КС в странах с высоким уровнем доходов не привело к соответствующему снижению неонатальной заболеваемости и смертности, однако увеличило риск для здоровья и жизни женщины.
Ключевые слова: кесарево сечение; осложнения операции кесарева сечения; материнская, перинатальная заболеваемость и смертность; систематический обзор.
Medzhidova DR, MarshalovDV, Petrenko AP, Shifman EM. Perioperative and long-term cesarean section complications: a systematic review. Saratov Journal of Medical Scientific Research 2020; 16 (1): 9-17.
The aim of the review is to analyze the complications of cesarean section (CS), the associated maternal and perinatal mortality, taking into account the economic development of the country, indications for CS, urgency, methods of surgery and anesthesia, and preventive measures. For a systematic review, a search was conducted on electronic research databases reporting maternal or perinatal morbidity and mortality associated with CS. The analysis included 167 studies, including 5,100,161 operations of CS and 8216 cases of maternal mortality meeting the inclusion criteria. The prevalence of complications associated with CS was calculated, the odds ratio (OR) and the relative risk (RR) with confidence interval (CI) 95% were calculated. The risk of death for women in low- and middle-income countries who had CS was 7.6 per 1000 [95% CI: 6.6-8.6]; in highly developed countries 0.6 per 1000 [95% CI: 0.08-0.9]. In low-income countries, perinatal mortality was 84.7 per 1000 CS [95% CI: 70.5-100.2]. Perinatal mortality in high-income countries is 12.7 per 1000 cops [95% CI: 6.85-18.3]. The most common perioperative complications in CS were: bleeding (0R=0.52 [95% CI: 0.48-0.57]), infection (OR=13.4 [95% CI: 9.7-22.3]) and venous thromboembolism (OR=1.4 [95% CI: 1.2-3.5]). Low-income countries have high maternal mortality and require optimized conditions for CS. A significant increase in the incidence of CS in high-income countries did not lead to a corresponding decrease in neonatal morbidity and mortality, but it increased the risk to the health and life of women.
Key words: cesarean section; complications of cesarean section; maternal and perinatal complications and mortality; a systematic review.
Введение. В настоящее время одной из важнейших проблем современного акушерства является постоянно возрастающая частота кесарева сечения (КС), темпы которой не всегда определяют адекватное снижение материнской и перинатальной смертности [1]. Экспертами ВОЗ показано, что уменьшение частоты перинатальных потерь за счет КС возможно только до определенного предела, для этого оптимальной частотой КС является диапазон 10-15% [1-3]. Далее перинатальные потери не уменьшаются, но возрастает частота осложнений и расходов на здравоохранение [1-4]. Статистические данные РФ соответствуют показателям стран с высоким уровнем дохода, где частота КС варьируется от 23 до 32%, максимально доходя до 50% [5-7]. Рост КС в высокоразвитых странах связан с распространившейся там концепцией «кесарево сечение по желанию женщины» (cesarean section on maternal request) [8]. В странах с низким уровнем дохода частота абдоминального родоразрешения, как правило, менее 10% [9].
Обсуждая оптимальную частоту КС, не обойтись без анализа баланса между рисками, связанными с хирургическим вмешательством, и пользой данной операции. Для этого необходимы объективные данные о различиях исходов КС и вагинальных родов с учетом условий их проведения: показаний к выполнению КС, экстренности, методов операции и анестезии, использования профилактики осложнений, состояния здравоохранения в целом [4]. В этом контексте важны не только данные о периопераци-онных, в том числе жизнеугрожающих осложнениях, но и сведения об отдаленных последствиях КС. К отдаленным осложнениям КС отнесены: снижение фертильности, реализация осложнений при следующих беременностях, материнская и детская заболеваемость.
Говоря о вероятности осложнений, связанных с КС, крайне важно определить предотвратимость их развития, т. е. установить эффективные методы профилактики.
Цель обзора: на основании литературных данных проанализировать осложнения кесарева сечения и связанную с ними материнскую и перинатальную смертность с учетом экономического развития страны, показаний к выполнению вмешательства, экстренности, методов операции и анестезии, профилактических мер.
Стратегия поиска и критерии выбора. Для систематического обзора выполнен поиск в электронных базах данных, таких как eLIBRARY, MEDLINE, Embase, Scopus, CINAHL, Web of Science, Библиотека ВОЗ и Указатель Medicus, охватывающий исследования без языковых ограничений с 1 января 1990 г по 1 апреля 2019 г, в которых сообщалось о материнской или перинатальной заболеваемости и смерти, связанных с операцией КС. Для поиска мы использовали ключевые слова и их сочетания: «Кесарево сечение», «Осложнения», «Материнская смертность», «Перинатальная смертность», «Анестезия». Дополнительно анализировали соответствующие обзоры литературы, списки литературы включенных исследований и первичные данные международных исследований ВОЗ.
Ответственный автор — Маршалов Дмитрий Васильевич Тел.: +7 (987) 8371078 E-mail: marshald@mail.ru
Четыре независимых рецензента (все авторы обзора) провели отбор и оценку качества исследований по заранее заданным критериям включения. Включали исследования (наблюдательные и рандомизированные), если в них освещалась распространенность интра- и послеоперационных осложнений со стороны матери, их плодов и новорожденных у женщин, перенесших КС. Дизайн исследования представлен на рисунке.
Оценка качества исследования и извлечение данных. Три независимых рецензента (Меджидо-ва Д. Р, Маршалов Д. В., Петренко А. П.) провели оценку качества анализируемых исследований. Любые расхождения были решены с участием четвертого рецензента (Шифман Е. М.). Исследование было сочтено адекватным, если оно имело государственную финансовую поддержку. Исследования, в которых сообщалось о данных из частных клиник, финансируемые коммерческими организациями, считали недостаточно представительными. Выборка признавалась адекватной, если она полностью состояла из пациенток, родоразрешенных путем операции КС, либо набиралась случайным образом из женщин, перенесших КС, без исключения по какому-либо критерию (например, срочность КС). Мы признавали результаты адекватными, если они представляли данные реестра, рандомизированных исследований и мета-анализов, и как неадекватные, если указывалось, что частота осложнений зависела от несоблюдения клинических протоколов либо от иных управляемых факторов.
Анализ данных. Распространенность осложнений, связанных с КС, представили в виде пропорции с 95%-м доверительным интервалом (ДИ) на 1000 КС, показатели материнской смертности в виде пропорции с 95%-м ДИ на 100 случаев материнской смертности. Мы также вычисляли показатели перинатальной смерти на 1000 рождений. Использовались модели логистической регрессии случайных эффектов для получения объединенной оценки. Оценивалась связь между различными факторами риска (срочность КС, показания к КС, метод анестезии, квалификация хирурга, частота и структура осложнений, материнская и перинатальная смертность) и представлялась в виде отношения шансов (ОШ) с 95%-м ДИ. При оценке эффективности методов профилактики осложненных исходов КС рассчитывался относительный риск (ОР) с 95%-м ДИ. Предполагая возможную разнородность результатов исследований, анализ проводили с учетом экономического развития страны (низкий, средний, высокий уровень дохода). Q-тест и индекс I2 с уровнем значимости а менее 10% были использованы для изучения гетерогенности. Программное обеспечение R и Stata (версия 11.2) использовалось для анализа данных.
Для анализа осложнений КС, вплоть до материнской и перинатальной смертности, в окончательный анализ включено 167 исследований. Из них 50 работ были посвящены данной проблеме в странах с низким уровнем дохода, 64 — освещали этот вопрос в странах со средним уровнем дохода и 53 — в странах с высоким экономическим развитием. Более чем в половине исследований родоразрешение проводилось в университетских клиниках или больницах третьего уровня (58%).
1. Эпидемиология кесарева сечения. Обращает на себя внимание низкая частота абдоминального родоразрешения в странах с низким уровнем дохо-
Блок-схема отбора исследований: п — количество публикаций; КС — кесарево сечение
да, что говорит о недостаточном качестве оказания медицинской помощи. Так, в 64% данных стран частота КС составила менее 10%, в 32% — выше 15%, а в 3% — колебалась от 5 до 15%. Наиболее часто (35%) в странах с низким уровнем дохода КС проводилось по поводу разрыва матки, многоплодной беременности и неправильного положения плода. Проведение экстренной операции в связи с указанной патологией свидетельствует об изначально неправильно составленном плане родов в пользу консервативного ведения родового акта. Около трети операций КС (27%) были выполнены по поводу дис-тоции шейки матки, что также свидетельствует о низком уровне медицинской помощи, так как данная патологии может быть корректирована медикамен-тозно. В 23% случаев абдоминальное родоразреше-
ние проводилось по поводу наличия рубца на матке. Острый дистресс-синдром плода послужил поводом для проведения операции КС в 15% случаев [9].
В странах с высоким уровнем дохода в последние десятилетия наблюдается резкое увеличение частоты КС. Тем не менее в последнее время Латинская Америка и страны Карибского бассейна (например, Бразилия) имеют показатели частоты абдоминального родоразрешения, лидирующие во всем мире, что составляет 55,6% от общего числа родов. Второе место по распространенности КС занимает Северная Америка (32,3%), на третье место выходит Канада (28%). Стоит отметить, что, несмотря на высокий уровень медицины в данных странах и проведение в них профилактических мероприятий, частота КС продолжает расти в среднем на 1,6% в год.
В США большое количество КС (28%) проводится не по медицинским показаниям, а по желанию пациентки [10, 11]. Женщины рассматривают данную операцию как возможность проведения «контролируемых родов», обеспечивающих безопасное извлечение младенца, гарантию рождения здорового ребенка, полную отдачу ответственности за состояние новорожденного акушеру-гинекологу, а также сохранение промежности для поддержания своей сексуальности [10, 11].
2. Материнская смертность при кесаревом сечении. В 167 исследованиях проанализированы 5100161 операция КС и 8216 случаев материнской смертности. В странах с низким и средним уровнем дохода на 1000 женщин, перенесших операцию КС, умирали 8 пациенток (7,6 на 1000 [95% ДИ: 6,6-8,6]). Риск материнской смертности был выше в странах с низким уровнем дохода, чем в странах со средним и высоким уровнем дохода, где составлял 0,6 на 1000 [95% ДИ: 0,08-0,9] (р=0,012), а в университетских клиниках и больницах третьего уровня выше, чем в других лечебных учреждениях (р=0,014). В 72 исследованиях демонстрировалась распространенность случаев смерти от КС как доля всех случаев материнской смертности. Около четверти всех умерших женщин (23,8% [95% ДИ: 21,0-26,7]) перенесли операцию КС. При ограничении анализа только послеродовой материнской смертностью установлено, что у 32,8% женщин было проведено абдоминальное родоразрешение [95% ДИ: 27,0-28,5].
2.1. Срочность кесарева сечения и материнская смертность. Обращает на себя внимание то, что смертность женщин, перенесших экстренную операцию КС, в странах с низким экономическим уровнем была в два раза выше, чем у пациенток с плановым абдоминальным родоразрешением [3]. Выполнение КС во втором периоде родов (при полном открытии маточного зева) увеличивало шансы материнской смерти в 12 раз по сравнению с проведением абдоминального родоразрешения в первом периоде родов [3]. Распространенность материнской смертности при выполнении КС в странах с низким и средним уровнем дохода не зависела от квалификации и стажа оперирующий врачей. Наиболее частой причиной материнской смертности после операции КС в странах с низким уровнем дохода являлось послеродовое кровотечение (42% [95% ДИ: 27-37]), реже в качестве причины смерти выступали сепсис (22% [95% ДИ: 17-26]) и преэклампсия (22% [95% ДИ: 15-23]). Экстренное КС сопряжено с 10-кратным увеличением шансов реализации послеродовой инфекции по сравнению с плановой операцией. Вероятность послеродового кровотечения и развития анемии также увеличивалась при проведении экстренной операции (ОШ=0,75 [95% ДИ 0,62-1,64]). Кесарево сечение, выполненное во втором периоде родов, обеспечивало возрастание рисков развития материнских осложнений, а именно проведение гистерэктомии, пребывание пациентки в отделении интенсивной терапии (ОШ=0,87 [95% ДИ 0,5-1,7]).
2.2. Анестезия и материнская смертность. Достаточно высокая доля материнской смертности в странах с низким уровнем экономического развития приходится на осложнения, связанные с проведением анестезиологического пособия при КС (14% [95% ДИ: 10-18]). При этом имелась значительная разница между регионами (р=0,004). Если рассматривать географическую зависимость, то наиболее часто оказание анестезиологического пособия являлось
причиной материнской смертности в странах Африки к югу от Сахары и Ближнего Востока (6,2% [95% ДИ: 3,9-9,7]), а реже всего в Восточной Азии и Тихоокеанском регионе (1,5% [95% ДИ: 0,9-2,3]). Чаще (около 70% случаев) медицинская помощь оказывалась пациенткам в городских больницах.
Проведение общей анестезии, по сравнению с выполнением нейроаксилярного обезболивания, увеличивало шансы материнской смерти в 3 раза (ОШ=3,3 [95% ДИ: 1,2-9,0]), для общей анестезии — 5,9 случая на 1000 родов и для нейроаксиальной анестезии — 1,2 на 1000 родов соответственно. Риск смерти при общей анестезии был выше в сельской местности по сравнению с городскими показателями (ОШ=2,1 [95% ДИ: 1,2-3,7]), а также зависел от экономического развития страны (ОШ=4,3 [95% ДИ: 1,3-7,4]). Проведение анестезиологического пособия врачами-«не анестезиологами» по сравнению с врачами, имеющими необходимую подготовку, также обеспечивало рост материнской смертности (ОШ=2,7 [95% ДИ: 1,6-4,6]).
Рассматривая осложнения при проведении анестезиологического пособия, ставшие причиной смерти женщин, обнаружили, что на первое место (45%) выходят ситуации, связанные с интубацией (трудная или неудавшаяся интубация, интубация пищевода, бронхоспазм, проблемы вентиляции, длительная гипоксия). Легочная аспирация послужила причиной материнской смертности в 30% случаев. Нарушение работы дыхательной аппаратуры, недооценка клинической ситуации, неправильная оценка интраоперационного мониторинга стали причиной материнской смерти в 20% случаев. Другими причинами реализации материнской смертности, которые в совокупности составили 5%, оказались остановка сердца при индукции или во время операции, высокая спинальная анестезия, передозировка препаратов или их побочные реакции.
3. Перинатальная смертность при кесаревом сечении. Общая распространенность мертво-рождения при КС в странах с низким уровнем дохода составила 56,6 случая на 1000 операций [95% ДИ: 46,1-68,1]. Наибольшая распространенность мерт-ворождения при КС отмечалась к югу от Сахары (82,5 на 1000 [95% ДИ: 66,3-100,2]). В странах с низким уровнем дохода распространенность мертворожде-ния после 2000 г. сократилась вдвое по сравнению с ранее опубликованными данными, что коррелирует с увеличением частоты КС за этот промежуток времени. В отличие от мертворождения, распространенность перинатальной смертности не различалась в зависимости от анализируемых временных интервалов. Статистическая неоднородность была высокой для оценки мертворождаемости и перинатальной смертности в совокупности.
В странах с низким уровнем дохода перинатальная смертность составила 84,7 случая на 1000 КС [95% ДИ: 70,5-100,2], причем самые высокие показатели зарегистрированы на Ближнем Востоке и в Северной Африке [9]. При проведении экстренной операции КС перинатальная смертность возрастала в 5 раз по сравнению с плановым абдоминальным родо-разрешением [9]. Проведение экстренного КС во втором периоде родов увеличивало риск перинатальной смертности в 9,2 раза по сравнению с выполнением данной операции в первом периоде родов. Отмечалось увеличение риска перинатальной смертности при выполнении КС врачами-ординаторами (ОШ=1,4 [95% ДИ: 1,1-4,8]). Шансы перинатальной смерти
возрастали при использовании общей анестезии (ОШ=2,3 [95% ДИ: 1,2-4,1]) по сравнению с нейроак-сиальной анестезией.
Перинатальная смертность в странах с высоким уровнем дохода, таких как США и Великобритания, составила 12,7 случая на 1000 КС [95% ДИ: 6,85-18,3] [5]. Наблюдалась отрицательная корреляционная связь между частотой КС и показателями перинатальной смертности (г= — 0,63; р=0,005), показателями неонатальной смертности (г= — 0,81; р=0,001) и коэффициентом младенческой смертности (г= — 0,80; р=0,001) [6].
4. Периоперационные осложнения при кесаревом сечении. Частота развития материнских осложнений при КС, таких как ранение крупных сосудов, кишечника, перевязка или ранение мочеточников, была крайне низкой и не несла никакой статистической значимости. Более того, перечисленные осложнения могут сопровождать любую полостную операцию, что не позволяет связать их с исследуемым нами вмешательством.
В данном разделе рассмотрены три основные группы периоперационных осложнений, вносящих основной вклад в структуру материнской заболеваемости и смертности.
4.1. Кесарево сечение и кровотечение. Акушерское кровотечение является основной причиной материнской смертности, прежде всего в странах с низким и средним уровнем дохода (42% [95% ДИ: 27-37] [12,13]). Недавние исследования, проведенные в развитых странах, свидетельствуют об увеличении частоты послеродовых кровотечений, что было связано с увеличением частоты КС [14, 15]. В Соединенных Штатах в период с 1994 по 2006 г. частота кровотечений во время КС увеличилась на 160% среди женщин, перенесших КС после индукции родов, и на 130% среди женщин, перенесших неиндуциро-ванное КС [12, 16]. Крупные популяционные и стационарные когортные исследования связывают это с атонией матки после вагинальных родов, переходящих в КС [2, 17]. Другие наиболее частые причины включают аномалии прикрепления плаценты, остатки плацентарной ткани и травму половых путей [18]. Риск патологической кровопотери, связанной с КС, без учета экономического развития страны соответствовал 0Ш=0,52 [95% ДИ: 0,48-0,57]. Ведущими факторами риска развития кровотечений являлись: ожирение, многоплодная беременность и КС в анамнезе [19, 20]. Результаты систематических обзоров показывают, что распространенность послеродового кровотечения после КС колебалась от 0,6 до 6,4%, что зависело от методов оценки кровопотери [21]. В нескольких исследованиях авторы среди факторов риска массивной кровопотери выделяли общую анестезию [22, 23], что согласуется с выводами Кокра-новского обзора, в котором сообщалось о больших объемах интраоперационной кровопотери при общей, чем при регионарной анестезии (ОШ=9,4 [95% ДИ: 5,1-17,2]) [24].
4.2. Кесарево сечение и тромбоэмболические осложнения. Хотя абсолютные показатели венозной тромбоэмболии (ВТЭ) являются низкими, ассоциированная с беременностью ВТЭ до настоящего времени является важной причиной материнской заболеваемости и смертности [25]. КС при этом является существенным фактором риска вТэ, и срочность операции потенцирует этот риск [3, 26]. Частота возникновения тромбоза глубоких вен (ТГВ) после КС составляет примерно 0,5%, и у 0,5-2,0% пациенток,
перенесших КС, развивается тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) [27, 28]. вТэ остается основной прямой причиной материнской смертности в странах с высоким уровнем дохода и составляет 11 % от всех материнских смертей, занимая второе место в структуре материнской смертности [3]. Проведенный анализ показал большую частоту ВТЭ в странах с высоким уровнем дохода, что связано с тщательным контролем и регистрацией случаев данного осложнения. Наибольшая встречаемость ВТЭ в стационарах третьего уровня обусловлена высокой концентрацией пациенток с сопутствующей соматической патологией. Общий риск ВТЭ, связанный с операцией КС, соответствовал ОШ=1,4 [95% ДИ: 1,2-3,5].
4.3. Кесарево сечение и инфекционные осложнения. Хирургическая инфекция в акушерстве является второй наиболее распространенной причиной материнской смертности после послеродового кровотечения и составляет приблизительно 10% от всех КС [29]. Риск послеоперационной инфекции в 5-20 раз выше по сравнению с вагинальными родами (ОШ=2,83 [95% Ди: 1,58-5,06]) и ассоциирован с большей частотой респираторных заболеваний и сепсисом у новорожденных.
Кесарево сечение является одним из наиболее важных факторов риска послеродовой инфекции как в развитых, так и в развивающихся странах, но наибольшая частота инфекционных осложнений регистрировалась в странах с низким уровнем доходов, самые высокие показатели зафиксированы на Ближнем Востоке и в Северной Африке [30]. По оценкам систематического обзора причин материнской смертности, проведенного ВОЗ в 2006 г. по всему миру, 9,7% материнских смертей в Африке были вызваны послеродовым сепсисом (22% [95% ДИ: 17-26]) [30].
При проведении экстренной операции КС частота инфекционных осложнений возрастала в 10 раз по сравнению с плановым абдоминальным родо-разрешением [31]. К управляемым факторам риска послеоперационной раневой инфекции относят ожирение, предыдущее КС, артериальную гипертензию и употребление табака [32]. Неуправляемые факторы риска включают экстренность КС, преждевременный разрыв плодных оболочек и хориоамнионит [33]. Хирургические факторы риска включают время операции, опыт хирурга, запоздалое, некорректное проведение антибиотикопрофилактики и температуру в операционной [34, 35]. Анализ инфекционных осложнений свидетельствует, что фактически каждый случай определяет сочетанное влияние объективных и субъективных факторов.
5. Отдаленные осложнения кесарева сечения:
5.1. Материнская заболеваемость. Анализ литературы позволил выявить не только потенциальные риски, но и положительные эффекты КС. Установлено, что КС снижает вероятность развития недержания мочи у женщин (ОШ=0,56 [95% ДИ: 0,47-0,66]; р<0,000011) и пролапса тазовых органов (ОШ=0,29 [95% ДИ: 0,17-0,51]; р=0,005) по сравнению с вагинальными родами [36, 37]. Статистически значимой разницы в показателях недержания кала при проведении абдоминального родоразрешения по сравнению с вагинальными родами не наблюдалось (ОШ=1,04 [95% ДИ: 0,73-1,48]; р=0,82) [38, 39]. Отмечалось отсутствие связи между способом родо-разрешения и развитием в дальнейшем обильного менструального кровотечения (меноррагии) или болезненных менструальных кровотечений (дисмено-
рей), появлением тазовых болей (ОШ=0,74 [95% ДИ: 0,54-1,00]; р=0,05) [40].
Однако проведение абдоминального родораз-решения увеличивает риски развития диспареунии (ОШ=1,49 [95% ДИ: 1,11-2,00]), субфертильности (ОШ=1,6 [95% ДИ: 1,45-1,76]) и послеоперационной грыжи (ОШ=2,6 [95% ДИ: 1,45-3,72]) по сравнению с вагинальным родоразрешением [41-43]. Впрочем, справедливости ради надо отметить, что частота этих осложнений незначима. Послеоперационная грыжа после КС возникает всего в 0,197% случаев [95% ДИ: 0,164-0,234] и, как правило, в течение первых трех лет после операции. Послеоперационные грыжи, требующие хирургического вмешательства, образуются через 1,36 года после родоразрешения [95% ДИ: 0,79-2,27]. Оказалось, что наиболее часто грыжа возникает после операции, выполненной нижнесрединным доступом (63% [95% ДИ: 42-59]), реже при поперечном разрезе над лоном (37% [95% ДИ: 29-46]).
Описанная в отчетах техника выполнения операции КС в странах с низким и высоким уровнем дохода различалась. В высокоразвитых странах чаще используется поперечный разрез над лоном (83,4%), в странах с низким уровнем дохода операцию КС выполняют через нижнесрединный доступ (92,1%) [44]. Причинами выбора данного доступа в странах с низким уровнем дохода являются техническая простота выполнения данной операции и возможность расширения операционного доступа, что важно для неопытных хирургов. При этом доказано, что потенциально сэкономленное время при нижнесрединной лапаротомии не влияет на перинатальные исходы [45].
В анализе данных влияния КС на риск развития осложнений при последующей беременности не установлено никакой статистически значимой связи между предыдущим способом родоразреше-ния и преждевременными родами [46]. У беременных с КС в анамнезе отмечено увеличение рисков самопроизвольного выкидыша (Ош=1,17 [95% ДИ: 1,03-1,32]), внематочной беременности (ОШ=1,21 [95% Ди: 1,04-1,40]) и мертворождения (ОШ=1,27 [95% ДИ: 1,15-1,40]). По сравнению с женщинами с предшествующим вагинальным родоразрешением, у женщин с предыдущим КС увеличивались шансы предлежания плаценты (ОШ=1,74 [95% ДИ: 1,621,87]), преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ОШ=1,38 [95% ДИ: 1,27-1,49]) по сравнению с вагинальными родами. В родах женщины с предыдущим КС имели повышенные шансы кровотечения в родах (ОШ=1,22 [95% ДИ: 1,09-1,36]), разрыва матки (ОШ=25,81 [95% ДИ: 10,96-60,76]) и гистерэктомии (ОШ=3,85 [95% ДИ: 1,06-14,02]).
5.2. Детская заболеваемость. В результате анализа отдаленных результатов влияния КС на здоровье детей установлено, что абдоминальное родоразрешение уменьшает риск развития воспалительных заболеваний кишечника у новорожденного по сравнению с вагинальным родоразрешением (ОШ=0,73 [95% ДИ: 0,69-0,79]).
Значимой связи КС с развитием у детей аллергии, гиперчувствительности, дерматита, хронического бронхита и атопических состояний не выявлено [47]. При этом дети, рожденные путем операции КС, имеют повышенные шансы развития бронхиальной астмы (ОШ=1,21 [95% ДИ: 1,11-1,32]); р<0,00001) [48] и избыточного веса в возрасте до 12 лет (ОШ=1,22 [95% ДИ: 1,06-1,41]; р=0,007) [49].
Крайне интересные данные получены в отношении связи КС с развитием психоневрологической патологии у потомства. Проведение КС, по сравнению с вагинальными родами, повышает вероятность реализации расстройств аутического спектра (ОШ=1,33 [95% ДИ: 1,25-1,41]) и синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (ОШ=1,17 [95% ДИ: 1,07-1,26]), интеллектуальных нарушений (ОШ=1,83 [95% ДИ: 0,90-3,70]), обсессивно-компульсивного расстройства (ОШ=1,49 [95% ДИ: 0,87-2,56]), тиковых расстройств (ОШ=1,31 [95% ДИ: 0,98-1,76]), расстройств пищевого поведения (ОШ=1,18 [95% ДИ: 0,96-1,47]), депрессии и аффективных психозов (ОШ=1,06 [95% ДИ: 0,98-1,14]), неаффективных психозов (ОШ=0,97 [95% ДИ: 0,78-1,21]). При этом срочность проведения КС значения не имела [50].
6. Методы профилактики материнской и перинатальной заболеваемости и смертности в периоперационном периоде кесарева сечения:
6.1. Профилактика кровотечения при кесаревом сечении. Профилактическое введение утерото-ников эффективно для снижения частоты возникновения атонических кровотечений, и окситоцин до сих пор остается препаратом первой линии. Внутривенное введение окситоцина снижает риск потери крови >500 мл по сравнению с плацебо (Ор=0,53 [95% ДИ: 0,38-0,74]). В недавнем рандомизированном контролируемом исследовании, в котором приняли участие 29645 женщин после родов, термостабильный кар-бетоцин, аналог окситоцина, не уступал окситоцину в профилактике атонического кровотечения (крово-потеря >500 мл), но ввиду недостаточности исследований и отсутствия доказательной базы использование окситоцина остается золотым стандартом предотвращения кровотечения во время и после КС.
Проведенный анализ литературы не показал преимуществ превентивного дооперационного использования транексамовой кислоты в профилактике послеродовых маточных кровотечений. В недавнем плацебо-контролируемом исследовании введение транексамовой кислоты в дополнение к окситоцину не снижало частоту возникновения кровотечения при КС.
В литературе описан ряд кровосберегающих технологий, которые вошли во все национальные и международные клинические рекомендации по профилактике и лечению послеродовых маточных кровотечений: баллонная тампонада, компрессионные швы на матку, селективное лигирование артерий или гистерэктомия. Мы не определили показатели успешности для конкретной инвазивной и хирургической техники. Хотя показатели эффективности вну-триматочной баллонной тампонады, эмболизации и компрессионных швов матки высоки (92, 91 и 92% соответственно), сравнительных исследований до сих пор не проводилось, и выбор вмешательства, вероятно, будет варьироваться в зависимости от этиологии, опыта и предпочтения акушера, а также наличия соответствующего оборудования.
6.2. Тромбопрофилактика при кесаревом сечении. После КС рекомендуется применять рутинные меры тромбопрофилактики, такие как ранняя активация после операции, градуированные компрессионные чулки, прерывистое пневматическое сжатие. Из-за отсутствия доказательств преимущества фармакологической тромбопрофилактики в предотвращении возникновения ВТЭ у пациентов с КС остаются спорными. Различные руководства включают непоследовательные рекомендации от-
носительно тромбопрофилактики у женщин, перенесших КС. Например, Королевский колледж акушеров-гинекологов (RCOG), Общество акушерской медицины Австралии и Новой Зеландии (SOMANZ) рекомендуют тромбопрофилактику низкомолекулярными гепаринами (НМГ) для всех неотложных состояний, в то время как Американский колледж врачей-терапевтов предлагает использовать НМГ только в присутствии другого сосуществующего фактора риска, например избыточного индекса массы тела и наличия тромбофилии.
Таким образом, отсутствие доказательств приводит к большому расхождению между различными руководствами по профилактическим стратегиям после КС. В настоящее время неизвестно, является ли широкое использование НМГ в послеродовом периоде КС оправданным. Проспективных данных недостаточно, и эксперты Кокрановского общества призывают к проведению крупных РКИ. Однако, основываясь на исследованиях «случай — контроль» и мнениях экспертов, огромное количество национальных руководств рекомендуют профилактику НМГ большинству женщин после родов и КС.
6.3. Профилактика инфекционных осложнений при кесаревом сечении. По результатам многочисленных РКИ мы выбрали четыре доказанные действенные меры по профилактике инфекционных осложнений после КС: своевременная антибиоти-копрофилактика (АП), использование антисептического кожного хлоргексидина, ушивание подкожной клетчатки, если ее глубина >2 см, и наложение внутрикожного шва. Риск раневых инфекционных осложнений был значительно ниже у пациенток, которые получали все доказанные меры профилактики, по сравнению с теми пациентками, у которых эти меры не применялись: 20,3% против 28,1 % (Ор=0,75 [95% ДИ: 0,58-0,95]). Среди женщин, у которых меры профилактики применялись в полном объеме, единственными значимыми факторами риска развития раневых осложнений остались экстренность КС: 27,5% против 16,1% (ОР=1,71 [95% ДИ: 1,12-2,47]) и раневые инфекционные осложнения: 6,9% против 1,6% (ОР=3,74 [95% ДИ: 1,18-11,92]). Другие факторы риска, включая ожирение, курение, диабет, хорио-амнионит, опыт хирургического вмешательства и тип разреза кожи, среди пациенток, которые получили все четыре меры профилактики, были статистически незначимы.
Самой важной профилактической мерой является АП. Проведение рутинной АП во время операции КС показано всем женщинам, независимо от степени риска развития инфекционных осложнений. Анти-биотикопрофилактика во время КС обеспечивает снижение частоты развития инфекционный осложнений, таких как эндометрит (0Р=0,39 [95% ДИ: 0,260,82]), раневая инфекция (0Р=0,41 [95% ДИ: 0,320,65]), лихорадка (0Р=0,45 [95% ДИ: 0,38-0,76]), инфекция мочевыводящих путей (0Р=0,54 [95% ДИ: 0,40-0,67]), а также серьезные генерализованные инфекции или смерть (0Р=0,42 [95% ДИ: 0,25-0,57]).
Предоперационное проведение АП, по сравнению с проведением АП после пережатия пуповины, позволяет достоверно снизить частоту у матери эндометрита (0Р=0,59 [95% ДИ: 0,35-0,98]) и инфекционных осложнений в целом (0Р=0,51 [95% ДИ: 0,320,82]), при этом различия в исходах у новорожденных (развитие сепсиса в целом и вызванного антибиотико-резистентными микроорганизмами, госпитализация в отделение интенсивной терапии) отсутствовали.
При неосложненных хирургических вмешательствах однократное предоперационное проведение АП не уступает по эффективности 5-дневному курсу антибактериальной терапии, а продолжение введения антибактериальных препаратов более чем в течение 24 часов после операции не способствует повышению эффективности АП.
Заключение. Разработанные в 1985 г рекомендации ВОЗ предупреждают, что частота КС выше 10-15% неоправданна. Проведенный нами анализ показал аналогичные результаты. При частоте КС более 10% кривые неонатальной и младенческой смертности, после корректировки на уровень экономического развития страны, становятся плоскими. Материнская смертность, в свою очередь, увеличивается с частотой КС выше 15%. Так, при частоте КС, равной 15%, материнская смертность составляет 7,8 случая на 100 тыс. родов, при 2о% — 7,9 на 100 тыс., при 25% — 8,4 на 100 тыс. и при достижении 30% — 8,8 на 100 тыс. родов. В некоторых исследованиях, которые в основном относятся к странам с низким уровнем дохода, обнаружена обратная связь между частотой КС, заболеваемостью, материнской и младенческой смертностью. В странах с низким уровнем доходов своевременное и безопасное проведение КС может снизить вероятность осложнений.
Основная проблема, связанная с операцией КС, заключается в ее обоснованном выполнении, которое, с одной стороны, является важным ресурсом для снижения материнской и неонатальной смертности, а с другой — при чрезмерной частоте повышает риски тяжелых осложнений и смертности. Основной причиной материнской смертности после КС является гипотоническое кровотечение, реже сепсис и ТЭЛА. Высокая частота данных осложнений в странах с низким уровнем доходов демонстрирует отсутствие высокотехнологической помощи в данных регионах. Наибольший риск для жизни матери и ребенка имеет проведение экстренной операции КС. Особого внимания заслуживает высокая частота материнской смертности в связи с развитием осложнений после проведения анестезиологического пособия. При рассмотрении осложнений, развивающихся в результате выполнения анестезиологического пособия, их характер свидетельствует о низком уровне подготовки специалистов.
Таким образом, если перед странами с высоким уровнем доходов на сегодняшний день поставлена задача снижения частоты операции КС, то в странах с низким уровнем доходов, напротив, необходима оптимизация условий для проведения данной медицинской процедуры. Снижение материнской и перинатальной смертности в странах с низким и средним уровнем доходов может быть достигнуто лишь при обеспечении своевременности выполнения и безопасности проведения КС.
Конфликт интересов не заявляется.
References (Литература)
1. Mascarello KC, Horta BL, Silveira MF. Maternal complications and cesarean section without indication: systematic review and meta-analysis. Rev Saude Publica 2017; 51: 105.
2. Souza JP, Gulmezoglu A, Lumbiganon P, et al. Caesarean section without medical indications is associated with an increased risk of adverse short-term maternal outcomes: the 2004-2008 WHO Global Survey on Maternal and Perinatal Health. 71 BMC Med 2010; 8.
3. Betran AP, Ye J, Moller AB, et al. The Increasing Trend in Caesarean Section Rates: Global, Regional and National Estimates: 1990-2014. PLoS ONE 2016; 11 (2): e0148343.
4. Hallgrimsdottir H, Shumka L, Althaus C, et al. Fear, Risk and the Responsible Choice: Risk Narratives and Lowering the Rate of Caesarean Sections in High-income Countries. AIMS Public Health 2017; 4 (6): 615-32.
5. Irani M, Deering S. Challenges affecting access to cesarean delivery and strategies to overcome them in low-income countries. Int J Gynaecol Obstet 2015; 131 (1): 30-4.
6. Cantwell R, Clutton-Brock T, Cooper G, et al. Centre for Maternal and Child Enquiries (CMACE): Reviewing maternal deaths to make motherhood safer: The Eighth Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. BJOG 2011; 118 (Suppl 1): 1-203.
7. Pallasmaa N, Ekbald U. Cesarean delivery in Finland: maternal complications and obstetric risk factors. Acta Obstet Gynecol Scand 2010; (89): 896-902.
8. Ghaffari S, Dehghanpisheh L, Tavakkoli F, et al. The Effect of Spinal versus General Anesthesia on Quality of Life in Women Undergoing Cesarean Delivery on Maternal Request. 2018; Cureus 10 (12): e3715.
9. Sobhy S, Zamora J, Dharmarajah K, et al. Maternal and perinatal mortality and complications associated with caesarean section in low-income and middle-income countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet Glob Health 2016; 4 (5): 320-7.
10. Burton-Jeangros C. Surveillance of risks in everyday life: The agency of pregnant women and its limitations. Soc Theory Health 2011; 9: 419-36.
11. Scamell M. The fear factor of risk-clinical governance and midwifery talk and practice in the UK. Midwifery 2016; 38: 14-20.
12. Butwick AJ, Carvalho B, Blumenfeld YJ, et al. Second-line uterotonics and the risk of hemorrhage-related morbidity. Am J Obstet Gynecol 2015; 212: 642: e641-7.
13. Butwick AJ, Ramachandran B, Hegde P, et al. Risk factors for severe postpartum hemorrhage after cesarean delivery: case-control studies. Anesth Analg 2017; 125 (2): 523-32.
14. Knight M, Callaghan WM, Berg C, et al. Trends in postpartum hemorrhage in high resource countries: a review and recommendations from the international postpartum hemorrhage collaborative group. BMC Pregnancy Childbirth 2009; 9:55.
15. Briley A, Seed PT, Tydeman G, et al. Reporting errors, incidence and risk factors for postpartum haemorrhage and progression to severe pph: a prospective observational study. BJOG 2014; 121 (7): 876-88.
16. Callaghan WM, Mackay AP, Berg CJ. Identification of severe maternal morbidity during delivery hospitalizations, united states, 1991-2003. Am J Obstet Gynecol 2008; 199 (2): 133. e1-8.
17. Farchi S, Polo A, Franco F, et al. Severe postpartum morbidity and mode of delivery: a retrospective cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand 2010; 89 (12): 1600-3.
18. Shaylor R, Weiniger CF, Austin N, et al. National and International Guidelines for Patient Blood Management in Obstetrics: A Qualitative Review Anesth Analg 2016; 124: 216-32.
19. Looft E, Simic M, Ahlberg M, et al. Duration of second stage of labour at term and pushing time: Risk factors for postpartum haemorrhage. Paediatr Perinat Epidemiol 2017; 31: 126-33.
20. Miller CM, Cohn S, Akdagli S, et al. Postpartum hemorrhage following vaginal delivery: risk factors and maternal outcomes. J Perinatol 2017; 37: 243-8.
21. Weeks AD, Neilson JP. Rethinking our approach to postpartum haemorrhage and uterotonics. BMJ. 2015; 351: h3251.
22. Clyburn P, Collins R, Harries S. General anaesthesia. Obstetric Anaesthesia for Developing Countries. Oxford University Press, Oxford, UK, 2010.
23. Sobhy S, Thangaratinam S, Zamora J, et al. Anaesthesia related maternal and perinatal mortality and morbidity in developing countries: a systematic review and meta-analysis. Prospero 2015; CRD42015015805.
24. Afolabi BB, Lesi FE. Regional versus general anaesthesia for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2012; 10 (CD004350).
25. Goto M, Yoshizato T, Tatsumura M, et al. Safety and efficacy of thromboprophylaxis using enoxaparin sodium after
cesarean section: A multi-center study in Japan. Taiwan J Obstet Gynecol 2015; 54 (3): 248-52.
26. Farjah A, Hessa AD, Saud AH, et al. C0327 Thromboembolism prophylaxis after cesarean section (PRO-CS) trial. Thrombosis Research 2012; 130: S197-S197.
27. Jacobsen AF, Skjeldestad FE, Sandset PM. Incidence and risk patterns of venous thromboembolism in pregnancy and puerperium-a register-based case-control study. Am J Obstet Gynecol 2008; 198: 233. e1-7.
28. Sia WW, Powrie RO, Cooper AB, et al. The incidence of deep vein thrombosis in women undergoing cesarean delivery. Thrombosis Research 2009; 123 (3): 550-5.
29. Sun J, Ding M, Liu J, et al. Prophylactic administration of cefazolin prior to skin incision versus antibiotics at cord clamping in preventing post-cesarean infectious morbidity: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Gynecol Obstet Investig 2013; 75 (3): 175-8.
30. WHO. Education Material for Teachers of Midwifery: Midwifery Education Modules — Second Edition, In Managing Puerperal Sepsis. WHO Press: Geneva; 2008.
31. Krieger Y, Walfisch A, Sheiner E. Surgical site infection following cesarean deliveries: trends and risk factors. The journal of maternal-fetal & neonatal medicine: the official journal of the European Association of Perinatal Medicine, the Federation of Asia and Oceania Perinatal Societies, the International Society of Perinatal Obstet 2017; 30: 8-12.
32. Conroy K, Koenig AF, Yu YH, et al. Infectious morbidity after cesarean delivery: 10 strategies to reduce risk. Reviews in obstetrics & gynecology 2012; 5: 69-77.
33. Menderes G, Athar Ali N, Aagaard K, et al. Chlorhexidine-alcohol compared with povidone-iodine for surgical-site antisepsis in cesarean deliveries. Obstet Gynecol 2012; 120: 1037-44.
34. Baaqeel H, Baaqeel R. Timing of administration of prophylactic antibiotics for caesarean section: a systematic review and meta-analysis. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology 2013; 120: 661-9.
35. Tita AT, Szychowski JM, Boggess K, et al. Adjunctive Azithromycin Prophylaxis for Cesarean Delivery. The New England journal of medicine 2016; 375: 1231-41.
36. Keag OE, Norman JE, Stock SJ. Long-term risks and benefits associated with cesarean delivery for mother, baby, and subsequent pregnancies: Systematic review and meta-analysis. PLoS Med 2018; 15 (1): e1002494.
37. Gyhagen M, Bullarbo M, Nielsen TF, et al. Prevalence and risk factors for pelvic organ prolapse 20 years after childbirth: a national cohort study in singleton primiparae after vaginal or caesarean delivery. BJOG 2013; 120 (2): 152-60.
38. Hannah ME, Whyte H, Hannah WJ, et al. Maternal outcomes at 2 years after planned cesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: The international randomized Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol 2004; 191 (3): 917-27.
39. MacArthur C, Glazener C, Lancashire R, et al. Exclusive caesarean section delivery and subsequent urinary and faecal incontinence: a 12-year longitudinal study. BJOG 2011; 118 (8): 1001-7.
40. Woolhouse H, Perlen S, Gartland D, et al. Physical Health and Recovery in the First 18 Months Postpartum: Does Cesarean Section Reduce Long-Term Morbidity? BIRTH 2012; 39 (3): 221-9.
41. McDonald EA, Gartland D, Small R, et al. Dyspareunia and Childbirth: A Prospective Cohort Study. Obstet Gynecol Surv 2015; 70 (5): 319-20.
42. Elvander C, Dahlberg J, Andersson G, et al. Mode of delivery and the probability of subsequent childbearing: a population-based register study. BJOG 2015; 122 (12): 1593-600.
43. Fussing-Clausen C, Geirsson RT, Hansen T, Rasmussen S, et al. Mode of delivery and subsequent reproductive patterns. A national follow-up study. Acta Obstet Gyn Scan 2014; 93 (10): 1034-41.
44. Maaloe N, Aabakke AJ, Secher NJ. Midline versus transverse incision for cesarean delivery in low-income countries. Int J Gynaecol Obstet 2014; 125 (1): 1-2.
45. World Health Organization, UNFPA, UNICEF, World Bank. Integrated Management of Pregnancy and Childbirth.
Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors. URL: http://whqlibdoc.who.int/publication s/2007/9241545879_eng. pdf. Published 2000. Upadated 2007. Accessed August 23, 2013.
46. Jackson S, Fleege L, Fridman M, et al. Morbidity following primary cesarean delivery in the Danish National Birth Cohort. Am J Obstet Gynecol 2012; 206 (2): 139e1-5.
47. Black M, Bhattacharya S, Philip S, Norman JE, McLernon DJ. Planned Cesarean Delivery at Term and Adverse Outcomes in Childhood Health. JAMA 2015; 314 (21): 2271-9.
48. Van Berkel AC, den Dekker HT, Jaddoe VWV, et al. Mode of delivery and childhood fractional exhaled nitric oxide, interrupter resistance and asthma: the Generation R study. Pediatr Allergy Immunol 2015; 26 (4): 330-6.
49. Heinrich J, Fuertes E, Flexeder C, et al. Cesarean delivery and risk of childhood obesity. J Pediatr 2014; 164 (5): 1068-73e2.
50. Zhang T, Sidorchuk A, Sevilla-Cermeño L, et al. Association of Cesarean Delivery with Risk of Neurodevelopmental and Psychiatric Disorders in the Offspring: Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open 2019; 2 (8): e1910236.
УДК 618.396 Обзор
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО УЛУЧШЕНИЮ ИСХОДОВ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ (ОБЗОР)
О. В. Яковлева — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, доцент кафедры акушерства и гинекологии, кандидат медицинских наук; Т. Н. Гпухова — ФГБОУ ВО «Саратовский гМу им. В. И. Разумовского» Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии, доктор медицинских наук; И. Е. Рогожина — ФГБОУ ВО «Саратовский гМу им. В. И. Разумовского» Минздрава России, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии, профессор, доктор медицинских наук.
EVALUATION OF EFFICIENCY OF TACTICS TO IMPROVE THE PRETERM BIRTH RESULTS
(REVIEW)
O. V. Yakovleva — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Associate Professor of Department of Obstetrics and Gynecology, PhD; T. N. Glukhova — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Professor of Department of Obstetrics and Gynecology, DSc; I. E. Rogozhina — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Head of Department of Obstetrics and Gynecology, Professor, DSc.
Дата поступления — 11.10.2019 г. Дата принятия в печать — 28.02.2020 г.
Яковлева О. В., Глухова Т. Н., Рогожина И. Е. Оценка эффективности мероприятий по улучшению исходов преждевременных родов (обзор). Саратовский научно-медицинский журнал 2020; 1б (1): 17-23.
Обзор посвящен оценке эффективности мероприятий по улучшению исходов преждевременных родов. Проведен анализ рандомизированных многоцентровых исследований с 2014 по 2019 г базы данных Национальной библиотеки медицины PubMed. Изложены сведения об эффективности проведения профилактики респираторного дистресс-синдрома, токолитической терапии, нейропротекции плода, системной антибактериальной терапии.
Ключевые слова: преждевременные роды, глюкокортикостероиды, токолиз, нейропротекция, антибиотикотерапия.
Yakovleva OV, Glukhova TN, Rogozhina IE. Evaluation of efficiency of tactics to improve the preterm birth results (review). Saratov Journal of Medical Scientific Research 2020; 16 (1): 17-23.
The review is devoted to the assessment of the effectiveness of measures to improve the outcome of preterm birth. An analysis of randomized multicenter studies from 2014 to 2019 of the database of the National Library of Medicine PubMed was carried out. Information is presented on the effectiveness of the prevention of respiratory distress syndrome, tocolytic therapy, neuroprotection of the fetus, systemic antibacterial therapy.
Key words: preterm birth, glucocorticosteroids, tocolysis, neuroprotection, antibiotic therapy.
Введение. Ежегодно около 965 тыс. недоношенных детей умирают во всем мире в период новорож-денности, и еще 125 тыс. детей умирают в течение пяти первых лет жизни от последствий преждевременных родов [1]. Однако только 3% пациенток с диагнозом «начинающиеся преждевременные роды» рожают в течение двух недель после появления симптомов, приблизительно 30% преждевременных родов самостоятельно купируются, а 50% пациенток, госпитализированных с этой патологией, донашивают беременность до доношенного срока [2]. При наличии регулярных спонтанных сокращений миометрия невозможно предсказать, у каких женщин возникнут прогрессирующие изменения шейки матки
Ответственный автор — Яковлева Ольга Владимировна Тел.: +7 (917) 2027100 E-mail: jkovlevaov@yandex.ru
и беременность закончится преждевременными родами, а у каких — нет [2].
Осуществлен анализ рандомизированных многоцентровых исследований с 2014 по 2019 г. базы данных Национальной библиотеки медицины PubMed. Изложены сведения об эффективности проведения профилактики респираторного дистресс-синдрома (РДС), токолитической терапии, нейропротекции плода, системной антибактериальной терапии.
Мероприятия по улучшению исходов преждевременных родов. При возникновении клинически преждевременных родов врачу необходимо прежде всего оценить компенсированность состояния матери и плода, исключить показания к ургентному или отсроченному оперативному родоразрешению, оценить целостность плодовых оболочек, наличие хориоамнионита или другого очага инфицирования [2, 3]. При отсутствии показаний к экстренному опе-
