CC BY
103ВЕСТНИК ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ, 2016 Г., № 3 ПРОЕКТ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ КЛАПАННОГО АППАРАТА СЕРДЦА
И.Б. Заболотских1, А.Ж. Баялиева2, С.В. Григорьев1, М.Ю. Киров3, К.М. Лебединский4 1ФГБОУВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Краснодар
2ФГБОУ ВО «<Казанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Казань 3ФГБОУ ВО «<Северный государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Архангельск 4ФГБОУВО «<Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ,
Санкт-Петербург
Периоперационное ведение пациентов с патологией клапанного аппарата сердца является достаточно серьезным вопросом с учетом разнообразия гемодинамических изменений в зависимости от поражения клапанного аппарата. Рассмотрены особенности клинической и инструментальной предоперационной оценки таких пациентов. Даны рекомендации по тромбопро-филактике, профилактике инфекционного эндокардита, интраоперационному мониторингу. Описаны частные вопросы пе-риоперационного ведения наиболее часто встречающихся пороков клапанного аппарата сердца, включая предоперационную подготовку, основные задачи во время проведения анестезии, выбор оптимальных методов и препаратов анестезии.
• Ключевые слова: порок сердца, периоперационное ведение, анестезия
Для корреспонденции: Заболотских Игорь Борисович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «КубГМУ» Минздрава РФ; e-mail: pobeda_zib@mail.ru
PERIOPERATIVE MANAGEMENT OF PATIENTS WITH VALVULAR HEART DISEASE
I.B. Zabolotskikh1, A.Zh. Bayalieva2, S.V. Grigor'ev1, M.Yu. Kirov3, K.M. Lebedinskiy4 1Federal State Budgetary educational institution of higher education Kuban State Medical University of the Ministry of
Healthcare of the Russian Federation, Krasnodar
2 Kazan State Medical University, Kazan 3 Northern State Medical University, Arkhangelsk 4 Ilya I. Mechinkov North-Western State Medical University, Saint-Petersburg
Perioperative management of patients with valvular heart disease is a serious problem, considering different hemodynamic changes depend on lesion of valves. Features of clinical and instrumental preoperative assessment of those patients reviewed. Recommendations on thrombosis prophylaxis, infectious endocarditis, intraoperative monitoring are given. Details on perioperative management of different frequent valvular diseases was described, include preoperative preparation, main anesthesia goals, selection of optimal anesthesia type and drug.
• Keywords: valvular heart disease, perioperative management, anesthesia
For correspondence: Igor B. Zabolotskikh — MD, PhD, DSc, professor, head of the Department of Anaesthesiology, Reanimatology and Transfusiology of Kuban State Medical University; e-mail: pobeda_zib@mail.ru
Введение
Пациенты с патологией клапанного аппарата сердца представляют собой достаточно многочисленную популяцию, причем некоторые виды патологии клапанного аппарата сердца представляют непосредственный риск для жизни пациентов. Вопросы диагностики тяжести поражения и принятия решения о необходимости кар-диохирургической коррекции заболеваний клапанного аппарата сердца достаточно подробно проработаны в мировой литературе и практике. Однако при проведении манипуляций, операций и анестезий, не связанных с кар-диохирургическими вмешательствами, у таких пациентов
приходится решать вопросы определения тяжести состояния и необходимости коррекции патологии клапанного аппарата сердца в связи с предстоящей процедурой или оперативным вмешательством.
Предоперационная оценка пациента
Пороки клапанного аппарата в виде поражения аортального или митрального клапанов встречаются наиболее часто. Усредненные данные по встречаемости разных пороков клапанов приведены в табл. 1.
Таблица 1
Частота встречаемости пороков клапанного аппарата сердца [1]
Вид порока Частота встречаемости
Аортальный стеноз 3-9 % (70-85 % случаев
среди всех пороков)
Аортальная недостаточность 10 %
Митральный стеноз 1-2 на 100 000
Митральная недостаточность 5 на 10 000
Пролапс митрального клапана 1,6-2,4 %
Клиническая манифестация и периоперационный риск разнятся при поражениях разных клапанов, тем не менее можно выделить основные опасности [2]:
■ аортальный стеноз является фактором высокого риска;
■ аортальная недостаточность также связана с повышенной периоперационной летальностью;
■ наличие митрального стеноза или регургитации несколько менее опасно при отсутствии выраженной сердечной недостаточности или недавнего инфаркта миокарда;
■ наличие любого из перечисленных поражений клапанов тем не менее представляет высокий риск развития застойной сердечной недостаточности в послеоперационном периоде.
Патология сердца с активными клиническими проявлениями требует осмотра кардиолога для оценки тяжести состояния и возможной терапии (уровень доказательности С). Обязательного предоперационного дообследования и, при необходимости, лечения требуют тяжелый аортальный стеноз (средний градиент давления > 40 мм рт. ст., площадь отверстия клапана < 1 см3, или при наличии клинических проявлений) и митральный стеноз (при наличии клинических проявлений) [3].
Классификация пороков сердца. По времени начала заболевания пороки подразделяют:
1) на врожденные;
2) приобретенные.
По патофизиологи расстройств кровообращения пороки сердца подразделяют:
1) на стенотические;
2) регургитационные;
3) смешанные.
Классификация пороков клапанов сердца по Международной классификации болезней (МКБ, 10-й пересмотр)
105 Ревматические болезни митрального клапана
106 Ревматические болезни аортального клапана
107 Ревматические болезни трехстворчатого клапана
134 Неревматические поражения митрального клапана
135 Неревматические поражения аортального клапана
136 Неревматические поражения трехстворчатого клапана
137 Поражения клапана легочной артерии
138 Эндокардит, клапан не уточнен
139 Эндокардит и поражения клапанов сердца при болезнях, классифицированных в других рубриках
022 Врожденные аномалии [пороки развития] легочного и трехстворчатого клапанов
023 Врожденные аномалии [пороки развития] аортального и митрального клапанов
024.9 Врожденный порок сердца неуточненный
Предоперационное обследование пациента. Предоперационное обследование пациента с патологией клапанного аппарата сердца включает оценку нескольких позиций [4, 5]. Необходимо оценить тяжесть и гемодинамическую значимость поражения сердца — более «серьезный» порок сердца у конкретного пацента на текущем этапе заболевания может оказаться гемодинамически незначимым, и наоборот. У всех пациентов с патологией клапанного аппарата, которым планируется выполнить некардиаль-ную операцию среднего или высокого риска, необходимо производить клиническую и эхокардиографическую оценку (рекомендации 1С) [6]. Оценка остаточной функции желудочков важна для понимания возможностей коррекции гемодинамики и функциональных резервов пациента; кроме того, пациенты страдают от диспноэ, ортопноэ. Длительно существующие поражения клапанов могут приводить к развитию вторичных повреждений легких, почек и печени, что может усложнить ведение таких пациентов. Крайне важно определиться с наличием сопутствующей ИБС, нарушений ритма. Большинство пациентов уже получают кардиотропную медикаментозную терапию, поэтому весьма важно оценить как адекватность ее проведения (выполняет ли пациент рекомендации в полном объеме и регулярно), так и ее эффективность. В случае неэффективности медикаментозной терапии может потребоваться смена препаратов и/или их дозировок.
Наличие у пациентов протезов клапанов сердца и их вид также имеют большое значение. Пациенты с механическими протезами клапанов, как правило, получают анти-коагулянтную терапию; наличие протезов клапанов само по себе является фактором риска для ряда осложнений.
Рекомендуемый объем диагностического поиска [3, 4, 7] включает:
■ сбор анамнеза;
■ физикальное обследование;
■ ЭКГ;
■ эхокардиография (рекомендации 1С);
■ рентгенографию грудной клетки;
■ оценку функции почек;
■ оценку функции печени;
■ исследование газов артериальной крови;
■ исследование коагулограммы;
■ электролиты крови;
■ изотопную ангиографию;
■ катетеризацию сердца.
Может быть полезна консультация клинического фармаколога для уменьшения разногласий в послеоперационном назначении препаратов (уровень доказательности С) [3].
Сбор анамнеза. На этапе сбора анамнеза можно не только выяснить историю заболевания пациента, но и провести предварительную оценку степени компенсации функции сердца [5, 8].
Примерный спектр вопросов, которые следует задать пациенту, включает следующие.
■ Какова самая энергичная деятельность, которую Вы могли выполнить в течение последних трех недель?
■ Как далеко Вы прошли на прошлой неделе, не останавливаясь?
■ Вы можете идти целый квартал, не останавливаясь?
■ Вы можете идти четыре квартала без остановки?
■ Когда Вы просыпаетесь, Вас беспокоит одышка?
■ Вас беспокоит одышка при подъеме на один лестничный пролет или после ходьбы на короткое расстояние?
■ Способны ли Вы идти по лестнице с той же скоростью, что и 5 лет назад?
■ Вы можете подняться на два лестничных марша, не останавливаясь?
■ Был ли у Вас сердечный приступ, Вы когда-либо лечились от возможного сердечного приступа?
■ Отмечаете ли Вы перебои в работе сердца, приступы стенокардии или боли, тяжесть, скованность в груди?
■ Есть ли у Вас пролапс митрального клапана?
■ У Вас была операция на легких или сердце?
■ Были ли у Вас когда-либо отеки на нижних конечностях?
■ Рекомендовал ли Ваш доктор соблюдать диету или заниматься физкультурой, чтобы корригировать высокое кровяное давление?
■ Находились ли Вы в ОРИТ, палате кардиологической интенсивной терапии?
■ Были у Вас обмороки или предобморочные состояния за последний год? Почему?
■ Вы принимаете мочегонные, препараты для лечения или профилактики высокого артериального давления?
■ Вы в настоящее время употребляете препараты калия, антикоагулянты?
■ Принимали ли Вы антибиотики перед лечением у стоматолога?
Примечание: при сборе анамнеза необходимо учитывать социальные, культурные и интеллектуальные особенности пациента, степень его осведомленности о состоянии своего здоровья и получаемой терапии.
Классификация сердечной недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциации
(NYHA) (по: [9])
I. Симптомы возникают только при значительной физической нагрузке.
II. Симптомы возникают при умеренной физической нагрузке.
III. Симптомы возникают при незначительной физической нагрузке.
IV. Симптомы возникают в состоянии покоя.
Фон длительного приема препаратов. Пациенты с заболеваниями клапанного аппарата могут получать пре-
параты разных групп для терапии превалирующей симптоматики и нарушений функции сердечно-сосудистой системы (табл. 2).
Таблица 2
Препараты, длительно применяемые у пациентов с патологией клапанного аппарата сердца для терапии нарушений гемодинамики
Направление терапии
нарушений гемодинамики Группы препаратов
Ритм сердца Р-Блокаторы
Блокаторы кальциевых
каналов
Дигиталис
Артериальное давление и Ингибиторы АПФ
постнагрузка Вазодилататоры
Сердечная недостаточность Диуретики
Инотропы
Вазодилататоры
Необходимо не только зафиксировать факт приема, дозировки и кратность получения препаратов, но и продолжить прием некоторых групп до момента проведения анестезии (см. медикаментозную терапию соответствующих пороков сердца).
Инструментальное обследование и лабораторные данные
Электрокардиография. На ЭКГ часто можно обнаружить изменения [10]. Так, Р mitrale (широкие — более 0,12 с — двугорбые зубцы Р) позволяет заподозрить увеличение левого предсердия, характерное для патологии митрального клапана. Высокий вольтаж на ЭКГ в сочетании с отклонением электрической оси сердца влево или вправо позволяет заподозрить гипертрофию соответственно левого или правого желудочка. Также часто на ЭКГ можно выявить нарушения ритма, проводимости, признаки острой ишемии или перенесенных инфарктов миокарда. Весьма часто при клапанной патологии (особенно при патологии митрального клапана) наблюдается фибрилляция предсердий.
Рентгенография грудной клетки. Позволяет обнаружить кардиомегалию (сердце занимает более 50 % внутренней ширины грудной клетки), кальцификаты клапанного аппарата, значительную легочную гипертензию [10]. Возможно визуализировать расширение легочной артерии, предсердий и желудочков сердца.
Доплер-эхокардиография. Позволяет выявить локальные нарушения анатомии и функции сердца, размеры полостей, фракцию выброса желудочков, площадь клапанов, чресклапанные градиенты давления, величину регургитации, провести оценку функции искусственных клапанов [10]. При митральном стенозе не уступает в диагностической ценности мультиспиральной компьютерной томографии (уровень доказательности С) [11]. В то же время часто данные эхокардиографии более ценны,
чем мультиспиральной компьютерной томографии. При оценке тяжести аортального стеноза является основным диагностическим инструментом.
Катетеризация полостей сердца. Несмотря на строгие показания и ограничения, катетеризация полостей сердца позволяет получить информацию [10] о наличии клапанного стеноза и/или регургитации, внутрисердечном шунтировании, ишемии миокарда, расхождениях между данными клиники и эхокардиографии. Во время катетеризации можно измерить чресклапанные градиенты давления и оценить степень тяжести стеноза. Так, тяжелым считается стеноз при градиентах давления более чем 10 мм рт. ст. для митрального клапана и более 40 мм рт. ст. для аортального. Необходимо иметь в виду, что тяжелая сердечная недостаточность может уменьшать градиент давления при аортальном стенозе за счет снижения сократимости левого желудочка.
Рекомендации по интраоперационному мониторингу приведены в табл. 3.
Тромбопрофилактика. Подходы к тромбопрофилакти-ке у данного пула пациентов приведены в соответствии с клиническими рекомендациями Федерации анестезиологов и реаниматологов «Периоперационное ведение больных, получающих длительную антитромботическую терапию» [12].
Пациентам с изолированным ревматическим поражением митрального клапана или в сочетании его с фибрилляцией предсердий (ФП), предшествующим системным эм-болизмом, тромбом в левом предсердии показана терапия варфарином с целевым МНО = 2,5 (рекомендации 1 А). Если на этом фоне развивается системная эмболия или тромб в левом предсердии, то необходимо, либо увеличить дозу варфарина до достижения целевого МНО = 3,0 (2,5-3,5) (рекомендации 2С) либо к варфарину добавить низкие дозы аспирина (50-100 мг) (рекомендации 2С). При ревматическом поражении митрального клапана с нормальном синусовым ритмом антитромботическая терапия может не проводиться, если диаметр левого предсердия < 55 мм, но если данный параметр больше 55 мм, то необходимо назначение варфарина с целевым МНО = 2,5 (рекомендации 2С).
При наличии показаний к чрескожной балонной митральной вальвулотомии по поводу патологии митрального клапана рекомендуется до процедуры выполнение чреспищеводной ЭхоКГ для исключения тромба в левом предсердии (рекомендации 1 С). Наличие тромба является противопоказанием к проведению вмешательства и основанием для назначения варфарина с целевым МНО = 3,0 (2,5-3,5) (рекомендации 1С). В дальнейшем проводится контроль чреспищеводной ЭхоКГ и проведение чрескож-ной балонной митральной вальвулотомии становится возможным в случае отсутствия тромба (рекомендации 1С).
Таблица 3
Рекомендуемый объем интраоперационного мониторинга при разных видах пороков клапанного аппарата
сердца
Аортальный стеноз
Аортальная недостаточность
Митральный стеноз
Митральная недостаточность
ПМК НТК
Стандартный + мониторинг (ЭКГ, неинвазивное измерение АД, пульсоксиметрия)
Инвазивное измерение АД
Инвазивное измерение АД позволит своевременно обнаружить его снижение
Малые операции при отсутствии симптоматики аортальной регургитации не требуют инва-зивного мониторинга
ЦВД
Контроль ЦВД
ЦВД не будет являться маркером преднагрузки левых отделов сердца
Катетер Свана— Ганца
Использование катетера Свана—Ганца для контроля давления в легочной артерии и сердечного выброса при тяжелом стенозе
При исходной легочной гипертензии II— III степени (контроль давления в легочной артерии и левом предсердии)
Мониторинг регургита-ции по величине волны V; давление заклинивания легочной артерии при хронической ре-гургитации будет мало-либо неинформативным показателем
Чреспищеводная + ЭхоКГ
Мониторинг регургитации
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
ПМК — пролапс митрального клапана; НТК — недостаточность трехстворчатого клапана
Пациентам с пролапсом митрального клапана, но без системной эмболии, транзиторных ишемических атак, ишемического инсульта и ФП антитромботическая терапия не проводится (рекомендации 1С). Аспирин в дозе 50-100 мг/сут назначается пациентам с зарегистрированными транзиторными ишемическими атаками или ишемическим инсультом (рекомендации 1В). При наличии фибрилляции предсердий, системной эмболии или рецидивов транзиторных ишемических атак, несмотря на терапию аспирином, рекомендуется прием варфарина (целевой МНО = 2,0-3,0) (рекомендации 1С).
Кальциноз митрального клапана, осложненный системной эмболией, ишемическим инсультом или транзи-торной ишемической атакой (ТИА) на фоне фибрилляции предсердий, является показанием к назначению варфа-рина с целевым МНО = 2,5 (2,0-3,0) (рекомендации 1В). При отсутствии у пациента ФП ему рекомендуется прием аспирина в дозе 50-100 мг/сут (рекомендации 1В). Если, несмотря на терапию аспирином, развиваются повторные эпизоды системной эмболии, ишемического инсульта или ТИА, то в данном случае необходима профилактика вар-фарином с целевым МНО = 2,5 (2,0-3,0) (рекомендации 2С). При изолированном кальцинозе аортального клапана и отрицательном анамнезе ишемического инсульта или ТИА антитромботическая терапия не показана (рекомендации 2С). В случае же положительного анамнеза рекомендуется назначение аспирина дозе 50-100 мг/сут (рекомендации 1С).
Антитромботическая терапия при патологии аортального клапана и ишемическом инсульте в анамнезе:
■ атеросклеротическое поражение аорты — аспирин
50-100 мг/сут (рекомендации 1С);
■ мобильный тромб дуги аорты — аспирин 50-100 мг/сут
(рекомендации 2С) или варфарин [целевое МНО = 2,5
(2,0-3,0)] (рекомендации 2С).
Особенности пациентов с искусственными клапанами. Пораженные клапаны пациента могут быть замещены механическими протезами (из металлических сплавов или углепластика; классификация протезов основана на их структуре, например шаровые, дисковые одно- и двустворчатые) или биомеханическими протезами (из металлического основания со свиными или телячьими тканями) [10]. Искусственные клапаны различаются по долговечности, тромбогенности, гемодинамическому профилю. Долговечность механических протезов — 20-30 лет, биомеханических — около 10-15 лет.
Механические протезы тромбогенны, риск тромбо-образования варьирует от низкого до высокого, поэтому их наличие требует проведения долговременной антикоагуляции (целевые показатели МНО — 2-3 для аортального протеза, 2,5-3,5 для митрального протеза) [13]. Биомеханические клапаны предпочтительны у пожилых и у тех пациентов, которым нежелательно назначать антикоагулянты (например, женщины детородного возраста).
В раннем послеоперационном периоде, когда еще сохраняется риск развития кровотечения, назначаются прямые антикоагулянты, в дальнейшем добавляется
варфарин; совместный прием гепарина и варфарина необходим до достижения и удержания терапевтического уровня МНО в течение по крайней мере 2 сут [12]. Доза варфарина зависит от типа клапана и генетически детерминированной способности пациента метаболизировать препарат.
Прерывание и возобновление антикоагулянтной терапии варфарином, дабигатраном, ривароксабаном при высоком риске тромбозов [12] рекомендуется по следующей схеме: отмена препарата за 5 дней до операции; на 3-й и 2-й дни до операции — терапевтические дозировки низкомолекулярных гепаринов (НМГ) или нефракциони-рованного гепарина (НФГ); последнее ведение НМГ — за 24 ч, а НФГ — за 12 ч до операции; в последний день перед операцией — контроль МНО (рекомендации 1С). Возобновление терапии — вечером после операции; введение НМГ/НФГ следует продолжить до достижения целевого МНО при двух измерениях (рекомендации 1С). При высоком риске тромбозов введение НФГ или НМГ должно быть возобновлено через 6-48 ч после операции, а прием варфарина — как только будет достигнут хирургический гемостаз (рекомендации 1С). У пациентов, принимавших дабигатран, с клиренсом креатинина 30-50 мл/мин прием препарата прекращается за 5 дней до операции без мост-терапии (рекомендации 11С).
Функцию искусственных клапанов можно оценить по изменению аускультативной картины, с помощью эхокар-диографии (оценка металлических клапанов затруднена вследствие эффекта реверберации от металла). Если эхокардиография не может исключить предполагаемые нарушения функции искусственных клапанов, показана магнитно-резонансная томография. Поскольку искусственные клапаны могут обладать ферромагнитными свойствами, следует проводить магнитно-резонансную томографию в слабых магнитных полях или точно знать, возможно ли такое исследование для конкретного типа клапана.
Наличие искусственных клапанов сердца опасно развитием ряда осложнений [10]:
■ тромбоз клапанов;
■ системная тромбоэмболия;
■ разрушение клапана;
■ гемолиз;
■ параклапанная утечка;
■ инфекционный эндокардит.
Инфекционный эндокардит. Инфекционный эндокардит является весьма опасным осложнением [14, 15]. При его возникновении у 1/5 пациентов с искусственными или на-тивными клапанами может потребоваться экстренное кар-диохирургическое вмешательство, в 72 % случаев возникающая сердечная недостаточность будет рефрактерна к проводимой медикаментозной терапии, и в 31 % случаев будет отмечаться персистенция инфекции, несмотря на проводимую антибактериальную терапию. Больничная летальность может достигать 36 %, при этом независимыми предикторами летальности будут сохранение инфекции и почечная недостаточность.
Дооперационная антимикробная профилактика. Бактериемия, способная спровоцировать инфекционный эндокардит, может отмечаться как после выполнения рутинных гигиенических процедур, так и после медицинских вмешательств [16]; частота бактериемии после этих событий приведена в табл. 4.
Таблица 4
Возможные причины бактериемии и частота встречаемости
Причина бактериемии Частота встречаемости, %
Экстракция зубов 30-80
Чистка зубов 20-24
Использование приспособлений для полоскания полости рта 20-24
Бариевая клизма 11
Трансуретральная резекция простаты 10-57
Фиброгастродуоденоскопия 8
Назотрахеальная интубация 16 (4 из 25 пациентов)
Оротрахеальная интубация 0 (0 из 25 пациентов)
Антимикробная профилактика. Рекомендации American Heart Association [16]
■ Выбор антибиотика для профилактики должен быть нацелен на наиболее часто встречаемый (т. е. самый распространенный) патоген.
■ Режимы профилактического введения препарата должны быть изменены для предотвращения сепсиса после хирургических вмешательств.
■ Антимикробная профилактика должна быть начата за 30-60 мин до вмешательства.
Следует отметить, что, по мнению ряда обзорных публикаций, рекомендации Американской ассоциации сердца по профилактике инфекционного эндокардита [17] довольно противоречивы [15].
Пересмотренные в 2015 г. рекомендации Европейского общества кардиологов сохранили принцип анти-биотикопрофилактики при выполнении процедур, имеющих риск инфекционного эндокардита у пациентов с предрасполагающими кардиальными состояниями, но ограничили показания у пациентов с высоким риском инфекционного эндокардита, подвергающихся самому высокому риску процедур [18]. Так, антибиотикопрофи-лактика должна быть рассмотрена только у пациентов самого высокого риска развития инфекционного эндокардита (рекомендации IIaC) (пациенты с протезированными клапанами или протезным материалом, использованным для восстановления сердечного клапана; пациенты с предшествовавшим инфекционным эндокардитом; пациенты с врожденными пороками сердца). Антибиотикопрофилактика не рекомендуется при других формах клапанных и врожденных болезней сердца (рекомендации IIIC).
Отдельные пороки клапанного аппарата сердца
Аортальный стеноз
Код по МКБ-10: I 06.0; I 06.2; I 35.0; I 35.2 Аортальный стеноз характеризуется механическим препятствием изгнанию крови из левого желудочка в аорту. Это обусловливает невозможность увеличить в случае необходимости сердечный выброс за счет ударного объема крови —так называемое состояние фиксированного сердечного выброса. В связи с этим при вазодилатации (например, анафилактический или септический шок, спинальная анестезия и др.) или резком уменьшении объема циркулирующей крови (например, кровотечение) у пациента быстро развивается снижение системного кровотока и перфузии, не компенсируемое увеличением работы сердца.
Аортальный стеноз является фактором риска перио-перационной летальности и инфаркта миокарда. 30-дневная послеоперационная летальность при выполнении экстренных некардиальных вмешательств на фоне тяжелого аортального стеноза может достигать 5,9 % [19]. Анестезиологическое обеспечение экстренных некарди-альных вмешательств должно сопровождаться достаточным инвазивным интраоперационным мониторингом [6].
Классификация
■ Клапанный.
■ Надклапанный.
■ Подклапанный.
Этиология. Врожденная патология, ревматизм, дегенеративные изменения клапана.
Клиническая картина [6, 20, 21]. Приступы стенокардии (начальный симптом у 50-70 % пациентов, приступы возникают при физической нагрузке) даже при отсутствии поражения коронарных сосудов. Обморок (первый симптом у 15-30 % пациентов). Застойная сердечная недостаточность.
Ультразвуковое исследование сердца позволяет более точно оценить тяжесть поражения клапанов (табл. 5). Наиболее информативной является оценка градиента давления на аортальном клапане. При этом следует помнить, что на фоне развития левожелудочковой недостаточности у пациентов с некорригированным аортальным стенозом градиент давления может не возрастать, а снижаться.
Таблица 5
Эхокардиографическая оценка тяжести аортального стеноза [10]
Скорость Средний Площадь
потока в градиент, клапана,
аорте, м/с мм рт. ст. см2
Норма < 1,5 <5 3,0-4,0
Средняя тяжесть < 3,0 <25 > 1,5
Выраженный стеноз 3,0-4,0 25-40 1,0-1,5
Тяжелый стеноз > 4,0 >40 < 1,0
Патофизиология [21]
I стадия. Умеренный аортальный стеноз — бессимптомное течение, наличие физиологической компенсации.
■ Увеличение градиента систолического давления между левым желудочком и аортой.
■ Концентрическая гипертрофия левого желудочка.
■ Увеличение конечно-диастолического давления левого желудочка (КДДЛЖ) ^ снижение диастоли-ческой функции левого желудочка и комплайнса.
■ Гипертрофия левого предсердия.
II стадия. Прогрессирование аортального стеноза — тяжелый стеноз.
■ Прогрессирование стеноза до критических значений — площадь отверстия аортального клапана 0,7-0,9 см2.
■ Дилатация левого желудочка ^ увеличение ко-нечно-диастолического объема левого желудочка (КДОЛЖ) и КДДЛЖ, уменьшение фракции выброса.
■ Увеличение КДОЛЖ, КДДЛЖ ^ увеличение работы миокарда, потребности в O2, снижение доставки O2 ^ риск развития ишемии, внезапной смерти.
■ Клинически часто появляется фибрилляция предсердий, что вкупе с утратой синусового ритма и снижением вклада предсердий в сердечный выброс может привести к быстрому ухудшению состояния.
III стадия. Критический аортальный стеноз, развитие терминальной сердечной недостаточности.
■ Площадь отверстия аортального клапана 0,50,7 см2. Уменьшение фракции выброса, увеличение КДДЛЖ.
■ Увеличение давления в легочных сосудах, развитие отека легких (давление в левом предсердии больше 25-30 мм рт. ст.).
■ Внезапная смерть или увеличение легочной гипер-тензии ^ развитие правожелудочковой недостаточности.
Лечение [20, 21]
■ Пациентам с клиническими проявлениями тяжелого аортального стеноза следует выполнить протезирование аортального клапана до выполнения плановой некардиальной операции (рекомендации IB) [22].
■ Пациентам без клинических проявлений тяжелого аортального стеноза следует выполнить протезирование аортального клапана до выполнения плановой некардиальной операции высокого риска (рекомендации IIaC) [6].
■ Пациентам со снижением площади отверстия клапана до 0,7 см2, систолическим градиентом между левым желудочком и аортой больше 50 мм рт. ст. необходимо проведение протезирования аортального клапана.
■ При застойной сердечной недостаточности — использование дигоксина, диуретиков, ограничение потребления соли.
■ Прием назначенных ранее препаратов следует продолжать вплоть до самой операции.
■ Возможно применение малоинвазивных хирургических вмешательств для коррекции стеноза (уровень доказательности С) [23].
Задачи анестезиолога [6, 7, 24, 25]. Поддержание правильного сердечного ритма (синусовая нормокардия) и предотвращение снижения общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) являются важнейшими задачами (табл. 6). Следует поддерживать частоту сердечных сокращений в пределах 60-90 уд./мин. Снижение ОПСС за счет вазодилатации или гиповолемии весьма опасно для состояния системной перфузии, поэтому индукция анестезии не должна включать препараты с выраженным отрицательным инотропным или ва-зодилататорным действием. Очень важно поддержание нормального ударного объема сердца, в том числе за счет адекватной преднагрузки. Поддержание сердечного выброса и нормальных величин объема циркулирующей крови (ОЦК) позволит обеспечить адекватную перфузию тканей.
Весьма важно предотвращение гипотонии — даже короткие эпизоды гипотонии могут привести к снижению коронарной перфузии и развитию инфаркта миокарда. В такой ситуации необходимо раннее неотложное использование а-адренергических агонистов. Следует до начала индукции установить электроды для внешней кардиовер-сии для лечения возможных аритмий [25]. Следует иметь в виду, что при резком снижении сердечного выброса аортальный стеноз может сделать непрямой массаж сердца недостаточно эффективным для поддержания перфузии, поэтому особенно важно предупреждать снижение сердечного выброса при этой патологии.
Мониторинг [7, 24]: ЭКГ (контроль ритма и ишемии миокарда). Инвазивное измерение АД позволит своевременно обнаружить его снижение. Контроль ЦВД. Использование катетера Свана—Ганца при тяжелом стенозе для контроля давления в легочной артерии и сердечного выброса. Чреспищеводная ЭхоКГ. Обязательна центральная венозная линия.
Таблица 6
Схематическое изображение основных направлений поддержания гемодинамики при анестезии у пациентов
с аортальным стенозом (по: [21])
Системное сосудистое Легочное сосудистое
Преднагрузка ЧСС Сократимость сопротивление сопротивление
Т 1 Поддерживать Т Поддерживать
Синусовый ритм
Премедикация [21]
■ Морфин 0,05-0,10 мг/кг в/м + атропин 0,01-0,05 мг/кг в/м.
■ Мидазолам 1-3 мг per os или в/м.
Индукция и поддержание общей анестезии [7]
■ Пропофол в минимальных эффективных дозах, для минимизации вазодилатации.
■ В зарубежных рекомендациях одним из препаратов выбора является этомидат (в настоящее время не зарегистрирован в РФ).
■ Фентанил.
■ Мидазолам.
■ Рокуроний.
■ Вазопрессоры при снижении АД.
По возможности следует отказаться от применения препаратов, способных вызвать вазодилатацию.
Регионарная анестезия [7]. Обычно регионарная анестезия не рекомендуется к применению вследствие «фиксированного» сердечного выброса и невозможности компенсировать вазодилатацию за счет увеличения работы сердца, что может привести к нарушениям гемодинамики. При легком и среднетяжелом аортальном стенозе пациенты хорошо переносят спинальную и эпидуральную анестезию при условии адекватного мониторирования и поддержания конечно-диа-столического давления и компенсации вазодилатации. Эпи-дуральная анестезия предпочтительнее спинальной из-за более медленного начала симпатической блокады.
Внимание! При тяжелом аортальном стенозе применение спинальной и эпидуральной анестезии противопоказано.
Аортальная недостаточность
Код по МКБ-10: I 06.1; I 35.1
Аортальная недостаточность характеризуется обратным током крови из аорты в левый желудочек (ЛЖ) через патологически измененный аортальный клапан.
Этиология [21]
■ Хроническая аортальная недостаточность: - ревматизм;
- сифилитический аортит;
- врожденные заболевания (синдром Марфана). Острая аортальная недостаточность:
- травма;
- расслоение аневризмы аорты;
- септический эндокардит.
Клиническая картина [21]. Одышка. Усталость. Стенокардия. Снижение диастолического артериального давления по мере прогрессирования заболевания.
Ультразвуковое исследование сердца позволяет более точно оценить тяжесть поражения клапанов (табл. 7).
Патогенез [21]
I стадия. Умеренная аортальная регургитация — бессимптомное течение, наличие физиологической компенсации.
■ Систолическая и диастолическая объемная перегрузка приводит к эксцентрической гипертрофии левого желудочка.
II стадия. Выраженная аортальная регургитация.
■ Повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке больше 20 мм рт. ст., нарушение функции левого желудочка за счет гипертрофии.
■ Повышение давления в левом предсердии ^ увеличение легочного давления ^ застойная сердечная недостаточность.
III стадия. Тяжелая аортальная регургитация. Развитие стенокардии (уменьшение доставки О2 за счет снижения диастолического давления в аорте).
Лечение [4, 7, 10]
■ Сердечные гликозиды.
■ Диуретики.
■ Ингибиторы АПФ.
■ Антагонисты кальциевых каналов.
■ Прием назначенных ранее препаратов следует продолжать вплоть до самой операции.
■ Вазодилататоры, добутамин в/в.
■ При острой аортальной недостаточности показано экстренное протезирование аортального клапана либо аутопластика с реконструкцией.
Таблица 7
Эхокардиографическая оценка тяжести аортальной недостаточности [26]
Отношение ширины потока регургитации к ширине ВТЛЖ, м/с Отношение площади потока регургитации к площади ВТЛЖ, м/с Реверсия диастолического аортального потока
Средняя тяжесть 25-46 4-24 Нет
Выраженная недостаточность 47-64 25-59
Тяжелая недостаточность > 65 > 60 Ретроградный ток в нисходящей аорте в течение всей диастолы
ВТЛЖ — выносящий тракт левого желудочка.
■ Плановое протезирование аортального клапана показано до возникновения левожелудочковой дисфункции даже при отсутствии симптоматики.
■ Оперативное лечение тяжелой недостаточности можно не выполнять, если нет тяжелой сердечной недостаточности или дисфункции левого желудочка (рекомендации IIaC) [6].
Задачи анестезиолога [4, 7]. Рекомендуемая тактика анестезии — «fast, full and forward». Это означает необходимость поддерживать достаточно высокую ЧСС (fast) и сохранять наполнение камер сердца (full) — преднагруз-ку для обеспечения поддержания (forward) приемлемого сердечного выброса (табл. 8). Принципиально важным является предотвращение повышения ОПСС, т. к. рост ОПСС увеличивает регургитацию. Оптимальная частота сердечных сокращений — 90 уд./мин — улучшает функциональное состояние сердца, не вызывая ишемию (короткая диастола уменьшает объем аортальной регургита-ции). Следует поддерживать компенсаторное повышение преднагрузки и избегать избыточной медикаментозной депрессии миокарда.
Мониторинг [4, 21]
■ Малые операции при отсутствии симптоматики аортальной регургитации не требуют инвазивного мониторинга.
■ Инвазивное измерение АД.
■ ЭКГ.
■ Использование катетера Свана—Ганца.
■ Чреспищеводная ЭхоКГ.
Индукция анестезии [7, 20]
■ Мидазолам.
■ Опиоиды.
■ Векуроний, рокуроний.
■ Ингаляционные анестетики.
Поддержание анестезии [4, 21]
■ Препарат выбора — изофлуран.
■ Векуроний, рокуроний.
■ При тяжелой дисфункции ЛЖ применение методик на основе опиоидов.
Регионарная анестезия [4, 21]
■ При поддержании адекватного ОЦК пациенты хорошо переносят спинальную и эпидуральную анестезию.
■ Вазопрессоры использовать с осторожностью (увеличивают ОПСС и регургитацию).
Митральный стеноз
Код по МКБ-10: I 05.0; I 05.2
Митральный стеноз — это сужение левого АВ-отвер-стия, препятствующее нормальному току крови из левого предсердия (ЛП) в ЛЖ. Как и аортальный стеноз, является состоянием с «фиксированным» сердечным выбросом.
Этиология. Ревматическое заболевание сердца, инфекционный эндокардит (даже после малоинвазивных манипуляций).
Клиническая картина [21]. Пароксизмальная ночная одышка. Усталость. Отек легких. Боль в грудной клетке. Кровохарканье.
Патофизиология
■ Повышение давления в левом предсердии и перерастяжение его стенок вследствие увеличения давления заполнения может привести к фибрилляции предсердий и мерцательной аритмии.
■ Постепенно легочная гипертензия приобретает стойкий характер.
■ Легочная гипертензия вызывает правожелудочковую недостаточность, снижение сердечного выброса и трехстворчатую недостаточность.
■ Пациенты плохо переносят тахикардию.
Патогенез [20, 21]
I стадия. Умеренный митральный стеноз — бессимптомное течение, наличие физиологической компенсации.
■ Медленное прогрессирование стеноза — площадь отверстия митрального клапана уменьшается до 1,5-2,5 см2 N = 4-6 см2). Появление одышки при физической нагрузке.
II стадия. Выраженный митральный стеноз — появление симптомов.
■ Площадь митрального клапана 1,0-1,5 см2.
■ Симптомы тяжелой застойной сердечной недостаточности появляются на фоне фибрилляции предсердий или при незначительной либо умеренной физической нагрузке.
■ Развитие легочной гипертензии за счет повышения легочного сосудистого сопротивления.
Таблица 8
Схематическое изображение основных направлений поддержания гемодинамики у пациентов с аортальной
недостаточностью (по: [21])
Преднагрузка ЧСС Сократимость Системное сосудистое сопротивление Легочное сосудистое сопротивление
Т
Т Поддержание J.
Поддержание
III стадия. Критический митральный стеноз.
■ Площадь митрального клапана меньше 1,0 см2.
■ Появление симптомов в покое.
■ Недостаточность по большому кругу кровообращения.
Ультразвуковое исследование сердца позволяет более точно оценить тяжесть поражения клапанов (табл. 9). Относительно низкий риск осложнений можно прогнозировать при умеренном стенозе и у пациентов с отсутствием симптоматики на фоне выраженного стеноза (площадь митрального клапана < 1,5 см2) и систолического легочного давления < 50 мм рт. ст., оперативная коррекция порока в этом случае не показана [6].
Таблица 9 Эхокардиографическая оценка тяжести митрального стеноза[24]
Средний Период
клапанный снижения
градиент градиента Площадь
давления, давления митрального
мм рт. ст. наполовину, мс клапана, см2
Умеренный 6 100 1,6-2,0
стеноз
Выраженный 6-10 200 1,0-1,5
стеноз
Тяжелый > 10 > 300 < 1,0
стеноз
Лечение [4, 7]
■ Сердечные гликозиды, р-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов (устранение фибрилляции предсердий и тахикардии).
■ Применение р-блокаторов следует продолжать перио-перационно (уровень доказательности А) [3].
■ Диуретики (снижение давления в левом предсердии).
■ Антикоагулянты (чаще варфарин, целевое МНО 2,53,0).
■ Прием назначенных ранее препаратов следует продолжать вплоть до самой операции!
■ Оперативные вмешательства (чрескожная баллонная вальвулопластика, открытая комиссуротомия, протезирование митрального клапана).
■ Чрескожная митральная комиссуротомия показана пациентам с тяжелым митральным стенозом, сопровождающимся легочной гипертензией, которым планируется выполнение некардиальных операций среднего и высокого риска (рекомендации 11аС) [6].
Задачи анестезиолога [4, 20]. Жизненно важно избегать тахикардии, снижения сократимости левого и правого желудочков и предпосылок к развитию отека легких (табл. 10). Тахикардию следует корригировать эсмололом. Снижение преднагрузки может выраженно снизить ударный объем, сердечный выброс и тканевую перфузию. Ги-потензию следует корригировать инотропными препаратами (адреналин), а не инфузией, т. к. гиповолемия редко встречается у данной категории пациентов. Следует избегать чрезмерной премедикации (опасность снижения АД и сердечного выброса). Регионарная анестезия может быть невыполнима в связи с необходимостью поддержания ги-покоагуляции (имеется высокий риск тромбоэмболии).
Мониторинг [4, 7, 20]
■ Инвазивное измерение АД.
■ ЭКГ
■ Использование катетера Свана—Ганца при исходной легочной гипертензии II-III степени (контроль давления в легочной артерии и левом предсердии).
■ Интраоперационная чреспищеводная ЭхоКГ
■ ЦВД может грубо дезориентировать врача в отношении преднагрузки левого сердца.
Выбор препаратов [4, 7, 20]
■ Севофлуран, пропофол.
■ Опиоиды, возможно, в больших дозах.
■ Рокуроний, пипекуроний.
■ Не следует применять кетамин (опасность тахикардии).
Митральная недостаточность (митральная регургитация)
Код по МКБ-10: I 05.1; I 34.0; I 34.8 Митральная недостаточность — это поражение аппарата митрального клапана (створок, сухожильных хорд, папиллярных мышц), при котором возникает обратный ток крови из ЛЖ в ЛП во время систолы.
Этиология [21]
■ Хроническая:
- ревматизм;
- миксоматозная дегенерация (пролапс МК).
■ Острая:
- ИБС с дисфункцией папиллярных мышц;
- инфекционный эндокардит;
- травма.
Таблица 10
Схематическое изображение основных направлений поддержания гемодинамики у пациентов с митральным
стенозом (по: [21])
Преднагрузка ЧСС Сократимость Системное сосудистое сопротивление Легочное сосудистое сопротивление
Т I Поддержание Поддержание |
Клиническая картина [4]. Отек легких (острая митральная недостаточность). Слабость, утомляемость. Одышка. Правожелудочковая недостаточность. Аускультативно-го-лосистолический шум на верхушке с иррадиацией в подмышечную область.
Патогенез [21]
I стадия. Умеренная митральная недостаточность — бессимптомное течение, наличие физиологической компенсации.
■ Перегрузка левых отделов сердца — возврат в левое предсердие до 50 % объема крови левого желудочка.
■ Увеличение объема крови и давления в левом предсердии.
■ Увеличение конечно-диастолического объема левого желудочка, относительно нормальное конечно-диасто-лическое давление в левом желудочке.
■ Увеличение ударного объема левого желудочка.
■ Дилатация левого желудочка и левого предсердия.
■ Застойные явления в малом круге являются показателями значительного нарушения сократимости миокарда при хронической митральной недостаточности.
II стадия. Митральная недостаточность Появление клинической картины сердечной недостаточности.
■ Повышение давления в левом предсердии ^ развитие легочной гипертензии
■ III стадия. Тяжелая митральная недостаточность.
■ Повышение давления в легочной артерии ^ правожелудочковая недостаточность.
■ Снижение сердечного выброса.
■ Ультразвуковое исследование сердца позволяет более точно оценить тяжесть поражения клапанов (табл. 11). Следует учитывать, что измеренная фракция выброса может быть завышена и не отражать фактическую величину сердечного выброса и его гемодинамическую достаточность миокарда.
Лечение [4, 7]
■ Ингибиторы АПФ.
■ Р-Блокаторы (предпочтительно без собственной сим-патомиметической активности, например, карведилол).
■ Сердечные гликозиды.
■ Диуретики.
■ Прием препаратов следует продолжать вплоть до самой операции.
■ Оперативное вмешательство (до того, как фракция выброса снизится менее 60 %).
■ Оперативное лечение тяжелой недостаточности можно не выполнять, если нет тяжелой сердечной недостаточности или дисфункции левого желудочка (рекомендации ИаО) [6].
■ Возможно применение малоинвазивных хирургических техник коррекции патологии (уровень доказательности С) [23].
Задачи анестезиолога [21]. Частота сердцебиений должна сохраниться в «нормальном повышенном» диапазоне (80-100 уд./мин) (табл. 12). Пациенты плохо переносят брадикардию (больше объем заполнения левого желудочка — больше регургитация). Избегать повышения постнагрузки, снижать повышенное системное сосудистое сопротивление. Необходимо избегать повышения давления в легочной артерии (предотвращение гиперкапнии, гипоксии, использование оксида азота и т. д.).
Мониторинг [4, 7]
■ Инвазивное измерение АД.
■ ЭКГ.
■ Использование катетера Свана—Ганца (мониторинг регургитации по величине волны V; давление заклинивания легочной артерии при хронической регургитации будет мало- либо неинформативным показателем).
■ Чреспищеводная ЭхоКГ (мониторинг регургитации).
Таблица И
Эхокардиографическая оценка тяжести митральной недостаточности [26]
Площадь потока митральной регургитации, см2 Процент площади потока митральной регургитации к площади левого предсердия, % Фракция регургитации, %
Умеренная недостаточность < 3 20-30 20-30
Выраженная недостаточность 3,0- 6,0 30-40 30-50
Тяжелая недостаточность > 6 > 40 > 50
Таблица 12
Схематическое изображение основных направлений поддержания гемодинамики у пациентов с митральной
недостаточностью (по: [21])
Преднагрузка ЧСС Сократимость Системное сосудистое сопротивление Легочное сосудистое сопротивление
Т, 1 Т Поддержание Поддержание J. 1
Выбор препаратов [4, 7]
■ Анестезия на основе опиоидов.
■ Рокуроний, панкуроний — предпочтительный релаксант, возможен пипекуроний, цисатракурий.
■ Действие ингаляционных анестетиков зависит от дозы (изофлуран, десфлуран, севофлуран).
■ Спинальная и эпидуральная анестезия (положительный эффект снижения сосудистого сопротивления) могут использоваться при адекватном мониторинге гемодинамики.
Пролапс митрального клапана
Код по МКБ-10: I 34.1
Прогиб, смещение створок клапана в полость ЛП во время систолы.
Этиология [21]. Синдром Марфана, ревматизм, миокардит, тиреотоксикоз, системная красная волчанка.
Клиническая картина [10]. Тревожность. Ортостатиче-ские нарушения гемодинамики. Диспноэ. Нетипичный торакальный болевой синдром. Аускультативно-систоличе-ский щелчок, поздний систолический шум.
Опасности [10]. Эмболические осложнения. Инфекционный эндокардит. Тяжелая митральная регургитация. Аритмии.
Эхокардиографическая оценка [10]. Диагноз пролапса митрального клапана чаще устанавливается на основе эхокардиографии. Пролапс клапана на 2 мм и более от плоскости митрального кольца с митральной регургита-цией или без нее.
Задачи анестезиолога [10]. Ведение пациентов с пролапсом митрального клапана в целом соответствует принципам ведения пациентов с митральной недостаточностью соответственно ее тяжести. Показаны умеренная гипертен-зия или вазоконстрикция, инфузионная поддержка. Полезно назначение р-блокаторов для купирования тахиаритмий.
Мониторинг. Стандартный мониторинг Выбор анестетиков [4, 7, 10]
■ Возможен любой вид анестезии при сохранности нормальной функции левого желудочка, включая ингаляционную или регионарную анестезию.
■ Кетамин нежелателен (опасность тахикардии и увеличения регургитации).
Стеноз трехстворчатого клапана
Этиология. Ревматизм, врожденные заболевания.
Клиническая картина [21]. Правожелудочковая сердечная недостаточность (гепатомегалия, печеночная дисфункция, асцит, отеки, растяжение яремных вен). Развитие клинических проявлений при площади отверстия трехстворчатого клапана меньше 1,5 см2 (Ы = 7-9 см2).
Лечение [7]. Ограничение соли. Использование диуретиков. Прием сердечных гликозидов.
Задачи анестезиолога [21]. Следует избегать повышения ЧСС и обеспечивать сократительную способность миокарда (табл. 13).
Недостаточность трехстворчатого клапана (трехстворчатая регургитация)
Этиология. Эндокардит, травмы грудной клетки, ревматизм, заболевания сердца с повышением давления в легочной артерии (легочное сердце, первичная легочная гипертензия, недостаточность левых отделов сердца) [21, 25].
Клиническая картина. Диспноэ и признаки повышенного давления в легочной артерии (гепатомегалия, отеки), ди-латация камер ПЖ и ПП, гипертрофия правого желудочка, фибрилляция предсердий [25].
Задачи анестезиолога. Поддержание немного повышенного ОЦК для сохранения адекватной преднагруз-ки правого желудочка и заполнения левого желудочка, инотропная поддержка для сохранения сократимости при необходимости (табл. 14) [21]. Поддержание умеренной легочной вазодилатации при наличии легочной гипертен-зии. При необходимости кровоток может быть увеличен за счет нормальной или высокой ЧСС [25].
Мониторинг [4, 7]. Инвазивное измерение АД, ЭКГ, использование катетера Свана—Ганца, чреспищеводная ЭхоКГ.
Таблица 13
Схематическое изображение основных направлений поддержания гемодинамики у пациентов со стенозом
трехстворчатого клапана (по: [21])
Преднагрузка ЧСС Сократимость Системное сосудистое сопротивление Легочное сосудистое сопротивление
Т I Поддержание Т Поддержание Поддержание
Таблица 14
Схематическое изображение основных направлений поддержания гемодинамики у пациентов с недостаточностью трехстворчатого клапана (по: [10, 21])
Преднагрузка ЧСС Сократимость Системное сосудистое сопротивление Легочное сосудистое сопротивление
Т Т Поддержание Поддержание Поддержание 1
Таблица 15
Схематическое изображение основных направлений поддержки гемодинамики при сочетанных поражениях
клапанного аппарата сердца
Системное сосудистое Преднагрузка ЧСС Сократимость сопротивление Легочное сосудистое сопротивление
Стеноз аортального и митрального клапана
Изолированный митральный стеноз Т I Поддержание Поддержание I
Изолированный аортальный стеноз Т I Поддержание Т Поддержание
Смешанный порок Т I Поддержание Т I
Аортальный стеноз и митральная недостаточность
Изолированная митральная недостаточность Т, I Т Поддержание | Т
Изолированный аортальный стеноз Т I Поддержание Т Поддержание
Смешанный порок Т Поддержание Поддержание Поддержание I
Аортальный стеноз и регургитация [21]
Изолированная аортальная недостаточность Т Т Поддержание | Поддержание
Изолированный аортальный стеноз Т I Поддержание Т Поддержание
Смешанный порок Т Поддержание Поддержание Поддержание Поддержание
Митральный стеноз и митральная недостаточность [21]
Изолированная аортальная недостаточность Т Т Поддержание I Поддержание
Изолированная митральная недостаточность Т, I Т Поддержание I I
Смешанный порок Т Т Поддержание I Поддержание
Препараты выбора [4, 7]. Внутривенный анестетик: про-пофол. Ингаляционная анестезия: изофлуран, севофлу-ран. Большинство пациентов хорошо переносят спиналь-ную и эпидуральную анестезию.
Комбинированные пороки
К сожалению, достаточно часто приходится встречаться с пациентами с сочетанием поражения клапанов. Сочетанное поражение клапанов значительно ухудшает состояние пациента и его прогноз. Клиническая картина при этом может манифестировать гемодинамическими сдвигами, характерными для одного из пороков, но могут быть и сочетанные изменения гемодинамики [27].
При возможности желательно отложить плановую анестезию до проведения кардиохирургического вмешатель-
ства по поводу коррекции клапанного аппарата сердца при имеющихся серьезных нарушениях гемодинамики.
Несмотря на наличие сочетанных нарушений гемодинамики, ее коррекция должна основываться на превалирующих гемодинамических нарушениях, что кратко представлено в табл. 15. Приведены характерные изменения гемодинамики при каждом из пороков по отдельности и преимущественные направления коррекции при их сочетании.
При комбинированных пороках сердца (стеноз + недостаточность) требования к ведению анестезии нередко оказываются взаимно противоречивыми. Поэтому вначале следует по данным клинической картины и ЭхоКГ определить, какой из двух пороков является в данном случае ге-модинамически более значимым, и далее вести пациента как имеющего только один этот более значимый порок [28].
Послеоперационный период
Обязательные аспекты ведения послеоперационного периода включают:
■ мониторинг гемодинамики;
■ поддержание исходной гемодинамики;
■ продолжение лекарственной терапии, назначенной ранее;
■ профилактику тромбозов;
■ продолжение антибактериальной профилактики.
Ключевые рекомендации
1. К порокам клапанов сердца, представляющим наибольшую опасность, относятся аортальный стеноз и аортальная недостаточность, однако наличие любого из клапанных пороков представляет высокий риск развития застойной сердечной недостаточности в послеоперационном периоде.
2. Предоперационное обследование пациента с патологией клапанного аппарата сердца включает оценку:
■ тяжести и гемодинамической значимости поражения сердца;
■ сократительной функции желудочков;
■ вторичных нарушений функции легких, почек и печени;
■ сопутствующих ИБС, нарушений ритма;
■ эффективности проводимой медикаментозной терапии;
■ функции имеющихся протезов клапанов сердца, их вида и схемы тромбопрофилактики.
3. Пациенты с заболеваниями клапанного аппарата могут получать препараты разных групп для контроля превалирующей симптоматики и нарушений функции сердечно-сосудистой системы. Необходимо не только зафиксировать факт приема, дозировки и кратность получения препаратов, но и продолжить прием некоторых из них до момента проведения анестезии.
4. Инструментальная диагностика клапанных пороков включает ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, наиболее информативными методами являются эхокардио-графия и катетеризация полостей сердца.
5. Тяжелым считается стеноз при градиентах давления более 10 мм рт. ст. для митрального клапана и более 40 мм рт. ст. для аортального.
6. Антибиотикопрофилактика инфекционного эндокардита должна быть рассмотрена только у пациентов самого высокого риска его развития.
7. Основными задачами анестезиолога при аортальном стенозе являются: поддержание синусовой нормокар-дии с ЧСС 60-90 уд./мин, предотвращение снижения ОПСС — профилактика вазодилатации и поддержание ОЦК, предотвращение гипотонии, поддержание нормального ударного и минутного объема, профилактика ишемии.
8. При проведении анестезии у пациентов с аортальной недостаточностью необходимо поддерживать ЧСС не
менее 90 уд./мин, избегать повышения ОПСС, избегать избыточной медикаментозной депрессии миокарда; при поддержании адекватного ОЦК пациенты хорошо переносят спинальную и эпидуральную анестезию.
9. Основными принципами ведения пациентов с митральным стенозом являются: поддержание нормальной ЧСС, сердечного выброса и контроль риска отека легких. Ги-потензию следует корригировать вазопрессорами, а не инфузией. Следует избегать чрезмерной премедикации (опасность снижения АД и сердечного выброса). Регионарная анестезия может быть невыполнима в связи с необходимостью поддержания гипокоагуляции.
10. У пациентов с митральной недостаточностью частота сердечных сокращений должна сохраняться в «нормальном повышенном» диапазоне (80-100 уд./мин). Пациенты плохо переносят брадикардию и повышение постнагрузки. Также необходимо избегать повышения давления в легочной артерии.
11. Принципы ведения пациентов с пролапсом митрального клапана соответствуют таковым при митральной недостаточности; полезно назначение ß-блокаторов для купирования тахиаритмий.
12. При комбинированных пороках сердца пациентов следует вести так, как если бы у них был один, клинически преобладающий, порок.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.
Вклад авторов. Заболотских И.Б. — разработка структуры, анализ литературы, главный координатор; Баялиева А.Ж. — анализ литературы, написание и редактирование текста; Григорьев С.В. — анализ литературы, написание и редактирование текста, оформление текста; Киров М.Ю. — анализ литературы, написание и редактирование текста; Лебединский К.М. — рецензирование и редактирование текста.
ORCID авторов
Заболотских И.Б. — 0000-0002-3623-2546 Баялиева А.Ж. — 0000-0002-4465-6840 Григорьев С.В. — 0000-0002-9753-7351 Киров М.Ю. — 0000-0002-4375-3374 Лебединский К.М. — 0000-0002-5752-4812
Литература/References
1. Подзолков В.П., Зеленикин М.М. Врожденные пороки сердца у взрослых. Гл. 13. Заболевания эндокарда, миокарда и перикарда. В кн. Кардиология: национальное руководство: краткое издание. Под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. [Podzolkov VP,, Zelenikin M.M. Vrozhdennye poroki serdca. Gl. gl. 13. Zabolevanija endokarda, miokarda i perikarda. In: Kardiologija: natsionaljnoje rukovodst-vo: kratkoe izdanie. Eds. Yu.N. Belenkova, R.G. Oganova. M.: GEOTAR-Media, 2012. (In Russ)]
2. Anaesthesia for the high risk patient. Ed.: I. McConachie. Greenwich Medical Media Limited, 2002.
3. De Hert S, Imberger G, Carlisle J., et al. Preoperative evaluation of the adult patient undergoing non-cardiac surgery: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur. J. Anaesthesiol. 2011; 28(10): 684-722. doi: 10.1097/ EJA.0b013e3283499e3b.
4. Морган Дж.Э, Михаил М.С. Клиническая анестезиология. В 3 кн. М: Бином, 2004. [Morgan G.E., Mikhail M.S. Klinicheskaja anesteziologija. V 3 kn. M.: Binom, 2004. (In Russ)]
5. Butchart E.G., Gohlke-Barwolf C., Antunes M.J. et al. Recommendations for the management of patients after heart valve surgery. European Heart Journal. 2005; 26: 2463-2471. doi: 10.1093/eurheartj/ehi426.
6. Kristensen S.D., Knuuti J., Saraste A. et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of An-aesthesiology (ESA). Eur. Heart J. 2014; 35(35): 2383-431. doi: 10.1093/eurheartj/ehu282.
7. Frasco P.E., De Bruijn N.P. Cardiac Anesthesia: Principles and Practice. 2002.
8. Roizen M.F. Anesthestic Implications of Comorbid Diseases. Ch. 35. In: Miller's Anesthesia. 7th ed. Churchill Livingstone, 2009
9. The Criteria Committee of the New York Heart Association. Diseases of the Heart and Blood Vessels: Nomenclature and Criteria for Diagnosis. 6th ed. Boston, MA: Little Brown, 1964.
10. Herrera A. Valvular Heart Disease. Stoelting's Anesthesia and Co-Existing Disease. 6th ed. Eds. R.L. Hines, K.E. Marschall. Saunders, 2012.
11. Messika-Zeitoun D., Serfaty J.M., Laissy J.P. et al. Assessment of mitral valve area in patients with mitral stenosis by multislice computed tomography. J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 48: 411-413. doi: 10.1016/j.jacc.2006.04.035.
12. Заболотских И.Б., Киров М.Ю., Божкова С.А. и др. Перио-перационное ведение больных, получающих длительную антитромботическую терапию. Анестезиология и реаниматология. 2014; 4: 4-14. [Zabolotskikh I.B., Kirov M.Yu., Bozh-kova S.A. et al. Perioperative management of patients receiving long-term antithrombotic therapy. Clinical practice guidelines. Anesteziol. Reanimatol. 2014; 59(4): 4-14. (In Russ)] PMID: 25549479.
13. Кровообращение и анестезия. Оценка и коррекция системной гемодинамики во время операции и анестезии. Под ред. проф. К.М. Лебединского. 2-е изд. СПб.: Человек, 2015. [Kro-voobraschenie i anestezija. Otsenka I korrektsija sistemnoj ge-modinamiki vo vremja operatsii I anestezii. Ed. Prof. K.M. Lebe-dinskiy. 2nd ed. SPb.: Chelovek, 2015. (In Russ)]
14. Nishimura R.A., Carabello B.A., Faxon D.P. et al. ACC/AHA 2008 guideline update on valvular heart disease: focused update on infective endocarditis: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J. Am. Coll. Cardiol. 2008; 52: 676-685. doi: 10.1016/j.jacc.2008.05.008.
15. Rahimtoola S.H. The Year in Valvular Heart Disease. J. Am. Coll. Cardiol. 2008; 51; 760-770. doi: 10.1016/j.jacc.2007.11.032.
16. Roizen M.F., FleisherL.A. In: MillerR.D., ed. Anesthetic implication of concurred diseases in Miller's anesthetic. 6th ed. Ch. 27. Elsevier, 2005.
17. Wilson W., Taubert K.A., Gewitz M. et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Inter-
disciplinary Working Group. Circulation. 2GG7; 116: 1736 -1754. doi: 1G.1161/CIRCULATIONAHA.1G6.183G95.
18. Habib G., Lancellotti P., Antunes M.J. et al. 2G15 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM) Eur. Heart J. 2G15; 36(44): 3G75-3128. doi: 10.1093/eurheartj/ehv319.
19. Tashiro T., Pislaru S.V., Blustin J.M. et al. Perioperative risk of major non-cardiac surgery in patients with severe aortic stenosis: a reappraisal in contemporary practice. Eur. Heart J. 2G14; 35(35): 2372-2381. doi: 10.1093/eurheartj/ehu044.
2G. Трекова Н.А., Яворовский А.Г., Селезнев М.Н. Анестезия в сердечно-сосудистой хирургии. В кн.: Анестезиология: национальное руководство. Под ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизи-кова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2G11. [Trekova N.A., Yavorskiy A.G., Seleznev M.N. Anestezija v serdechno-sosudistoj khirurgii. In: Anesteziologija: Natsionalnoe rukovodstvo. Eds. A.A. Bunyatin, V.M. Mizikov. M.: GEOTAR-Media, 2G11. (In Russ)]
21. Hensley F.A. Jr., Martin D.E., Gravlee G.P. A Practical Approach to Cardiac Anesthesia, 3rd ed. 2GG3.
22. Vahanian A., Alfieri O., Andreotti F., et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2G12): The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur. Heart J. 2G12; 33: 2451-2496. doi: 10.1093/eurheartj/ehs109.
23. Rosengart T.K., Feldman T., Borger M.A. et al. Percutaneous and Minimally Invasive Valve Procedures. A Scientific Statement From the American Heart Association Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, Council on Clinical Cardiology, Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Group, and Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation. 2GG8; 117:17501767. doi: 1G.1161/CIRCULATIONAHA.1G7.188525.
24. The Medicine Consult Handbook. Ed.: C. Wong. Seattle: University of Washington Medical Center, 2G11.
25. Nussmeier N.A., Hauser M.C., Sarwar M.F. Анестезия при кардиохирургических операциях. В кн.: Анестезия Рональда Миллера. Под ред. Р. Миллера. Пер. с англ. под общ. ред. К.М. Лебединского. В 4 т. Т. 3. СПб.: Человек, 2G15. [Nussmeier N.A., Hauser M.C., Sarwar M.F. Anestezia pri kardiohirurgich-eskih operatsiyah. In: Anestezia Ronalda Millera. Ed. R. Miller. Russ. ed. K.M. Lebedinskiy. V 4 t. V. 3. SPb.: Chelovek, 2G15. (In Russ)]
26. Herrera A. Valvular Heart Disease. Hines & Marschall: Stoelt-ing's Anesthesia and Co-Existing Disease. 5th ed. Churchill Livingstone, 2GG8.
27. Bonow R.O., Carabello B.A., Chatterjee K. et al. 2GG8 focused update incorporated into the ACC/AHA 2GG6 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J. Am. Coll. Cardiol. 2GG8; 52: e1-142. doi: 10.1016/j.jacc.2008.05.007.
28. Олман К., Уилсон А. Оксфордский справочник по анестезии. Пер. с англ. М.: Бином ТД, 2GG9. [Olman K., Uilson A. Oks-fordskij spravochnik po anestezii. M.: Binom TD, 2GG9. (In Russ)]
