CC BY
522019, том 22, № 3 УДК 616-089.5
ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА В ОФТАЛЬМОХИРУРГИИ
Сахнов С. Н.1,2, Мясникова В. В.1,2, Дереза С. В.1, Головатая М. В.1, Романов А. В.1
КФ ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова Минздрава России», 350012,. Красных Партизан, 6, Краснодар, ул Россия
2ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, 350063, ул. Седина, 4, Краснодар, Россия
Для корреспонденции: Мясникова Виктория Владимировна, д.м.н., доцент, заместитель директора по научной работе КФ ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза»» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России, е-mail: vivlad7@mail.ru
For correspondence: Myasnikova V.V., MD, S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, е-mail: vivlad7@mail.ru
Information about authors: Sahnov S. N., http://orcid.org/0000-0003-2100-2972 Myasnikova V. V., http://orsid.org/0000-0003-1748-7962 Dereza S. V., http://orcid.org/0000-0003-1204-0432 Golovataya M. V., http://orcid.org/0000-0002-1546-9560 Romanov A. V., http://orcid.org/0000-0002-7330-5476
РЕЗЮМЕ
В большинстве случаев при офтальмологических вмешательствах у пожилых пациентов нет необходимости в проведении общей анестезии. Обычно используется местная и регионарная анестезия (topical-, субтеноновая, перибульбарная, ретробульбарная) на фоне седации или анальгоседации. В случае необходимости общей анестезии препаратом выбора является ксенон. Если же применяются галогенизированные ингаляционные или внутривенные анестетики, надо учитывать их влияние на гемодинамику и другие системы организма. В развитии периоперационных осложнений и смертности у пожилых пациентов большую роль играет не возраст, а наличие возрастных заболеваний: артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, заболеваний периферических сосудов, обструктивных легочных заболеваний, сахарного диабета, почечных заболеваний, артрита, деменции.
Ключевые слова: офтальмохирургия; пожилые пациенты; общая анестезия; анальгоседация; осложнения.
PERIOPERATIVE MANAGEMENT OF ELDERLY PATIENTS IN OPHTHALMIC SURGERY
Sahnov S. N.12, Myasnikova V. V.u, Dereza S. V.\ Golovataya M. V.\ Romanov A. V.1
1S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Krasnodar, Russia 2Kuban State Medical University, Krasnodar, Russia
SUMMARY
In most cases with ophthalmic surgery in elderly patients there is no need for general anesthesia. Local and regional anesthesia (topical, subtenon, peribulbar, retrobulbar) is usually used against the background of sedation or analgosedation. If necessary, general anesthesia drug of choice is xenon. If halogenated inhalation or intravenous anesthetics are used, their effect on hemodynamics and other body systems must be taken into account. The development of perioperative complications and mortality in elderly patients is not the age, but the presence of age-related diseases: arterial hypertension, ischemic heart disease, heart failure, peripheral vascular diseases, obstructive pulmonary diseases, diabetes, renal diseases, arthritis, dementia.
Key words: ophthalmic surgery; elderly patients; general anesthesia; analgosedation; complications.
По определению ВОЗ пожилыми считаются растных заболеваний: артериальной гипертензии,
мужчины и женщины, достигшие возраста свы- ишемической болезни сердца, сердечной недоста-
ше 65 лет, периодом старости называется возраст точности, заболеваний периферических сосудов,
от 75 до 90 лет, а люди в возрасте свыше 90 лет обструктивных легочных заболеваний, сахарного
являются долгожителями. Значительную часть диабета, почечных заболеваний, артрита, демен-
пациентов офтальмохирургических клиник (от ции и т.д.
50 до 70% по данным ФГАУ МНТК «Микрохирур- В большинстве случаев при офтальмологиче-
гия глаза» им. академика С.Н. Федорова) [1; 2] со- ских вмешательствах у пожилых пациентов нет
ставляют люди пожилого возраста, а преклонный необходимости в проведении общей анестезии.
возраст трехкратно увеличивает риск периопера- Обычно используется местная и регионарная ане-
ционной смерти. В развитии периоперационных стезия (topical-, субтеноновая, перибульбарная,
осложнений и смертности у пожилых пациентов ретробульбарная) на фоне седации или анальго-
большую роль играет не возраст, а наличие воз- седации [3; 4].
В исследованиях J.B. Carlisle (2014) не продемонстрировано существенной разницы в результатах между регионарной и общей анестезией. В большей степени, чем выбор анестезии (регионарной или общей), имеет значение то, как её проводят в соответствии с физиологическим статусом пациента. Выбор метода анестезии должен быть индивидуален и зависеть не только от состояния пациента, но также от опыта анестезиолога и имеющегося оснащения [5; 6].
Регионарные методики анестезии, особенно с минимальной седацией или без неё, имеют некоторые преимущества, с точки зрения предотвращения таких неблагоприятных инцидентов, как гипотония, кардиореспираторные осложнения, делирий и потребность в послеоперационной анальгезии [7].
Пожилые люди более чувствительны к препаратам, действующим на центральную нервную систему, поэтому седация должна проводиться крайне осторожно: глубокая седация должна осуществляться при непрерывным мониторинге жизненно важных функций (SatO2, ЧСС, артериальное давление, частота дыхания, ЭКГ).
В случаях тяжелого кифоза, невозможности разгибания в шейном отделе или нарастания дыхательной недостаточности в положении лежа предлагается выполнение операций в положении хирурга «face-to-face», со специальными укладками или в положении пациента сидя [8].
У больных пожилого возраста с затруднением вербального контакта (глухота, незнание языка) и исходной энцефалопатией в предоперационном периоде, как правило, формируется синдром «неизвестной опасности», проявляющийся гемодина-мическими нарушениями (артериальная гипертен-зия, нарушения ритма сердца), дезориентировкой, напряжением. В свою очередь это может реализоваться нарушениями гидродинамики глаза, беспокойным поведением больного во время операции, неожиданной двигательной активностью, что может служить причиной тяжелых операционных осложнений. Поэтому основными задачами, стоящими перед анестезиологом, является создание интраопе-рационного комфорта для больных и тем самым -оптимальных условий для работы хирурга [9].
При предоперационном осмотре и беседе необходимо выяснить, какое лечение получает больной, поскольку пожилым пациентам часто назначается несколько препаратов и надо учитывать их аддитивное или синергическое действие. Обычно это препараты следующих групп: антигипертензив-ные, в-блокаторы, антидепрессанты, снотворные, непрямые антикоагулянты, оральные гипоглике-мические препараты, кортикостероиды. Офтальмологические пациенты, как правило, получают глазные капли, действие которых тоже должно учитываться, поскольку большинство из них обладает
серьезными побочными, в том числе, кардиотроп-ными эффектами. Должен также выясняться факт регулярного употребления алкоголя.
Пожилые пациенты имеют более высокий уровень деменции. Деменция - синдром, характеризующийся прогрессирующим, необратимым ухудшением памяти, мышления, поведения, личности и способности выполнять повседневную деятельность без нарушения сознания. Пожилой возраст и наличие когнитивных нарушений перед операцией являются факторами риска синдрома послеоперационной когнитивной дисфункции (POD - Postoperative cognitive dysfunction). Поэтому процессы предоперационной оценки должны идентифицировать людей с когнитивными нарушениями. Анестезия должна проводиться с целью минимизации периоперационных когнитивных изменений. [10; 11].
Диагноз деменция не должен выставляться анестезиологом, но с помощью несложного скрининга: сокращенная оценка умственного теста (AMTS -Abbreviated Mental Test Score), тест «МИНИ-КОГ» (MINI-COG), анестезиолог может выявить факторы риска POD [10; 11].
Цель анестезиолога - стремиться минимизировать введение анестезиологических средств, используя наименьшую эффективную дозу в течение как можно более короткого времени. Следует учитывать «антихолинергическую нагрузку» лекарственных средств, применяемых в операционной (таких как атропин, диазепам, фентанил, гидрокортизон, морфин, преднизолон и др.), используя Шкалы антихолинергической когнитивной нагрузки АСВ (Методическое руководство Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста МЗ РФ, 2018), критерии Бирса (Американская гериатрическая ассоциация, 2012), критерии STOPPSTART (STOPP - The Screening Tool of Older Persons Prescriptions, Рекомендации Национальной службы здравоохранения Великобритании, NHS, 2013, обновления 2015). [10, 11].
ОБСЛЕДОВАНИЕ
В настоящее время считается обоснованной следующая концепция: после выполнения рутинных общепринятых тестов (общий анализ крови и мочи, ЭКГ, глюкоза крови), дальнейшее обследование должно быть выборочным, основанным на отклонениях, обнаруженных в анамнезе и при физическом осмотре. Возраст сам по себе добавляет очень незначительный возрастающий риск при отсутствии сопутствующей патологии, поэтому большинство идентификаторов факторов риска и шкал прогноза риска основаны на конкретных заболеваниях [12; 13; 14; 15]. Если пожилые пациенты успешно проходят обычные дооперационные скри-
нинговые тесты, возраст сам по себе не является противопоказанием к амбулаторной хирургии.
Очевидно, что предоперационное обследование пожилого пациента значительно сложнее, чем молодых людей, с одной стороны, из-за более часто встречающейся и тяжелее протекающей сопутствующей патологии. С другой стороны, процесс старения сильно индивидуализирован, люди стареют с различной скоростью и часто по-разному. Основываясь только на хронологическом возрасте сложно сделать заключение о функциональных возможностях человека или степени «хрупкости». Тем не менее, анестезиологу необходимо учитывать способность пациента реагировать на специфические стрессы, связанные с анестезией и операцией [16; 17].
Даже «физиологическое» старение приводит к изменениям в сердечной, дыхательной, неврологической и почечной физиологии, связанными с уменьшением функционального резерва и способности компенсировать физиологический стресс. Кроме того, типична ситуация, когда пациенту назначается нескольких лекарственных препаратов, способных изменить гомеостатические механизмы.
Премедикация.
Назначение бензодиазепинов в пожилом возрасте может вызвать парадоксальную реакцию в виде дезориентации и возбуждения больного на фоне антероградной амнезии; возбуждение может быть вызвано также введением атропина; аналогичный эффект могут дать антигистаминные препараты (димедрол). Таким образом, «интеллектуальный (делиреоподобный) синдром» может быть спровоцирован разными группами препаратов и в большей степени зависит от исходной степени энцефалопатии, а также выраженности стрессорной реакции, развивающейся уже во время обследования и подготовки к операции.
Риск развития окулокардиального рефлекса при офтальмологических операциях в большинстве случаев требует назначения атропина, особенно у пациентов с исходной брадикардией. Рекомендуемая доза препарата - не более 0,03 мг/кг. В то же время, у лиц пожилого возраста и стариков этот препарат может вызвать возбуждение, а возникающая после инъекции атропина тахикардия сопровождается укорочением диастолы, что может ухудшить коронарный кровоток.
При проведении анестезиологического пособия у пожилых пациентов во время операции лазерной экстракции катаракты рекомендуется учитывать следующие моменты [18]:
• в предоперационной подготовке преме-дикация бензодиазепинами может способствовать нарушению когнитивных функций у геронтологических больных, поэтому предпочтение следует отдавать
препаратам, не вызывающим амнезию, например, антидепрессанту амитриптилину.
• неуправляемое психомоторное возбуждение во время офтальмологических операций не купируется дополнительными введениями бензодиазепинов и требует углубления пособия вплоть до наркоза, что значительно повышает анестезиологический риск и стоимость операции.
• интеллектуальный синдром, спровоцированный применением бензодиазепинов, может купироваться введением анексата.
• на фоне стимуляции ц- и к-опиатных рецепторов малыми дозами тримеперидина (промедола) и трамадола, при правильно выполненной проводниковой анестезии достигается удовлетворительный уровень седации без выраженного угнетения сознания и дыхания. Малые дозы опиатов на фоне премедикации амитриптилином более безопасны в плане предупреждения интраоперационных осложнений у герон-тологических больных и позволяют добиться комфортных условий для хирурга и пациента во время операции - лазерной экстракции катаракты.
Общая анестезия у пожилых пациентов в оф-тальмохирургии может применяться при расширенных, длительных и болезненных операциях, таких как энуклеация, эвисцерация, пластика роговицы, в онкоофтальмологии, а также у пациентов с затруднением контакта.
Снижение сердечного выброса у пожилых ускоряет индукцию ингаляционной анестезии, но выраженное нарушение вентиляционно-перфу-зионных отношений может, наоборот, замедлить наступление эффекта. МАК летучих анестетиков снижается с возрастом (около 4% на каждые 10 лет старше 40 лет), параллельно снижению церебральных метаболических потребностей в О2 [19].
У пожилых пациентов ингаляционные анестетики могут вызвать выраженный кардиодепрессив-ный эффект, снижая сердечный выброс без компенсаторного увеличения ЧСС. Ухудшение функции печени, уменьшение интенсивности газообмена в легких и увеличение объема распределения на фоне повышенного содержания жира в организме приводит к замедленному пробуждению после ингаляционной анестезии. Такими эффектами не обладает ксенон, являющийся препаратом выбора для проведения общей анестезии у пожилых больных с компроментированным миокардом [20].
По данным литературы ксенон не оказывает кардиодепрессивного действия, не изменяет силу сердечных сокращений, не оказывает отрицательного действия на проводимость и сократимость миокарда, не изменяет фазовую структуру сер-
дечного цикла, не вызывает поздних потенциалов желудочков сердца. Ксенон вызывает умеренную вазоплегию, повышает органный кровоток (мозговой, легочный, коронарный, печеночный и почечный). В этой связи обеспечивается лучшая доставка кислорода тканям. При изучении влияния ксенона на гемодинамику во время сбалансированной многокомпонентной эндотрахеальной анестезии исследователи, в первую очередь, отмечают стабильность гемодинамических показателей: повышение ударного объема, сердечного индекса, работы левого желудочка, склонность к брадикар-дии во время анестезии [21; 22]. Кроме того, ксенон оказывает выраженное кардиопротективное действие: прекондиционирование ксеноном перед окклюзией коронарных артерий позволяет уменьшить очаг инфаркта [23].
Для клинического эффекта пожилым необходимы меньшие дозы, по сравнению с более молодыми пациентами, а продолжительность действия пролонгируется. Поэтому дозировка должна тщательно титроваться, согласно принципу: «начать с низких - идти медленно». Особое внимание следует уделять гипнотическим средствам: дозы, необходимые для индукции анестезии ниже, а время начала длиннее. Возрастные изменения в фармакокинети-ке и фармакодинамике всех анестетиков делают пожилых пациентов чувствительнее к относительной передозировке, что приводит к депрессии миокарда, снижению артериального давления и задержке послеоперационного пробуждения.
Индукция при общей анестезии обычно осуществляют барбитуратами, производными диазе-пама, пропофолом, если есть вероятность развития артериальной гипотонии, безопаснее комбинация кетамина и пропофола (в соотношении 1:4 - 1:5). Учитывая сниженный объем распределения у пожилых пациентов, требуется уменьшение дозы барбитуратов при первом болюсном введении, концентрация раствора - не более 0,5-1%. Более безопасным вариантом вводного наркоза у пожилых людей, в плане предупреждения резкого снижения артериального давления, является применение ингаляционных анестетиков (севофлу-рана, дезфлурана, ксенона) или их комбинации с внутривенными.
Проведение масочной вентиляции может быть затруднено у пожилых за счет отсутствия зубов, артрита височно-нижнечелюстного сустава или шейных позвонков, эта ситуация осложняется еще и низкой резистентностью к гипоксии. Проходимость дыхательных путей в этом случае можно улучшить с помощью воздуховода. Кроме того, у данного контингента больных небезопасно переразгибание шеи из-за возможной недостаточности в вертебробазилярном отделе, а латеральное
смещение перстневидного хряща может сместить атеросклеротические бляшки в сонной артерии.
Ларингоскопия или установка ларингеальной маски в условиях недостаточной анестезии может вызвать избыточную стимуляцию симпатической нервной системы, что может быть критичным на фоне исходной гипертензии или заболевания коронарных артерий. Колебания артериального давления и частоты сердечных сокращений не должны превышать 25% от исходных.
Для поддержания анестезии используется малопоточная ингаляционная анестезия или тотальная внутривенная анестезия, с учетом повышенной чувствительности пожилых пациентов ко всем препаратам, в том числе к гипнотикам, ингаляционным анестетикам, наркотическим анальгетикам, миорелаксантам и местным анестетикам. Применение внутривенных анестетиков удлиняет выход из анестезии и пробуждение; необходимо учитывать риск развития эпизодов гипоксии в ближайшем послеоперационном периоде, поэтому целесообразно применение дополнительной оксигенации в период пробуждения.
Осложнения в послеоперационном периоде у пожилых пациентов чаще возникают со стороны сердечно-сосудистой системы: инфаркт миокарда, тромбоэмболии, серьезные аритмии и сердечная недостаточность. Нарушения ментальной деятельности у стариков могут быть после использования бензодиазепинов, атропина, опиоидов, антигиста-минных препаратов и носят характер преходящего синдрома, длящегося 1-3 дня. В то же время есть данные, что послеоперационная интеллектуальная дисфункция может возникать независимо от техники анестезии, в т.ч. и при местной анестезии [24].
Анестезия при кератопластике. Одна из наиболее частых операций у пожилых пациентов, требующая проведения общей анестезии - сквозная кератопластика (пересадка роговицы). Длительность ее выполнения может составлять 1-2 часа.
Существует несколько методов трансплантации роговицы, а именно: проникающая кератопластика, десцеметовая десенситная автоматизированная эндотелиальная кератопластика, мембранная эндотелиальная кератопластика, глубокая ламел-лярная эндотелиальная кератопластика и керато-протезирование. Большинство трансплантаций роговицы выполняют в условиях анальгоседации с сохраненным сознанием, в сочетании с ретро-бульбарным блоком. Однако общая анестезия по-прежнему необходима для некоторых пациентов, а также при комбинации кератопластики с витрэкто-мией, антиглаукоматозными и антикатарактальны-ми операциями; и у пациентов, которым противопоказано выполнение ретробульбарной блокады из-за очень длинной оси глаза (или небольшой величины орбиты) или после травмы глаза.
На этапе операции, когда удаляется патологически измененная роговица и закрепляется новая, глазное яблоко пациента полностью открыто, а внутриглазное давление равно атмосферному. При этом любое движение пациента может вызвать потерю внутриглазного содержимого, приводящее к слепоте. Поэтому в этот критический период, если пациентам проводится анальгоседации с сохраненным сознанием, важно обеспечить умеренный уровень седации, чтобы обеспечить анальгезию и анксиолизис, но избежать чрезмерной седации. Поскольку, если пожилые пациенты просыпаются при глубокой седации в середине операции, они могут начать двигаться без предупреждения, и их движение также трудно контролировать из-за неадекватной реакции.
Если пациент оперируется в условиях общей анестезии, то для обеспечения полной миоплегии до тех пор, пока не будут наложены закрепляющие швы на новой роговице, возможно использование мышечного релаксанта. В этом случае, после окончания операции, время восстановления нейромы-шечной проводимости у гериатрических пациентов может быть значительно больше, в зависимости от дозы препарата, периода полувыведения, температуры тела пациента, функции почек и функции печени. Наиболее безопасной тактикой является применение антидотов миорелаксантов - прозери-на и сугаммадекса, которые вводятся при наличии признаков восстановления нейромышечной проводимости и с учетом введенных доз миорелаксан-тов. Мониторинг нервно-мышечной проводимости позволяет избежать остаточную миорелаксацию и послеоперационную гипоксию. Он необходим для предупреждения эффекта рекураризации, когда действие реверсивного препарата (прозерин, су-гаммадекс) прекращается, но действие миорелак-сантов еще продолжается из-за превышения дозы или особенностей метаболизма пациента [25].
Экстубация после офтальмохирургического вмешательства, если нет противопоказаний, обычно проводится при восстановленном спонтанном дыхании на глубоком уровне седации, что эффективно предотвращает кашель и другие реакции на экстубацию, особенно у пациентов с астмой, ХОБЛ или пациентов с острой респираторной инфекцией верхних дыхательных путей.
Инфузия пропофола в виде тотальной внутривенной анестезии или в качестве дополнения к летучим средствам также может эффективно предотвращать кашель и отхаркивание у курильщиков и послеоперационный делирий.
Особенности анестезии при окулопластиче-ской хирургии.
Блефаропластика или коррекция птоза обычно выполняется в условиях анальгоседации с сохраненным сознанием, в сочетании с введением
местных анестетиков и продолжается от 30 минут до 2 часов.
При проведении операции у гериатрических пациентов важно учитывать, что адреналин в концентрации 1: 100 000 (10 мкг/мл) в сочетании с 2% лидокаином может потенциально вызвать тахикардию, гипертонию и нарушения ритма сердца после инъекции у пожилого пациента. Рекомендуется снижать концентрацию адреналина до 1: 200 000 или полностью отказаться от него при проведении операции у пациентов, которые не могут переносить тахиаритмию из-за сопутствующей кардиаль-ной патологии.
Очень важно также контролировать суммарную дозу лидокаина, введенного во время процедуры, чтобы не допустить токсического влияния лидокаина, особенно если операция продолжительная и требуются многократные повторения инъекции. Как правило, максимальная доза лидо-каина без адреналина составляет от 3 до 5 мг/кг и от 5 до 7 мг/кг с адреналином.
Орбитотомия и дакриоцисториностомия, с точки зрения повреждения тканей и потенциального кровотечения, гораздо более инвазивны, по сравнению с блефаропластикой. Кроме того, оперативные вмешательства на костных структурах орбитальной стенки или носовом отверстии слезного протока связаны с интенсивной ноцицептивной импульсацией. Поэтому обычно хирурги предпочитают выполнять обе операции под общей анестезией, поскольку в условиях анальгоседации с сохраненным сознанием очень сложно обеспечить достаточный уровень обезболивания.
Однако некоторые опытные хирурги предпочитают проведение этих вмешательств в условиях анальгоседации с сохраненным сознанием в сочетании с инъекцией местных анестетиков, из тех убеждений, что общие анестетики, особенно ингаляционные, вызывают значительную вазоплегию, в том числе, на хирургическом поле, что приводит к чрезмерному кровотечению, затрудняя визуализацию и увеличивая риск хирургических осложнений.
Таким образом, вид анестезии - от анальгосе-дации с сохраненным сознанием до общей анестезии - может быть выбран в зависимости от предпочтений хирургов, опыта и оснащения анестезиологической службы, состояния и сопутствующей патологии пациента.
Для обеспечения проходимости дыхательных путей обычно используется ларингеальная маска. Исключением могут быть ситуации, связанные с риском аспирации и высокой вероятностью кровотечения (например, гемангиома орбиты или повторная дакриоцисториностомия), в этом случае предпочтительна эндотрахеальная интубация [25].
Обезболивание при операциях эвисцерации и энуклеации.
Удаление глаза производится двумя основными способами: энуклеации или эвисцерации. Глазное яблоко может быть либо удалено (энуклеация), либо вычищено (эвисцерация). Что касается невротомии, то она рекомендуется при любой эвис-церации.
Операции энуклеации и эвисцерации выполняются не только по косметическим, но и по «жизненным» показаниям. Наиболее болезненными этапами этих операций являются: выделение и пересечение мышц, наложение зажима на зрительный нерв и сосудисто-нервный пучок и его пересечение. По литературным данным, при этих операциях применяется как общая анестезия, так и различные методы регионарной анестезии. В большинстве случаев применяется общая анестезия [26], однако при ее применении возможны осложнения у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, и в ряде случаев пациентам отказывают в операции по причине высокого риска анестезии. Кроме того отмечаются такие преимущества регионарной анестезии перед общей, как хорошее послеоперационное обезболивание, отсутствие тошноты и рвоты, значительно меньшие экономические затраты [27; 28].
По мнению Берсенёва С.В. и соавторов (Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза»), как общая, так и регионарная анестезии могут применяться при операциях эвисцерации и энуклеации, и метод обезболивания должен выбираться анестезиологом индивидуально для каждого пациента с учетом его пожеланий, психологического состояния, возраста, сопутствующей соматической патологии. Регионарная анестезия может быть методом выбора у адекватных взрослых пациентов, особенно с тяжелой соматической патологией, при операциях эвисцерации и энуклеации, а общую анестезию лучше комбинировать с регионарными методами обезболивания [29].
Ксеноновая анестезия у пожилых пациентов при офтальмологических вмешательствах.
В Краснодарском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова проведено исследование кардиопротективных эффектов ксеноновой анестезии у пожилых пациентов [20]. Анализ изменений периферической гемодинамики при анестезии севофлураном и ксеноном позволяет сделать вывод о большей безопасности последней, особенно у пациентов пожилого возраста. Наиболее выраженное снижение среднего артериального давления (САД) отмечено в течение анестезии севофлураном в группе пациентов старше 50 лет. Необходимо отметить, что на фоне анестезии севофлураном поддержание системной гемодинамики на минимальном приемлемом уровне (САД не ниже 60 мм рт. ст.) потребовало достоверно больших объемов введения вазопрессоров.
Безопасность ксеноновой анестезии определяется не только отсутствием выраженного вазоплегиче-ского действия ксенона, по сравнению с другими анестетиками, но и положительным инотропным эффектом, компенсирующим периферическую ва-зоплегию, и кардиопротекторными свойствами, проявляющимися в компенсации метаболических нарушений в миокарде.
Если пациенты в молодом возрасте с исходной умеренной артериальной гипотонией сравнительно благополучно переносят снижение САД до 60-65 мм рт. ст., то для пациентов в пожилом возрасте, отягощенных соматической патологией (гипертоническая болезнь, постинфарктные и постинсультные состояния), даже короткие эпизоды артериальной гипотонии, как и их коррекция ва-зопрессорами или волемической нагрузкой, далеко не безопасны. У таких пациентов гипотензивные реакции могут вызвать осложнения, как в операционной, так и в послеоперационном периоде, начиная с сосудистых ишемических нарушений и заканчивая проблемами в эмоциональной и когнитивной сферах.
При планировании и проведении анестезии пожилым пациентам анестезиологу важно помнить о возрастных анатомических, физиологических и фармакологических особенностях пациентов пожилого возраста.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Тахчиди Х.П., Сахнов С.Н., Мясникова В.В., Галенко-Ярошевский П.А. (ред.). Анестезия в офтальмологии. Руководство. М.: МИА; 2007:552.
2. Чухраев А.М., Сахнов С.Н., Мясникова В.В. Анестезия и периоперационное ведение в офталь-мохирургии. М.: Практическая медицина; 2018:480.
3. Fang Z.T., Keyes M.A. A Novel mixture of propofol, alfentanil, and lidocaine for regional block with monitored anesthesia care in ophthalmic surgery. J Clin Anesth 2006;18(2):114-7.
4. Vann M.A., Ogunnaike B.O., Joshi G.P. Sedation and anesthesia care for ophthalmologic surgery during local/regional anesthesia. Anesthesiology. 2007;107(3):502-8.
5. Carlisle J.B. Pre-operative co-morbidity and postoperative survival in the elderly: beyond one lunar orbit. Anaesthesia. 2014 Jan; 69 Suppl 1:17-25.
6. Заболотских И.Б. Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими заболеваниями. Руководство для врачей. / Под ред. И.Б.Заболотских. М.: Практическая медицина; 2019:848.
7. White P.F., White L.M., Monk T., et al. Perioperative care for the older outpatient undergoing
ambulatory surgery. Anesth Analg. 2012;114(6):1190-215.
8. Ang G.S., Ong J.M., Eke T. Face-to-face seated positioning for phacoemulsification in patient unable to lie flat for cataract surgery. Am. J. Ophhtalmol. 2006;141:1151-1152.
9. Битюков Ю.В., Гилин А.В. Особенности анестезиологического пособия у пожилых пациентов в офтальмохирургии. Вестник интенсивной терапии. 2005; Приложение 5:15-16.
10. Сычев Д.А. Полипрагмазия в клинической практике: проблема и решения / под общ. ред. Д.А. Сычева. СПб.: ЦОП «Профессия»; 2016.
11. Guidelines for the peri-operative care of people with dementia. Guidelines from the Association of Anaesthetists. S. White, R. Griffiths, M. Baxter, T. Beanland, J. Cross, J. Dhesi, A.B. Docherty, I. Foo, G. Jolly, J. Jones, I.K. Moppett, E. Plunkett, K. Sachdev. First published: 11 January 2019. doi:10.1111/ anae.14530
12. Eagle K.A., Berger P.B., Calkins H., et al. ACC/ AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. J Am Coll Cardiol. 2002;39:342-53.
13. Jung S., Coleman A., Weintraub N.T. Vision screening in the elderly. J Am Med Dir Assoc. 2007;8(6):355-62.
14. Liu L.L., Leung J.M. Predicting adverse postoperative outcomes in patients aged 80 years or older. J Am Geriatr Soc. 2000;48:405-12.
15. Заболотских И.Б., Горобец Е.С., Григорьев Е.В. и др. Периоперационное ведение гериатрических пациентов. Проект клинических рекомендаций ФАР. Вестник интенсивной терапии. 2018;1:60-74.
16. Monestam E., Wachmeister L. Impact of cataract surgery on the visual ability of the very old. Am J Ophthalmol. 2004;137(1):145-55.
17. Phillips M.B., Bendel R.E., Crook J.E., Diehl N.N. Global health implications of preanesthesia medical examination for ophthalmic surgery. Anesthesiology. 2013;118(5): 1038-45.
18. Сахнов С.Н., Гамзатов О.Г., Битюков Ю.В., Лексуткина Е.В. Анестезиологическое пособие у геронтологических пациентов при операции лазерной экстракции катаракты. Энергетические технологии в офтальмологии. Сборник научных трудов. Краснодар. 2004;34-37.
19. Бараш П. Д. Клиническая анестезиология / П.Д. Бараш., Б.Ф. Куллен, Р.К. Стэлтинг. Перевод с англ. Москва; 2010.
20. Мясникова В.В., Сахнов С.Н., Черкасова И.В. Кардиопротективный эффект ксеноновой анестезии у пожилых пациентов при офтальмохи-рургических вмешательствах. Кубанский научный медицинский вестник. 2013;2(137):54-58.
21. Буров Н.Е., Потапов В.Н. Ксенон в медицине. (Об истории и применении медицинского ксенона) Пульс. М; 2012:398-402.
22. Goto T., Hanne P., Ishiguro Y. et al. Cardiovascular effects of xenon and nitrous oxide in patients during fentanyl-midazolam anaesthesia. Anaesthesia. 2004;59:1178-83, 90, 121.
23. Weber N.C., Stursberg J., Wirthle N.M. et al Xenon preconditioning differently regulates p44/42 MAPK (ERK 1/2) and p46/54 MAPK (JNK 1/2 and 3) in vivo. Br. J. Anaesth. 2006;97:298-306.
24. Parikh S.S., Chung F. Postoperative delirium in the el-derly. Anesth Analg. 1995;80:1223.
25. Fang Z.T. Anesthesia Management of Ophthalmic Surgery in Geriatric Patients. 2017. https:// www.aao.org/SearchResults.aspx?q=Anesthesia
26. Yen K.G., Elner V.M., Musch D.C., Nelson C.C. Periocular versus general anesthesia for ocular enucleation. OphthalPlastReconstr Surg. 2008 Jan-Feb; 24(1):24-8.
27. Burroughs J.R., Soparkar C.N., Patrinely J.R., Kersten R.C., Kulwin D.R., Lowe C.L. Monitored anesthesiacare for enucleations and eviscerations. Ophthalmology. 2003 Feb; 110(2):311-3.
28. Dal D., Erden A., Saricaoglu F., Aypar U. Intracerebral hemorrhage following enucleation: a result of surgery or anesthesia? A case report. Middle East J Anaesthesiol. 2006 Jun; 18(5):965-70.
29. Берсенёв С.В., Шляхтов М.И., Комлев В.А. Выбор метода обезболивания при операциях эвис-церации и энуклеации. Отражение. 2015;1(1):52-54.
REFERENCES
1. Tahchidi H.P., Sahnov S.N., Myasnikova V.V., Galenko-Jaroshevskij P.A. (ред.). Anesthesia in ophthalmology. Guidelines. Moscow: MIA; 2007:552. (In Russ.)
2. Chuhraev A.M., Sahnov S.N., Myasnikova V.V. Anesthesia and perioperative management in ophthalmosurgery. Moscow: Prakticheskaja medicina; 2018:480. (In Russ.)
3. Fang Z.T., Keyes M.A. A Novel mixture of propofol, alfentanil, and lidocaine for regional block with monitored anesthesia care in ophthalmic surgery. J Clin Anesth. 2006;18(2):114-7.
4. Vann M.A., Ogunnaike B.O., Joshi G.P. Sedation and anesthesia care for ophthalmologic surgery during local/regional anesthesia. Anesthesiology. 2007;107(3):502-8.
5. Carlisle J.B. Pre-operative co-morbidity and postoperative survival in the elderly: beyond one lunar orbit. Anaesthesia. 2014 Jan; 69 Suppl 1:17-25
6. Zabolotskikh I.B. Perioperative management of patients with concomitant diseases. A guide for doctors. / Under the general ed. I.B. Zabolotskikh. Moscow: Prakticheskaya medicina; 2019:848. (In Russ.)
7. White P.F., White L.M., Monk T., et al. Perioperative care for the older outpatient undergoing ambulatory surgery. Anesth Analg 2012;114(6):1190-215.
8. Ang G.S., Ong J.M., Eke T. Face-to-face seated positioning for phacoemulsification in patient unable to lie flat for cataract surgery. Am. J. Ophhtalmol. 2006;141:1151-1152.
9. Bitjukov Ju.V., Gilin A.V. Features of anesthesia in elderly patients in ophthalmic surgery. Vestnik intensivnoj terapii. 2005; Suppl 5:15-16. (In Russ.).
10. Sychev D.A. Polypharmacy in clinical practice: a problem and solutions / Under the general ed. D.A. Sychev. St. Petersburg: COP «Professija»; 2016.
11. Guidelines for the peri-operative care of people with dementia. Guidelines from the Association of Anaesthetists. S. White, R. Griffiths, M. Baxter, T. Beanland, J. Cross, J. Dhesi, A.B. Docherty, I. Foo, G. Jolly, J. Jones, I.K. Moppett, E. Plunkett, K. Sachdev. First published: 11 January 2019. doi:10.1111/ anae.14530
12. Eagle K.A., Berger P.B., Calkins H., et al. ACC/ AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. J Am Coll Cardiol. 2002;39:342-53.
13. Jung S., Coleman A., Weintraub N.T. Vision screening in the elderly. J Am Med Dir Assoc. 2007;8(6):355-62.
14. Liu L.L., Leung J.M. Predicting adverse postoperative outcomes in patients aged 80 years or older. J AmGeriatr Soc. 2000;48:405-12.
15. Zabolotskikh I.B., Gorobets E.S., Grigor'ev E.V. et al. Perioperative management of geriatric patients. Draft Clinical Recommendations FAR. Vestnik intensivnoj terapii. 2018;1:60-74. (In Russ.)
16. Monestam E., Wachmeister L. Impact of cataract surgery on the visual ability of the very old. Am J Ophthalmol. 2004;137(1):145-55.
17. Phillips M.B., Bendel R.E., Crook J.E., Diehl N.N. Global health implications of preanesthesia medical examination for ophthalmic surgery. Anesthesiology 2013;118(5):1038-45.
18. Sahnov S.N., Gamzatov O.G., Bitjukov Ju.V., Leksutkina E.V. Anesthetic aid in gerontological
patients during a laser cataract extraction operation // Jenergeticheskie tehnologii v oftal'mologii. Sbornik nauchnyh trudov. Krasnodar. 2004;34-37. (In Russ.)
19. Barash P.D. Clinical Anesthesiology / P.D. Barash, B.F. Kullen, R.K. Stjelting. Trans. with English. Moscow; 2010. (In Russ.)
20. Myasnikova V.V., Sahnov S.N., Cherkasova I.V. Cardioprotective effect of xenon anesthesia in elderly patients with ophthalmic surgery. Kubanskij nauchnyj meditsinskij vestnik. 2013;2(137):54-58. (In Russ.)
21. Burov N.E., Potapov V.N. Xenon in medicine. (On the history and use of medical xenon) Pul's. Moscow; 2012:398-402. (In Russ.)
22. Goto T., Hanne P., Ishiguro Y. et al. Cardiovascular effects of xenon and nitrous oxide in patients during fentanyl-midazolam anaesthesia. Anaesthesia. 2004;59:1178-83, 90, 121.
23. Weber N.C., Stursberg J., Wirthle N.M. et al Xenon preconditioning differently regulates p44/42 MAPK (ERK 1/2) and p46/54 MAPK (JNK 1/2 and 3) in vivo. Br. J. Anaesth. 2006; 97:298-306.
24. Parikh S.S., Chung F. Postoperative delirium in the el-derly. Anesth Analg,1995;80: 1223.
25. Fang Z.T. Anesthesia Management of Ophthalmic Surgery in Geriatric Patients. 2017. https:// www.aao.org/S earchResults.aspx?q=Anesthesia
26. Yen K.G., Elner V.M., Musch D.C., Nelson C.C. Periocular versus general anesthesia for ocular enucleation. OphthalPlastReconstr Surg. 2008 Jan-Feb; 24(1):24-8.
27. Burroughs J.R., Soparkar C.N., Patrinely J.R., Kersten R.C., Kulwin D.R., Lowe C.L. Monitored anesthesiacare for enucleations and eviscerations. Ophthalmology. 2003 Feb; 110(2):311-3.
28. Dal D., Erden A., Saricaoglu F., Aypar U. Intracerebral hemorrhage following enucleation: a result of surgery or anesthesia? A case report. Middle East J Anaesthesiol. 2006 Jun; 18(5):965-70.
29. Bersenjov S.V., Shljahtov M.I., Komlev V.A. Selection of anesthesia method for evisceration and enucleation operations. Otrazhenie. 2015; 1(1):52-54. (In Russ.)
