CC BY
102
журнал «Земский Врач» № 3(7)-2011
О
------«є*«*—-
& Периодическая болезнь е развитием а ^ терминальной стадии хронической ^ почечной недостаточности
М.А. Воробьёва, С.В. Виллевальде, Т.Ш. Мирилашвили
Кафедра пропедевтики внутренних болезней РУДН, Москва 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6
Семейная средиземноморская лихорадка - наиболее частая из врождённых периодических (аутовоспалительных) патологий. Авторы описывают случай заболевания, осложнившегося развитием терминальной стадии почечной недостаточности.
Ключевые слова: периодическая болезнь, почечная недостаточность, семейная средиземноморская лихорадка
Семейная средиземноморская лихорадка (familial mediterranean fever) - наиболее частая из врождённых периодических (аутовоспалительных) патологий. В русскоязычной литературе описывается в основном под названием «периодическая болезнь».
Клинический случай
Пациенту 48 лет, курящему, с абдоминальным ожирением, артериальной гипертензией в возрасте 30 лет была диагностирована периодическая болезнь с обострениями один-два раза в год, проявляющимися болевым синдромом в животе, грудной клетке и голенях с гиперемией и отёками последних. Во время приступов получал терапию нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС). Приём колхицина - эпизодический. В связи с отсутствием эффекта от колхицина в период обострений пациент самостоятельно прекратил лечение. С 2003 г. - стойкая ремиссия. К врачам не обращался. Изменения мочи, нарушения мочеиспускания отрицает. В течение последнего месяца наблюдается обострение артериальной гипертензии с максимальными цифрами артериального давления (АД) до 170/110 мм рт. ст., приём антигипертензивных средств нерегулярный, с положительным эффектом.
Считал себя здоровым до 20 апреля, когда возникла и стала нарастать одышка, появились боли в коленных суставах. Экстренно госпитализирован в стационар с подозрением на острый коронарный синдром (ОКС).
При поступлении состояние средней тяжести, стабильное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые - физиологичес-
кой окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации. Периферических отёков нет. ЧДД 22/мин. Дыхание - жёсткое, ослаблено в нижних отделах справа, хрипов нет. Шейные вены не изменены. Тоны сердца ритмичные, приглушённые, шумов нет. Пульс 78 уд/мин, АД 150/70 мм рт. ст. на обеих руках. Язык влажный, не обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 5 см. Размеры печени по Курлову 13 х 10 х 7 см. Селезёнка не пальпируется. Почки не пальпируются, безболезненные. Симптом поколачивания отрицательный. Стул в норме. Мочеиспускание не нарушено.
Выявлены рентгенологические признаки инфильтрации в нижней доле правого лёгкого, общевоспалительный синдром (лейкоцитоз 19 х 109 /л с палочкоядерным сдвигом, СОЭ 100 мм/ч). Диагностирована внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония. ОКС исключен. Выявлены нарушения азотовыделительной функции почек (повышение креатинина сыворотки до 713 мкмоль/л) со снижением СКФ до 7,6 мл/мин/1,73 м2, стойкая гиперка-лиемия (до 8,5 ммоль/л), гипоальбуминемия (29 г/л), выраженный метаболический ацидоз (артериальная кровь рН 7,2, рО2 99,4 мм рт. ст., рСО2 30 мм рт. ст., ВЕ 11,8 ммоль/л, BEecf 13,3 ммоль/л, ВВ 36,2 ммоль/л, сНСО3 13,6 ммоль/л, SaО2 96,2 %).
Обращала на себя внимание значительная протеи-нурия (до 7 г/л в разовых порциях мочи), эритроциту-рия (до 12 эритроцитов в поле зрения), лейкоцитурия (до 25 в поле зрения). Суточная протеинурия 7 г. Выявлена гипоизостенурия (относительная плотность мочи в среднем за сутки 1010). При посеве мочи роста этиологически значимой флоры не обнаружено.
-Q-
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
Выявлены ультразвуковые признаки диффузных изменений левой почки, паренхиматозная киста правой почки (до 29мм в диаметре). Выявлена нормохромная нормоцитарная анемия лёгкой степени тяжести. Верифицирован её смешанный характер (железо-, В12-, фолиеводефицитный). Не исключается дефицит эрит-ропоэтина на фоне хронической болезни почек. При электрофорезе белков сыворотки выявлено повышение уровня альфа-2-глобулина до 17,4 %.
На основании клинических и лабораторных данных [суточная протеинурия 7 г (> 3,5 г), гипоальбу-минемия 29 г/л (< 30 г/л)] верифицирован нефротический синдром. Учитывая анамнез периодической болезни, наиболее вероятной причиной нефротического синдрома и почечной недостаточности представлялся амилоидоз почек. Биопсия десны не выявила признаков амилоидоза. От проведения биопсии слизистой прямой кишки и подкожной жировой клетчатки пациент отказался.
В дальнейшем были выявлены эхокардиографические признаки эксцентрической гипертрофии миокарда левого желудочка, гипокинеза базально-нижних, средне-нижних сегментов левого желудочка, снижение его сократительной способности (фракция выброса 50 %), нарушения диастолической функции миокарда по 1 типу.
Обсуждение
Заболеваемость периодической болезнью составляет 1:1000-1:100 000, среди взрослого населения в 1,5-2 раза чаще развивается у мужчин. В 60-70 % случаев дебют заболевания приходится на возраст менее 10 лет, в 80-95 % - на возраст до 20 лет, в 5-10 % - более 20 лет, крайне редко - более 40 лет. Заболевание встречается преимущественно у народов, проживающих в зоне средиземноморского бассейна (евреи-се-фарды, турки, армяне, североафриканцы и арабы).
Ген, дефект которого обуславливает данное заболевание, локализован на коротком плече 16 хромосомы (16р13.3), обозначается как MEFV, экспрессируется преимущественно в гранулоцитах и кодирует протеин, называемый пирином (или мареностри-ном). Предполагается, что пирин играет негативную регуляторную роль в развитии воспалительного процесса. Наиболее распространённая мутация - M694V (замена метиоина на валин) встречается у 80 % больных с периодической болезнью и ассоциируется с тяжёлым течением заболевания и высоким риском развития амилоидоза [1, 2].
Клиническая картина характеризуется короткими, рекуррентными приступами лихорадки, сопровождающимися болями в животе, грудной клетке, артритом, острым перитонитом, иногда рожистым воспалением кожи. В основе приступов лежит спонтанная или спровоцированная дегрануляция нейтро-филов с выбросом медиаторов и развитием асептического воспаления преимущественно серозных и
синовиальных оболочек. В периферической крови повышается количество нейтрофилов и острофазовых белков - С-реактивного белка (СРБ), сывороточного белка амилоида А ^АА). Раздражение медиаторами воспаления рецепторов приводит к развитию болевого синдрома, а воздействие большого количества эндогенных пирогенов на центр терморегуляции - к развитию лихорадки [3, 4].
Заболевание осложняется развитием амилоидоза с преимущественным поражением почек. Основу формирования фибриллярного компонента амилоида составляет SAA. Из сывороточного SAA-предшественника в тканях образуется АА-белок (белок амилоида А), который и является основой амилоидных фибрилл (АА-амилоидоз). В роли амилоидобластов выступают в основном макрофаги-моноциты, а также плазматические клетки, фибробласты, ретикуло-циты и эндотелиальные клетки. Макрофаги перерабатывают на своей поверхности АА-белок в полноценные амилоидные фибриллы и откладывают его в межуточной ткани. Накопление амилоида при периодической болезни отмечается в органах, где макрофаги занимают фиксированное положение: почках, печени, селезёнке. Амилоидоз может также поражать желудочно-кишечный тракт, сердце, яички. Наиболее часто встречается и имеет наибольшее прогностическое значение амилоидоз почек [4].
В настоящее время ведущим препаратом в терапии периодической болезни является колхицин, который в дозе 0,02-0,03 мг/кг/сут (до 2 мг/сут) оказывает противовоспалительное действие и тормозит развитие амилоидоза, действуя на внутриклеточный синтез и экзоцитоз предшественников амилоида, на сборку амилоидных фибрилл. Даже в случае развития амилоидоза почек продолжительность жизни больных можно значительно увеличить путем использования колхицина, экстракорпоральных методов детоксикации, трансплантации почек [3, 5].
Пациенту было проведено этиотропное лечение внебольничной пневмонии и назначена симптоматическая терапия (антигипертензивные, диуретические, антиагрегантные средства, коррекция ги-перкалиемии). Учитывая стойкую гиперкалиемию, блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы назначены не были.
На фоне проводимой терапии явления дыхательной недостаточности регрессировали, выявлены рентгенологические признаки уменьшения объёма и интенсивности инфильтрации лёгочной ткани, регресс лабораторно-воспалительного синдрома (лейкоцитоз снизился до 10,3 х 109/л), снижение уровня креати-нинемии (до 517 мкмоль/л) с незначительным повышением СКФ до 11,04 мл/мин/1,73 м2. Расстройства кислотно-основного состояния были скорректированы. Сохранялась гиперкалиемия (до 6 ммоль/л). Целевой уровень АД не был достигнут, однако отмечалось снижение АД до 140/80 мм рт. ст.
журнал «Земский Врач» № 3(7)-2011
35
журнал «Земский Врач» № 3(7)-2011
Диагностика периодической болезни
Большие критерии
• Характерные атаки (более трёх однотипных, повышение ректальной температуры выше 38 °С, длительность атаки от 12 часов до трёх дней)
• Перитониты
• Плевриты (односторонние) или перикардиты
• Моноартриты (тазобедренный, коленный, голеностопный суставы)
• Изолированная лихорадка
Малые критерии
Неполные атаки - однотипные атаки с одним-двумя из нижеперечисленных отличий:
• температура ниже 38 °С
• длительность атаки от 6-12 часов до 3-7 дней
• отсутствие симптомов перитонита во время абдоминальных атак
• боли в животе с чёткой локализацией
• артриты других суставов, помимо тазобедренных, коленных или голеностопных
Неполные атаки сопровождаются одним или более из следующих симптомов:
• боли в животе
• боли в грудной клетке
• артралгии
• напряжённая боль в нижних конечностях
• положительный ответ на терапию колхицином
Дополнительные критерии
Семейный анамнез
Принадлежность к характерной этнической группе Начало заболевания в возрасте моложе 20 лет Особенности атак:
• выраженность симптомов, приводящая к постельному режиму
• спонтанные ремиссии
• бессимптомные промежутки
• транзиторные лабораторные признаки воспаления
• эпизоды протеинурии/гематурии
• неэффективные лапаротомии и аппендэктомия в анамнезе
Для диагностирования периодической болезни необходимо:
• наличие одного большого критерия, или
• более двух малых, или
• одного малого в сочетании с более 5 любыми дополнительными, или
• одного малого в сочетании с более 4 из первых 5 дополнительных
-Q-
Прогноз у пациента определяется наличием терминальной почечной недостаточности с нефротическим синдромом, наиболее вероятной причиной которой является вторичный амилоидоз. Пациенту была рекомендована терапия колхицином и госпитализация в профильное учреждение для проведения экстракорпоральных методов детоксикации.
Литература
1. Shohat M., Halpern G.J. Familial Mediterranean Fever. In: Pagon R.A., Bird T.D., Dolan C.R., editors. GeneReviews [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993. - 2000. - Aug 08 [updated 2009 Apr 30]).
2. Bidari A., Ghavidel-Parsa B., Najmabadi H. et al. Common MEFV mutation analysis in 36 Iranian patients with familial Mediterranean fever: clinical and demographic significance // Mod Rheumatol. 2010. Vol. 20. № 6. P 566-72.
3. Haghighat M.L., Derakhshan A., Karamifar H. Familial Mediterranean Fever // Shiraz E-Medical Journal. 2006. Vol. 7. № 2. P. 668-672.
4. Виноградова О.М. Периодическая болезнь. М.: Медицина, 1973. 200 с.
5. Барабанова O.B., Коноплёва E.A., Продеус А.П. и др. Периодические синдромы // Трудный пациент. 2007. № 2. C. 23-25.
Familial Mediterranean fever with development of end-stage renal failure
M.A. Vorobieva,S.V. Villevalde, T.Sh. Mirilashvili
Department of internal medicine propaedeutics, PFUR, Moscow Miklukho-Maklaya st. 6, Moscow, 117198
Familial Mediterranean fever is the most common among periodic (autoinflammatory) diseases. The authors describe a case of this disease, complicated by end-stage renal failure development.
Keywords: Familial Mediterranean fever, periodic disease, renal failure.
-Q-
