CC BY
4
Выводы
1. Согревание пораженных холодом конечностей с применением теплоизолирующих повязок является предпочтительным в сравнении с использованием форсированного метода отогревания тканей.
2. Выявлено увеличение в два раза количества выздоровления пациентов без ампутаций при применении медленного согревания и снижение числа инвалидизирующих операций.
3. Клинические результаты подтверждаются положительной динамикой показателей, отражающих гиперкоагуляционные нарушения.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Винник Ю. С., Салмина А. Б., Юрьева М. Ю., Тепля-кова О. В. Локальная холодовая травма: вопросы патогенеза, оценка тяжести и лечения (обзор литературы) // Московский хирургический журнал. 2011. № 1. С. 42-48. [Vinnik Yu. S., Salmina A. B., Yur'yeva M. Yu., Teplyakova O. V. Local cold injury: issues of pathogenesis, severity assessment and treatment (Literature review) Moscow Surgical Journal. 2011; 1: 42-48. (in Russ.)]
2. Hutchinson R. L. Frostbite of the hand. J. Hand Surg. Am. 2014; 39 (9): 1863-1868.
3. Целуйко С. С., Заболотских Т. В., Дудариков С. А. и др. Действие холода на организм. Криопротекторы и средства противоишемической защиты тканей //Якутский медицинский журнал. 2020. T. 2. № 62. С. 48-55. [Tseluiko S. S., Zabolotskikh T. V., Dudarikov S.A. et al. The effect of cold on the body. Cryoprotectors and anti-aging agents of chemic tissue protection. Yakut Medical Journal. 2020; 2 (62): 48-55. (In Russ.)]
4. Скворцов Ю. Р., Кичемасов С. Х. Отморожения в современной боевой патологии // Военно-медицинский журнал. 2002. № 1. С. 23-27. [Skvortsov Yu. R., Kichemasov S. Kh. Frostbite in modern combat pathology. Voenno-meditsinskii zhurnal. 2002; 1: 23-27. (In Russ.)]
5. Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях. М.: ФГБУ ВЦМК «Защита»; 2015. 180 с. [Klinicheskie rekomendatsii po okazaniyu meditsinskoi pomoshchi postradavshim v chrezvychainykh situatsiyakh. Moscow: Zashchita; 2015. 180 p. (In Russ.)]
6. Михайличенко М. И., Шаповалов К. Г., Мудров В. А., Груздева О. С. Значение матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов в патогенезе местной холодовой травмы // Якутский медицинский журнал. 2020. № 2. С. 72-76. [Mikhaylichenko M. I., Shapovalov K. G., Mudrov V. A., Gruzdeva O. S. The significance of matrix metalloproteinases and their inhibitors in the pathogenesis of post-mortem cold injury. Yakut Medical Journal. 2020; 2: 72-76. (In Russ.)]
7. Мовчан К. Н., Коваленко А. В., Зиновьев Е. В. и др. Возможности использования методик ранней диагностики глубины холодовых поражений // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2010. T. 169. № 6. С. 101-104. [Movchan K.N., Kovalenko A. V., Zinov'yev E. V. et al. The possibility of using methods of early diagnosis of the depth of cold lesions. Grekov's Bulletin of Surgery. 2010; 169 (6): 101-104. (In Russ.)]
8. Алексеев Р. З., Томский М. И., Гольдерова А. С. и др. Предупреждение развития некроза при отморожениях с оледенением тканей // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2015. № 8. С. 35-41. [Alekseev R. Z., Tomsky M. I., Gol'derova A. S. et. al. Prevention of necrosis in frostbite with tissue glaciation. International Journal of Applied and Fundamental Research. 2015; 8: 35-41. (In Russ.)]
9. Scott E. McIntosh, Matthew Hamonko. Профилактика и лечение обморожений - рекомендации WMS // Скорая медицинская помощь. 2011. [Scott E. McIntosh, Matthew Hamonko. Prevention and treatment of frostbite - WMS recommendations. Emergency Medical Care. 2011. Доступно по: http://www.ambu03.ru/profilaktika-i-lechenie-obmorozhenij-rekomendacii-wms/ Ссылка активна на 18.10.2023.
10. Гордон М. С. Новый способ согревания при отморожении конечностей. В сборнике: Третья научная конференция по проблеме «Холодовая травма»; 18 апреля 2002 г.; С.-Пб., 2002: 26-27. [Gordon M. S. A new way of warming up with frostbite of the extremities. In: The third scientific conference on the problem of "Cold injury"; April 18, 2002; S.Pb., 2002. P. 26-27. (In Russ.)]
11. Killian H. Cold and frost injuries. Berlin ets.: Springer verlag; 1981. 250 p.
12. Карайланов М. Г., Шелепов А. М., Сидельни-ков В. О. и др. Термоизоляция пораженных тканей как профилактика некрозов при холодовых поражениях в вооруженных конфликтах // Вестник Российской Военно-медицинской aкадемии. 2008. № 1. С. 70-73. [Karailanov M. G., Shelepov A. M., Sidelnikov V. O. et al. Thermal insulation of affected tissues as prevention of necrosis in cold lesions in armed conflicts. Bulletin of the Russian Military Medical Academy. 2008; 1: 70-73.(In Russ.)]
УДК 618.5-089.888 DOI 10.24412/2220-7880-2024-2-20-25
ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ ДЕТЕЙ ПРИ РОДОРАЗРЕШЕНИИ ПУТЕМ ВАКУУМ-ЭКСТРАКЦИИ
12Киселёва Л. Г., 1Сачкова Ю. И.
'ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, Архангельск, Россия (163069, г. Архангельск, Троицкий пр-т, 51), e-mail: info@nsmu.ru
2Перинатальный центр ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница», Архангельск, Россия (163045, г. Архангельск, пр. Ломоносова, 292)
Цель: определить особенности перинатального анамнеза новорожденных, родившихся через естественные родовые пути с помощью вакуум-экстракции. Проведено проспективное когортное исследование на базе отделения новорожденных Перинатального центра ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая
больница», включающее оценку антенатального, интранатального и раннего неонатального периода 107 детей, рожденных через естественные родовые пути с помощью вакуум-экстракции. Сформированы две группы: I группу составили 37 доношенных новорожденных с надчерепными кровоизлияниями (из них 36 детей имели кефалогематому, один ребенок - кровоизлияние под апоневроз), во II группу включены 70 младенцев без родовой травмы. При вагинальном оперативном родоразрешении надче-репные кровоизлияния достоверно чаще наблюдались у новорожденных, матерям которых проводилась эпидуральная анальгезия (р = 0,029, RR = 1,48, 95% CI: 0,98-2,24), а также при отрыве чашечки ввиду нарушения герметичности вакуум-экстрактора (р = 0,004, RR = 3,12, 95% CI: 0,91-10,68). Период ранней неонатальной адаптации не имел статистически значимых различий в группе детей с надчерепными кровоизлияниями по сравнению с группой новорожденных без родовой травмы. Большинство детей выписывалось домой в удовлетворительном состоянии. В проведенном исследовании основным проявлением неонатальной родовой травмы при родоразрешении путем вакуум-экстракции с помощью современных устройств явились надчерепные кровоизлияния с преобладанием кефалогематом, не оказывающих отрицательного влияния на период ранней адаптации детей.
Ключевые слова: вакуум-экстракция, доношенный новорожденный, кефалогематома, кровоизлияние под апоневроз.
PERINATAL OUTCOMES OF BABIES DELIVERED BY VACUUM EXTRACTION
12Kiselyova L. G., 'Sachkova Yu. I.
'Northern State Medical University, Arkhangelsk, Russia (163069, Arkhangelsk, Troitsky Ave., 51). e-mail: info@nsmu.ru
2Perinatal Center of Arkhangelsk Regional Hospital, Arkhangelsk, Russia (163045, Arkhangelsk, Lomonosov Ave., 292)
The purpose of this study was to assess the perinatal period associated with vacuum-assisted vaginal deliveries. We conducted a prospective study in a neonatal unit of Perinatal Center of Regional Hospital between January and September 2022, including 107 vacuum-assisted vaginal deliveries. The newborns were divided into two groups: those who had birth injuries (n=37) and those who did not have any (n =70). Epicranial hemorrhages were significantly more often in those newborns whose mothers received epidural analgesia (p=0.029, RR=1.48, 95% CI: 0.98-2.24), as well as when the cup was torn off due to violation of the tightness of a vacuum extractor (p = 0.004, RR = 3.12, 95% CI: 0.91-10.68). The period of early neonatal adaptation did not have statistically significant differences in the children with epicranial hemorrhages compared to those without any birth trauma. Most children were discharged home in a satisfactory condition. Thus, the main manifestation of neonatal birth trauma during delivery by vacuum extraction is epicranial hemorrhage with cephalohematomas, which do not have a negative impact on the period of early neonatal adaptation.
Keywords: vacuum extraction, full-term newborn, cephalohematoma, subgaleal hemorrhage.
Введение
Одной из важных задач акушерской службы является обеспечение бережного рождения ребенка. При наличии показаний для укорочения второго периода родов может использоваться вакуум-экстракция, заменившая во многих странах акушерские щипцы, сопряженные с высоким риском травматизма и сложной техникой выполнения процедуры [1].
В XIX веке James Simpson, врач из Эдинбурга, разработал и впервые применил принцип современного вакуумного устройства для облегчения вагинальных родов. Но только после 1950 года, когда Malmström представил металлическую чашку из нержавеющей стали, вакуум-экстракция стала активно внедряться в медицинскую практику в качестве альтернативы акушерским щипцам. В 1961 году Ganse заменил металлические чашки на пиокриловые, которые в настоящее время сменились полиэтиленовыми или силиконовыми [2].
В экономически развитых странах вакуумная экстракция составляет 2,8-16,7% от общего количества родов [3]. Так, в Швеции указанное вагинальное родоразрешение используется в 6% от всех случаев родов, у 14% первородящих и 2,8% повторнородящих женщин. В Израиле вакуум-экстракция составляет
5,9%, в Сингапуре - 4,5%, в Великобритании - 10-13%, США - 2,6% [4].
Оперативные роды всегда имеют определенные риски для плода. Среди осложнений указанного оперативного родоразрешения могут встречаться травмы мягких тканей головы плода в 10% случаев, надчерепные и ретинальные кровоизлияния, травмы костей черепа, дистоция плечиков [5]. Частота внутричерепных кровоизлияний при вакуум-экстракции варьирует от 8% до 26% [6].
Цель исследования: определить особенности перинатального анамнеза новорожденных при оперативном родоразрешении путем вакуум-экстракции.
Материал и методы
Для решения поставленной цели за период с января по сентябрь 2022 г. на базе отделения новорожденных Перинатального центра ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница» проведено проспективное когортное исследование. Критерии включения: одноплодная беременность, вагинальное оперативное родоразрешение с помощью вакуумной системы одноразового использования. Критерии исключения: операция кесарева сечения, тяжелое состояние ребенка при рождении с необходимостью перевода в реани-
мационное отделение, отказ матери новорожденного от участия в научном исследовании. На основании указанных критериев проведен анализ перинатального периода 107 новорожденных, т.е. 93% из 115 младенцев, родившихся за указанный период. Не включены в исследование 8 детей. Из них 2 ребенка родились в состоянии тяжелой асфиксии, и потребовался перевод в отделение неонатальной реанимации, в 3 случаях неудачная попытка вакуум-экстракции завершилась операцией кесарева сечения по срочным показаниям, 2 женщины отказались участвовать в научном исследовании, в одном случае вакуум-экстракция применялась при многоплодной беременности. В проведенном исследовании показаниями для вакуум-экстракции плода послужили слабость родовой деятельности, не поддающаяся коррекции, с нарушением состояния плода, и начавшаяся его гипоксия в родах. Влагалищное родоразрешение с помощью вакуумной системы одноразового использования с мягкой пластиковой чашечкой проводилось в соответствии с клиническими рекомендациями Российского общества акушеров-гинекологов [7].
В 34,6% (n=37) случаев у новорожденных отмечена родовая травма в виде надчерепных кровоизлияний (из них 36 детей имели кефалогематому, один ребенок - кровоизлияние под апоневроз). Таким образом, принято решение сформировать две группы участников исследования: основную группу (I гр.) составили 37 детей с надчерепными кровоизлияниями, в группу сравнения (II гр.) включены 70 детей без надчерепных кровоизлияний.
Статистический анализ данных выполнен с использованием пакета статистических программ SPSS 18.0 для Windows. Количественные признаки, имеющие нормальное распределение, представлены в виде средней арифметической (М) и ее стандартного отклонения (SD); величины с распределением отличным от нормального - в виде медианы (Ме) и пер-центильного ранжирования (25-й и 75-й перцентили). Количественные различия между изучаемыми группами были оценены по параметрическому t-критерию Стьюдента для независимых выборок и непараметрическому критерию - Mann-Whitney U-test. Качественные признаки представлены как абсолютные числа и частоты (%). Хи-квадрат Пирсона (х2) применялся в случае поиска взаимосвязи между двумя номинальными переменными. Расчет доверительных интервалов (CI) проводился по методу Уилсона. Для оценки силы взаимосвязи между качественными переменными применялся критерий фи (ф), а также относительный риск (RR). Уровень критической статистической значимости составил р<0,05. В качестве инструмента для оценки параметров физического развития после рождения (масса, длина тела и окружность головы) использованы стандартизованные показатели роста и развития, разработанные на основе мультицентро-вого международного проекта Intergrowth-21.
Результаты исследования
Средний возраст матерей детей с надчерепными кровоизлияниями (I гр.) составил 29,1+5,9 года (min 18, max 42), в группе детей без надчерепных кровоизлияний (II гр.) - 27,8+5,2 года (min 19, max 41) (t=-1,19, df= 105, p = 0,236). Отмечено преобладание первородящих женщин в обеих группах: в I гр. - 21 (56,8%) первобеременная и 5 (13,5%) повторнобеременных, а повторнобеременные повторнородящие составили
11 (29,7%) человек; во II гр. - 39 (55,7%) первобере-менных и 15 (21,4%) - повторнобеременных первородящих, а повторнобеременные повторнородящие составили 16 (22,9%) человек (х2(2) = 1,27, р = 0,530). Отмечено, что во II гр. 2 (2,9%) женщины имели рубец на матке и в 3 (4,3%) случаях беременность наступила после процедуры экстракорпорального оплодотворения.
Анализ экстрагенитальной патологии со стороны сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертония, нарушение ритма сердца, пролапс митрального клапана), желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, хронический панкреатит), дыхательной системы (хронический бронхит, бронхиальная астма), мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь), эндокринной системы (заболевания щитовидной железы, прегестационный сахарный диабет), центральной нервной системы (эпилепсия), наличие вредных привычек (табакокурение/ применение инновационных систем доставки никотина) и осложнений беременности, таких как анемия, кольпит, истмикоцервикальная недостаточность, гес-тоз, угроза аборта/прерывания беременности, геста-ционный сахарный диабет у женщин обеих групп не выявил статистически значимых различий (табл. 1).
Таблица 1
Экстрагенитальная патология и осложнения беременности
I группа (n=37) Абс. число (%) II группа (n=70) Абс. число (%) P
Экстрагенитальная патология
Заболевания сердечнососудистой системы 7 (18,9) 12 (17,1) 0,819
Заболевания дыхательной системы 2 (5,4) 2 (2,9) 0,509
Заболевания желудочно-кишечного тракта 4(10,8) 6 (8,6) 0,705
Заболевания мочевыделительной системы 5 (13,5) 10 (14,3) 0,913
Заболевания эндокринной системы 12 (32,4) 12 (17,1) 0,071
Эпилепсия - 2 (2,9) -
Потребление никотинсодержащей продукции 5 (13,5) 4 (5,7) 0,167
Осложнения беременности и инфекционные заболевания
Анемия 20 (54,1) 34 (48,6) 0,590
Кольпит 25 (67,6) 40 (57,1) 0,294
Угроза прерывания беременности 9 (24,3) 16 (22,9) 0,865
Истмикоцервикальная недостаточность 1 (2,7) 1 (1,4) 0,643
Гестоз (преэклампсия легкой и средне-тяжелой степени тяжести) 6(16,2) 18 (25,7) 0,263
Гестационный сахарный диабет 10 (27,0) 20 (28,6) 0,642
Родоразрешение женщин I гр. состоялось в сроке гестации 39+4 (38+6; 40+1) недель (min 37+4; max 41+3), во II гр. в 39+2 (38+4; 40+1) недель (min 36+4; max 41+3) (U = 1057, Z=-1,56, р = 0,119). Анализ интранатально-го периода между I гр. и II гр. в отношении преждевременного разрыва плодных оболочек, амниотомии по медицинским показаниям, инфузии окситоцина с целью родовозбуждения и/или родостимуляции, слабости родовой деятельности, обвития плода пуповиной и фетальной интранатальной гипоксии не выявил статистически значимых различий, но эпиду-ральная анальгезия достоверно чаще назначалась роженицам I гр. - 14 (37,8%) случаев, по сравнению со II гр. - 13 (18,6%) (ф = 0,21, р = 0,029, RR = 1,48, 95% CI: 0,98-2,24). Отрыв чашечки, ввиду нарушения герметичности вакуум-экстрактора, отмечался в 7 (18,9%) случаях в I гр. и в двух (2,9%) - во II гр. (ф = 0,28, р = 0,004, RR = 3,12, 95% CI: 0,91-10,68) (табл. 2).
Таблица 2
Особенности интранатального периода
Средняя продолжительность родов (первый и второй период) у женщин I гр. и II гр. не имела статистических различий - 7,9+3,8 ч и 9,2+3,9 ч соответственно (=1,54, df=Ю5, р=0,127). При этом потужной период у женщин I гр. преобладал - 25,2+4,8 мин, во II группе - 22,3+4,4 мин. (=-3,22, df=Ю5, р=0,002). Продолжительность безводного промежутка в I гр. составила 7,3+4,0 ч, во II гр. 9,7+4,9 ч (=2,52, df=Ю5, р=0,013). Патологические (зеленые) околоплодные воды отмечались в 5 (13,5%) случаях в I гр. и 4 (5,7%) -во II гр. (х2(1)=1,91, р=0,167).
При оценке половой принадлежности выявлено преобладание мальчиков в обеих группах: I гр. -23 (62,2%), II гр. - 40 (57,1%) (х2т=0,25, р=0,616). Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте менее 7 баллов и необходимость оказания реанимационной помощи
в виде кратковременной ИВЛ отмечена у 3 (8,1%) детей I гр. и 11 (15,7%) новорожденных II гр.(х2(Г)=1,23, р=0,267).
Дети с надчерепными кровоизлияниями имели среднюю массу тела 3315,9+386,7 г (min 2620, max 4150), во II гр. - 3355,8+494,0 г (min 1990; max 4400) (t=0,43, df=105, p=0,670). Массу тела более 4 кг (крупный к сроку гестации) имел 1 (2,7%) ребенок с надчерепным кровоизлиянием и 6 (8,6%) детей II гр. (x2(i)=1,36, р=0,243). Средняя длина тела в I гр. составила 51,4+2,8 см (min 46, max 56), во II гр. 52,1+2,4 см (min 44; max 57) (t=1,39, df=105, p=0,167). Окружность головы детей I и II групп не имела статистически значимых различий (34,6+1,3 см и 34,5+1,6 см соответственно) (min 32; max 37-38) (t=-0,45, df= 105, p=0,655). Задержка внутриутробного роста отмечена у 4 (10,8%) детей I гр. и 11 (15,7%) младенцев II гр. (х2(1) = 0,48, р=0,487).
Болевой синдром наблюдался у 19 (51,4%) детей с надчерепными кровоизлияниями, во II гр. -у 33 (47,1%) новорожденных (х2(1)=0,17, р=0,679). Родовая травма волосистой части головы (ссадины кожи, без осложнений заживающие в первые дни жизни) в месте наложения чашечки вакуум-экстрактора отмечена у 10 (27,0%) детей с надчерепными кровоизлияниями и 4 (5,7%) - во II гр. (ф=0,30, р=0,002, RR = 1,29, 95% CI: 1,05-1,58).
Согласно приказу Минздрава России № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» в первые сутки жизни детям с над-черепными кровоизлияниями проводилось общеклиническое и гемостазиологическое исследование крови. В коагулограмме отклонений от референсных показателей не выявлено, но анемия легкой степени тяжести отмечалась у 5 (13,5%) детей с надчерепными кровоизлияниями (95% ДИ: 6-28%). Во II гр. в раннем неонатальном периоде гемограмма соответствовала возрастной норме.
Всем детям с надчерепными кровоизлияниями (n=37) в раннем неонатальном периоде выполнено эхо-скопическое исследование структур головного мозга. Отмечено субэпендимальное внутрижелудочковое кровоизлияние в 2 (5,4%) случаях, расширение полости прозрачной перегородки - у 5 (13,5%) и кисты сосудистого сплетения - у 9 (24,3%) детей. У новорожденных без надчерепных кровоизлияний (II гр.) нейросонография выполнена в 82,9% случаев (n = 58). Из них 7 (12,1%) детей имели расширение полости прозрачной перегородки и 8 (13,8%) - кисты сосудистого сплетения.
Большинство новорожденных получали исключительно грудное вскармливание, в кратковременных докормах молочной смесью нуждались 3 (8,1%) и 8 (11,4%) младенцев I гр. и II гр. соответственно (р = 0,591). Максимальная убыль массы тела у новорожденных I гр. и II гр. не имела статистических различий - 5% (4; 7) и 5% (4; 7,5) соответственно (U=1271, Z=-0,16, р=0,874). Патологическая желтуха, потребовавшая фототерапии, наблюдалась у 16 (43,2%) детей с надчерепными кровоизлияниями и 28 (40,0%) новорожденных без надчерепных кровоизлияний (х2(г>=0,11, р=0,746). Для дальнейшего обследования и лечения в отделение патологии новорожденных переводились 7 (18,9%) детей I гр. и 10 (14,3%) II гр. (х2(1)=0,39, р=0,533). Основными причинами для дальнейшего обследования и лечения послужили - неонатальная желтуха, внутриутробная инфекция и сердечнососудистые нарушения в виде брадиаритмии и сеп-
I группа (n=37) Абс. число (%) II группа (n=70) Абс. число (%) P
Преждевременный разрыв плодных оболочек 10 (27,0) 15 (21,4) 0,520
Амниотомия по медицинским показаниям 21 (56,8) 45 (64,3) 0,446
Родовозбуждение/ родостимуляция окситоцином 20 (54,1) 47 (67,1) 0,183
Эпидуральная анальгезия 14 (37,8) 13 (18,6) 0,029
Слабость родовой деятельности 14 (37,8) 37 (52,9) 0,139
Обвитие плода пуповиной 8 (21,6) 18 (25,7) 0,639
Асинклитическое вставление головы плода - 2 (2,9) -
Гипоксия плода в родах 26 (70,3) 41 (58,6) 0,234
Отрыв чашечки вакуум-экстрактора 7(18,9) 2(2,9) 0,004
тальных пороков с перегрузкой малого круга кровообращения. Остальные дети выписывались домой в удовлетворительном состоянии.
Обсуждение
Вакуум-экстракция является одним из видов влагалищного оперативного родоразрешения. Согласно исследованию В. А. Петрухина и соавт., в нашей стране отмечена низкая частота использования данного вида операции из-за необоснованного мнения о высоком травматизме как для матери, так и для плода [8]. Согласно годовым отчетам Перинатального центра ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница», за четырехлетний период (2019-2022 гг.) наметилась тенденция к увеличению оперативного пособия с помощью вакуум-экстракции. Так, в 2019 г. оно составило 1,1% (n = 36) от общего количества родов, в 2020 г. - 1,6% (n = 54), в 2021 г. - 2,0% (n = 109), в 2022 г. - 3,1% (n = 155). В то же время начиная с 2021 г. частота операций кесарева сечения стала снижаться: в 2019 г. 29,1% (n = 952) от общего количества родов, в 2020 г. - 30,9% (n = 1069), в 2021 г. - 28,3% (n = 1231), в 2022 г. - 26,5% (n = 1304). Увеличение количества влагалищных и снижение абдоминальных оперативных родоразрешений может быть связано с повышением квалификации и совершенствованием мануальных навыков молодых специалистов акушерской службы Перинатального центра.
В исследовании отмечено преобладание первородящих женщин над повторнородящими (74,8% и 25,2% соответственно), что согласуется с ранее проведенным исследованием Н. Ulfsdottir и соавт. [9]. Оперативное вмешательство сопряжено с риском родового травматизма для плода [10]. В проведенном исследовании показатель надчерепных кровоизлияний составил 34,6%, в то время как по результатам годового отчета отделения новорожденных общее количество кефалогематом и субгалеальных кровоизлияний составило 2,8%.
Экстрагенитальная патология и осложнения беременности не влияли на реализацию надчерепных кровоизлияний. При этом отмечено, что эпидуральная анальгезия в родах использовалась в два раза чаще у матерей детей с родовой травмой, и потужной период у рожениц указанной группы оказался достоверно более длительным. Полученные результаты согласуются с ранее проведенным исследованием J. Jeon и соавт. [11], в котором авторы указывают на увеличение частоты оперативных вагинальных родов при эпи-дуральном обезболивании.
В наблюдении А. Merriam и соавт. [12] указана частота кефалогематом при вакуум-экстракции - 5,2%, в нашем исследовании - 33,6%. При этом более тяжелая форма надчерепного кровоизлияния - под апонев-ротический шлем - нами отмечена только в одном случае (0,9%), а в ранее проведенном наблюдении G. Cohen и соавт. [13] частота субгалеальных кровоизлияний была в 5 раз выше и составила 4,6%. Согласно клиническим рекомендациям [7], причинами родовых травм могут являться неправильное расположение чашечки на головке плода, неверное направление и сильные тракции, качательные движения во время выполнения операции. В большинстве случаев в течение 2 недель - 3 месяцев происходит спонтанное разрешение кефалогематом без отдаленных последствий [14].
В двух случаях у детей с кефалогематомами выявлено субэпендимальное внутрижелудочковое кровоизлияние, которое не может расцениваться как
проявление родовой травмы, для которой характерны субдуральные, эпидуральные или субарахноидаль-ные локализации геморрагий. А. Merriam и соавт. [12] представили убедительные свидетельства о том, что частота внутричерепных кровоизлияний у детей, рожденных во втором периоде родов, одинакова, независимо о того, были ли роды спонтанными, путем оперативных вагинальных родов или экстренного кесарева сечения.
По нашим данным, родовая травма волосистой части головы (ссадины кожи, без последствий заживающие в первые дни жизни) в месте наложения чашечки вакуум-экстрактора отмечалась в 8,4% случаев общего количества наблюдений (n=107), при этом в 4,7 раза преобладала у детей с надчерепными кровоизлияниями. Полученные результаты согласуются с ранее опубликованным исследованием А. Ferraz и соавт. [15], в котором распространенность повреждения кожи головы при вакуум-экстракции плода составила 4,4-10%, и некоторыми другими источниками [16-18].
Отрыв чашечки, ввиду нарушения герметичности вакуум-экстрактора, наблюдался в 21,8% случаев общего количества наблюдений (n = 107). При этом в 6,5 раза чаще у детей с надчерепными кровоизлияниями, по сравнению с детьми без указанного осложнения. По данным литературы, «срыв» чашечки встречается в 14,3% случаев [8]. Указанное осложнение может быть связано с техникой выполнения процедуры, силой воздействия на предлежащую часть плода и опытом оперирующего врача.
В проведенном исследовании у детей не было выявлено значимых нарушений адаптационного периода, и большинство новорожденных выписывались домой в удовлетворительном состоянии. В по-пуляционном исследовании H. Ulfsdottir и соавт. [9] не выявили отличий в частоте реализации детского церебрального паралича и эпилепсии при оперативных родах с помощью вакуум-экстракции и самопроизвольных родах.
Заключение
Таким образом, на основании проведенного научного анализа можно сделать вывод, что оперативное родоразрешение путем вакуум-экстракции при использовании устройств нового поколения относится к эффективным и безопасным акушерским методам. Для профилактики неонатального родового травматизма необходимы знание биомеханизма родов, своевременная оценка акушерской ситуации в динамике, правильное техническое исполнение при постоянном повышении мастерства и квалификации врачей акушерской службы.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Thierens S., Binsbergen V. A., Nolens B. et al. Vacuum extraction or caesarean section in the second stage of labour: A systematic review. BJOG. 2023; 130 (6): 586-598. DOI: 10.1111/1471-0528.17394.
2. Muraca G. M., Skoll A., Lisonkova S. et al. Perinatal and maternal morbidity and mortality among term singletons following midcavity operative vaginal delivery
versus caesarean delivery. BJOG. 2018; 125 (6): 693-702. DOI: 10.1111/1471-0528.14820.
3. Ekeus C., Wrangsell K., Penttinen S. et al. Neonatal complications among 596 infants delivered by vacuum extraction (in relation to characteristics of the extraction). J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2018; 31: 2402-2408. DOI: 10.1080/14767058.2017.1344631.
4. Aberg K., Norman M., Pettersson K. et al. Protracted vacuum extraction and neonatal intracranial hemorrhage among infants born at term: a nationwide case-control study. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2019; 98 (4): 523-532. DOI: 10.1111/aogs.13519.
5. Dall'Asta A., Ghi T., Pedrazzi G. Does vacuum delivery carry a higher risk of shoulder dystocia? Review and metaanalysis of the literature. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2016; 204: 62-68. DOI: 10.1016/j.ejogrb.2016.07.506.
6. Aberg K., Norman M., Pettersson K. et al. Protracted vacuum extraction and neonatal intracranial hemorrhage among infants born at term: a nationwide case-control study. AOGS. 2019; 98 (4): 523-532. https://doi.org/10.1111/aogs.13519.
7. Клинические рекомендации (протокол) «Оказание специализированной медицинской помощи при оперативных влагалищных родах при наличии живого плода (с помощью акушерских щипцов или с применением вакуум-экстрактора или родоразрешение с использованием другого акушерского пособия). М., 2017. 34 с. [Klinicheskie rekomendatsii (protokol) «Okazanie spetsializirovannoi meditsinskoi pomoshhi pri operativnykh vlagalishhnykh rodakh pri nalichii zhivogo ploda (s pomoshh'yu akusherskikh shhiptsov ili s primeneniem vakuum-ekstraktora ili rodorazreshenie s ispol'zovaniem drugogo akusherskogo posobiya). Moscow, 2017. (In Russ.)]
8. Петрухин В. А., Ахвледиани К. Н., Логутова Л. С. и др. Вакуум-экстракция плода в современном акушерстве // Российский вестник акушера-гинеколога. 2013. Т. 13. № 6. С. 53-59. [Petrukhin V. A., Akhvlediani K. N., Logutova L. S. et al. Fetal vacuum extraction in modern obstetrics. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2013; 13 (6): 53-59. (In Russ.)]
9. Ulfsdottir H., Ekeus C., Tedroff K. et al. Long-term neurological morbidity among children delivered by vacuum extraction - a national cohort study. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2023; 102 (7): 843-853. DOI: 10.1111/aogs.14568
10. Медведева И. Н., Святченко К. С., Барбашова Ю. Ю. Вакуум-экстракция плода: версиии, контраверсии // Журнал акушерства и женских болезней. 2017. Т. 66. № 1. С. 21-26.
[Medvedeva I. N., Svyatchenko K. S., Barbashova Yu. Yu. Vakuum-ekstraktsiya ploda: versiii, kontraversii. Zhurnal akusherstva i zhenskikh boleznei. 2017; 66 (1): 21-26. (In Russ.)] DOI: 10.17816/JOWD66121-26
11. Jeon J., Na S. Vacuum extraction vaginal delivery: current trend and safety. Obstet Gynecol Sci. 2017; 60 (6): 499-505. DOI: 10.5468/ogs.2017.60.6.499.
12. Merriam A. A., Ananth C. V., Wright J. D. et al. Trends in operative vaginal delivery, 2005-2013: A population-based study. BJOG. 2017; 124: 1365-72. DOI: 10.1111/1471-0528.14553.
13. Cohen G., Schreiber H., Ram H. et al. Can We Predict Feto-Maternal Adverse Outcomes of Vacuum Extraction? Geburtshilfe Frauenheilkunde. 2022; 82 (11): 1274-1282. DOI: 10.1055/a-1904-6025
14. Баев О. Р., Гайдарова А. Р., Караваева А. Л. Родовой травматизм новорожденных // Неонатология. 2023. Т. 11. № 2. С. 67-73. [Baev O. R., Gaidarova A. R., Karavaeva A. L. Rodovoi travmatizm novorozhdennykh. Neonatologiya. 2023; 11 (2): 67-73 (In Russ.)] DOI: https://doi.org/10.33029/2308-2402-2023-11-2-67-73.
15. Ferraz A., Nunes F., Resende C. et al. Short-term neonatal outcomes of vacuum-assisted delivery. A case-control study. An. Pediatr. (Bare). 2019; 91: 378-385. DOI: 10.1016/j.anpedi.2018.11.016
16. Разин М. П., Скобелев В. А., Железнов Л. М., Смоленцев М. М., Смирнов А. В. Хирургия новорожденных: учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 328 с.: ил. [Razin M. P., Skobelev V. A., Zheleznov L. M., Smolentsev M. M., Smirnov A. V. Khirurgiya novorozhdennykh: Textbook. Moscow: GEOTAR-Media; 2020. 328 p. (In Russ.)] DOI: 10.33029/5387-2-SH-2020-1-328.
17. Разин М. П., Минаев С. В., Турабов И. А., Стрелков Н. С., Жидовинов А. А. Детская хирургия: учебник. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 704 с.: ил. [Razin M. P., Minaev S. V., Turabov I. A., Strelkov N. S., Zhidovinov A. A. Detskaya khirurgiya: Textbook. 2nd ed., rev. and add. Moscow: GEOTAR-Media; 2020. 704 p. (In Russ.)] DOI: 10.33029/9704-56972-2-DHI-2020-1-704.
18. Разин М. П., Минаев С. В., Скобелев В. А., Стрелков Н. С. Неотложная хирургия детского возраста: учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 328 с. [Razin M. P., Minaev S. V., Skobelev V. A., Strelkov N. S. Neotlozhnaya hirurgiya detskogo vozrasta: Textbook. Moscow: GEOTAR-Media; 2015. 328 p. (In Russ.)]
УДК 616.352.5 DOI 10.24412/2220-7880-2024-2-25-30
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ АНОРЕКТАЛЬНЫХ МАЛЬФОРМАЦИЙ У ДЕТЕЙ
1КойновЮ.Ю., 12Грамзин А. В., 1Кривошеенко Н. В., 12Павлушин П.М., 1ЦыганокВ.Н., ОхотинаА.А., 12Тратонин А. А., 12Трушин П. В., 3 4АксельровМ. А.
1ГБУЗ «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», Новосибирск, Россия (630087, г. Новосибирск, ул. Немировича-Данченко, 130), e-mail: doctor2012@inbox.ru
2ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52)
3ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, Тюмень, Россия (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54)
4ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 2», Тюмень, Россия (625039, г. Тюмень, ул. Мельникайте, 75)
Цель данного исследования: анализ результатов лечения детей с аноректальными мальформациями. Аноректальные мальформации (АРМ) включают в себя большой спектр пороков, затрагивающих анальный канал, прямую кишку и мочеполовую систему, встречаясь 1:2000-5000 новорожденных. С 2017 г. по 2022 г. в детском хирургическом отделении Новосибирской областной клинической больницы
