ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ У ЖЕНЩИН С МОНОХОРИАЛЬНОЙ И БИХОРИАЛЬНОЙ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТЬЮ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

КАМИЛОВА М.Я., ХОДЖИЕВА П.И.

ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ У ЖЕНЩИН С МОНОХОРИАЛЬНОЙ И БИХОРИАЛЬНОЙ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТЬЮ

ГУ «Институт акушерства, гинекологии и перинатологии» МЗ и СЗН Республики Таджикистан

Изучены перинатальные исходы у 210 беременных с многоплодной беременностью. Женщины были распределены на две группы: с монохориальным типом плацентации (90 пациенток) и бихориальным типом плацентации (120 пациенток). Показано, что перинатальные исходы хуже в группе беременных с монохориальной двойней, по сравнению с соответствующими показателями в группе с бихориальной двойней. Полученные данные показали необходимость оптимизации стандартов ведения беременных с многоплодием с учетом дифференцированных подходов в зависимости от типа хориальности.

Ключевые слова: монохориальная двойня, бихориальная двойня, плацентарная недостаточность, перинатальные исходы.

KAMILOVA M.J., KHODJIEVA P. E.

THE PERINATAL OUTCOMES IN WOMAN WITH MONOCHORIONIC

AND BICHORIONIC MULTIPLE PREGNANSY

There were studied perinatal outcomes in 210 women with multiple pregnancy. The women were divided into two groups: with monochorionic (90 patients) and bichorionic (120 patients) placental types. It was shown, that perinatal outcomes in women with monochorionic placental type were worse that in conformity indicators in women with bichorionic placental type. The obtained dates showed, that it is necessary to optimization the differential control protocols of the pregnant women with multiple pregnancy.

Key words: monochorionic twins, bichorionic twins, placental insufficiently, perinatal outcomes.

Актуальность. В последние годы отмечается рост частоты многоплодной беременности. Причины этого явления в различных странах отличаются. В развитых странах рост частоты многоплодия связан с широким использованием вспомогательных репродуктивных технологий [1]. Таджикистан относится к странам со средним уровнем рождаемости, традиционной многорождаемостью, и поэтому частота многоплодных беремен-

Камилова М.Я. - д.м.н., доцент, зав. акушерским отделом ГУ «Институт акушерства, гинекологии и перинатологии» МЗ и СЗН РТ. E-mail: marhabo1958@mail.ru

ностей обусловлена также спонтанно наступившей беременностью. Многоплодная беременность является актуальной проблемой в акушерстве в связи с более высокими показателями осложнений беременности, родов и послеродового периода по сравнению с общей популяцией [2, 3]. Среди многоплодных беременностей монохориальная двойня имеет более высокий риск развития осложнений [4, 5]. Монохориальная многоплодная беременность может сопровождаться такими осложнениями, как фето-фетальный транс-фузионный синдром, синдром селективной

задержки роста плода, синдром анемии-полицитемии и синдромом обратной артериальной перфузии [5, 6]. По данным К.В. Костюковой (2016), перинатальная смертность при монохориальной двойне в 3-4 раза превышает данный показатель при бихориальной двойне [5]. Однако, по данным других авторов, перинатальные потери не зависят от хориальности и обусловлены преимущественно недоношенностью [7].

Цель исследования. Изучить перинатальные исходы в зависимости от типа хори-альности.

Материал и методы исследования.

Для достижения поставленной цели нами обследованы 210 беременных с двойнями. Среди обследованных женщин монохори-альный тип плацентации имели 90 (1-я группа) и бихориальный тип плацентации -120 беременных женщин (2-я группа). Критериями включения в 1-ю группу явились; репродуктивный возраст, монохориальная многоплодная беременность двойней. Критерии включения во 2-ю группу - репродуктивный возраст, бихориальная многоплодная беременность двойней. Критериями выключения из обеих групп явились женщины, у которых беременность наступила после вспомогательных репродуктивных технологий, имелась многоплодная беременность тройней и более.

Нарушения маточно-плодово-плацен-тарного кровотока устанавливали по данным допплерометрии сосудов матки, плаценты и плода. При допплерометрическом исследовании измеряли углнезависимые параметры кровотока - систоло-диастолическое отношение (СДО), индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ). Использовали классификацию степени тяжести нарушений

маточно-плацентарно-плодового кровотока, согласно которой выделяли 3 степени тяжести гемодинамических нарушений:

1 -я степень (А и Б) - нарушение маточ-но-плацентарного при сохраненном плодово-плацентарном кровотоке и нарушение пло-дово-плацентарного кровотока при сохраненном маточно-плацентарном кровотоке;

2-я степень - одновременное наруше-ниематочно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, не достигающего критических нарушений;

3-я степень - критические нарушения плодово-плацентарного кровотока при неизмененном или измененном маточно-плацентарном кровотоке.

Полученные результаты обрабатывали методом вариационной статистики с использованием критериев Стьюдента (программа Microsoft Exel). Вычисляли Ми m. Статистически достоверными считали различия при Р<0,05.

Результаты их обсуждение. Средний возраст женщин 1-й группы составил 26,8±0,5, 2-й группы - 26,3±0,4 года. Наиболее часто встречающимися ЭГЗ были в 1 группе анемия - у 30 (33,3%), заболевания почек - 20 (22,2%), заболевания желудочно-кишечного тракта - 11 (12,2%), иоддефицит-ные состояния - 11 (12,2%), во 2-й группе -60 (50%), 15 (12,5%), 4 (4,1%), 15 (12,5%) соответственно.

Первобеременных в 1-й группе было17 (18,9%), повторнобеременных - 56 (62,3%), многорожавших - 17 (18,8%), во 2-й подгруппе - 30 (25%), 70 (83,3%), многорожавших - 20 (16,6%).

Бесплодие в анамнезе отметили 4 (3,2%) пациентки 1 группы и 3 (4,3%) пациенток 2-й группы.

Анализ особенностей течения беременности и родов в зависимости от типа плацен-тации показал, что частота СЗРП (38,9±5,1%) и родоразрешений абдоминальным путем 22,2±4,4% в группе женщин с монохориаль-ной двойней достоверно (Р<0,01) превышала соответствующие показатели 17,5±3,4% и 10,8±2,8% в группе беременных с бихори-альной двойней, что позволяет сделать заключение о более неблагоприятном течении

беременности и родов при монохориальном, по сравнению с бихориальным типом пла-центации.

Нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод диагностированы у 38 (42,2±5,2%) пациенток 1-й группы и у 43 (35,8±4,4%) пациенток 2-й группы. Распределение пациенток обследованных групп женщин по степени тяжести нарушений кровотока представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациенток обследованных групп женщин по степени тяжести нарушений плацентарногокровотока

Группы Степени нарушения плацентарного кровотока

I II III

1 (п=38) 20 (52,6±8,1%) 15 (39,5±7,9%) 3 (7,9±4,4%)*

2 (п=43) 22 ( 51,2±7,6) 21 (48,8±7,6%) -

Примечание: * - р<0,001 - достоверное отличие частоты степеней нарушений кровотока в обследованных группах

Как видно из представленных данных, Средние параметры антропометрии

частота нарушений кровотока 1 -й и 2-й сте- новорожденных и состояние новорожденных пеней в обеих группах была примерно оди- при различных типах хориальности пред-наковой. Выявлено достоверное отличие ча- ставлены в таблице 2. стоты нарушений кровотока 3-й степени при монохориальной двойне.

Таблица 2

Антропометрические показатели новорожденных в зависимости от типа хориальности

—---Группы Показатели —-—____ I II Р

Средняя масса первого плода(г) 2114,3±63,5* 2267,2±65,2 <0,05

Средняя масса второго плода(г) 2146,6±65,3 2167,2±65,9 >0,05

Средний рост первого плода(см) 42,8±0,6 43,5±0,6 >0,05

Средний рост второго плода(см) 42,9±0,6 43,7±0,6 >0,05

Средняя оценка 1-го новорожденного по шкале Апгар (1 минута) - (баллы) 6,4±0,1** 6,7±0,1 <0,01

(5 минута) 7,1±01 7,2±0,1 >0,05

Средняя оценка 2-го новорожденного по шкале Апгар (1 минута) - (баллы) 6,6±0,1** 6,4±0,1 <0,01

(5 минута) 7,1±0,1 7,1±0,1 >0,05

Примечание: * р< 0,05, ** р<0,01 -достоверное отличие средних значений в группах

Как видно из приведенных в таблице альной двойней средняя масса первого плода данных, в группе беременных с монохори- была достоверно ниже соответствующего

показателя в группе с бихориальной двой- 45(35,8%) женщин 2-й группы. Частота пеней. Средняя оценка новорожденных по ринатальной заболеваемости в 1-й группе шкале Апгар на 1-й минуте при монохори- составила 43,9%, во 2-й группе - 40,8%. альной двойне была достоверно ниже соот- Частота ранней неонатальной заболева-

ветствующих показателей в группе с бихо- емости в зависимости от типа хориальности риальной двойней. и массы тела плода представлена в таблице

Преждевременные роды зарегестриро- 3. ваны у 79 (67,8%) женщин 1-й группы и у

Таблица 3

Частота заболеваний новорожденных в зависимости от массы плода

^^^^^^^ Группы Масса плода^^^^ Группы P

I II

500-999 г (п= 7) 7 (100%) 11 (100%)

1000- 1449 г (п= 15) 15 (100%) 19 (100%)

1500-1999г(п=52) 26 (50±6,9%) 30 (57,6±6,9%) >0,05

2000 - 2499г ( п=48) 13 (27,1±6,4%) 14 (29,2±6,6%) >0,05

Более 2500 г ( п=58) 19 (32,8±6,2%)* 11 (18,9±5,1%) <0,05

Примечание: * - р<0,05 - достоверное отличие частоты заболеваний новорожденных в группах

Как видно из представленных данных, частота ранней неонатальной заболеваемости среди недоношенных новорожденных в различных весовых категориях не имела достоверных различий в обследованных группах. Среди новорожденных с массой тела больше 2500,0 частота заболеваемости была достоверно выше в группе новорожденных примонохориальной двойни.

В первой группе в 10 случаях имела место перинатальная смертность. Среди них антенатальная смертность имела место в 6, интранатальная - в 2 случаях, ранняя неона-тальная смертность - 2 случаях. Во второй группе отмечена перинатальная смертность у 5 пациенток с двойнями, из которыханте-натально погибли 3, интранатально -2 плода, в раннем неонатальном периоде смертности не было. Среди умерших новорожденных 1 -й группы 4 новорожденных были в весовой категории до 2000,0 г.

Выводы

1. При многоплодии монохориальный тип плацентации способствует более неблагоприятному течению беременности и родов, по сравнению с бихориальным типом пла-центации.

2. Частота преждевременных родов при монохориальном типе плацентации превышает соответствующий показатель при бихориальном типе плацентации.

3. Более высокая и более выраженная частота нарушений кровотока в системе мать-плацента-плод у беременных с монохо-риальной двойней способствуют достоверному снижению средней массы тела плодов, оценке состояния новорожденных на 1 -й ми-нутеи частоте неонатальной заболеваемости среди доношенных плодов.

4. Необходимо проведение дальнейших исследований в этом направлении для разработки алгоритмов ведения беременно-

сти и родов у женщин с различным типом хориальности при двойнях.

ЛИТЕРАТУРА

1. Новикова С.В., Туманова В.А., Жарова А.А. и др. Параметры физического развития плодов и новорожденных при беременности двойней //Российский вестник акушера-гинеколога. - 2013. - №4. - C.53-57

2. Енькова Е.В., Важинский С.И. Осложнения многоплодной беременности // Доктор. Ру. Гинекология Эндокринология. - 2014. -№1(89). - C. 52-53

3. Lopriore E., Slaghekke F., Oepkes D. et al Clinical outcome in neonates with twin anemia-polycythemia sequens// Am. J. Obstet. Gynecol. - 2010.- 203(1). - Р.54-55

4. Доброхотова Ю.Э., Козлов П.В., Кузнецов П.А. и др. Диссоциированный рост

плодов при двойне. Серьезная патология или вариант нормы? // Акушерство игинекология. -2016. - №1. - C.5-9.

5. Костюкова К.В., Гладкова К.А Диагностика синдрома селективной задержки роста плода, етндрома обратной артериальной перфузии при монохориальной многоплодной беременности// Акушерство и гинекология. -2016. - №2. - С.14-18.

6. Lopriore E., Deprest J., Slaghekke F. et al. Placental characteristics in monochorionic twins with and without twin anemia-polycythemia sequency // Obstet. Gynec. - Vol. 2008. - 112(4). -Р.753-758.

7. Lopriore E., Stroeken H., Sueters M. Term perinatal mortality and morbidity in monochorionic and dichorionic twin pregnancies: a retrospective study //Acta Obstet Gynecol Scand. -2008. - Vol. 87, №5. - Р. 541-545.

КАМИЛОВА М.Я., Х,ОЧ,ИЕВА П.И.

ОЦИБАТ^ОИ ПЕРИНАТАЛИИ ЗАЩОИ ^ОМИЛАИ БИСЁРЧАНИНИ МОНОХОРИАЛЙ ВА БИХОРИАЛЙ

Ка.шмахои асосй: дугоники монохориалй, дугоники бихориалй, норасогии хдмрохдкй, натицах,ои перинаталй.

Натицаи таулили перинаталии 210 зани уомила бо уомилаории бисёрцанинй омухта шуд. Защо ба ду гуруу тацсим карда шуданд: намуди монохориалй (90 бемор) ва намуди бихориалй (120 бемор). Муайян карда шуд, ки натицауои перинаталии гурууи уомиладорони монохориалии дугоник нисбат ба нишондодуои гурууи уомиладорони бихориалии дугоник хуб нест. Маълумотуои ба дастоварда зарурати мувофица намудани стандартуои табобати уомиладорони бисё'р цанинро дар вобастагйаз намуди хориалии ощо ба миён овард.