Периартериальная криосимпатодеструкция в комплексном лечении КРБС (синдрома Зудека) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Статья поступила в редакцию 04.10.2011 г.

ПЕРИАРТЕРИАЛЬНАЯ КРИОСИМПАТОДЕСТРУКЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ КРБС (СИНДРОМА ЗУДЕКА)

PERIARTERIAL CRYOSYMPATHODESTRUCTION IN COMBINATION TREATMENT OF REGIONAL PAIN SYNDROME (SUDECK SYNDROME)

Кузнецова Н.Л. Золотушкин М.Л. Мензорова Н.В.

ФГБУ Уральский НИИ травматологии и ортопедии им.

В.Д. Чаклина Минздравсоцразвития России,

ГУЗ ДКБВЛ НПЦ «Бонум», г. Екатеринбург, Россия

Введение. Предложить Международной ассоциации по изучению боли в классификации болевых синдромов в 1994 г. термин «комплексный регионарный болевой синдром». Учитывая роль симпатического фактора, как доминирующую в патогенезе симпатических расстройств, перспективно использование симпатэктомий в комплексном лечении пациентов. Цель исследования - улучшение результатов лечения больных с КРБС путём периартериальной криосимпатодеструкции.

Материалы и методы исследования. В исследование включены 70 пациентов с КРБС I типа. Основную группу составили 40 пациентов, которым в комплексное лечение была включена периартериальная криосимпатоде-струкция (ПКСД) сосудов предплечья. Группу сравнения составили 30 пациентов, которые получили традиционное комплексное консервативное лечение. Группы идентичны по возрасту, полу, характеру и тяжести осложнений, и различны по способу лечения. С целью определения степени выраженности функциональных нарушений ВНС и периферического кровотока изучены соответствующие показатели у больных с КРБС и практически здоровых. В связи с этим выделена контрольная группа - 20 человек, аналогичных по полу и возрасту. Всем больным после комплексного обследования, включающего реовазографию, капилляроскопию, кардиоинтервалографию, рентгенографию, денситометрию, выполнялась ПКСД.

Результаты и обсуждение. Комплексное обследование пациентов с КРБС позволило установить нарушение вегетативного профиля и периферического кровотока, включая микроциркуляцию, до уровней суб- и декомпенсации. Предложен патогенетический малоинвазивный хирургический подход к лечению КРБС, включающий периартериальную криосимпатодеструкцию. Сравнительный анализ результатов 40 пациентов с КРБС, пролеченных с помощью периартериальной криосимпатодеструкции, и 30 больных, получивших традиционное консервативное лечение, показал высокую медико-социальную и экономическую эффективность.

Заключение. Использование периартериальной криосимпатодеструкции в комплексном лечении больных с КРБС позволяет добиться положительных результатов в 96 % наблюдений. Наш предыдущий опыт лечения таких пациентов свидетельствует о том, что при хирургическом невролизе периферических нервов у половины больных, в связи с сохраняющейся декомпенсацией периферического кровотока и вегетативного профиля, эффективность вмешательства не превышает 50 % случаев.

Ключевые слова: синдром Зудека (КРБС); субкомпенсация периферического кровотока и вегетативного профиля; периартериальная криосимпато-деструкция.

Kuznetsova N.L. Zolotushkin M.L. Menzorova N.V.

Chaklin Ural Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics,

Bonum Scientific and Production Centre, Ekaterinburg, Russia

Introduction. In 1994 the International Association of Pain Study offered the term «complex regional pain syndrome» (CRPS) for the classification of pain syndromes. Given the role of the sympathetic factor as dominant one in pathogenesis of sympathetic disorder, using of sympathectomy in complex treatment of patients seems to be perspective.

Objective - to improve the results of treatment of patients with CRPS using periarterial cryosympathodestruction.

Materials and methods. The study included 70 patients with CRPS of type I. The study group comprised 40 patients who received periarterial cryosympathodestruction (PC) of forearm vessels in complex treatment. The comparison group comprised 30 patients who received traditional complex conservative treatment. The groups were similar according to age, sex, characteristics and severity of complications and different in treatment modality. To determine the degree of functional violations in ANS and peripheral blood flow the corresponding values were studied in the patients with CRPS and healthy individuals. In this regard, the control group was defined, which included 20 individuals of similar age and sex. All patients received PC after the complex examination with reovasography, capillaroscopy, cardiointervalogra-phy, radiography and densitometry.

Results. Complex evaluation of patients with CRPS permitted to establish a disorder of the vegetative profile and peripheral blood flow, including microcirculation to levels of sub- and decompensation. The minimally invasive surgical pathogenetic approach to treatment of CRPS using periarterial cryosympathodestruction was offered. The comparative analysis of 40 patients with CRPS treated with PC and 30 patients with conventional conservative treatment showed high medicosocial and economic efficiency.

Conclusion. The use of periarterial cryosympathodestruction in complex treatment of patients with CRPS allows to achieve positive results in 96 % of cases. Our previous experience in treatment of such patients suggests that in surgical neurolysis of peripheral nerves the half of the patients has the intervention efficiency not exceeding 50 % because of preserving decompensation of peripheral blood flow and vegetative profile.

Key words: Sudeck syndrome (CRPS); subcompensation of peripheral blood flow and vegetative profile; periarterial cryosympathodestruction.

ПОЛИТРАВМА

Предложить Международной ассоциации по изучению боли в классификации болевых синдромов в 1994 г. термин «комплексный регионарный болевой синдром» (КРБС). Выделяют КРБС I и II типов. КРБС I типа обычно развивается после микротравмы или воздействия в форме длительной иммобилизации (наложение лонгеты, гипса, ушиб, травма мягких тканей конечности и др.), не ограниченного повреждением одного периферического нерва и явно диспропорционального последствиями величине этого воздействия. Считается, что II тип КРБС диагностируется при повреждении периферического нерва или одной из его ветвей, которое часто сопровождается явлениями каузалгии.

Учитывая роль симпатического фактора как доминирующую в патогенезе симпатических расстройств, авторы применяли торакоскопиче-ское клипирование симпатического ствола на стороне поражения на уровне ТЬ3, ТЬ4 или периартери-альную симпатэктомию плечевой артерии на уровне средней трети плеча или локтевой и лучевой артерий на уровне верхней трети предплечья. Положительный эффект использования предложенной технологии подтвержден объективными методами диагностики, однако не лишен недостатков. Основным из них является травматичность проведения симпатэктомий, как в случае торакоскопического, так и при периартериальной симпатэк-томии, что диктует необходимость госпитализации пациента, проведения анестезиологического пособия, последующего лечения пациента в стационаре [1].

Цель исследования — улучшение результатов лечения больных с КРБС путем периартериальной криосимпатодеструкции.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследовании приняли участие 70 пациентов с КРБС I типа. Основную группу составили 40 пациентов, которым в комплексное лечение была включена периартериальная криосимпатоде-струкция (ПКСД) сосудов предплечья. Группу сравнения составили

30 пациентов, получившие традиционное комплексное консервативное лечение. Группы идентичны по возрасту, полу, характеру и тяжести осложнений, и различны по способу лечения. С целью определения степени выраженности функциональных нарушений ВНС и периферического кровотока изучены соответствующие показатели у больных с КРБС и практически здоровых. В связи с этим выделена контрольная группа — 20 человек, аналогичных по полу и возрасту.

Всем больным после комплексного обследования, включающего реовазографию, капилляроскопию, кардиоинтервалографию, рентгенографию, денситометрию, выполнялась ПКСД.

Оценка клинической картины заболевания проведена у 70 больных основной группы и группы сравнения. Из анамнеза установлено наличие у пациентов как основной, так и группы сравнения (п = 70) сопутствующих заболеваний: веге-то-сосудистой дистонии — у 32,6 % больных, остеохондроза — у 31,5 %, язвенной болезни ДПК — у 20,2 %, гастрита — у 19 % пациентов. Другие заболевания выявлены в 63 % наблюдений. В группу контроля вошли лица, не имеющие указаний на данную патологию.

По данным РВГ у больных с КРБС установлено достоверное снижение по сравнению с контрольной группой уровней магистрального и коллатерального кровотока, повышение тонуса сосудистой стенки с отрицательными функциональными пробами, как на поврежденной, так и на интактной кисти (табл.).

По результатам капилляроскопии нарушение микроциркуляции до

стадии субкомпенсации выявлено у 49 пациентов при КРБС. На основании проведенных исследований состояния периферического кровотока и микроциркуляции у больных с КРБС и группы контроля установлено, что у всех пациентов имеется субкомпенсация или декомпенсация периферического кровотока, включая микроциркуляцию, в форме ишемии и венозного застоя крови, степень выраженности которых зависит от клинического проявления заболевания.

По данным компьютерной кардио-интервалографии (КИГ) в исследуемой группе больных в 4 % случаев выявлено минимальное напряжение систем регуляции (0-4 балла), характерное для удовлетворительной адаптации организма к условиям окружающей среды; функциональное напряжение систем регуляции (4-6 баллов) — в 80 %; состояние перенапряжения (6-8 баллов) — в 16 %; состояние истощения (астенизации) систем регуляции (8-10 баллов) не наблюдалось ни в одном случае. Функциональные пробы (орто- и клиностатические) дополнительно выявили выраженные вегетативные сдвиги, как правило, в сторону преобладания симпатической активности (4-6 баллов) в 71 % случаев и состояние перенапряжения (6-8 баллов) в 29 % наблюдений. В группе контроля у всех двадцати человек выявлено состояние минимального или оптимального напряжения систем регуляции (0-4 балла), что характерно для удовлетворительной адаптации организма к условиям окружающей среды. Больные с КРБС в 96 % случаев имели отклонения интегрального показателя активности

Таблица

Средние величины реографических показателей у больных с КРБС и в группе

контроля (М ± т)

Показатели РВГ Больные с КРБС (п = 70) Группа контроля (п = 20)

RUd 1,7 ± 0,02* 2,9 ± 0,02

RUs 2,2 ± 0,03* 2,8 ± 0,02

КА 0,5 ± 0,05* 0,1 ± 0,05

аd 71 ± 0,5* 82 ± 0,4

аs 73 ± 0,3* 81 ± 0,4

Примечание: * достоверность отличий от группы контроля (р < 0,05); показатели РВГ: RU - реоиндекс, КА - коэффициент асимметрии, а - угол наклона реокривой, d - правая, s - левая.

45

№ 2 [июнь] 2012

регуляторных систем (ПАРС) от нормы по сравнению с пациентами группы контроля (10 % наблюдений, р < 0,05).

Данные компьютерной КИГ свидетельствуют о вегетативных сдвигах с выраженным преобладанием активности симпатического звена и функциональным напряжением системы регуляции у больных с КРБС, об удовлетворительной адаптации организма к условиям окружающей среды у всех пациентов контрольной группы (20 чел.).

В технологии использован технический прием десимпатизации периферической артерии с помощью кри-окаутера и экспозиция воздействия, предложенные В.А. Козловым [2]. Нами разработан способ коррекции вегетативной регуляции организма (патент 2303418 РФ, МПК А61В 18/02. Заявлено 20.10.2005, опубл. 27.07.2007), отличающийся простотой и малой травматичностью.

Метод может быть использован при субкомпенсации как периферического кровотока, в том числе микроциркуляции, так и функционального состояния вегетативной нервной системы.

Абсолютные противопоказания: психические заболевания, тяжелые соматические заболевания в стадии обострения. Относительные противопоказания: общее тяжелое состояние пациента, делающее его хирургически инкурабельным в данный период, отсутствие всех необходимых организационно-технических условий для применения операции, декомпенсация периферического кровотока, дисфункция микроциркуляторного русла, истощение регуляторных механизмов, определяемые дополнительными электрофизиологическими методами исследования.

Методика криохирургического воздействия. Хирург, после местного обезболивания в проекции лучевой артерии, локализация которой определяется по видимой или пальпируемой пульсации, делает продольный разрез кожи и подкожной клетчатки длиной до 2 см. Артерия не выделяется из окружающих тканей. В это время ассистент контролирует готовность криохирургического инструмента и доведения наконечника до не-

обходимой температуры воздействия (-160-170°С), уровень которой регулируется автоматически. Ассистент располагает наконечник криокаутера в операционной ране, края которой в разведенном состоянии удерживает хирург с помощью сосудистого зажима. Выполняется первый этап замораживания подлежащих тканей без нажима наконечника с экспозицией воздействия 8 секунд, необходимых для разрушения периартериальных нервных волокон. После этого криокаутер удаляется из раны до оттаивания подлежащих тканей. Этот период у пациентов различен и определяется путем визуального контроля. В этот же период проводится оценка правильности воздействия по результатам визуального наблюдения за цветом кожного покрова кисти и заполняемостью внутрикожных и подкожных сосудов. После полного оттаивания подлежащих тканей наконечник криокаутера повторно располагают в ране с той же экспозицией воздействия. Двукратное воздействие на сосуд позволяет до-зированно разрушить только нервные окончания конечного симпатического пути, не повреждая сосудистой стенки и содержимого сосуда. Накладывают отдельные узловые швы на кожу, обрабатывают раствором антисептика и применяют давящую повязку.

После операции всем больным рекомендуется комплексное медикаментозное лечение. Оно направлено на улучшение периферического кровотока, коррекцию вегетативных нарушений, с целью закрепления эффекта от симпатодеструкции, без учета клинико-морфологической формы и степени тяжести заболевания.

Первый курс восстановительного лечения направлен на оптимизацию функционального состояния венозного и артериального звеньев и включает: детралекс по 1 капсуле 2 раза в сутки; никошпан по 1 таблетке 3 раза в день (в течение двух недель).

Второй курс (после снятия швов) назначается для коррекции вегетативных нарушений и проводится с назначением: грандаксина по 0,05 утром; спаз-гана по 1 таблетке днем; атаракса

по 0,5 таблетки на ночь (в течение двух недель).

Динамическое наблюдение за пациентами, перенесшими ПКСД, проводится через неделю и далее один, два, три, шесть и двенадцать месяцев. Через две недели больному снимают швы и контролируют заживление послеоперационной раны, а также проводят оценку жалоб и объективного состояния пациентов по его основному заболеванию, дают рекомендации второго курса восстановительного лечения. Через месяц больного осматривают повторно, при необходимости, по наличию жалоб пациента, производят оценку состояния микроциркуля-торного русла и вегетативного профиля, дают рекомендации локального традиционного воздействия в зависимости от проявления НТС. Через полгода проводится оценка ближайших результатов, черед год — отдаленных.

РЕЗУЛЬТАТЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ

После применения ПКСД лучевой артерии у всех больных основной группы интраоперационно отмечено усиление пульсации лучевой артерии, повышение кровоточивости операционной раны, изменение окраски кожных покровов с мраморно-бледного до розового. В первые трое суток после операции у 18 из 40 пациентов отмечено «потепление» ладоней, исчезновение парестезий и болей.

В ближайшем периоде, на 7-е сутки, показатели реовазогра-фии были оценены на 2-3 балла у 21 из 40 пациентов основной группы (п = 40), в группе сравнения (п = 30) показатели остались на том же уровне, что и до лечения. У всех пациентов основной группы функциональные пробы с нитроглицерином стали положительными, в то время как до операции они были отрицательными. К 30-м суткам у 24 из 40 пациентов основной группы показатели были оценены на 2-3 балла, в группе сравнения они остались на том же уровне, что и до лечения. Даже к этому периоду ни у одного пациента функциональные пробы с нитроглицерином не стали положительными. К 3 месяцу у всех

пациентов основной группы показатели достигли стадии компенсации (2-3 балла), в то время как в группе сравнения этой стадии достигли 9 из 30 человек. Функциональные пробы с нитроглицерином стали положительными у этих же 9 пациентов.

В ближайшем периоде показатели (просветление фона, правильное расположение капилляров,

равномерноедвижение эритроцитов) капилляроскопии были оценены на 2-3 балла с 7-х суток у 18 из 40 пациентов, с 30-х суток — у большинства больных основной группы, через 3 месяца достигнутые показатели остались стабильными. В группе сравнения, несмотря на проводимое комплексное лечение

Литература:

с использованием специальных медикаментозных средств,

показатели капилляроскопии к 7-м суткам остались на том же уровне, что и до лечения. К концу месяца только у 20 % пациентов достигнута стадия компенсации, у основной части больных (около 70 %) — стадия субкомпенсации. К концу 3-го месяца стадия компенсации и субкомпенсации наблюдалась у одинакового количества пациентов (46 % случаев).

При оценке вегетативного статуса по данным КИГ определена нормализация систем регуляции (ПАРС 0-4 балла) в основной группе с 7-х суток у 32 из 40 пациентов, а с 30-х суток — у 34 из 40 больных. Эта оценка

к концу 3 месяца была во всех наблюдениях. Функциональное напряжение системы регуляции (4-6 баллов) к 7-м суткам оставалось у 19 пациентов, к 30-м суткам — у 8. В группе сравнения только к концу 3 месяца оценки ПАРС (0-4 балла) достигли 9 из 30 пациентов.

Таким образом, использование ПКСД в комплексном лечении больных с КРБС позволяет добиться положительных результатов в 96 % наблюдений. При хирургическом невролизе периферических нервов у половины больных в связи с сохраняющейся декомпенсацией периферического кровотока и вегетативного профиля эффективность вмешательства не превышает 50 % случаев.

1. Голубев, В.Г. Метод симпатэктомии в лечении комплексного регионарного синдрома верхней конечности /В.Г. Голубев, А.И. Крупаткин //Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей: тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. (10-11 октября 2008 г., г. Москва). - М., 2008. - С. 65.

2. Козлов, В.А. Морфологическое обоснование применения различных эффектов криовоздействия в клинической практике /В.А. Козлов //Медицинская криология. - Н-Новгород, 2006. - Вып. 6. - С. 52-57.

Сведения об авторах: Information about authors:

Кузнецова Н.Л., д.м.н., профессор, заместитель директора по на- Kuznetsova N.L., PhD, professor, deputy director, Chaklin Ural Scien-

учной работе, ФГБУ Уральский НИИ травматологии и ортопедии им. tific Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Ekaterinburg,

В.Д. Чаклина Минздравсоцразвития России, г. Екатеринбург, Россия. Russia.

Золотушкин М.Л., врач, ортопедическое отделение, ФГБУ Zolotushkin M.L., orthopedist, Chaklin Ural Scientific Research Insti-

Уральский НИИ травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина Минз- tute of Traumatology and Orthopedics, Ekaterinburg, Russia.

дравсоцразвития России, г. Екатеринбург, Россия.

Мензорова Н.В., к.м.н., заведующая отделением восстановитель- Menzorova N.V., candidate of medical sciences, head of rehabili-

ного лечения, ГУЗ ДКБВЛ НПЦ «Бонум», г. Екатеринбург, Россия. tation treatment department, Bonum Scientific and Production Centre,

Ekaterinburg, Russia.

Адрес для переписки:

Кузнецова Н.Л., ул. Шаумяна, 95-84, г. Екатеринбург, Россия, Address for correspondence:

620102 Kuznetsova N.L., Shaumyan St., 95-84, Ekaterinburg, Russia, 620102

Тел: +7-965-532-7070 Tel: +7-965-532-7070

E-mail: [email protected] E-mail: [email protected]

т

№ 2 [июнь] 2012