CC BY
17
Раздел - лучевая диагностика
Перфузионная компьютерная томография в дифференциальной диагностике очаговой патологии легких (по материалам методических рекомендаций)
Лагкуева И.Д., Котляров П.М., Сергеев Н.И., Черниченко Н.В., Солодкий В.А. ФГБУ "Российский научный центр Рентгенорадиологии" Минздрава России, Москва 117997, ул. Профсоюзная, 86 Сведения об авторах
Лагкуева Ирина Джабраиловна - к.м.н., научный сотрудник научно - исследовательского отдела новых технологий и семиотики лучевой диагностики заболеваний органов и систем ФГБУ «Российский научный центр Рентгенорадиологии» МЗ РФ, e-mail: ilagkueva@mail.ru Котляров Петр Михайлович - д.м.н., профессор, заведующий научно - исследовательским отделом новых технологий и семиотики лучевой диагностики заболеваний органов и систем ФГБУ «Российский научный центр Рентгенорадиологии» МЗ РФ, e-mail: marnad@list.ru Сергеев Николай Иванович - д.м.н., ведущий научный сотрудник научно -исследовательского отдела новых технологий и семиотики лучевой диагностики заболеваний органов и систем ФГБУ «Российский научный центр Рентгенорадиологии» МЗ РФ, e-mail: sergeevni ckolay@yandex.ru
Черниченко Наталья Васильевна - д.м.н., ведущий научный сотрудник научно-исследовательского отдела хирургии и хирургических технологий в онкологии ФГБУ "Российский научный центр рентгенорадиологии" МЗ РФ, e-mail: avnvma@mail.ru Солодкий Владимир Алексеевич - академик РАН, д.м.н., профессор, директор ФГБУ «Российский научный центр Рентгенорадиологии» МЗ РФ, e-mail: direktor@rncrr.ru Контактное лицо
Котляров Петр Михайлович, e-mail: marnad@list.ru
Резюме
Представлены рекомендации по проведению низкодозной перфузионной компьютерной томографии, интерпретации полученных в ходе исследования данных с целью определения доброкачественного и злокачественного характера очаговой патологии легких. Описана оригинальная методика выполнения постпроцессингового анализа для получения достоверных качественных и количественных показателей кровотока в области интереса. Рекомендации предназначены для врачей-рентгенологов работающих в больницах, диспансерах, амбулаторно-поликлинических учреждениях, в которых имеется мультиспиральный компьютерный томограф, оснащенный блоком для проведения перфузионных компьютерных исследований и рабочей станцией для постпроцессиговой обработки полученных данных.
Ключевые слова: перфузионная компьютерная томография, легкие, очаговая патология
Perfusion computed tomography in the differential diagnosis of focal lung pathology (based on the materials of methodological recommendations)
Lagcueva I. D., Kotlyarov P. M, Sergeev N. I., Chernichenko N.V., Solodky V. A.
Federal State Budgetary Institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR), Moscow 117997, Profsoyuznaya, 86 Authors
Lagkueva I.D. - PhD, researcher of the Research Department of New Technologies and Semiotics of Radiation Diagnostics of Diseases of Organs and Systems of the Federal State Budgetary Institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, e-mail: ilagkueva@mail.ru
Kotlyarov P.M. - MD, Professor, Head of the Research Department of New Technologies and Semiotics of Radiation Diagnostics of Diseases of Organs and Systems of the Federal State
Budgetary Institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, e-mail: marnad@list.ru
Sergeev N.I. - MD, leading researcher of the Research Department of New Technologies and Semiotics of Radiation Diagnostics of Diseases of Organs and Systems of the Federal State Budgetary Institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, e-mail: sergeevnickolay@yandex.ru
Chernichenko N.V. - MD, leading researcher of the Research Department of Surgery and Surgical Technologies in Oncology of the Federal State Budgetary Institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, e-mail: avnvma@mail.ru
Solodky V.A. - Academician of the Russian Academy of Sciences, MD, Professor, Director of the Federal State Budgetary Institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, e-mail: direktor@rncrr.ru
Summary
In order to determine the benign and malignant nature of focal lung pathology, we present recommendations for low-dose perfusion computed tomograph and interpretation of the data. An original technique for postprocessing analysis, producing reliable qualitative and quantitative indicators of blood flow in the area of interest is described. The recommendations are intended for doctors-radiologists in hospitals, dispensaries, outpatient clinics equipped with a multispiral computed tomograph with a unit for performing computer-based evaluation and a workstation for postprocessing of the data.
Key words: perfusion computed tomography; lungs, focal pathology
Введение
Рак легкого является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей во всем мире, составляя 17% от общего числа новых случаев и 23% в структуре общей смертности от рака. Большинство пациентов со злокачественными новообразованиями этой локализации (около 75%) на момент постановки диагноза имеют ШЛ^ стадию заболевания, что обусловлено длительным отсутствием клинических проявлений патологии и своевременной диагностики [34]. Компьютерная томография (КТ) на протяжении длительного времени является приоритетным методом в дифференциальной диагностике очаговой патологии лёгких, а также в оценке распространенности опухолевого процесса. Однако в ряде случаев и КТ с болюсным усилением не позволяет однозначно высказаться в пользу природы очаговых изменений легких.
Внедрение скрининговых программ, а также технический прогресс способствуют выявлению патологии небольших размеров, о характере которой при первичном исследовании зачастую высказаться бывает крайне затруднительно, что обуславливает перевод пациента на динамический мониторинг, при этом в случае злокачественной патологии увеличивает риск метастазирования, степени диссеминации при вторичном поражении легких. Помимо времени удвоения при проведении дифференциальной диагностики очагов в легких оценивают ряд морфологических признаков, таких как структура, четкость контуров, перифокальные изменения, но и они не являются абсолютными патогномоничными признаками природы процесса, так как могут встречаться и в доброкачественных, и в злокачественных очагах [1].
Уточняющим диагностическим методом является ПЭТ-КТ с фтордезоксиглюкозой, применение которой позволяет уменьшить количество ненужных биопсий или торакотомий при доброкачественных образованиях в легких. Но и ПЭТ-КТ как и любой метод имеет пределы своих возможностей и может давать ложноотрицательные результаты в случаях малого размера поражения, низкой метаболической активности опухоли и гипергликемии.
Небольшие размеры очагов, «неудобное» их расположение (вблизи крупных сосудистых структур, в наддиафрагмальных, задних кортикальных отделах легких на уровне лопаток и т.д.) увеличивают вероятность получения неинформативного цитологического материала при выполнении инвазивных методов диагностики таких как фибробронхоскопия и трансторакальная аспирационная биопсия.
Одной из последних разработок КТ технологий является методика перфузионных исследований (ПКТ) очаговой патологии в легких [1 - 12]. Суть методики заключается в изучении тканевой перфузии (кровотока) в зоне патологических изменений, оценке локального ангиогенеза (косвенный критерий метаболической активности ткани) путем применения математических моделей и программного обеспечения, с целью определения их доброкачественной или злокачественной природы [13 - 16]. Предложенная нами методика выполнения постпроцессинговой обработки, интерпритация количественных, качественных и графических параметров перфузии позволяет получить объективные данные по кровотоку, на основании которых рентгенологи могут с большей долей вероятности судить о характере патологии.
1. Показания и противопоказания к выполнению низкодозной перфузионной компьютерной томографии (нПКТ)
Показаниями к проведению нПКТ при очаговой патологии леких являются:
• недостаточность данных при нативном КТ исследовании;
• неоднозначные КТ данные, полученные по результатам исследования выполненного с болюсным контрастным усилением по стандартному протоколу;
Противопоказаниями для проведения нПКТ при очаговой патологии легких являются: Абсолютные:
• истинные аллергические реакции немедленного и замедленного типа на йодсодержащие контрастные препараты;
• тиреотоксикоз в стадии декомпенсации;
• скорость клубочковой ниже 39ммоль/л;
Относительные:
• коморбидный фон пациента, с риском отягощения состояния гистаминолиберацией (псевдоаллергической реакцией).
2. Материально-техническое обеспечение
Мультиспиральный компьютерный томограф, оснащенный блоком для проведения перфузионных компьютерных исследований и рабочей станцией для постпроцессиговой обработки полученных данных. Перфузионная копьютерная томография нами выполнялась на 128-срезовом компьютерном томографе фирмы «General Electric», модель «Optima CT 660». Постпроцессинговая обработка данных исследования проводилась на рабочей станции Advantage Workstation (GE).
3. Описание метода
Исследование следует начинать с выполнения нативной фазы с использованием обычного протокола сканирования - напряжение на трубке 120 кВ, сила тока 350 мАс, продолжительность в среднем составляет 4 - 5 с. Нативное сканирование необходимо для определения области проведения перфузии, протяжённость которой составляет 8 см. После выделения поля сканирования, с консоли одновременно выполняются команды на старт болюсной инъекции, которая начинается с 3-х секундной задержкой. Для внутривенного введения контрастного препарата необходим автоматический инжектор. При перфузионном исследовании следует использовать контрастные препараты с концентрацией йода не менее 370 мг/мл, введение должно осуществляться по схеме «short sharp bolus», со скоростью 4,0 -4,5 мл/с, в объеме 45 мл, после чего следует сразу же вводить с аналогичной скоростью 30 мл физиологического раствора. Такой протокол сканирования необходим для поддержания постоянной концентрации внутрисосудистого контрастного вещества и сохранения градиента концентрации между внутри- и внесосудистыми пространствами на высоком уровне. С момента «старта», согласно заложенной программе исследования, на протяжении
160 с производятся многократные повторения сканирования области интереса для оценки изменения кровотока в очаге за обозначенный период времени.
После 15-минутного перерыва, необходимого для падения концентрации контрастного вещества в сосудистом русле, можно выполнять КТ с болюсным усилением в артериальную и венозную фазы (по показаниям). При необходимости повторных перфузионных исследований рекомендуется вводить контрастный препарат через один венозный доступ с соблюдением аналогичных предыдущему сканированию условий. Для уменьшения дозы рентгеновского излучения при ПКТ целесообразно использовать значения низкого напряжения (80 - 100 кВ) и силы тока (120 - 200 мАс).
Постпроцессинговая обработка является заключительным этапом перфузии. Размещение ROI#1 на аорту позволяет получить кривую плотность/время в выбранном сосуде и выражается в HU/с. После выделения ориентира (аорты) выстраиваются перфузионные цветовые карты по системе RGB (red, green, blue - красный-зеленый-синий). Структуры с повышенным содержанием контрастного вещества, следовательно, с повышенным кровотоком, окрашиваются в красный цвет либо стремятся к нему, и, наоборот, зоны с низким кровотоком приближаются к синей цветовой гамме (Рис. 1).
Качественный анализ состоит из анализа цветных карт автоматически выстраиваемых программой для каждого параметра перфузии: а) (BV мл/100г) - общий объем крови, проходящей через сосуды в выбранной зоне; б) (BF мл/100/г/мин) - скорость прохождения определенного объема крови через заданный объем ткани за единицу времени; в) (Tmax с) -время максимальной концентрации контрастного вещества; г) ^S мл/100/г/мин) -проницаемость сосудистой стенки; д) (ТТР с) - время достижения пиковой концентрации контрастного вещества. Количественные показатели отображаются в сводной таблице цифровых значений (Табл. 1).
Рис. 1. (А) МСКТ. Легочное окно динамического диапазона. Аксиальная проекция. В С10 левого легкого метастаз рака молочной железы. (Б) Перфузионная компьютерная томография. В С10 левого легкого очаг с участками высокой (красный цвет) и средней (зеленый цвет) перфузии.
Таблица 1. Вариабельность параметров перфузии в зависимости от выделенной области в очаге
Параметры BV BF PS Tmax TTP
(мл/100г) (мл/100/г/мин) (мл/100/г/мин) (сек) (сек)
ROI#2 28 431 246 8 54
ROI#3 5 42 136 19 41
В результате постпроцессинга получаем качественные и количественные параметры
перфузии в очге, график зависимости плотности от времени также выстраивается
автоматически (Рис. 2). Важно отметить, что для достоверной оценки ангиогенеза ROI#2
необходимо выставлять в участках наибольшего кровотока, определяемого на основании
цветовых карт. Для оценки параметров перфузии в зоне патологических изменений качество
визуального изображения очага не имеет существенного значения - собственно
макроструктура его исследуется при стандартной КТ. При изменении положения области
интереса в очаге, а также его размеров, параметры перфузии могли колебаться в
129
значительных пределах. Неоднородность зон ангиогенеза при раке легкого и метастатическом поражении связана с процессами распада и новообразования патологических тканей. Необходимо избегать попадания области интереса на легочные сосуды в случае их расположения в толще очага, так как их включение дает завышенные показатели перфузии и искажает реальную картину.
Количественные показатели перфузии ВУ (мл/ЮОг) ВБ (мл/100/г/мин) Р8 (мл/100/г/мин) Тшах (с) ТТР (с)
59 818 180 4 17
Рис. 2. Пациент М. 1969 г.р. (А) МСКТ. Легочное окно динамического диапазона, аксиальная проекция. Аденокарцинома в верхней доле правого легкого. (Б) Перфузионная компьютерная томография. В верхней доле правого легкого очаг с высокими качественными показателями перфузии. (В) График #1 - кривая в аорте, график #2 - кривая в очаге. Пик накопления контрастного препарата в очаге регистрируется раньше чем в аорте, что свидетельствует о его кровоснабжении из сосудов малого круга кровообращения. (Г) Количественные показатели перфузии.
В доброкачественных невоспалительных очагах перфузия, как правило, отсутствует, либо
имеет низкие значения. Зачастую, ввиду макроструктурных особенностей, таких как
130
диффузные микровключения кальция в очагах, которым предшествовало гранулематозное воспаление, достоверно измерить степень накопления контрастного препарата не представляется возможным. Визуальная оценка степени васкуляризации таких очагов по данным ПКТ не вызывает затруднений (Рис. 3).
Количественные показатели перфузии ВУ (мл/100г) ВБ (мл/100/г/мин) Рв (мл/100/г/мин) Тшах (с) ТТР(с)
0 0 0 0 0
Рис. 3. Пациент Т. 1986 г.р. (А) МСКТ. Легочное окно динамического диапазона, аксиальная проекция. Туберкулома в нижней доле правого легкого. (Б) Компьютерная томография. Нативная фаза. Мягкотканное окно динамического диапазона, аксиальная проекция. Туберкулома в нижней доле правого легкого. (В) Компьютерная томография. Венозная фаза. Мягкотканное окно динамического диапазона, аксиальная проекция. Туберкулома в нижней доле правого легкого. (Г) Перфузионная компьютерная томография. На цветовой карте отмечаеся небольшой участок низкого кровотока. (Д) График #1 - кривая в аорте, график #2 - кривая в очаге. Е) Количественные показатели перфузии.
Возможные осложнения при использовании медицинской технологии и способы их устранения
Осложнений при использовании предлагаемой медицинской технологии не наблюдалось. Достоинствами данной методики являются легкое воспроизведение, скорость выполнения исследования, высокая информативность. Эффективность использования методики
Данная медицинская технология продемонстрировала высокую информативность метода в определении характера очаговой патологии легких. Использование полученных в ходе научной работы данных в дальнейшем позволит сократить количество неоправданных биопсий у пациентов с доброкачественными образоваиями.
В основу настоящей работы положены результаты обследования 60 пациентов (36 женщин и 24 мужчины) со злокачественными и доброкачественными очаговыми изменениями в легких. Из них у 16 (27%) человек были первичные эпителиальные опухоли (рак) легкого (мелкоклеточный, немелкоклеточный с различными гистологическими подтипами - аденокарцинома, плоскоклеточный, крупноклеточный); случаев периферической локализации опухолей отмечено больше чем центральной (11:5). У 14 (23%) больных имело место метастатическое поражение легких при опухолях различной первичной локализации: рак молочной железы, легкого, почки, толстой кишки, репродуктивной системы, остеогенная саркома. Доброкачественные очаги были представлены у 10 (16%) пациентов воспалительными изменениями (бактериальной - 90%, грибковой - 10% этиологии), у 10 (16%) - гамартомой с разным соотношением в структуре жировой, мышечной, соединительной ткани, у 6 (10%) - рубцовыми изменениями, у 4 (6%) -туберкулемами. Очаги локализовались в верхних, средних, нижних долях; центральных, плащевых отделах легких, имели различную форму, контуры, а также денситометрические характеристики, их размеры варьировали от 7 мм и более. У пяти пациентов был множественный характер поражения (количество очагов более 3), при этом анализировались
все очаги, вошедшие в поле сканирования с целью поиска наиболее показательного объекта, который в последующем был включен в результаты нашего исследования. Диагноз был морфологически верифицирован посредством изучения материала полученного в ходе фибробронхоскопии, трансторакальной аспирационной биопсии, оперативного лечения и динамического мониторинга. Как показал проведенный анализ, чувствительность методики перфузионного сканирования составила 90%, специфичность 76%. Клинические наблюдения
Пациент К., 67 лет. В анамнезе рак верхней доли правого лекого ТШ0М0, состояние после хирургического лечения в 2007 г. При контрольном КТ отмечен незначительный рост уплотнения выяленного в области оперативного вмешательства, которое длительное время трактоалось как фиброз. По данным ПКТ в очаге на цветовой карте регистрировались высокие парамтры перфузии (Рис. 4). На основании данных ПКТ было сделано заключение о рецидиве злокачественного образования, что позже было подтверждено морфологически.
Пациентка Т., 39 лет. В анамнезе рак правой молочной железы ТШ0М0, состояние после хирургического лечения в 2015 г. При КТ в нижней доле левого легкого выявлен очаг солидной плотности, потребовавший дообследования. По данным ПЭТ-КТ данных за гиперфиксацию радиофармпрепарата не получено. По данным ПКТ в очаге на цветовой карте кровоток не регистрировался (Рис. 5). На основании данных ПКТ было сделано заключение о доброкачественном характере изменений в легком. Макроструктура очага на протяжении трех лет остается без динамики.
Пациентка К., 38 лет. При обследовании по месту жительства по данным Rg и КТ органов грудной клетки с внутривенным болюсным усилением в нижней доле левого легкого был выявлен плотный, с бугристыми контурами очаг, не содержащий в структуре включений жира и кальция. Обратилась в РНЦРР для дообследования. По данным ПКТ в очаге на цветовой карте регистрировались участки неоднородного кровотока в красно-желтой гамме с преобладанием «горячих-красных» зон - средние показатели перфузии (Рис. 6). На
основании данных ПКТ достоверно высказаться в пользу природы выявленных изменений не представлялось возможным. Выполнена фиброброхоскопия с биопсией. Цитологическое заключение: кластеры из мелких гиперхромных клеток, фрагменты оксифильного вещества с замурованными в него веретенообразными клетками (миксоидное вещество?) и более плотные фрагменты оксифильного вещества (хондроидное вещество?).
К оличестве иные показатели перфузии ВУ (мл/ЮОг) ВБ (мл/100/г/мин) Р5 (мл/10 О/г/мин) Ттах (с) ТТР (с)
55,794 365,1 202 3,207 17,24
Рис. 4. Рецидив рака (аденокарцинома) в верхней доле правого легкого. (А) МСКТ -в верхней доле правого легкого в области постоперационных скрепок определяется очаг. (Б) Перфузионная карта демонстрирует высокий кровоток в очаге. (В) Кривые пиковой концентрации плотность/время в аорте ^01#1) и анализируемом очаге ^01#2). (Г) Высокие количественные показатели перфузии в анализируемом очаге.
Рис. 5. Пациентка Т., 39 лет. Гамартома левого легкого. (А) МСКТ - определяется очаговое образование в нижней доле левого легкого. (Б) Перфузионная карта кровоток в очаге не регистрирует. (В) Кривые пиковой концентрации плотность/время в аорте (ROI #1) и анализируемом очаге (ROI #2). Количественные показатели перфузии в анализируемом очаге равны нулю.
DFOV 39.4 * 35.1 cm
ne,о
Рис. 6. Пациентка К., 38 лет. Хондрогамартома левого легкого. (А) МСКТ - определяется очаговое образование в нижней доле правого легкого. (Б) Перфузионная карта демонстрирует неоднородный ангиогенез в очаге. (В) Кривые пиковой концентрации плотность/время в аорте (ROI #1) и анализируемом очаге (ROI #2). (Г) Количественные показатели перфузии в анализируемом очаге.
Как показал анализ, очаги в легких с высокими показателями перфузии наблюдались у больных со злокачественными и воспалительными изменениями. Высокие показатели перфузии при раке и метастазах обусловлены высоким ангиогенезом, а при изменениях воспалительной природы - активностью развития процесса под воздействием инфекционного агента. Сниженные показатели перфузии при злокачественных изменениях обусловлены стадией заболевания. В большей части доброкачественных очагов пефрузия имела низкие значения, либо вовсе не регистрировалась, среди изучаемых объектов встречались и гиперваскулярные хрящевые опухоли.
ПКТ неэффективна при изменениях по типу матового стекла, и следующий пример пациента с аденокарциномой в верхней доле правого легкого яркое этому подтверждение.
Пациентка Р., 45 лет. В анамнезе рак сигмовидной кишки Т2N1M0, состояние после хирургического лечения. В ходе динамического мониторинга в верхней доле правого легкого был выявлен очаг преимуществнно по типу «матового стекла», накапливающий контрастное вещество солидной частью с 22 до 38 Ни (Рис. 7).
Рис. 7. Периферический рак (аденокарцинома) правого легкого. (А) МСКТ - в верхней доле правого легкого определяется участок уплотнения паренхимы по типу «матового стекла». (Б) Перфузионная карта кровоток в очаге не регистрирует. (В) Кривые пиковой концентрации плотность/время в аорте (ROI#1) и анализируемом очаге (ROI#2). (Г) Количественные показатели перфузии в анализируемом очаге равны нулю.
Отсутствие перфузии в злокачественный очагах, представленных уплотнением по типу «матового стекла» и небольшими солидными очагами на этом фоне, объясняется морфологическими особенностями роста данного типа опухолей - стелющийся рост вдоль оболочек без повреждения стромы. Помимо роста опухолевых клеток вдоль стенок альвеолярных мешочков, патологоанатомическим проявлением симптома понижения прозрачности по типу «матового стекла» могут быть такие изменения, как неполное заполнение воздушных пространств патологическим субстратом, частичное спадение альвеол, ретикуярные изменения в виде утолщения внутридолькового интерстиция, вследствие гемодинамических нарушений. Заключение
Анализ полученных данных подтвердил, что перфузионная компьютерная томография, на основании качественных и количественных критериев кровотока, позволяет определить характер изменений легких и провести дифференциальную диагностику. Методика показана для уточнения природы впервые выявленных изменений в легких, при затруднениях морфологической верификации или получении неоднозначного ответа по результатам биопсии. Для получения достоверных показателей ПКТ ROI на перфузионной карте очага необходимо выставляеть в зоне наибольшего кровотока. КТ легких с контрастным усилением при очаговой патологии можно не проводить при определении по данным ПКТ природы изменений, что позволит снизить лучевыую нагрузку на пациента. Список литературы
1. Blandin K.S., Crosbie P.A., Balata H., et al. Progress and prospects of early detection in lung cancer. Open Biol. 2017. V. 7. No. 9. pii: 170070.
2. Hou W.S., Wu H.W., Yin Y., et al. Differentiation of lung tumors from inflammatory masses by means of spectral radiography with double energy. Acad Radiol. 2015. V. 22. Р. 337-344.
3. Li D.W., Wu B.Z., Shi Y.S., et al. Association of CT perfusion imaging with plasma levels of TGF-P1 and VEGF in patients with NSCLC. Asian Pac J Trop Med. 2016. V. 9. No. 2. P. 177-179.
4. Ng C.S., Wei W., Ghosh P., et al. Observer Variability in CT Perfusion Parameters in Primary and Metastatic Tumors in the Lung. Technol Cancer Res Treat. 2018. V. 17. Article ID 1533034618769767.
5. Ohno Y., Fujisawa Y., Koyama H., et al. Dynamic contrast-enhanced perfusion area-detector CT assessed with various mathematical models: Its capability for therapeutic outcome prediction for non-small cell lung cancer patients with chemoradiotherapy as compared with that of FDG-PET/CT. Eur J Radiol. 2017. V. 86. P. 83-91.
6. Petralia G., Bonello L., Viotti S., et al. CT perfusion in oncology: how to do it. Cancer Imaging. 2010. V. 10. No. 1. P. 8-19.
7. Sun Y., Yang M., Mao D., et al. Low-dose volume perfusion computed tomography (VPCT) for diagnosis of solitary pulmonary nodules. Eur J Radiol. 2016. V. 85. No. 6. P. 1208-1218.
8. Tao X., WangL., Hui Z., et al. DCE-MRI Perfusion and Permeability Parameters as predictors of tumor response to CCRT in Patients with locally advanced NSCLC. Sci Rep. 2016. V. 6. Article ID 35569.
9. TKubo T., Ohno Y., Nishino M., et al. Low dose chest CT protocol (50 mAs) as a routine protocol for comprehensive assessment of intrathoracic abnormality. Eur J Radiol. 2016. V. 3. P. 86-94.
10. Wang Q., Zhang Zh., Shan F., et al. Intra observer and inter observer agreements for the measurement of dualinput whole tumor computed tomography perfusion in patients with lung cancer: Influences of the size and inner air density of tumors. Thorac Cancer. 2017. V. 8. No. 5. P. 427-435.
11. Wu W., Hu H., Gong J., et al. Malignant-benign classification of pulmonary nodules based on random forest aided by clustering analysis. Phys Med Biol. 2019. V. 64. No. 3. Article ID 035017.
12. Yuan X., Zhang J., Quan C. Differentiation of malignant and benign pulmonary nodules with first-pass dual-input perfusionCT . Eur Radiol. 2013. V. 23. No. 9. Р. 2469-2474.
13. Котляров П.М., Лагкуева И.Д., Сергеев Н.И., Солодкий В.А. КТ перфузия в дифференциальной диагностике природы очаговых образований легких. Кардиоторакальная радиология: VI Международный конгресс и школа для врачей, сборник тезисов. 2019. С. 119-121.
14 . Лагкуева И.Д., Сергеев Н.И., Котляров П.М. и др. Перфузионная компьютерная томография в уточнении природы очаговой патологии легких. Лучевая диагностика и терапия. 2019. Т. 10. № 1. С.62-68.
15. Котляров П.М., Лагкуева И.Д., Сергеев Н.И. и др. Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний легких. Пульмонология. 2018. № 2. С. 217-223.
16. Лагкуева И.Д., Сергеев Н.И., Котляров П.М., Солодкий В.А. Перфузионная компьютерная
томография при очаговой патологии легких. Конгресс российского общества рентгенологов и радиологов, сборник тезисов. 2018. С. 88-89.
