CC BY
48
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК [618.3-06:616.151.5]-085.384
ПЕРФТОРУГЛЕРОДЫ В АКУШЕРСТВЕ. РЕАЛЬНОСТЬ И ПЕРСПЕКТИВЫ
В.Е. РАДЗИНСКИЙ, А.А. ОРАЗМУРАДОВ, Т.В. ГАЛИНА,
Д.М. РАБИНОВИЧ, Н.М. СТАРЦЕВА, В.И. ДРАГАНОВ, В.В. ПРОЗОРОВ
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российский университет дружбы народов Ул. Миклухо-Маклая, 8, Медицинский факультет, 117198 Москва, Россия
В.А. СОБОЛЕВ
Городская клиническая больница № 29 Госпитальная пл., 2, 111020 Москва, Россия
Проведено обследование 66 женщин с тяжелым гестозом в сроки гестации 26—38 недель, разделенных на две группы в зависимости от использования в интенсивной терапии только осмоонкотерапии (1) и получавших инфузии перфгорана (ПФ) в количестве 3—4 мл/кг массы один раз в два дня, кратность применения 3—4 раза (2). Целью исследования явилась оценка возможности использования перфгорана (ПФ) в акушерской практике, в частности, его применение в комплексном лечении плацентарной недостаточности при тяжелых гестозах.
Методы исследования: клинико-лабораторный, ультразвуковой, допплерометрия.
Результаты исследования: выявлено, что добавление ПФ в комплексную терапию приводило к более быстрой стабилизации гемодинамики, метаболизма, возможности пролонгирования беременности до 37—38 недель.
Включение ПФ в комплексную терапию тяжелых гестозов является эффективным и патогенетически обоснованным, позволяет не допустить усугубления гестоза и развития декомпенсированной плацентарной недостаточности.
Одним из актуальных вопросов современного акушерства является снижение перинатальной заболеваемости и смертности, наиболее частой причиной которых является фетоплацентарная недостаточность (ФПН), частота которой колеблется от 33% до 77% [6, 7]. Наиболее часто причиной ФПН является гестоз. По данным М3 РФ (2000 г.), более 14% беременных в России страдают гестозами. За последние 30 лет данный показатель остается стабильно высоким, однако в последние годы отмечается рост частоты сочетанных форм, что связано не только с медицинскими причинами, но и с социальными факторами. Гестоз, являясь синдромом, обусловленным несоответствием возможностей адаптационных систем организма матери адекватно обеспечить потребности развивающегося плода, реализуется через различную степень выраженности перфузионно-диффузионной недостаточности, в том числе и плаценты. В результате поражаются стенки сосудов, повышается их проницаемость, спазмируются артериолы, активизируется тромбоцитарно-сосудистое звено гемостаза, повышается вязкость крови, агрегация ее форменных элементов. Развивается гипоксия тканей, приводящая к синдрому полиорганной недостаточности [8].
Традиционная терапия не позволяет в достаточной мере воздействовать на основной механизм развития гестоза и ликвидировать явления тканевой гипоксии, что явилось основанием включить в комплексную терапию гестоза и ФПН перфторан (ПФ) — полифункциональный препарат, обладающий уникальными кислороддонорными и реологическими свойствами, улучшающий центральную гемодинамику и микроциркуляцию, стабилизирующий клеточные мембраны, блокирующий кальциевые токи, обладающий сорбционным и диуретическим действием, протекторным влиянием на миокард [1].
ПФ представляет собой перфторуглеродную эмульсию, в которую входят два перфторуглерода — перфтордекалин и проксанол, предотвращающие образование тромбов, блокирующие вазоконстрикцию, вызываемую норадреналином, серотонином и гистамином, сбалансированные в солевом растворе (калия хлорид, магния хлорид, кальция хлорид, натрия гидрокарбонат, натрия гидрофосфат, глюкоза) и обеспечивающие содержание ионов фтора менее чем 10"5 М при среднем размере частиц 0,03—0,15 мкм, осмотическом давлении 280—340 моем и вязкости 2,5 сП при pH 7,2—7,8,растворимости Ог 7,0 об.%, растворимости С02 60 об.%.
Исследования показали, что ПФ:
а) осуществляет кислородтранспортную функцию на уровне микроциркуляции — снабжает кислородом ткани через наиболее мелкие капилляры, увеличивая эффективную площадь сосудов и минутный объем кровотока;
б) создает условия для быстрого и полного освобождения кислорода из эритроцитов в результате большого значения константы диффузии для кислорода и углекислого газа в эмульсии и путем сдвига кривой диссоциации оксигемогло-бина;
в) уменьшает вязкость системы эритроциты — плазма — эмульсия, увеличивая тем самым минутный кровоток;
г) осуществляет протекторную функцию: стабилизирует трансмембранный градиент К+, Са2+, Н+ и воды, повышает устойчивость клеточных мембран к действию осмотических, механических и химических повреждающих агентов, уменьшает гемолиз, степень агрегации эритроцитов и, как следствие этого, улучшает реологические свойства системы эритроцит — плазма — эмульсия [5].
Доказана эффективность ПФ при кровопотерях, шоковых состояниях, нарушениях мозгового кровообращения, интоксикациях, расстройствах микроциркуляции и других патологических процессах [2, 3].
Учитывая вышеуказанные свойства препарата, нами было решено включить его в комплексную терапию фетоплацентарной недостаточности при тяжелых гестозах. В исследованиях использовали препарат перфторан, изготовленный ОАО НПФ «ПЕРФТОРАН», г. Пущино Московской области (лицензия № 64/996/2000).
Целью работы явилась оценка возможности использования ПФ в акушерской практике, в частности, его применение в комплексном лечении плацентарной недостаточности при тяжелых гестозах.
Материалы и методы исследования. Было комплексно обследовано 66 пациенток с гестационными сроками 26—38 нед. беременности в возрасте 22—43 года, которые были разделены на две группы. Первая группа, она же контрольная, включала 36 беременных, получавших традиционное интенсивное лечение (онкоосмотерапия (дозированные внутривенные инфузии белковых препаратов и сульфата магния) в сочетании с антиагрегантами, гипотензивными и седативными препаратами). Вторая группа, основная, состояла из 30 беременных, которые, помимо традиционной терапии, получали инфузии ПФ. Препарат вводился внутривенно через инфузомат со скоростью 50 мл/час после стандартной биологической пробы в дозах по 200 мл 1 раз в 2 дня. Кратность применения 3—4 раза. Так как у большинства пациенток в начале первой инфузии наблюдались характерные, обусловленные активацией системы комплемента [1], побочные явления в виде гиперемии кожных покровов, затрудненного дыхания и боли в поясничной области, проводилась премедикация внутримышечным введением 10 мг реланиу-ма и 20 мг супрастина за 15 миндо инфузии. Возникавшая реакция купировалась в течение 5—10 мин и при последующих введениях препарата не повторялась.
Оценка состояния фетоплацентарного комплекса осуществлялась с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) с применением цветового допплеровского картирования. Ультразвуковое исследование плода и плаценты проводилось на аппарате «Е8АОТЕ» фирмы «ВютесНса» с использованием нормативных показателей. При допплерометрии определялась скорость кровотока в маточных артериях и средней мозговой артерии плода.
Средний возраст обследованных женщин контрольной группы составил 27,5 ± ±0,4 с колебаниями от 22 до 40 лет. Перво- и повторнородящих в контрольной группе было 21 (58%) и 15 (42%) соответственно.
Средний возраст беременных основной группы 31,2±0,3 с колебаниями от 25 до 43 лет и достоверно отличался от аналогичного показателя контрольной группы (р<0,05). Первородящих было 14 (45%), повторнородящих — 16 (55%).
Анамнестические данные свидетельствовали о наличии хронической артериальной гипертензии у 26 беременных первой группы и у 16 беременных второй группы; ожирением страдало одинаковое число женщин в каждой группе; хронический пиелонефрит отмечался у трех беременных из контрольной группы и у 7 — из основной. Средний гестационный срок беременных контрольной группы, поступавших в стационар, составлял 36,3 недели, а в основной — 33,3 недели. Таким образом, контингент пациенток основной группы был старше по возрасту и тяжелее по сроку возникновения гестоза, сочетанности его с ожирением и хроническим пиелонефритом.
Результаты исследования и обсуждение. Применение даже небольших доз ПФ (3—4 мл/кг), использованное нами, существенно повышает тканевой газообмен в организме в результате улучшения условий циркуляции, уменьшения отека эндотелия сосудов, повышения эластичности эритроцитов и тромбоцитов, способствуя облегчению диффузии газов, обеспечивая транспорт кислорода от эритроцитов к тканям. Эго подтверждает увеличение числа эритроцитов и тромбоцитов, снижение уровня СОЭ в основной группе, обусловленное мембраностабилизирующим и антиагрегантным действием ПФ на клетки крови. Об улучшении газообмена в организме свидетельствуют показатели кислотно-основного состояния крови: повышение парциального давления кислорода и буферной емкости в основной группе в сравнении с контрольной. Повышение парциального давления СОг может объясняться «вымыванием» углекислоты из тканей из-за высокой растворимости углекислого газа в перфторуглеродах. Заметный рост общего белка крови при одновременном снижении уровня мочевины и креатинина подтверждает улучшение метаболических процессов, в то время как в контрольной группе по этим показателям отмечается усиление процессов катаболизма.
Описываемая в литературе кратковременная лейкопеническая реакция на введение ПФ [5] отмечена и в нашем исследовании, однако достоверного снижения уровня лейкоцитов крови не наблюдалось. Уменьшение уровня билирубина и трансаминаз свидетельствует, как минимум, об отсутствии гепатотоксического действия препарата, но достоверного различия в обеих группах не было.
Средние значения основных показателей клинико-лабораторного обследования приведены в табл. 1.
В основной группе в результате лечения наблюдалось достоверное снижение протеинурии, отечного синдрома, отмечалась быстрая стабилизация цифр АД: АДср — 130/90 мм рт. ст., оценка тяжести течения гестоза по шкале Витглингера составила 9—10 баллов, тогда как в контрольной группе АДср — 150/110 мм рт. ст., в среднем оценка по шкале Витглингера составила 12—13 баллов, что требовало дополнительного назначения нескольких гипотензивных препаратов, прием которых продолжался и в послеродовом периоде, чего не отмечалось в основной группе.
Допплерометрическое исследование показало, что характерным признаком нарушения кровотока в маточных артериях является снижение диастолического компонента и повышение индексов сосудистого сопротивления. Индекс сосудистого сопротивления в маточных артериях на фоне лечения ПФ повышается в меньшей степени по сравнению с контрольной группой (рис. 1).
В условиях плацентарной недостаточности в артериях головного мозга плода, напротив, происходит снижение показателей сосудистого сопротивления. Наиболее точные результаты в оценке состояния плода достигаются при исследовании его в средней мозговой артерии по сравнению с другими сосудами головного мозга [4].
Таблица 1
Средние значения основных показателей клинико-лабораторного обследования
Показатель Основная группа Контрольная группа
до лечения после лечения до лечения после лечения
НЬ (г/л) 104,5±7,4* 112,5±6,1* 117,4±8,3 102,1±5,2
Эритроциты (1012/л) 3,3+0,1* 3,6±0,15* 3,82±0,13 3,25+0,08
Тромбоциты (Ю9/л) 224±9* 271±6* 245±11 226±8
Лейкоциты (Ю9/л) 9,7±0,8 8,7±0,9 9,(Ш),3 11,8±1,2
СОЭ (мм/час) 47±11* 35±9* 42,7±8 34,4±7
Общий белок (г/л) 60,1±2,8* 66,1±1,3 64,7±4,3 59,7±1,4
Мочевина (ммоль/л) 5,1±0,7* 3,98±0,4* 5,16±0,6 4,82+0,6
Креатинин (мкмоль/л) 73,3±5,3* 66,1±3,6 72,6±6,1 73,3±4,2
АлАТ (МЕ) 27,8±6,1 19,2±4,6 14,7±3,8 15,2+2,2
АсАТ (МЕ) 25,1±3,7 23,7±4,2 39,8±11,3 32,4±9,1
Билирубин (мкмоль/л) 15,2±3,4 9,4±1,7 12,5±2,8 12,8±2,1
АЧТВ (сек) 31,8±1,4* 29,5±0,7* 33,9±1,7 33,3±1,5
Тромбиновое время (сек) 10,8±0,7* 15,8±0,9* 11,5±0,8 11,0±0,7
Антитромбин-III 122,7±13,8* 152,7±18,7* 119,9+12,4 96,1±8,7
pH крови 7,39±0,02* 7,46±0,01* 7,37±0,02 7,39±0,03
рОг (мм рт. ст.) 95,1±1,2* 97,6±1,1* 95,8±0,9 92,4±1,6
рСОг (мм рт. ст.) 26,5+1,7* 30,9±1,3* 27,8±1,8 29,1±1,6
БОг (%) 96,5±1,1* 97,4±0,8* 96,8±0,9 95,1+0,8
ВВ (ммоль/л) 42,4±1,7* 50,1±1,8* 39,8±1,6 41,7±1,7
БВ (ммоль/л) 14,8±0,7* 24,2±0,8* 16,4±0,8 17,0±0,9
Примечание: * — достоверные различия с группой контроля (р<0,05).
Рис. 1. Динамика изменения индекса сосудистого сопротивления (СДО) в маточных артериях на фоне лечения ПФ
ЕЭДо лечения □ После лечения
Контроль
Основная
Рис. 2. Динамика изменения индекса сосудистого сопротивления (СДО) в средней мозговой артерии плода
В основной группе на фоне лечения выраженной плацентарной недостаточности, обусловленной тяжелым гестозом, показатель сосудистого сопротивления в средней мозговой артерии плода даже повышается, оставаясь, однако, ниже нормы. В группе беременных, не получавших ПФ, он закономерно снижается (рис. 2).
Больные основной группы находились в стационаре до родоразрешения в среднем 6,8 дня, а контрольной группы — 13,2 дня. В контрольной группе 23 (из 36) беременных были родоразрешены кесаревым сечением, тогда как в основной — только 8 (из 30). Средний койко-день в послеродовом периоде в основной группе составил 4,2+0,6 дня, в то время как в контрольной оказался 6,1±0,8 дней. Своевременные роды составили в основной группе 75%, а в контрольной — 55%.
Состояние новорожденных и течение раннего неонатального периода оценивалось по шкале Апгар, по росто-весовым показателям, в ходе наблюдения неонатологом. В первой группе недоношенными родились 13 детей, а во второй — 5. Средний вес детей в контрольной группе составил 2493 г, а в основной — 2855 г. По шкале Апгар новорожденные были оценены на 1-й мин в среднем на 6,2 балла в первой группе и на 6,7 балла в группе беременных, получавших ПФ; на 5-й мин — 7,5 баллов в обеих группах. Перинатальные потери в обеих группах составили по 1 ребенку. В стационары на 2-й этап выхаживания были переведены по 3 ребенка из каждой группы. С гипотрофией различной степени в контрольной группе родилось 13, а в основной — 5.
Таким образом, включение ПФ в комплексную терапию тяжелых гестозов является эффективным и патогенетически обоснованным. Использование ПФ, наряду с общепринятой терапией гестоза, позволяет пролонгировать беременность, не допустить развития декомпенсированной ФПН, улучшить адаптационно-гомеостатические реакции в системе мать—плацента—плод, несмотря на тяжесть гестоза, что улучшает прогноз для матери и плода, снижает перинатальные потери.
ЛИТЕРАТУРА
1. Голубев А.М. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 1998, № 5, с. 15-18.
2. Лебедзевич Ю.С., Антонов В.Г., Рогачев М.В. Перфторорганические соединения в биоло-
гии и медицине. — Пущино: ОНТИ ПНЦ РАН, 1997, с. 117—126.
3. Лебедзевич Ю. С., Байбуз Д., Сливкин А. Физиологически активные вещества на основе
перфторуглеродов в военной медицине. — СПб., 1997, с. 70—72.
4. Медведев М.В., Юдина Е.В. Задержка внутриутробного развития плода. 2-е изд. — М.:
РАВУЗДПГ, 1998, с. 135-150.
5. Мороз В.В., Крылов Н.Л. Перфторорганические соединения в биологии и медицине. —
Пущино: ОНТИ ПНЦ РАН, 1999, с. 25-32.
6. Радзинский В.Е. // Акушерство и гинекология, 1999, N° 1, с. 11—16.
7. Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А., Сичинава Л.Г. Плацентарная недостаточ-
ность. — М.: Медицина, 1991.
8. Серов В.Н., Стрижаков АН., Маркин С.А. Практическое акушерство. Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1989, с. 145—157.
PERFTORUGLERODY IN OBSTETRICS. REALTY AND PERSPECTIVES
V.E. RADZINSKY, A.A. ORAZMURADOV, T.V. GALINA,
D.M. RABINOVICH, N.M. STARCEVA, V.l. DRAGANOV, V.V. PROSOROV
Department of Obstetrics and Gynaecology with course of Perinatology Russian University of Peoples’ Friendship Miklukho-Maklaya St., 8, Medical Faculty, 117198 Moscow, Russia
V.A. SOBOLEV
Clinical Hospital № 29 Gospitalnaya sq., 2, 111020 Moscow, Russia
We inspected 66 women with heavy gestosis at gestational age 26—38 weeks. Patients were divided into 2 groups depending on Perftoran infusion use in intensive therapy only osmoon-cotherapy and receiving in quantity 3—4 ml per kg of weight once per 2 days, amount of application 3—4 times.
Purpose of research: determine the possibility of Perftoran infusion in obstetric practice, in particular its application in complex treatment of placental insufficiency at heavy gestosis.
Methods of research: clinical, laboratory, ultrasonic, dopplerometric.
Results of research: the addition of Perftoran in complex therapy resulted to much fast stabilization of haemodinamicy, metabolism, opportunity to prolonge pregnancy till 37—38 weeks.
The inclusion Perftoran in complex therapy of heavy gestosis is pathogeneticaly proved, allows to not admit gestosis aggravation and development of sevier placental insufficiency.
УДК 618.3-008.6-08-039.35
ОПТИМИЗАЦИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТОЗОМ
В.А. БАБАЕВ, Н.М. МАЗУРСКАЯ, Л.С. ЛОГУТОВА
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии М3 РФ Ул. Покровка, 22-а, 101000 Москва, Россия
Изучены показатели центральной гемодинамики у 28 беременных со среднетяжелым и тяжелым течением гестоза на фоне комплексной интенсивной терапии. Для уменьшения периферического сосудистого спазма и достижения более выраженного гипотензивного эффекта в комплекс интенсивной терапии включалось введение в эпидуральное пространство с помощью длительной перидуральной анестезии (ДПА) местного анестетика 2%-го раствора лидокаина. Для потенцирования его действия пациенткам с высокой артериальной гипертензией, гиперкинетическим и эукинетическим типами кровообращения в эпидуральное пространство вводился клофеллин в дозе 100 мкг. Отмечено достоверное уменьшение СДД, ОПС, что позволило пролонгировать беременность у этих больных от 6 до
