CC BY
1215. Morgan K. A., Adams D. B. Management of internal and external 16. Nair R. R., Lowy A. M., McIntyre B., Sussman J. J. et al. Fistu-
pancreatic fistulas // Surg. Clin. North Am. 2007. Vol. 87. N 6. lojejunostomy for the management of refractory pancreatic fistu-
P. 1503-1513. la// Surgery. 2007. Vol. 142. N 4. P. 636-642. ■
Библиографическая ссылка:
Соловьёв Н. А., Панченков Д. Н., Мокшина Н. В., Бригиневич Т. А. Внутренние комбинированные желчный и панкреатический свищи (клиническое наблюдение) // Доктор.Ру. Гастроэнтерология. 2016. № 1 (118). С. 86-91.
Перфорации ободочной кишки зубочисткой: клиническое наблюдение и обзор литературы
В. С. Фомин1, В. В. Налётов2, Д. Р. Зинатулин2, В. Г. Михайлов1, Д. В. Николаев1, 2
1 Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова Минздрава России
2 Городская клиническая больница № 5 Департамента здравоохранения города Москвы
Цель статьи: представить редкое клиническое наблюдение перфорации ободочной кишки инородным телом (зубочисткой). Основные положения. Перфорация желудочно-кишечного тракта инородными телами является крайне редким проявлением острого живота в хирургической практике и чаще всего отмечается у пациентов с грыженосительством или меккелевым дивертикулом. Приведенное клиническое наблюдение позволяет продемонстрировать сложности ведения пациента при обнаружении инородного тела восходящей ободочной кишки, а также аргументировать рекомендации к малоинвазивным технологиям в диагностике и лечении пациентов с вышеприведенной патологией.
Ключевые слова: острый живот, перфорация ободочной кишки, зубочистка.
Toothpick Perforation of Colon: Clinical Case Report and Literature Review
V. S. Fomin1, V. V. Naletov2, D. R. Zinatulin2, V. G. Mikhailov1, D. V. Nikolaev1, 2
1 A. I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Ministry of Health of Russia
2 City Clinical Hospital No. 5, Moscow Department of Healthcare
Objective of the Paper: To describe a rare clinical case of colonic perforation by a foreign body (toothpick).
Key Points: In surgical practice, gastrointestinal perforations by foreign bodies are an extremely rare manifestation of acute abdomen. Most often they are observed in patients who have hernias or Meckel's diverticulum. This clinical case demonstrates the possible challenges when a foreign body is found in the ascending colon. It also provides a rationale for using minimally invasive diagnostic and therapeutic technologies in patients with this condition. Keywords: acute abdomen, colonic perforation, toothpick.
Перфорация ЖКТ инородными телами (ИТ) является крайне редким проявлением острого живота в хирургической практике и чаще всего отмечается у пациентов с грыженосительством или меккелевым дивертикулом [9, 17]. В многочисленных исследованиях отмечена задержка до 75% ИТ на уровне крикофарингеального пищеводного сфинктера, а также указывается на беспрепятственное прохождение до 90% всех ИТ по пищеварительному тракту при их свободном достижении желудка [9, 11]. При анализе предметов, извлеченных из различных органов пищеварительной системы, отмечается тенденция к изменению
характера инородных тел в различных возрастных группах [10]. До 80% всех пациентов с ИТ ЖКТ, попавшими пер-орально, составляют дети; к другим группам повышенного риска относятся люди с нарушенной психикой, пациенты психиатрических стационаров, а также больные пожилой и старческой возрастных групп ввиду ослабленной критики своего поведения по причине медикаментозной терапии, старческого слабоумия, а также при наличии дисфагии вследствие инсульта [1, 2]. Попадание инородных тел нередко происходит во время еды (зубные протезы, косточки, зубочистки и т. д.), а также может быть связано с вредной
Зинатулин Дмитрий Равильевич — к. м. н., врач-хирург хирургического отделения ГБУЗ «ГКБ № 5 ДЗМ». 107014, г. Москва, ул. Стромынка, д. 7. E-mail: sinatulin_d@mail.ru
Михайлов Владимир Геннадиевич — к. м. н., ассистент кафедры факультетской хирургии № 1 ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» Минздрава России. 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1. E-mail: mikhailov1976@ya.ru
Налётов Владимир Владимирович — к. м. н., заведующий хирургическим отделением ГБУЗ «ГКБ № 5 ДЗМ». 107014, г. Москва, ул. Стромынка, д. 7. E-mail: sinatulin_d@mail.ru
Николаев Дмитрий Владимирович — ассистент кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» Минздрава России; врач-хирург ГБУЗ «ГКБ № 5 ДЗМ». 107014, г. Москва, ул. Стромынка, д. 7. E-mail: hirurg80@bk.ru
Фомин Владимир Сергеевич — к. м. н., доцент кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» Минздрава России. 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1. E-mail: wlfomin83@gmail.com
surgical gastroenterology
привычкой держать во рту иголки, булавки, гвозди во время работы [3].
Цель статьи: представить собственное клиническое наблюдение перфорации восходящего отдела ободочной кишки проглоченной зубочисткой и ее извлечения с помощью минимально инвазивных технологий.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Больной Н., 37 лет, доставлен по каналу скорой медицинской помощи в городскую клиническую больницу № 5 Департамента здравоохранения города Москвы с клиникой абдоминальных болей в правой подвздошной области и подозрением на острый аппендицит.
При поступлении пациент предъявлял жалобы на боли в правой подвздошной области, тошноту. Из анамнеза известно, что дебют болевой симптоматики отмечен за 1,5 суток до поступления, характеризовался эпигастральной абдоми-налгией с последующей постепенной миграцией болей слева направо, сверху вниз в течение суток. Сам пациент болевую симптоматику и ее миграцию в правую подвздошную область связывал с резким поднятием тяжести.
Объективно: пальпаторно отмечается болезненность в правой подвздошной области с защитным дефансом, а также слабоположительными аппендикулярными симптомами Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Михельсона — Бартомье. Симптом Щёткина — Блюмберга отрицательный. по остальным органам и системам без особенностей.
При УЗИ органов брюшной полости диагностировано незначительное количество свободной жидкости по правому латеральному каналу, а также обнаружен несколько дилятированный и пневматизированный купол слепой кишки. Аппендикс не визуализирован. Обзорная рентгенография брюшной полости показала умеренный пневматоз ободочной кишки. В общем анализе крови обращал на себя внимание незначительный лейкоцитоз — до 9,7 х 109/л. Остальные показатели в общем и биохимическом анализах крови, анализе мочи были без отклонений от нормативных параметров.
Таким образом, при постановке диагноза по данным MANTRELS scoring system диагностической шкалы ALvarado общая сумма баллов составила 7, что следует трактовать как вероятный диагноз острого аппендицита.
Принимая во внимание клиническую картину и балльную оценку по шкале ALvarado, для верификации диагноза выполнили лапароскопию, в ходе которой был осмотрен червеобразный отросток: 7,0 х 0,3 см, серого цвета, мягкий при инструментальной пальпации. Выполнен полипозиционный прицельный осмотр брюшной полости: в правых отделах суммарно определялось до 10-15 мл светлого серозного выпота; в области восходящей ободочной кишки, в средней ее трети по передней стенке, выявили инородное тело, перфорировавшее стенку кишки (рис. 1), которое извлекли из стенки кишки и брюшной полости мягким граспером (рис. 2). При осмотре и пальпации кишки поступление кишечного содержимого через перфорационное отверстие не отмечено. Перфорационное отверстие герметизировано двурядными Z-образными швами в поперечном направлении. Брюшная полость санирована, дренирована двумя силиконовыми дренажами: справа — по правому латеральному каналу, слева — в малый таз.
После удаления дренажей на 2-е сутки в удовлетворительном состоянии согласно концепции Fast Track больной выписан с рекомендациями амбулаторного снятия кожных
швов на 5-7-е сутки. Течение послеоперационного периода гладкое.
Диагноз при выписке: перфорация восходящего отдела толстой кишки инородным телом (деревянная зубочистка).
ОБСУЖДЕНИЕ
ИТ ЖКТ являются довольно редкими находками в хирургической практике, а осложнения, связанные с их попаданием в просвет кишечника, мучительны для больного и сложны для диагностики, серьезны по течению заболевания и прогнозу [3]. Следует отметить, что до 90% ИТ минуют просвет кишечника без каких-либо затруднений и лишь 10% пациентов нуждаются в той или иной специализированной помощи [4]. Важным аспектом беспрепятственной миграции острых ИТ является иголочный рефлекс, описанный А. Ехпег в 1902 г. и характеризующийся поворотом последних тупым концом вперед без нарушения целостности стенок ЖКТ [9]. Данный рефлекс реализуется вследствие раздражения слизистой оболочки острием ИТ, которое вызывает ишемизацию слизистой с ее бухтообразным втяжением и постепенный поворот предмета тупым концом аборально (при условии возможности поворота ИТ в просвете кишки) [11]. Протективным механизмом следует считать также перемещение ИТ всегда в середину просвета органа, в том числе в толще калового комка в ободочной кишке.
Из всего многообразия ИТ, диагностированных и успешно извлеченных из просвета кишечника, особую актуальность составляют острые предметы, к которым относятся кости, иголки, гвозди и особенно зубочистки. В исследовании L. 0. Budnick (1984) частота обнаружения зубочистки как причины осложнений со стороны органов ЖКТ составила 3,6 на 100 000 населения в год [6]. Анализ литературы по проблеме хирургических осложнений после попадания зубочисток в пищеварительный тракт, проведенный S. F. Li и К. Еnder (2002), позволяет сделать вывод о преобладании
Рис. 1. Интраоперационное выявление перфорации восходящей ободочной кишки инородным телом. Фото авторов
Рис. 2. Удаленное инородное тело (зубочистка). Фото авторов
92 | Doctor.Юм. | Gastroenterology No. 1 (118) / 2016
среди пострадавших лиц мужского пола (до 88%) со средним возрастом 52 года [13].
Несмотря на кажущуюся простоту диагностики, анамнестические указания на предполагаемое попадание зубочистки в ЖКТ возможны не более чем у 12% пациентов [15]. При этом наиболее часто ИТ задерживаются в местах физиологических сужений (верхний пищеводный сфинктер, пилорический жом, подкова duodenum или илеоцекальный клапан), а также в дивертикуле Меккеля или аппендиксе [8, 12, 17]. Локализация ИТ в ободочной кишке, а тем более в ее восходящем отделе, представляется крайне редкой [14].
Как правило, в клинической картине доминируют боли в животе без четкой локализации, а стандартные методики инструментального обследования далеко не всегда позволяют выявить рентгенонеконтрастные ИТ. В большинстве опубликованных работ основным методом диагностики является лапаротомия, реже отмечаются эндоскопические методики исследования [7, 16].
К сожалению, несвоевременная диагностика приводит к росту осложненных случаев с частотой летальности, по
ЛИТЕРАТУРА
1. Вагнер Е. А., Субботин В. М., Давидов М. И., Репин В. Н. и др. Хирургическая тактика при инородных телах желудочно-кишечного тракта // Хирургия. Журн. им. Н. И. Пирогова. 1999. № 5. С. 24-28.
2. Крылов Н. Н., Рыбин В. К., Баканов А. И., Драпалюк И. Б. Перфорация тонкой кишки инородным телом // Вестн. хирург. гастроэнтерологии. 2010. № 1. С. 65-68.
3. Ярема И. В., Феодосиади Л. А., Фомин В. С. Перфорация подвздошной кишки металлическими гвоздями: клиническое наблюдение // Хирург. 2009. № 1. С. 70-74.
4. Akhtar S., McElvanna N., Gardiner K. R., Irwin S. T. Bowel perforation caused by swallowed chicken bones — a case series // Ulster Med. J. 2007. Vol. 76. N 1. P. 37-38.
5. Al-Khyatt W., Rashid F., Iftikhar S. Y. Accidental finding of a toothpick in the porta hepatis during laparoscopic cholecystectomy: a case report // J. Med. Case Rep. 2011. Vol. 5. N 421, doi: 10.1186/1752-1947-5-421.
6. Budnick L. D. Toothpick-related injuries in the United States, 1979 through 1982// JAMA. 1984. Vol. 252. N 6. P. 796-797.
7. Chichom-Mefire A. Perforation of the splenic flexure of the colon by an ingested wooden toothpick// J. Surg. Case Rep. 2015. Vol. 2015. N1, doi: 10.1093/jscr/rju149.
8. Cho A. E., Lee du H., Hong H. J., Park C. H. et al. An unusual case of duodenal perforation caused by a lollipop stick: a case report // Clin. Endosc. 2014. Vol. 47. N 2. P. 188-191.
данным некоторых источников, до 18% [1, 7, 13]. В литературе имеются множественные описания различных типов осложнений после попадания зубочисток в пищеварительный тракт: интестинального кровотечения, перфорации, формирования абсцессов, обструктивного илеуса, сепсиса. W. AL-Khyatt и соавт. (2011) описали крайне редкий случай — обнаружение зубочистки в проекции портальных ворот печени в ходе лапароскопической холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни [5].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Безусловно, среди мероприятий по снижению числа больных с инородными телами (ИТ) пищеварительного тракта основная роль принадлежит тщательной и повсеместной профилактике, которая по объективным причинам весьма проблематична и труднореализуема.
Приведенное клиническое наблюдение позволяет продемонстрировать ведение пациента при обнаружении ИТ восходящей ободочной кишки, а также рекомендовать малоин-вазивные технологии для диагностики и лечения пациентов с данной патологией.
9. Choi Y., Kim G., Shim C., Kim D. et al. Peritonitis with small bowel perforation caused by a fish bone in a healthy patient // World J. Gastroenterol. 2014. Vol. 20. N 6. P. 1626-1629.
10. Erzurumlu K., Malazgirt Z., Bertas A., Dervisoglu A. et al. Gastrointestinal bezoars: a retrospective analysis of 34 cases // World J. Gastroenterol. 2005. Vol. 11. N12. P. 1813-1817.
11. Goh B. K., Chow P. K., Quah H. M., Ong H. S. et al. Perforation of the gastrointestinal tract secondary to ingestion of foreign bodies // World J. Surg. 2006. Vol. 30. N 3. P. 372-377.
12. Klingler P. J., Seelig M. H., DeVault K. R., Wetscher G. J. et al. Ingested foreign bodies within the appendix: A 100-year review of the literature// Dig. Dis. 1998. Vol. 16. N 5. P. 308-314.
13. Li S. F., Ender K. Toothpick injury mimicking renal colic: case report and systematic review// J. Emerg. Med. 2002. Vol. 23. N1. P. 35-38.
14. Lovece А., Asti E., Sironi A., Bonavina L. Toothpick ingestion complicated by cecal perforation: case report and literature review // World J. Emerg. Surg. 2014. Vol. 9. N1. P. 63.
15. Sealock R. J., Sabounchi S., Graham D. Y. Toothpick perforation of the intestines presenting as recurrent abdominal pain: possible roles of abdominal ultrasound and MRI// Clin. Med. Insights Case Rep. 2013. Vol. 6. P. 131-135.
16. Wani I, Wani S. A., Mir S., Parra K. An unusual presentation of toothpick penetration of colon // J. Emerg. Trauma Shock. 2010. Vol. 3. N 4. P. 401-402.
17. Yagci G., Cetiner S., Tufan T. Perforation of Meckel's diverticulum by a chicken bone, a rare complication: Report of a case // Surg. Today. 2004. Vol. 34. N 7. P. 606-608. Ш
Библиографическая ссылка:
Фомин В. С., Налётов В. В., Зинатулин Д. Р., Михайлов В. Г. и др. Перфорации ободочной кишки зубочисткой: клиническое наблюдение и обзор литературы // Доктор.Ру. Гастроэнтерология. 2016. № 1 (118). С. 91-93.
