CC BY
100
ПЕРФЕКЦИОНИЗМ КАК ТРАНСДИАГНОСТИЧЕСКАЯ МИШЕНЬ
Каменюкин А.Г.
врач-психотерапевт, ООО «Клиника когнитивной психотерапии CBT Clinic», Санкт-Петербург e-mail: A.Kamenyukin@cbtclinic.ru
Аннотация. Среди дисфункциональных установок или аффективно-заряженных схем перфекционизм занимает особую позицию. В современной трансдиагностической модели перфекционизм рассматривается как один из ключевых патогенетических механизмов таких болезненных состояний как тревожно-фобические расстройства (включая авиафобию, паническое расстройство, ГТР и др.), депрессивные расстройства, аддиктивные расстройства (химические и процессуальные), синдром выгорания и прокрастинация. Наиболее детально воздействие перфекционизма и способы работы с ним описаны в когнитивно-поведенческой психотерапии.
Ключевые слова: перфекционизм, расстройства, когнитивно-поведенческая психотерапия, концептуализация, причинно-следственная связь, мышление, убеждения, установки, копинг-стратегия, когнитивная реструктуризация
PERFECTIONISM AS A TRANSDIAGNOSTIC TARGET
Andrey G. Kamenyukin
psychotherapist, psychiatrist, Director of the Clinic for Cognitive Psychotherapy, St. Petersburg, Deputy Chairman of the Association of Cognitive Behavioral Psychotherapy
Adstract. Among dysfunctional attitudes or affectively charged schemes, perfectionism occupies a special position. In the modern transdiagnostic model, perfectionism is considered as one of the key pathogenetic mechanisms of such painful conditions as anxiety-phobic disorders (including Aviaphobia, Panic disorder, GAD, etc.), depressive disorders, addictive disorders (chemical and procedural), burnout syndrome and procrastination. The most detailed impact of perfectionism and how to work with it are described in cognitive behavioral therapy.
Keywords: perfectionism, disorders, cognitive behavioral therapy, conceptualization, causal relationship, thinking, beliefs, attitudes, coping strategy, cognitive restructuring
Андрей Геннадьевич Каменюкин -
врач-психотерапевт, врач-психиатр, генеральный директор Клиники когнитивной психотерапии CBT Clinic, Санкт-Петербург, заместитель председателя Ассоциации когнитивно-поведенческой
психотерапии
Перфекционизм (от лат. рейесЦо - совершенство) известен нам и как философское учение о совершенствовании человека как цели развития человеческого рода и как стремление к совершенству в труде, творчестве, личной жизни. Однако, существует еще одна разновидность перфекционизма, которая чаще всего попадает в поле внимания психологов и психотерапевтов - «клинический перфекционизм», проявляющийся при разных расстройствах и формирующий определенное поведение человека, сопровождающееся интенсивными отрицательными эмоциями.
По определению Дэвида Бернса (Burns D.,1980), перфекционизм - это особая «сеть когниций», которая включает ожидания, интерпретации событий, оценки себя и других, лица, страдающие перфекционизмом, склонны устанавливать нереалистично высокие стандарты, стремиться к невозможным целям и определять собственную ценность исключительно в терминах достижений и продуктивности.
Другой автор, Роз Шафран (Shafran et al., 2002) определяет перфекционизм как неумолимое стремление к успеху, чрезмерная зависимость самооценки от личностно детерминированных требований, возложенных на самого себя стандартов, по крайней мере, в одной из значимых сфер, несмотря на неблагоприятные последствия.
Именно такой перфекционизм, приводящий к негативным последствиям, называется «клиническим», так как вызывает определенные клинические симптом, формирующие определенные расстройства.
При этом, обозначая «клинический перфекционизм», являющийся источником проблем, стоит учитывать то, что перфекционизм может оказывать не только негативное влияние, он может быть функциональной установкой, то есть, оказывающей положительное влияние на жизнь человека. Рассматривая перфекционизм как особую сеть когниций, которая может оказывать как отрицательное, так и положительное влияние на жизнь, стоит обратиться к словам Аарона Бек (Aaron Beck), который в своих работах писал о том, что убеждения не могут быть названы нормальными или патологическими, их можно разделить лишь на адаптивные или дезадаптивные. Более того, одно и то же убеждение, в зависимости от ситуационных особенностей, в разное время может быть как адаптивным, так и дезадаптивным. Дезадаптивные убеждения приводят к возникновению выявляемых при анализе автоматических мыслей когнитивных ошибок. Бек считал, что существенной разницы между нормальными и патологическими эмоциями и поведением не существует, и что наблюдаемые при психических расстройствах дисфункциональные эмоции и поведение представляют из себя не принципиально новое явление, а лишь чрезмерно усиленные нормальные адаптивные процессы. То есть, целесообразно рассматривать перфекционизм как спектральный или континуальный феномен, который обуславливает как и негативные последствия, так и положительные. Перфекционизм, приводящий к положительным последствиям обозначается как конструктивный или функциональный или адаптивный, а перфекционизм вызывающий негативные последствия
- деструктивный или дисфункциональный или дезадаптивный. Специалистами (Shafran et al., 2002) перфекционизм, приводящий к неблагоприятным последствиям был назван дисфункциональным или «клиническим».
Негативное влияние клинического перфекционизма - значительно. В схеме Шарлотты Уильямс (Charlotte Williams, 2015) иллюстрируются последствия, которые создаются при наличии «клинического» или деструктивного перфекционизма:
Особенно подробно продемонстрирована роль «клинического» перфекционизма в формировании разных расстройств в Трансдиагностической модели (The Transdiagnostic Model, Shafran et al, 2002; Shafran et al, 2010). Авторы, Эган, Уэйд и Шафран (Egan, Wade and Shafran, 2011) сформулировали концепцию перфекционизма
как трансдиагностического процесса. «Трансдиагностика» буквально означает «сквозной диагноз» и переводится как подход, который концентрируется на нескольких симптомах и тенденциях, которые регистрируются при разных диагностических состояниях и вызываются идентичным механизмом.
«Клинический» перфекционизм вызывает различные трудности адаптации, такие как тревога, депрессия и расстройства пищевого поведения (Antony, Purdon, Huta & Swinson, 1998; Flett, Besser, Davis & Hewitt, 2003; Shafran et al, 2002; Sutander-Pinnock, Woodside, Carter et al, 2003).
Во-первых, было обнаружено, что перфекционизм повышен при различных расстройствах, включая депрессию (например, Blatt, 1995; Huitt and Flett, 1991), расстройства пищевого поведения (например, Lilenfeld et al, 2000; Sassaroli, Lauro, Ruggiero, Mauri, Vinai, & Frost, 2008), обсессивно-компульсивное расстройство (например, Frost, Novara & Rheaume, 2002), паническое расстройство (например, Antony et al, 1998), тревожные расстройства (например, Frost & Dibartolo, 2002), расстройства личности (например, Halmi, Tozzi, Thornton, et al, 2005). В исследованиях подтверждена связь перфекционизма с расстройствами депрессивного спектра: перфекционизм приводит к депрессивным симптомам, порождая стресс и социальную разобщенность, что было установлено Метаанализом, в который было включено 18 лонгитюдных исследований и участвовало 5568 человек (Why does perfectionism confer risk for depressive symptoms? A meta-analytic test of the mediating role of stress and social disconnection. Martin M. Smith, Simon B. Sherry, Vanja Vidovic. Journal of Research in Personality, School of Science, Technology, and Health, York St John University, June, 2020).
Во-вторых, перфекционизм был идентифицирован как объясняющий и основополагающий фактор для совместного возникновения различных расстройств. Это подтверждается исследованиями перфекционизма, тревожности и расстройств настроения (Bieling et al, 2004).
В-третьих, перфекционизм был идентифицирован как поддерживающий фактор в когнитивных концептуализациях различных расстройств, таких как расстройства пищевого поведения (Fairburn, Cooper & Shafran, 2003) и социальные фобии (Heimberg, Juster, Hope & Mattia, 1995). Это также подтверждается моделью «клинического перфекционизма» (Shafran et al, 2002), которая определяет перфекционизм как поддерживающий фактор для широкого спектра психопатологий.
Ниже в таблице перечень некоторых состояний, в формировании которых перфекционизм может играть существенную роль: 96 Вестник ММА №1-2021
РАССТРОЙСТВА ПРОЯВЛЕНИЯ МЕХАНИЗМ
Расстройства депрессивного спектра Снижает уровень поведенческой активности и фон настроения, замедляет динамику улучшения, тормозит ход терапии. Развивается «паралич перфекциониста» - отказ от продолжения деятельности при невозможности достигнуть идеального результата. В когнитивной сфере может проявляться в суждениях «ничего не получится, бесполезно что-то пробовать» и т.п. 1. Завышенные ожидания и требования по отношению к себе -«ошибка означает провал», «если что-то не получилось - значит я неудачник», «я всегда должен быть в форме»; 2. Дихотомическое или «черно-белое» мышление - «все или ничего».
Тревожные расстройства (социофобия, авиафобия и т.п.) Усиливает тревогу, приводит к избегающему поведению. В когнитивной сфере может проявляться в суждениях: 1. например, при социофобии «я недостаточно интересен»; 2. например, при авиафобии «здесь, в самолете, все плохо, ненадежно, небезопасно» и т.п. 3. например, при паническом расстройстве «с моим организмом что-то не так, он работает неправильно» 1. Завышенные ожидания по отношению к себе (социофобия); 2. Завышенные требования по отношению к окружающему миру (авиафобия); 3. Завышенные требования к физиологическим параметрам в работе организма (паническое расстройство).
Аддиктивные расстройства (химические, поведенческие) Способствует реализации влечения к объекту зависимости, при срывах может приводить к рецидиву. В когнитивной сфере может проявляться в суждениях «все напрасно, я ничего не смог сделать» и т.п. 1. Завышенные ожидания и требования по отношению к себе; 2. Дихотомическое или «черно-белое» мышление -«все или ничего».
При ОКР (Обсессивно-компульсивном расстройстве) перфекционизм может выступать предиктором ОКР и усиливать тяжесть течения заболевания.
При РПП (Расстройствах пищевого поведения) перфекционизм и дихотомическое мышление могут приводить к переживаниям из-за формы и веса тела и в поведении пациента реализовывать жесткие диетические ограничения.
По мнению Шарлотты Уильямс (Charlotte Williams, 2015) перфекционизм может создавать проблемы в лечении, связанные со следующими факторами:
- люди могут понять, что их высокие стандарты по большей части сослужили им хорошую службу;
- перфекционистские убеждения часто берут свое начало в детстве, и поэтому такие укоренившиеся черты личности трудно изменить;
- согласно Гринспону (Greenspon, 2014), мы живем в обществе, где перфекционистские черты необходимы для борьбы с жесткой конкуренцией, существующей на рабочем месте. В западном обществе, в частности, есть ясные и часто ощутимые награды, связанные с побуждением себя к достижению высоких стандартов, и такие черты часто хвалят и вознаграждают, поэтому для некоторых перфекционистов может быть почти немыслимо рассмотреть возможность корректировки своих стандартов.
По мнению Маседо, Маркеса и Перейры (Macedo, Marques & Pereira 2014), рассмотрение перфекционизма как Трансдиагностического процесса имеет смысл с точки зрения оказания помощи людям, страдающим от крайних или неадаптивных последствий высокой степени перфекционизма. Результат лечения одной области дисфункции будет участвовать в облегчении симптомов во многих областях жизни человека. Подход к лечению, который включает в себя несколько областей, а не фокусируется на одном расстройстве, был определен как перспективный путь для лечения перфекционизма (Egan, Shafran & Wade, 2010), а также был выделен как более гибкий и переносимый подход (McHugh, Murray & Barlow, 2009).
В когнитивно-поведенческой модели Аарона Бека (Aaron Beck) и Джудит Бек (Judith Beck) при концептуализации расстройств перфекционизм рассматривается как копинг-стратегия (или механизм совладания), позволяющая справиться с влиянием глубинных установок. Глубинные установки формируются в результате детского опыта и представляют собой я-концепцию человека или его восприятие себя. В силу разных причин, которые связаны с тем, как относились к ребенку родители или значимые взрослые, глубинные установки могут содержать очень негативный посыл. Например, «я никчемный», «я плохой, «никому не нужен» и т.п. Такие установки вызывают дистресс и нарушают гомеостаз (внутреннее постоянство организма, поддержание динамического равновесия). Для восстановления гомеостаза формируются промежуточные установки, в которых
формулируются предположения, отношения и правила, позволяющие человеку не чувствовать себя так, как того требует глубинная установка. Промежуточные установки обуславливаются контекстом в котором находился ребенок, происходит научение поведению, которое было доступно для наблюдения ребенку. Промежуточные убеждения создают определенную модель поведения - копинг-стратегию. Одной из копинг-стратегий является перфекционизм.
Например: «Я плохой» - «Чтобы стать хорошим мне необходимо быть успешным. Если я не добьюсь успеха - я плохой. Я должен всегда и во всем быть успешным»
В предлагаемой схеме изображено взаимодействие между глубинными установками, промежуточными убеждениями, копинг-стратегиями и ситуациями, которые нарушают работу данной копинг-стратегии: недостижение результата приводит к потере собственной ценности, так как только идеальные результаты делают в примере человека полноценным:
Декомпенсация или нарушение работы копинг-стратегии перфекционизма возникает в ситуациях, когда ставятся нереалистичные перфекционистские цели или требования к себе, другим и миру. При реалистичных целях, при реалистичных требованиях к себе и реалистичных ожиданиях от других людей и от мира декомпенсация не возникает.
Стратегическая цель при работе с перфекционизмом - разделение связи между достижениями и самоидентификацией. То есть, научение воспринимать себя как полноценного ценного человека независимо от своих достижений. При этом, при неуспехах, действительно, могут возникать отрицательные эмоции, может возникать огорчение, но ценность человека не снижается, если нет результатов. При конструктивном перфекционизме, если результат не достигнут -пересматриваются ожидания и действия с новыми реалистичными стандартами продолжаются, но не запускается самоосуждение и негативное самовосприятие.
Для изменения мышления в когнитивно-поведенческой терапии применяется реструктуризация или структурированные, целенаправленные, ориентированные на сотрудничество стратегии интервенций, которые сфокусированы на исследовании, оценке и изменении дезадаптивных мыслей, когнитивной оценки и убеждений, поддерживающих психическое расстройство (Дэвид Кларк, David A. Clark, PhD).
Современный философ Дэниел Деннет (Daniel C. Dennnet, 2013), говоря о об инструментах мышления, подчеркивал, насколько важен выход на метауровень, то есть применение мышления о мышлении. Применяемая в когнитивно-поведенческой терапии когнитивная реструктуризация обеспечивает не только выход на метауровень для понимания мышления, но и позволяет совершить «семантическое восхождение», что как говорил философ Уиллард Ван Орман Куайн (Willard Van Orman Quine) является ключом к ясности. Ясное понимание ошибочности существующих дисфункциональных причинно-следственных связей и их изменение на функциональные - базовые шаги для формирования функционального мышления, так как построение причинно-следственных связей - это основа процесса мышления. В когнитивно-поведенческой терапии работа с «клиническим» перфекционизмом представляет собой многокомпонентый и состоящий из нескольких этапов процесс:
1. Формирование контакта;
2. Управление ожиданиями клиента/формулирование запроса (включая психообразование);
3. Формирование мотивации к изменениям;
4. Выявление триггеров, запускающих перфекционистские убеждения и оценка последствий;
5. Снижение дистресса - освоение техник саморегуляции;
6. Выявление и изменение когнитивных перфекционистских искажений:
- выявление, осознание негативных последствий, диспутирование (оспаривание) и изменение, формулировка новых адаптивных убеждений;
«декатастрофизация», оспаривание непереносимости несовершенства.
7. Работа с глубинными убеждениями:
- разделение связи между достижениями и собственной ценностью;
- принятие «Достаточно хорошего» результата.
8. Реализация в жизни: допущение («нормализация») и принятие несовершенства и возможности ошибок как неотъемлимого элемента жизни: поведенческие эксперименты (градуированное погружение в «беспорядок» и т.п.).
9. Изменение стиля жизни и контекста (при возможности) клиента для подкрепления результатов терапии.
В результате когнитивно-поведенческой терапии достигается перевод дисфункционального, «клинического» перфекционизма в функциональный,формируетсяпониманиетого,чтоперфекционистскими стремлениями можно управлять и это подкрепляется эмпирической работой клиента.
Таким образом, рассматривая перфекционизм, можно выделить три ключевых фактора:
^ Перфекционизм - это спектральный феномен, который может быть у одного и того же человека функциональным и дисфункциональным, разница проявляется в последствиях (эмоциональных, физиологических, поведенческих);
> В когнитивно-поведенческой терапии перфекционизм рассматривается как копинг-стратегия (выполняющая компенсаторную функцию), которая может быть адаптивной и дезадаптивной;
^ Перфекционизм в Трансдиагностической модели является механизмом, вызывающим разные расстройства, при этом стратегия ведения клиентов с перфекционизмом может быть универсальной, подразумевающей использование единого протокола в терапии, например, предусмотренного когнитивно-поведенческим подходом.
Литература
1. Д. Бек. Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям. - СПб.: «Питер», 2018.
2. Сара Дж. Иган, Трейси Д. Уэйд, Роз Шафран, Мартин М. Энтони. Когнитивно-поведенческая терапия перфекционизма. - М.: «Научный мир», 2021.
3. Charlotte Williams, Perfectionism, Health and Preventive Health Behaviours. Submitted for the Degree of Doctor of Philosophy. School of Psychology Faculty of Arts and Human Sciences University of Surrey. 2015
4. Тал Бен-Шахар. Парадокс перфекциониста. - М.: «Манн, Иванов и Фербер», 2014.
5. Элизабет Ломбардо. Лучше совершенства. Как обуздать перфекционизм. - М.: «Манн, Иванов и Фербер», 2015.
6. Шэрон Мартин. Перфекционизм. Когнитивно-поведенческий подход. - М.: «Вильямс», 2021.
7. Д. Бек. Когнитивная терапия для сложных случаев - М.: Вильямс, 2020
8. Л. Сокол, М. Фокс. Когнитивно-поведенческая терапия. Практическое руководство - М.: Вильямс: 2021.
9. К. Добсон, Д. Добсон. Научно-обоснованная практика в когнитивно-поведенческой терапии -СПб: Питер, 2021.
10. Р. ДиДжузеппе, К. Дойл, У Драйден. Рационально-эмотивно-поведенческая терапия - СПб: Питер, 2021.
11. М. Маккей, М. Дэвис, П. Фаннинг: Контролируй мысли и чувства. Когнитивно-поведенческий подход - М.: Вильямс, 2020.
12. А. П. Федоров. Когнитивно-поведенческая психотерапия - СПБ: Питер, 2002.
13. А. Бек, Г. Эмери. Тревожные расстройства и фобии. Когнитивный подход - М.: Диалектика, 2020.
14. А. Бек и др. Когнитивная терапия депрессии - СПб: Питер, 2003.
15. С. Хофман. Преодоление тревожности - СПб: Весь, 2020.
16. Д. Ковпак. Страхи, тревоги, фобии, СПб: Наука и техника, 2012.
17. Д. Кларк, А. Бек. Тревога и беспокойство. Когнитивно-поведенческий подход - М.: Издательство «Вильямс, 2019».
18. Clark, D and Beck, A. Cognitive Therapy of Anxiety Disorders, The Guilford Press, 2010.
19. Д. Канеман. Думай медленно... решай быстро - М.: АСТ, 2014.
20. М. Газзанига. Кто за главного? Свобода воли с точки зрения нейробиологии - М.: Corpus, 2017.
21. Wells, A., Simons, M. Metacognitive therapy: thinking differently about thinking: The Wiley handbook of cognitive behavioral therapy. Chichester, UK; Malden, MA: Wiley-Blackwell. pp. 107-130. 2014
22. Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. Acceptance and commitment therapy: An experimental approach to behavior change. New York: The Guilford Press, 1999.
23. Дэниэел Деннетт. Насосы интуиции и другие инструменты мышления - М.: Corpus, 2019.
24. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Нарциссизм, перфекционизм и депрессия // Консультативная психология и психотерапия. 2004. №1. - C. 18-35
25. Гаранян Н.Г. Перфекционизм и враждебность как личностные факторы депрессивных и тревожных расстройств. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора психологических наук. Москва - 2010
26. Antony M.M., Purdon C.L., Huta V. and Swinson R.P. (1998) Dimensions of perfectionism across the anxiety disorders. Behaviour, Research and Therapy 3б(12): 1143-1154.
27. Macedo, M., Marques, M., & Pereira, A. (2014). Perfectionism and psychological distress: A review of the cognitive factors. International Journal Of Clinical Neuroscience And Mental Health, 1(6)
28. Riley, C., & Shafran, R. (2005). Clinical perfectionism: A preliminary qualitative analysis. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 33(3), 369-374.
29. Shafran R and Mansell W (2001) Perfectionism and psychopathology: A review of research and treatment. Clinical Psychology Review 21(6): 876-906.
30. Shafran, R., Egan, S., & Wade, T. (2010). Overcoming perfectionism. London: Robinson.
31. Shafran, R., Cooper, Z., & Fairburn, C. (2002). Clinical perfectionism: a cognitive behavioural analysis. Behaviour Research and Therapy, 40(7), 773791.
32. Shafran, R., Cooper, Z., & Fairburn, C. (2003). Clinical perfectionism is not multidimensional perfectionism: A reply to Hewitt, Flett, Besser, Sherry & McGee.
33. Why does perfectionism confer risk for depressive symptoms? A meta-analytic test of the mediating role of stress and social disconnection. Martin M. Smith, Simon B. Sherry, Vanja Vidovic. Journal of Research in Personality, School of Science, Technology, and Health, York St John University, June, 2020.
34. McHugh, R., Murray, H., & Barlow, D. (2009). Balancing fidelity and adaptation in the dissemination of empirically-supported treatments: The promise of transdiagnostic interventions. Behaviour Research And Therapy, 47(11), 946-953.
35. Дэвид Бернс. Терапия настроения - М.: Альпина Паблишер, 2019.
