CC BY
153
ПЕРЕЛОМЫ СВЯЗАННЫЕ А.А. М.Н. Березенко2
-И-Ъ'-Т ЬЛиШВ!, \^ОУ10г\Х1Х1.Г>111/ 1Кафедра факультетской терапии
С ОСТЕОПОРОЗОМ, В ПОЖИЛОМ К “™х ^.н^^
.^г хАч/жхжхА^ч/!»х 2Кафедра травматологии, ортопедии
И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ: ивоенно-полевой хит™
ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва
ПРОФИЛАКТИКА И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ
Контакты: Анаида Арсентьевна Мурадянц [email protected]
Остеопоротические переломы являются серьезной проблемой главным образом лиц пожилого и старческого возраста. Высокая распространенность, тяжесть исходов и значительные экономические затраты определяют актуальность проблемы и необходимость комплекса мероприятий, направленных на первичную и вторичную профилактику остеопоротических переломов, своевременное проведение хирургического лечения и реабилитации пациентов. Комбинированное назначение препаратов кальция и витамина D наряду с другими ан-тиостеопоротическими препаратами следует считать базовым в профилактике остеопоротических переломов. Ключевые слова: остеопороз, переломы, профилактика, лечение, препараты кальция и витамина D
OSTEOPOROTIC FRACTURES IN GERIATRIC POPULATION: PREVENTION AND MANAGEMENT
A.A. Muradyants1, M.N. Berezenko2
1Acad. A.I Nesterov Department of Faculty Therapy;
2Department of Traumatology, Orthopedics and Military Surgery, Russian State Medical University, Moscow
Osteoporotic fractures are a serious problem, especially in elderly persons. Importance of the problem is determined by a high prevalence, poor outcomes and significant costs. Primary and secondary prevention of osteoporotic fractures, timely surgical treatment and rehabilitation are needed. Combined treatment with calcium and vitamin D along with other antiosteoporitic drugs is a basic therapy for prevention of osteoporotic fractures.
Key words: osteoporosis, fractures, prevention, treatment, calcium and vitamin D medications
Введение
Остеопороз (ОП) и связанные с ним патологические переломы в настоящее время являются глобальной медико-социальной проблемой, затрагивающей все области медицины. Около 75 млн человек в Европе, США и Японии подвержены этому заболеванию [1]. Среди лиц старше 50 лет хотя бы один остеопоротический перелом развивается у каждой третьей женщины и каждого пятого мужчины [2]. Только в странах Европейского союза ОП является причиной около 1700 переломов, происходящих ежедневно, и около 650 000 случаев в год [3]. Особенно серьезную проблему ОП приобретает у лиц пожилого и старческого возраста. Развитие остеопоротических переломов у данной категории больных сопряжено с повышенной инвалидизацией, значительным ограничением двигательной активности, снижением продолжительности и качества жизни.
Остеопоротические переломы наряду с такими заболеваниями, как инфаркт миокарда и злокачественные опухоли, — ведущая причина заболеваемости и смертности пожилого населения. Непрерывное увеличение числа пожилых людей на планете (по прогнозам, к 2050 г. оно увеличится в 10 раз) неизбежно приведет к усилению нарастания ОП и его осложнений [4]. Это ставит вопросы профилактики и лечения данного заболевания в ряд актуальнейших проблем здравоохранения во всем мире.
Возникновение переломов на фоне ОП обусловлено нарушением прочности кости. Именно этот показатель определяет риск развития переломов. В качестве составляющих прочности кости рассматривают минеральную плотность кости (МПК), изменения микроархитектоники (толщина кортикального слоя и его порозность, структура трабекулярного слоя — количество, форма и толщина трабекул, расстояние между ними) и геометрии кости (ее форма и размеры) [5].
Наиболее типичными при ОП являются переломы грудных и поясничных позвонков, дистального отдела лучевой кости и проксимального отдела бедренной кости (уровень доказательности А) [6]. По данным эпидемиологического анализа московской выборки лиц 50 лет и старше, частота переломов конечностей составляет в среднем 39,8% у мужчин и 36,7% у женщин [7]. По данным зарубежных исследователей, 85% переломов дистального отдела предплечья и около 75% всех переломов бедра встречаются у женщин [8, 9].
Опасность переломов у людей пожилого и старческого возраста сопряжена с развитием таких осложнений, как застойная пневмония, тромбофлебит с последующим развитием ТЭЛА, пролежни, обострение хронических заболеваний. Их развитие напрямую связано с последствиями перенесенной травмы и резким ограничением двигательного режима, что в 50% случаев приводит к летальным ис-
Междисциплинарная проблема
Междисциплинарная проблема
ходам в первый год после травмы [10]. По статистике, смертность в течение первого года после перелома бедра составляет 20—24% [11]. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в России, смертность при переломах шейки бедренной кости достигает 55% [7].
Основной особенностью остеопоротических переломов является то, что перелом происходит при минимальной травме, т.е. спонтанно или при падении с высоты не выше собственного роста человека. Вертебральные переломы могут быть клинически не выраженными или сопровождаться развитием острых и хронических болей в спине. Снижение роста более чем на 2,5 см, увеличение грудного кифоза позволяют предположить наличие перелома позвоночника. При этом обнаружение остеопороти-ческой деформации хотя бы в одном позвонке указывает на высокий риск повторных множественных переломов позвоночных и вневертебральных локализаций в течение одного года [12].
Подходы к ведению больных определяются наличием или отсутствием у них переломов. В «доклинический» период при отсутствии переломов и какой-либо значимой симптоматики больные зачастую находятся вне поля наблюдения специалистов. На этом этапе особенно важно своевременное выявление больных с остеопеническим синдромом и начало активной профилактики и лечения ОП. Для этого необходимо проведение клинической оценки факторов риска ОП у женщин в постменопаузе и у всех пациентов в возрасте 50 лет и старше.
При определении высокого риска ОП пациенты должны быть направлены на остеоденситометрию для определения МПК. По критериям ВОЗ (1994 г.), для установления диагноза остеопороза достаточно выявить снижение МПК на 2,5 и более стандартных отклонения по Т-критерию при помощи двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA) в любой из рассматриваемых точек. Помимо диагностического значения, определение МПК имеет важную прогностическую ценность. Каждое снижение МПК шейки бедра на одно стандартное отклонение увеличивает риск переломов в данной области в 2—3 раза [4].
Затем следует определить риск возможных переломов с оценкой факторов риска падений у пациента. По данным литературы, у 30% лиц в возрасте 65 лет и старше отмечается хотя бы одно падение в течение года. Среди пожилых больных, находящихся в стационарах и домах престарелых, падения в течение года отмечаются в 40—60% случаев [13].
Факторы риска переломов [14]:
— наличие переломов в анамнезе;
— низкая плотность костной ткани;
— недостаточная физическая активность;
— склонность к падениям;
— курение;
— использование глюкокортикостероидов (ГКС).
Факторы риска падений [14]:
— мышечная слабость;
— нарушение зрения;
— нарушение походки или координации;
— лекарственная терапия (снотворные, седативные, гипотензивные препараты, диуретики);
— неврологические заболевания (болезнь Паркинсона, инсульты);
— заболевания нижних конечностей/артриты;
— внешние факторы, связанные с окружающей обстановкой.
После оценки риска необходимо разработать тактику лечения и наблюдения за больными. Все пациенты с установленным диагнозом ОП должны получать комплексное лечение одним из антиостеопоротических препаратов с доказанной эффективностью в отношении развития переломов. Длительность терапии в среднем составляет 3—5 лет. Для оценки эффективности терапии необходимо исследовать биохимические костные маркеры (по возможности) и DXA в динамике (обязательно) не реже 1 раза в год. Важным условием безопасности проводимой терапии является мониторирование возможных побочных эффектов лечения, в связи с чем пациенты, получающие ан-тиостеопоротическую терапию, должны находиться под динамическим наблюдением с посещением врача не реже 1 раза в 3 мес.
Первичная и вторичная профилактика переломов заключаются в лечении и профилактике ОП. Вместе с тем наличие у пациентов в анамнезе патологических переломов указывает на тяжелое течение ОП и повышенный риск новых переломов. Так, у лиц с переломами любой локализации риск последующего перелома увеличивается в 2,2 раза [6]. У женщин старше 70 лет, перенесших перелом вследствие минимальной травмы, диагноз ОП может быть выставлен без денситометрического исследования (уровень доказательности А). Ведение таких больных предусматривает необходимость интенсификации лечения ОП, изменения терапии в случае предшествующего его проведения, а также более активного воздействия на модифицируемые факторы риска. Важно обращать внимание на достаточную реабилитацию больных после переломов.
Лечение переломов, связанных с ОП
Лечение остеопоротических переломов должно включать:
— своевременное оказание адекватного оперативного пособия в первые часы после получения травмы;
— раннюю активизацию больных, что снижает риск и тяжесть послеоперационных осложнений;
— фармакологическую коррекцию ОП.
К сожалению, в литературе недостаточно данных о влиянии антирезорбтивных препаратов на сращение переломов при лечении больных с переломами конечностей.
Несмотря на то что более 70% всех случаев переломов у лиц старше 75 лет происходит на фоне ОП, необходимо исключить другие формы метаболических остеопатий (остеомаляция, костная форма первичного гиперпаратирео-за, болезнь Педжета, миеломная болезнь, костные метастазы).
Оперативное лечение наиболее эффективно при переломах проксимального отдела бедренной кости. Переломы шейки бедра со смещением отломков без операции не срастаются в отличие от вертельных переломов бедра. Консолидация перелома шейки бедренной кости наступает не ранее 6—8 мес с момента перелома. Временной фактор имеет решающее значение в выборе тактики лечения. Необходимо как можно более раннее проведение хирургического лечения переломов, что позволит избежать тяжелых осложнений, связанных с иммобилизацией пациента. Исключение составляют пациенты с декомпенсирован-ной сопутствующей патологией, представляющей реальную угрозу для жизни больного. В таких случаях оперативное пособие производится в отсроченном порядке, после стабилизации состояния пациента.
Однако результаты оперативного лечения не всегда бывают удовлетворительными. Неудовлетворительные исходы лечения переломов объясняются наличием разнообразной сопутствующей патологии, возрастным снижением регенеративных процессов и выраженной порозно-стью кости у больных пожилого и старческого возраста.
Важной частью программы лечения больных, перенесших переломы, в послеоперационном периоде имеют меры, направленные на реабилитацию и социальную адаптацию пациентов. В качестве средств реабилитации активно используются массаж, ЛФК, выработка правильного стереотипа движений и другие мероприятия. Должны быть даны рекомендации по вопросам питания, физической активности и вредным привычкам, необходимо произвести оценку количества кальция, поступающего с пищей. Профилактика переломов, связанных с ОП
Основная цель лечения ОП — предотвращение (профилактика) развития переломов, улучшение прочности костной ткани и качества жизни пациентов. Среди лекарственных средств, используемых в настоящее время для лечения и профилактики ОП, доказанной способностью снижать риск переломов обладают препараты:
— обеспечивающие положительный кальциевый баланс (кальций и витамин D, активные метаболиты витамина D);
— подавляющие резорбцию костной ткани (бисфос-фонаты, кальцитонин, эстрогены, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов);
— стимулирующие образование костной ткани (пара-тиреоидный гормон — ПТГ).
Значение препаратов кальция и витамина D в комплексном лечении и профилактике остеопоротических переломов
Адекватное употребление кальция и витамина D — важная составная часть профилактики и лечения ОП (уровень доказательности А). Суточная потребность в кальции у мужчин и женщин в менопаузе составляет 1000—1500 мг. Поддержание кальциевого гомеостаза осуществляется благодаря взаимодействию трех регуляторных гормонов — ПТГ, кальцитонина и кальцитриола. Данный вопрос подробно освещен Ю.Г. Аляевым и соавт. [15] в предыдущем номере журнала. В настоящее время
с отриательным кальциевым балансом связывают не только прогрессирование ОП, но и развитие внекостной кальцификации [16], ИБС, дегенеративных заболеваний позвоночника и суставов.
Причины дефицита кальция:
— низкое потребление кальция и витамина D с пищей, в том числе обусловленное непереносимостью молочных продуктов;
— снижение абсорбции кальция из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);
— повышенная экскреция кальция почками (гипер-кальциурия) и снижение парциальной канальцевой реабсорбции кальция.
Снижение абсорбции кальция в кишечнике относится к числу универсальных факторов патогенеза сенильного и постменопаузального ОП. Нарушение абсорбции кальция связано с рядом причин, имеющих экзогенный (злоупотребление алкоголем, кофеином и напитками с повышенным содержанием фосфатов, прием лекарственных препаратов — ГКС, алюминийсодержащих анта-цидов, блокаторов Н2-рецепторов) и эндогенный характер (заболевания ЖКТ, хронические заболевания почек, дефицит витамина D).
Витамин D повышает всасывание кальция из ЖКТ усиливает процесс активной реабсорбции кальция в почках, уменьшая его выделение. Снижение образования витамина D в организме связано с нарушением его метаболизма, дефицитом ультрафиолетового облучения, недостаточным поступлением витамина D с пищей, а также с возрастным уменьшением числа рецепторов к витамину D в органах-мишенях. Дефицит витамина D является одной из ведущих причин развития вторичного гиперпара-тиреоза у лиц пожилого и старческого возраста, приводящих к нарушению кальций-фосфорного обмена и прогрессирующему снижению костной массы. Для пациентов старше 65 лет суточная доза витамина D должна составлять не менее 800 МЕ. При подтвержденном дефиците витамина D, малоподвижном образе жизни или постоянном нахождении дома рекомендуемая доза составляет 800 МЕ/сут. Среди препаратов кальция и витамина D предпочтителен Кальций-Дэ Никомед Форте (кальция карбонат 500 мг и колекальциферол 400 МЕ) ввиду большей эффективности в профилактике ОП (уровень доказательности В).
По наблюдению Н.В. Торопцовой и соавт. [17], потребление кальция с продуктами питания женщинами в период менопаузы в среднем составляет 350—460 мг/сут, что значительно ниже нормы. Кроме того, у большей части (96,5%) обследованных пациенток было отмечено снижение уровня витамина D в крови разной степени выраженности, причем более чем у 23% пациенток наблюдался его дефицит. Полученные результаты согласуются с данными зарубежных исследований. Таким образом, дефицит кальция и витамина D следует рассматривать как весьма распространенное патологическое состояние у лиц пожилого возраста.
Междисциплинарная проблема
Междисциплинарная проблема
Оптимальным средством для восполнения этого дефицита признаны комбинированные препараты, содержащие кальций и витамин Dз. Установлено, что их биодоступность и эффективность намного выше по сравнению с монопрепаратами кальция [17]. Одним из таких комбинированных препаратов является Кальций-Д3 Ни-комед (Никомед, Норвегия), одна жевательная таблетка которого содержит 500 мг кальция и 200 МЕ витамина D. Режим приема: по 1 таблетке 2 раза в сутки во время или после еды. В настоящее время имеется лекарственная форма препарата (Кальций-Д3 Никомед Форте) с повышенным содержанием витамина D (400 МЕ). Препараты могут назначаться на неопределенно длительный срок.
Возникновение таких побочных эффектов, как запоры, жажда, полиурия, связаны с гиперкальциемией при приеме кальция в дозе более 2000 мг/сут. Для предотвращения нежелательных явлений при длительном приеме препарата рекомендуется проводить контроль содержания ионизированного кальция в крови и экскреции его с мочой через 2 и 6 мес от начала лечения, а затем ежегодно. Особую осторожность в отношении возможного развития гиперкальциемии следует соблюдать при одновременном назначении с препаратами кальция тиазидных диуретиков или сердечных гликозидов.
По данным многочисленных клинических исследований [18, 19], назначение препаратов кальция и витамина D замедляет костную резорбцию, повышает МПК (при приеме не менее 1 года), нормализует уровни витамина D
и ПТГ, что позволяет использовать их в качестве средств лечения и профилактики ОП. Согласно отечественным клиническим рекомендациям [6], препараты кальция и витамина D должны быть обязательным компонентом любой схемы лечения ОП (уровень доказательности А). Как известно, прием антирезорбтивных препаратов (бис-фосфонаты, кальцитонин и др.) способствует развитию гипокальциемии, а дополнительный прием препаратов кальция позволяет компенсировать эти нарушения. Кроме того, после прекращения терапии антирезорбтивными средствами прием препаратов кальция и витамина D позволяет затормозить развитие реактивного усиления костной резорбции.
Несомненный интерес вызывают работы, рассматривающие влияние препаратов кальция и витамина D на процесс консолидации переломов. Так, в рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании, проведенном в Дании [20], было продемонстрировано стимулирующее действие кальция (1000 мг) и витамина Dз (800 МЕ) на образование костной мозоли у больных с патологическим переломом проксимального отдела плечевой кости на фоне ОП. Также было отмечено значимое повышение МПК через 6 нед после травмы у больных, получавших препараты кальция и витамина D, по сравнению с группой плацебо.
Таким образом, комбинированное назначение кальция и витамина Dз наряду с другими препаратами для лечения ОП следует считать базовым в профилактике и лечении остеопоротических переломов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Who are candidates for prevention and treatment for osteoporosis? Osteoporos Int 1997;7(1):1—б.
2. Kanis JA., Johnell O., Oden A. et al. Long-term risk of osteoporotic fracture in Malmo. Osteoporos Int 2000;11(8):бб9—74.
3. Johnell O., Kanis J. An estimate of the worldwide prevalence and disability associated with osteoporotic fractures.
Osteoporos Int 200б;17(12):172б—33.
4. Беневоленская Л.И. Проблема остео-пороза в современной медицине. Научно-практическая ревматология 2005;(1):4—7.
5. Ammann P., Rizzoli R. Bone strength and its determinants. Osteoporos Int 2003;14(3):13—8.
6. Клинические рекомендации. Остео-пороз. Диагностика, профилактика
и лечение. Под ред. Л.И.Беневолен-ской, О^Лесняк. M., ГЭОТАР^ед; 2005.
7. Mихайлов E.E., Беневоленская Л.И., Баркова Т.В. Эпидемиологическая характеристика переломов костей конечностей в популяционной выборке лиц 50 лет и старше. Остеопороз и остеопатии 1998;(2):2—3.
8. Owen R.A., Melton L.J., Johnson K.A.
et al. Incidence of Colles' fracture in a North American community. Am J Public Health 1982;72(6):605—7. "
9. Jordan K.M., Cooper C. Epidemiology of osteoporosis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2002;16(5):795—806.
10. Myers A.H., Robinson E.G.,
Van Natta M.L. et al. Hip fractures among the elderly: factors associated with in-hospital mortality. Am J Epidemiol 1991;134:1128—37.
11. Leibson C.L., Tosteson A.N., Gabriel S.E. et al. Mortality, disability, and nursing home use for persons with and without hip fracture: a population-based study. J Am Geriatr Soc 2002;50(10):1644—50.
12. Lindsay R., Silverman S.L., Cooper C. et al. Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture. JAMA 2001;285:320—23.
13. Дамулин И.В. Падения в пожилом и старческом возрасте. Consilium medicum 2003;4.
14. Kanis J.A., Borgstrom F., De Laet C. et al. Assessment of fracture risk. Osteoporos Int 2005;16(6):581—9.
15. Аляев Ю.Г., Винаров А.З.,
Демидко Ю.Л. Обмен кальция, витамина D и мочекаменная болезнь.
Клиницист 200б;(4):74—б.
16. Карпова Н.Ю., Шостак Н.А.,
Рашид MA. и др. Состояние костного метаболизма у больных кальцинированным аортальным стенозом дегенеративного генеза. Клиницист 200б;(1):18—22.
17. Торопцова Н.В., Никитинская О.А., Беневоленская Л.И. Профилактика первичного остеопороза с помощью различных препаратов кальция. Научно-практическая ревматология 2005;(1):3б—9.
18. Baeksgaard L., Andersen K.P., Hyldstrup L. Calcium and vitamin D supplementation increases spinal BMD in healthy postmenopausal women. Osteopor Int 1998;8(3):255—б0.
19. Grados F., Brazier M., Kamel S. et al. Effects on bone mineral density of calcium and vitamin D supplementation in elderly women with vitamin D deficiency. Joint Bone Spine 2003;70(3):203—8.
20. Doetsch A.M., Faber J., Lynnerup N. et al. The effect of calcium and vitamin D3 supplementation on the healing of the proximal humerus fracture: a randomized placebo-controlled study. Calcif Tissue Int 2004;75(3):183—8.
