CC BY
30
плантологическим видом лечения СКК у детей. Муль-тидисциплинарное ведение пациентов до и после интестинальных реконструкций, проведение адекватной нутритивной поддержки на этапах становления интестинальной адаптации, превентивная терапия и профилактика осложнений увеличивают процент положительных результатов, улучшают качество и продолжительность жизни пациентов с СКК.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Modi B.P., Langer M., Ching Y.A., Valim C., Waterford S.D., Iglesias J. et al. Improved survival in a multidisciplinary short bowel syndrome program. J. Pediatr. Surg. 2008; 43(1): 20—4.
2. Schurink M., Hulscher J.B., Nieuwenhuijs V.B., Heineman E., Rings E.H. A surgical perspective of the outcome of a multidisci-plinary intestinal rehabilitation program for children with short bowel syndrome in the Netherlands. Transplant. Proc. 2014; 46(6): 2102—8.
3. Kim H.B., Lee P.W., Garza J. et al. Serial transverse enteroplasty for short bowel syndrome: a case report. J. Pediatr. Surg. 2003; 38: 881—5.
4. Kim H.B., Fauza D., Garza J. et al. Serial transverse enteroplasty (STEP): a novel bowel lengthening procedure. J. Pediatr. Surg. 2003; 38: 425—9.
5. Cserni T., Varga G., Erces D., Kaszaki J., Boros M., Laszlo A. et al. Spiral intestinal lengthening and tailoring — first in vivo study. J. Pediatr. Surg. 2013; 48(9): 1907—13.
6. Bines J.E. Intestinal failure: A new era in clinical management. J. Gastroenterol. Hepatol. 2009; 24 (Suppl. 3): S86—92.
7. Jones B.A., Hull M.A., Kim H.B. Autologous intestinal reconstruction surgery for intestinal failure management. Curr. Opin. Org. Transplant. 2010; 15(3): 341—5.
8. Modi B.P., Javid P.J., Jaksic T., Piper H., Langer M., Duggan Ch. et al. First report of the International Serial Transverse Enteroplasty
Data Registry: Indications, efficacy, and complications. J. Am. Coll. Surg. 2007; 204(3): 365—71.
9. Kaji T., Tanaka H., Wallace L.E., Kravarusic D., Holst J., Siga-let D.L. Nutritional effects of the serial transverse enteroplasty procedure in experimental short bowel syndrome. J. Pediatr. Surg. 2009; 44(8): 1552—9.
10. Modi B.P., Ching Y.A., Langer M., Donovan K., Fauza D.O., Kim H.B. et al. Preservation of intestinal motility after the serial transverse enteroplasty procedure in a large animal model of short bowel syndrome. J. Pediatr. Surg. 2009; 44(1): 229—35.
11. Frongia G., Kessler M., Weih S., Nickkholgh A., Mehrabi A., Holland-Cunz S. Comparison of LILT and STEP procedures in children with short bowel syndrome — a systematic review of the literature. J. Pediatr. Surg. 2013; 48(8): 1794—805.
12. King B., Carlson G., Khalil B.A., Morabito A. Intestinal bowel lengthening in children with short bowel syndrome: systematic review of the Bianchi and STEP procedures. World J. Surg. 2013; 37(3): 694—704.
13. Jones B.A., Hull M.A., Potanos K.M., Zurakowski D., Fitzgibbons S.C., Ching Y.A. et al. Report of 111 consecutive patients enrolled in the International Serial Transverse Enteroplasty (STEP) Data Registry: a retrospective observational study. J. Am. Coll. Surg. 2013; 216(3): 438—46.
14. Wester T., Borg H., Naji H., Stenström P., Westbacke G., Lilja H.E. Serial transverse enteroplasty to facilitate enteral autonomy in selected children with short bowel syndrome. Br. J. Surg. 2014; 101(10): 1329—33.
15. Garnett G.M., Kang K.H., Jaksic T., Woo R.K., Puapong D.P., Kim H.B., Johnson S.M. First STEPs: serial transverse enteroplasty as a primary procedure in neonates with congenital short bowel. J. Pediatr. Surg. 2014; 49(1): 104—7.
16. Reinshagen K., Kabs C., Wirth H., Hable N., Brade J., Zahn K. et al. Long-term outcome in patients with short bowel syndrome after longitudinal intestinal lengthening and tailoring. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2008; 47(5): 573—8.
Поступила 27.05.15
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.34-007.253-07:616.153.915-39 Султонов Ш. Р.1, Сабурова А. М.2, Пулатов Х. К.1, Гуриев Х. Д.1, Устобаева Н. Х.2
ПЕРЕКИСНОЕ ОКИСЛЕНИЕ ЛИПИДОВ И СОСТОЯНИЕ АНТИОКСИДАНТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ С НАРУЖНЫМИ КИШЕЧНЫМИ СВИЩАМИ
'Кафедра детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, 2кафедра биохимии Таджикского государственного медицинского университета им. Абу-Али Ибн Сина, 734003, Душанбе
Для корреспонденции: Султонов Шерали Рахмонович, sherali_1969@mail.ru
Исследованы 2 группы детей с наружными (высокими и низкими) кишечными свищами. На основании биохимических анализов сыворотки крови детей с наружными кишечными свищами (повышение содержания малонового диальдегида (МДА), снижение активности супероксиддисмутазы (СОД) и содержания аскорбиновой кислоты (АК)) установлена интенсификация свободнорадикального окисления липидов и истощение антиоксидантной системы, а также увеличение в сыворотке крови сиаловой кислоты (СК). Биохимические изменения явились основанием для проведения комплексной патогенетически обоснованной медикаментозной терапии с использованием антиоксидантареамберина. В результате комплексного лечения у больных отмечено снижение процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и нормализация антиоксидантной системы (АОС) защиты.
Ключевые слова: наружные кишечные свищи; перекисное окисление липидов; антиоксидантная система; реамберин.
Для цитирования: Детская хирургия. 2015; 19 (5): 19—22. Sultonov Sh.R.1, Saburova A.M.2, Pulatov Kh.K.1, Guriev Kh.D.1, Pustobaeva N.Kh.2
LIPID PEROXIDATION AND THE ANTIOXIDANT SYSTEM IN CHILDREN WITH EXTERNAL INTESTINAL FISTULAS
Abu-Ali Ibn Sina Tadjik State Medical University, 734003, Dushanbe
The study included 2 groups of children with external intestinal fistulas. Biochemical analysis of blood sera revealed an enhanced level of malonic dialdehyde (MDA), decreased activity of superoxide dismutase (SOD) and ascorbic acid (AA) which suggests intensification offree radical lipid peroxidation and depletion of the antioxidant system. The blood sialic acid level increased. These changes provided
a basis for pathogenetically-soundpharmacotherapy with antioxidant reamberin. The combined treatment resulted in decreased lipid
peroxidation and normalization of the protective function of the antioxidant system.
Key words: external intestinal fistulas; lipid peroxidation; antioxidant system; reamberin.
For citation: Detakaya khirurgiya. 2015; 19 (5): 19—22. (In Russ.) For correspondence: Sultonov Sherali, sherali_1969@mail.ru
Received 27.05.15
В детской хирургической практике оперативное вмешательство при различной патологии органов брюшной полости нередко заканчивается наложением превентивной кишечной стомы. Чаще всего кишечные свищи формируются после повторных, экстренных вмешательств, когда отмечается тяжелая степень кишечной недостаточности, явление пареза кишечника и гнойно-некротические процессы органов брюшной полости, а в плановой хирургии — при различных пороках развития желудочно-кишечного тракта как один из этапов коррекции порока. Лечение и реабилитация детей с наружными искусственными кишечными свищами остаются одной из трудных задач абдоминальной хирургии, особенно при высокорасположенных тонкокишечных свищах [1—3].
С момента наложения лечебных стом возникает вопрос о профилактике осложнений, восполнении энтерального питания детей с кишечными свищами, подготовке больных к ликвидации свищей.
Частыми осложнениями кишечных свищей являются дегидратация и электролитный дисбаланс, нарушения питания различной степени и сепсис, особенно при формировании высоких свищей, когда летальный исход достигает 51—62% [2—5]. После формирования тонкокишечных высоких свищей в связи с постоянным выделением содержимого из приводящей петли развиваются дерматит, а затем мацерация кожи вокруг стомы. Кроме этого, из-за большой потери электролитов у детей развивается токсико- и нейро-дистрофия, а у старших детей — кахексия.
В связи с этим, у пациентов данных групп в развитии осложнений ведущее место отводится активации перекисного окисления липидов (ПОЛ). Продукты ПОЛ повреждают клеточные мембраны, которые сопровождаются потерей сиаловой кислоты (СК) [6].
В последние годы внимание исследователей привлекают процессы ПОЛ в связи с их участием в формировании различных патологических состояний. ПОЛ является нормальным метаболическим процессом, однако его избыточная активация ведет к развитию синдрома липидной пероксидации, повреждению мембранных липидов, белков, липопротеидов, разрушению митохондрий, лизосом, нарушению иммунного ответа, фагоцитоза, развитию воспалительных процессов, деструктивных изменений тканей и нарушению функции органов [7, 8].
Несмотря на то что при других хирургических патологиях ПОЛ изучается активно, работы, посвященные исследованию этой проблемы у больных с кишечными свищами и их последствиями, единичны. Отсутствуют научно обоснованные подходы к ведению реабилитационного периода после реконструк-тивно-восстановительных операций с позиции оцен-
ки состояния ПОЛ и влияния на эти процессы лекарственных препаратов.
Материалы и методы
Обследовано 40 детей с наружными кишечными свищами в возрасте от 1 мес до 14 лет, находящихся на лечении в клинике детской хирургии ТГМУ им. Абу-Али Ибн Сина при Национальном медицинском центре Республики Таджикистан в 2012—2014 гг Мальчиков было 26 (65%), девочек — 14 (35%).
Все пациенты были разделены на 2 группы: основную группу составили 20 (50%) пациентов, которым по вынужденным показаниям был сформирован высокий тонкокишечный искусственный свищ. В контрольную группу вошли 20 (50,0%) больных, у которых искусственный свищ был сформирован в терминальном отделе тонкой или в различных отделах толстой кишки.
В сыворотке крови этих больных определяли содержание конечного продукта ПОЛ — малонового диальдегида (МДА), активность ферментного антиоксиданта — супероксиддис-мутазы (СОД), содержание неферментного антиоксиданта — аскорбиновой кислоты (АК) и СК.
Результаты и обсуждение
Исследования показали, что содержание МДА в крови детей с высокими кишечными свищами повышалось на 119% по сравнению с данными контрольной группы (табл. 1).
Результатом инициации ПОЛ становится образование критических концентраций пероксидации ли-пидов, которые токсичны для организма. Накопление конечного продукта ПОЛ (МДА) в сыворотке крови у пациентов с высокими кишечными свищами указывает на интенсификацию свободнорадикальных процессов.
Продукты ПОЛ повреждают клеточные мембраны, и в результате один из компонентов гликопротеидов клеточных мембран СК освобождается из этих структур и вымывается в кровь.
В наших исследованиях содержание СК в сыворотке крови пациентов с высокими наружными кишеч-
Таблица 1
Показатели ПОЛ и антиоксидантной системы (АОС) в сыворотке крови пациентов с наружными кишечными свищами
Показатель Норма Низкие свищи (n = 20) (контрольная группа) Высокие свищи (n = 20) (основная группа)
МДА, мкмоль/л 2,1 ± 0,05 3,2 ± 0,02* 4,6 ± 0,07**
СОД, усл. ед. 17,6 ± 0,13 11,7 ± 0,21* 8,5 ± 0,28**
АК, ммоль/л 79,4 ± 0,5 52,8 ± 0,4* 38,2 ± 0,8**
СК, ммоль/л 1,8 ± 0,03 3,6 ± 0,02** 5,4 ± 0,03**
Примечание. * — р <0,05 по сравнению с нормой; ** — р < 0,01.
Таблица 2
Показатели ПОЛ и АОС в сыворотке крови пациентов с наружными кишечными свищами после коррекции
Показатель Контрольная группа (n = 20) Основная группа (n = 20)
МДА, мкмоль/л 3,2 ± 0,04 2,61 ± 0,02*
СОД, усл. ед. 11,7 ± 0,2 14,0 ± 0,1*
АК, ммоль/л 53,0 ± 0,3 68,6 ± 0,2*
СК, ммоль/л 3,6 ± 0,02 2,0 ± 0,03*
Примечание. * — р <0,01 по сравнению с данными до лечения.
ными свищами увеличивалось в 3 раза (с 1,8 ± 0,03 до 5,4 ± 0,03 ммоль/л) по сравнению с контролем, что свидетельствует о повреждении клеточных мембран под действием продуктов ПОЛ и выбросом освобожденных СК из структурных элементов клеток в кровь.
Состояние антиоксидантной защитной системы оценивали по активности СОД и содержанию неферментного водорастворимого антиоксиданта АК. Активность важного энзима антирадикальной защиты СОД является надежным критерием, отражающим динамику изменения АОС.
Представленные в табл. 1 данные свидетельствуют о том, что активность СОД и содержание АК в сыворотке крови детей с высокими кишечными свищами снижались в 2 раза. Это указывало на истощение АОС.
Для выяснения дисбаланса в системе ПОЛ—АОС у пациентов с кишечными свищами выявлена коррелятивная связь между активностью СОД и АК, а также обратная линейная взаимосвязь между МДА, активностью СОД и содержанием АК, что позволяет предположить зависимость повышения МДА и снижение антиоксидантов от одних и тех же факторов.
Полученные данные стали основанием для проведения комплексной терапии с использованием препаратов, обладающих антиоксидантной активностью в предоперационном и послеоперационном периодах. С этой целью 20 пациентам с высокими кишечными свищами, кроме традиционной комплексной терапии, на фоне комплексного консервативного лечения дополнительно применяли инфузии реамберина (200 мл, 1,5%) в дозе 8—10 мл/кг в течение 10 дней, витамины С, Е, А. Контрольная группа получала традиционную комплексную терапию.
Результаты исследования показали, что проведение комплексной терапии с использованием метаболического корректора реамберина снижает интенсивность ПОЛ (МДА с 4,6 ± 0,07 до 2,61 ± 0,02 мкмоль/л), повышает активность СОД с 8,5 ± 0,28 до 14,0 ± 0,1 усл. ед., содержание АК — с 38,2 ± 0,8 до 68,6 ± 0,2 ммоль/л. После патогенетически обоснованной предоперационной подготовки дети подвергались радикальному оперативному вмешательству.
В контрольной группе эти изменения менее выражены. Так, содержание МДА снижается с 4,6 ± 0,07 до 3,2 ± 0,04 мкмоль/л, активность СОД повышается с 8,5 ± 0,28 до 11,7 ± 0,2 усл. ед., содержание АК — с 38,2 ± 0,8 до 53,0 ± 0,3 ммоль/л (табл. 2).
Надо отметить, что воспалительный процесс значительно снижается у пациентов основной группы,
о чем свидетельствует уменьшение содержания СК в крови (в контрольной группе 3,6 ± 0,02 ммоль/л, в основной — 2,0 ± 0,03).
Эти же показатели у пациентов контрольной группы были гораздо хуже. Предоперационные и послеоперационные осложнения при кишечных свищах приводят к интенсификации ПОЛ, сопровождающейся тканевой гипоксией, активацией анаэробного гликолиза, продуктами которого являются пируват и лактат.
Накопление этих продуктов снижает мощность цикла трикарбоновых кислот. При адаптации тканей к гипоксии окислительные реакции, поставляющие энергию, переключаются на путь окисления сукцината.
Положительный эффект реамберина можно объяснить тем, что в его составе активным компонентом является сукцинат, который усиливает работу цикла трикарбоновых кислот.
Вывод
В комплексном обследовании и лечении детей с кишечными свищами с целью проведения патогенетически обоснованной терапии и предоперационной подготовки необходимо определение состояния продуктов ПОЛ и АОС. Полученные данные обосновывают целесообразность использования реамберина как метаболического корректора, который повышает антиоксидантные возможности организма.
ЛИТЕРАТУРА
1. Машков А.Е., Пыхтеев Д.А., Щербина В.И. К вопросу об эффективности применении превентивных кишечных стом сформированных после резекции кишки в условиях перитонита у детей. В кн.: Материалы 62-й годичной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибн Сино, посвящ. 20-летию Конституции Республики Таджикистан, Симпозиум детских хирургов «Лечение кишечных свищей у детей». Душанбе, 2014: 221—4.
2. Петлах В.И., Коновалов А.К., Сергеев А.В. Кишечные стомы с магнитным анастомозом в неотложной хирургии у детей. В кн.: Материалы 62-й годичной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибн Сино, посвящ. 20-летию Конституции Республики Таджикистан, Симпозиум детских хирургов «Лечение кишечных свищей у детей». Душанбе, 2014: 229—30.
3. Смирнов А.Н., Пригаро Е.И., Гасан Т.А. Наружные кишечные свищи (этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, современные тенденции в предоперационной подготовке, хирургической тактике и послеоперационном введение пациентов). Детская хирургия. 2002; 4: 36—40.
4. Цветкова И.В. Нейраминовая кислота и ее значение в организме. Вопросы медицинской химии. 1991; 7: выпуск 7: 13—6.
5. Владимиров Ю.А. Свободные радикалы и антиоксиданты. Вестник РАМН. 1998; 7: 43—57.
6. Казимирко В.К. Свободно-радикальное окисление и антиокси-дантная терапия. М.; 2004.
7. Dudrisk S.J., Maharaj A.R., McKelvey A.A. World J. Surg. 1999; 23(6): 570—6.
8. Foster C.E., Lefor A.T. Surg. Clin. N. Am. 1996; 76(5): 67—70.
REFERENCES
1. Mashkov A.E., Pykhteev D.A., Shcherbina V.I. On the question of the effectiveness of the application of preventive intestinal fistula formed after intestinal resection in terms of peritonitis in children. In: Materials of the 62nd Annual Scientific-practical Conference Avicenna Tajik State Medical University, on the 20th Anniversary of the Constitution, Symposium of Pediatric Surgeons «Treatment of Intestinal Fistulas in Children». Dushanbe; 2014: 221—4. (in Russian)
2. Petlakh V.I., Konovalov A.K., Sergeev A.V. Intestinal fistula with magnetic anastomosis in emergency surgery in children. In: Materials of the 62nd Annual Scientific-practical Conference Avicenna Tajik State Medical University, on the 20th Anniversary of the Constitution, Symposium of Pediatric Surgeons «Treatment of Intestinal Fistulas in Children». Dushanbe; 2014: 229—30. (in Russian)
3. Smirnov A.N., Prigaro E.I., Gasan T.A. External intestinal fistula (etiology, pathogenesis, clinical presentation, diagnosis, current trends in the preoperative preparation, surgical approach and postoperative administration of patients). Detskaya khirurgiya. 2002; 4: 36—40. (in Russian)
4. Tsvetkovа I.V. Neuraminic acid and its role in the body. Voprosy me-ditsinskoy khimii. 1991; 7: Issue 7: 13—6. (in Russian)
5. Vladimirov U.A. Free radicals and antioxidants. Vestnik RAMN. 1998; 7: 43—57. (in Russian)
6. Kazimirko V.K. Free Radical Oxidation and Antioxidant Therapy. [Svobodno-radical'noe okislenie i antiocsidantnaya terapiya]. Moscow; 2004. (in Russian)
7. Dudrisk S.J., Maharaj A.R., McKelvey A.A. Wld J. Surg. 1999; 23(6): 570—6.
8. Foster C.E., Lefor A.T. Surg. Clin. N. Am. 1996; 76(5): 67—70.
Поступила 17.02.15
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.361/.367-007.271-053.1-089 Кучеров Ю. И.12, Жиркова Ю. В.1'2, Фролова К. А.1, Рехвиашвили М. Г.1, Шишкина Т. Н.1
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БИЛИАРНОЙ АТРЕЗИИ: ПЕРВИЧНАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ИЛИ ОПЕРАЦИЯ ПО КАСАИ (ЗАРУБЕЖНЫЙ ОПЫТ)
1ФГБУ "Научный центр здоровья детей" РАМН, НИИ детской хирургии, 119991, Москва; 2ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», 117997, Москва
Для корреспонденции: Кучеров Юрий Иванович, ykucherov@mail.ru
Проведение операции по Касаи (создание портоэнтероанастомоза) является эффективным методом лечения детей с атре-зией желчевыводящих путей как альтернатива первичной пересадки печени. Она особенно эффективна у детей первых 2 мес жизни. Первичная пересадка печени должна проводиться только в случаях развития тяжелого цирроза печени с деком-пенсированной печеночно-клеточной недостаточностью. В статье приведен краткий обзор зарубежной литературы по данному вопросу.
Ключевые слова: атрезия желчевыводящих путей; операция по Касаи; первичная трансплантация печени.
Для цитирования: Детская хирургия. 2015; 19 (5): 22—25.
Kucherov Yu.I.1,2, Zhirkova Yu.V.1,2, Frolova K.A.1, RekhviashviliM.G.1, Shishkina T.N.1
SURGICAL STRATEGY FOR THE TREATMENT OF BILIARY ATRESIA: PRIMARY TRANSPLANTATION OR KASAI'S SURGERY (FOREIGN EXPERIENCE)
1Research Centre of Children's Health, Russian Academy ofMedical Sciences; Research Institute of Pediatric Surgery, 119991, Moscow; 2N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, 117997, Moscow
Kasai 'ssurgery (construction of porto-entero-anastomosis) is an effective method for the treatment of children with biliary atresia and an alternative to primary liver transplantation. It is indicated in the first place to children during the first 2 years of life. Liver transplantation is indicated only in cases of severe liver cirrhosis with decompensated hepatic-cellular insufficiency. A brief review of relevant foreign literature is presented.
Key words: biliary atresia; Kasai's surgery; primary liver transplantation.
For citation: Detskaya khirurgiya. 2015; 19 (5): 22—25. (In Russ.) For correspondence. Kucherov Yuriy, ykucherov@mail.ru
Received 02.04.15
Введение
Атрезия желчевыводящих путей (ЖВП) — редкая врожденная патология, встречающаяся у новорожденных. Она характеризуется отсутствием проходимости желчных путей на разных уровнях и при отсутствии лечения ведет к развитию тяжелого холеста-за, циррозу печени и смерти в течение первого года жизни [1]. Встречаемость этой патологии, по данным зарубежных авторов, колеблется от 1 на 6900 до 1 на 20 000 родов [2—4].
В структуре заболеваний печени и ЖВП на долю атрезии приходится до 45% среди детей первого полугодия жизни [5].
Единственным способом лечения при данной патологии является хирургическое вмешательство. В настоящее время оно состоит из двух этапов: проведения операции по Касаи в раннем неонатальном периоде для обеспечения оттока желчи и сохранения функции печени как можно дольше и трансплантация печени. Чем позже произведена пересадка печени, тем ниже количество связанных с нею осложнений и смертность [6]. Наложение портоэнтероанастомоза остается стартовой операцией выбора, несмотря на то что 80% детей потребуется в дальнейшем трансплантация печени [7].
