CC BY
71
ОБМЕН ОПЫТОМ
й Переход на одноканальное Щ У финансирование здравоохранения
села
А.А. Калининская, В.В. Стрючков ФГУ ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения, Москва
В Российской Федерации почти треть населения проживает в сельской местности, поэтому вопросы здоровья, управления, организации и состояния медицинской помощи сельским жителям имеют огромное социальное, политическое и экономическое значение [Лисицын Ю.П., 1993; Поляков И.В., 1995; Щепин О.П., 2006].
Современной демографической тенденцией, особенно выраженной в сельской местности, является уменьшение рождаемости и увеличение миграции трудоспособного населения вместе с детьми в города, что способствует повышению доли пожилых людей, проживающих в селах [Максимова Т.М., 2000; Гехт И.А., 2002; Иванова А.Е.].
Также высокий уровень общей смертности негативным образом влияет на численность населения сельских муниципальных образований [Рогожни-ков В.А., 2004].
Темпы смертности мужчин на селе почти в два раза превышают смертность среди женщин, особенно трудоспособного возраста. Причинами, в первую очередь, являются отсутствие рабочих мест на селе, производственная незанятость, алкоголизация населения, травмы, отравления и другие внешние причины [Киселев А.С.].
Отмечается стойкая тенденция к ухудшению здоровья сельского населения. Статистика свидетельствует, что уровень заболеваемости на селе значительно выше, чем в городе [Москвичева М.Г., 2009].
Организация медицинской помощи сельскому населению характеризуется: многоэтапностью - от фельдшерского пункта до краевых ЛПУ; территориальной обособленностью медицинских учреждений; низкой доступностью медицинской помощи жителям села [Калининская А.А. с соавт., 2006; Лучке-вич В.С. с соавт., 2008].
Состояние здоровья сельских жителей заставляет искать более эффективные механизмы системы оказания медицинской помощи, которые будут направлены на улучшение финансового обеспечения,
решение кадровых вопросов, поиск адекватных путей управления и организации системы охраны здоровья населения [Стародубов В.И. с соавт., 2006].
В современных условиях новых межбюджетных отношений, в т. ч. и финансовых, необходим поиск новых организационных и инвестиционных решений политики села.
Вашему вниманию предлагаются результаты эксперимента по переходу на одноканальное финансирование сельского муниципального здравоохранения Пензенской области.
Пензенская область входит в состав Приволжского федерального округа и занимает площадь 43 200 км2. Административно область делится на 28 районов, 11 городов, 16 поселков городского типа. Население Пензенской области на 1 января 2009 г. составляло 1 379,8 тыс., в том числе сельское население 735,8 тыс.
Медицинская помощь населению Пензенской области в 2008 г. оказывалась в лечебно-профилактических учреждениях, в т. ч. в 2 областных и в 8 городских больницах, 2 специализированных диспансерах, 28 центральных районных больницах, 32 участковых больницах, входящих в состав ЦРБ, 70 сельских врачебных амбулаториях и 576 ФАП.
Актуальным вопросом укрепления первичной медико-санитарной помощи на селе является развитие института врача общей практики. Данная система позволяет решать задачи повышения доступности медицинской помощи жителям села. На территории сельских районов Пензенской области организованы центры и офисы общей врачебной практики в соответствии с областной целевой программой «Социальное развитие села до 2010 года». В области в 2008 г. работало 205 врачей общей практики.
На территории Пензенской области с 01.04.2007 самостоятельно реализуется пилотный проект модернизации здравоохранения по двум направлениям: перевод учреждений здравоохранения преимущественно на одноканальное финансирование через
-Q-
ЭКОНОМИКА ЗАРАВООХРАНЕНИЯ
систему ОМС; совершенствование учета объемов оказанной медицинской помощи (введение системы персонифицированного учета) в системе ОМС.
Для реализации пилотного проекта принято постановление Правительства Пензенской области «Об одноканальном финансировании здравоохранения» от 26 марта 2007 года № 189, заключены трехсторонние договорные соглашения между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования (ТФОМС), Министерством финансов Пензенской области, Министерством здравоохранения и социального развития о передаче средств бюджетов на здравоохранение в систему ОМС. Внесены изменения: в бюджеты Пензенской области, муниципальных образований, ТФОМС Пензенской области, в Программу государственных гарантий, в Генеральное тарифное соглашение о стоимости и порядке оплаты медицинских услуг.
Передаваемые в систему ОМС средства используются для финансирования всех структурных подразделений медицинских учреждений (отделения скорой помощи, ФАП, амбулатории и др.), входящих в систему ОМС:
• по всем видам медицинской помощи, включая социально-значимые виды медицинской помощи (психиатрия, наркология, фтизиатрия, заболевания, передаваемые половым путем);
• по всем статьям затрат, за исключением расходов на финансирование целевых программ, капитального строительства, капитального ремонта и на приобретение дорогостоящего оборудования.
В рамках одноканального финансирования выделение средств медицинским учреждениям области стало осуществляться по индивидуальным тарифам для каждого ЛПУ исходя из общего размера средств, передаваемых бюджетами муниципальных образований в ТФОМС. Основным недостатком прежней действующей схемы финансирования медицинских учреждений явилась зависимость размера тарифа на медицинскую услугу от размера средств, передаваемых муниципальными образованиями в ТФОМС.
В рамках одноканального финансирования сложившиеся нормативы выделения средств ЛПУ приведены к единому подушевому нормативу с учетом корректирующего коэффициента для каждого типа учреждения здравоохранения. Тарифы на медицинские услуги установлены по типам ЛПУ с применением корректирующего коэффициента для каждого типа: 1 группа - областные медицинские учреждения, 2 группа - городские медицинские учреждения, 3 группа - межрайонные центры (в т. ч. ЛПУ г. Кузнецка); 4 группа - Центральные районные больницы; 5 группа - Центральные районные больницы, расположенные в сельских населенных пунктах.
Финансирование ФАП и сельских врачебных амбулаторий стало также осуществляться по подуше-
вому нормативу на численность прикрепленного застрахованного населения. Введен единый подушевой тариф для ЛПУ разного типа, включающий все статьи затрат (за исключением целевых программ, капитального ремонта, капитального строительства и приобретения дорогостоящего оборудования).
Переход Пензенской области на одноканальное финансирование в рамках системы ОМС направлен на повышение эффективности управляемости финансовыми средствами в субъекте РФ. В процессе эксперимента был осуществлен персонифицированный учет медицинских услуг, внедрены стандарты оказания медицинской помощи, дифференцированные по типам ЛПУ.
Промежуточными результатами реализации пилотного проекта стали: персонифицированный учет сельского населения, застрахованного в системе ОМС, переход от сметной системы финансирования к финансированию за фактически оказанную медицинскую помощь. Эксперимент позволил увидеть недостатки в планировании объемов медицинской помощи, предоставляемой ранее за счет средств бюджета, и средств на ее оказание.
Персонифицированный учет медицинских услуг в системе ОМС позволяет видеть реально выполненные объемы медицинской помощи и их фактическую стоимость с учетом всех статей затрат. Появилась возможность корректировки медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи, с учетом реальных объемов медицинских услуг.
В условиях одноканального финансирования муниципальными образованиями самостоятельно решаются вопросы реструктуризации коечного фонда и реорганизации структурных подразделений ЛПУ.
В результате эксперимента 3 участковые больницы из 37 перепрофилированы в амбулатории; сокращено 35 коек круглосуточного стационара в участковых больницах; развернуто 220 коек сестринского ухода. Результатом эксперимента явилась реструктуризация коечного фонда сельских медицинских организаций. Созданы межмуниципальные (межрайонные) центры, финансирование которых стало осуществляться по индивидуальному тарифу.
Первоочередная роль в реформировании медицинской помощи сельскому населению принадлежит первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Актуальной задачей укрепления ПМСП является развитие общих врачебных практик, в первую очередь в сельской местности.
Законом Пензенской области от 09.03.2005 № 770-ЗПО была одобрена и утверждена региональная межведомственная Целевая программа. «Деятельность врача общей практики», на период 2009-2011 гг.
В сельских районах активно развивается общая врачебная (семейная) практика. В динамике за 2005-2008 гг. число врачей общей практики увеличилось в 5,5 раз и составило 205.
—----------------------—
журнал «Земский Врач» № 1-2010 45
ОБМЕН ОПЫТОМ
На основании Постановления Правительства Пензенской области осуществляются выплаты стимулирующего характера медицинским работникам -в 2007 году за счет бюджета области выплачено 134,0 млн руб.
В условиях эксперимента, а также в связи с одноканальным финансированием, активизировалась работа выездных форм оказания медицинской помощи жителям села. За последние 6 лет количество выездов бригад врачей специалистов увеличилось на 20 %. За последние 2 года врачами выездных бригад в сельских районах осмотрено более 300 тыс. сельских жителей, зарегистрировано 17 тыс. больных с впервые выявленными заболеваниями.
Проведенное в процессе организационного эксперимента реформирование региональной системы здравоохранения было направлено на снижение ресурсоемкого коечного фонда и развитие стационар-замещающих технологий. В результате численность коечного фонда круглосуточных стационаров уменьшилась на 7,4 %, а дневных стационаров увеличилась на 5,6 %. Все участковые больницы получили статус отделений ЦРБ, что обеспечило эффективность управления службой. Коечный фонд участковых больниц был сокращен за счет перепрофили-зации в койки или больницы сестринского ухода. Число коек сестринского ухода за 6 лет увеличилось
на 84 % и достигло 294. Часть участковых больниц были реорганизованы во врачебные амбулатории.
Разработанная и внедренная в условиях эксперимента функционально-организационная модель оказания медицинской помощи сельскому населению включала изменение финансирования ЛПУ и переход на одноканальную систему, изменение структуры и функции учреждений здравоохранения села на основе стандартизации медицинских технологий, упорядочения объемов, видов деятельности и ресурсного обеспечения для каждого типа сельских ЛПУ. Усовершенствованная система этапности оказания медицинской помощи позволила повысить доступность оказания медицинских услуг сельскому населению.
Результатом реализации программы стало снижение общей смертности сельского населения за 6 лет анализа на 11,55 % (с 20,9 до 18,5 %), перинатальной - на 11,0 % (с 13,6 до 12,1 %), младенческой -на 13,4 % (с 11,9 до 10,3 %) и материнской - на 11,3 % (с 30,1 до 26,7на 100 тыс. родивших живыми детей). Увеличилась ожидаемая продолжительность жизни сельского населения до 68,3 лет.
Опыт усовершенствования и реализации реформирования здравоохранения сельских муниципальных образований Пензенской области следует рекомендовать для распространения на другие субъекты РФ.
КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАААЧИ
—---------------------—
Уважаемые коллеги!
Предлагаем вашему вниманию ситуационные задачи. Ваши варианты ответов присылайте по адресу электронной почты: zvrach@mail.ru или по почте: 111024, Москва, Перовский пр-д, д. 35. стр. 17. офис 8. Издательский дом «Логос Пресс»; ООО «Фарайд». Первые двадцать читателей, правильно ответивших на все вопросы, будут бесплатно получать журнал «Земский врач» в 2010 году.
Редакция журнала
Задача 1.
Пациентка 56 лет наблюдается семейным врачом по поводу бронхиальной астмы и поливалентной лекарственной непереносимости. В последние 1,5 года значительное ухудшение состояния - выраженные отеки голеней и стоп, гепатомегалия, диагностируется хроническое легочное сердце.
Выберите один правильный ответ, наиболее полно подтверждающий диагноз:
A.ЭОС отклонена вправо, гипертрофия правого предсердия и правого желудочка.
Б. Вертикальное положение ЭОС. Перегрузка правого предсердия.
B. ЭОС отклонена вправо. Гипертрофия правого желудочка.
Задача 2.
У пациента 56 лет, страдающий подагрой (гипер-урикемия, нефролитиаз, артриты коленных и голеностопных суставов) артериальная гипертония 140-170/90-110 мм рт. ст. Малопуриновую диету соблюдает не регулярно, антигипертензивные препараты получает эпизодически.
Выберите все заключения, соответствующие изменениям, зафиксированным на электрокардиограмме:
A. Блокада правой ножки пучка Гиса.
Б. Блокада левой ножки пучка Гиса.
B. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Г. Гипертрофия левого желудочка.
журнал «Земский Врач» № 1-2010
47
